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文檔簡介
附件一新生兒窒息復蘇指南第一局部指南目標和原那么一、確保每次分娩時至少有1名訓練有素、操作熟練的新生兒復蘇人員在場。二、加強產(chǎn)兒科合作,在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論;在產(chǎn)床前等待分娩及窒息復蘇;負責窒息患兒的監(jiān)護和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護胎兒,以完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導干預下將復蘇指南及常規(guī)培訓制度化,以進行不斷地培訓、復訓、定期考核,并配備復蘇器械;各級醫(yī)院須建立由產(chǎn)科、兒科醫(yī)師,助產(chǎn)士〔師〕及麻醉師組成的復蘇領(lǐng)導小組。四、在ABCDE復蘇原那么下,新生兒復蘇可分為4個步驟:(1〕根本步驟,包括快速評估、初步復蘇及評估;〔2〕人工呼吸包括面罩或氣管插管正壓人工呼吸;〔3〕胸外按壓;14〕給予藥物或擴容輸液。第二局部新生兒復蘇指南一、復蘇準備.每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場,其職責是照料新生兒。.復蘇1名嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士〔師〕各1人。.多胎分娩的每名新生兒都應由專人負責。1/14-Za_=rr./ 八JII7.復蘇小組每個成員都需有明確的分工,每個成員均應具備熟練的復蘇技能。.檢查復蘇設(shè)備、藥品齊全,并且功能良好。復蘇器械輻射臺聽診器負壓吸球一次性各號大小的粘液吸管、胎糞吸引管、帶負壓的電動吸引器面罩氣囊復蘇器足月兒、早產(chǎn)兒不同大小型號的面罩氧氣應有流量表和管子?新生兒喉鏡?不同大小體重的氣管內(nèi)導管導管內(nèi)導絲1?膠布、剪刀、注射器、針頭臍靜脈針頭或臍靜脈導管和插管包臍帶夾胃管藥物了解窒息高危因素1、產(chǎn)前因素母親年齡>35歲或V16歲母親患糖尿病母親出血藥物治療藥物〔毒品〕濫用死產(chǎn)史缺乏產(chǎn)前監(jiān)護?妊高癥母親患高血壓貧血或同族免疫性溶血多胎小樣兒早產(chǎn)兒/過期兒胎膜早破2、分娩過程中導致新生兒抑制或窒息的因素?破膜延長?胎位異常?破膜延長2/14
?感染?產(chǎn)程過長?臍帶脫垂?母親使用鎮(zhèn)靜劑二、復蘇的根本程序 此程序貫穿復蘇的整個過程。評估主要基于以下3個體征:呼吸、心率、膚色。新生兒復蘇具體流程見圖。大約耗時(A)出生后快速評估?羊水清?大約耗時(A)出生后快速評估?羊水清??有呼吸或哭聲??肌張力好??膚色紅潤??足月妊娠?常規(guī)護理?保暖? ?清理呼吸道?擦干30S否保持體溫擺正體位清潔氣道(必要時)擦干全身,給予刺激,重新擺正體位常壓給氧(必要時)(B)30S(B)30S(C)30S心率<60使用腎上腺素心率<60(C)30S心率<60使用腎上腺素心率<60重新檢查以下步驟的有效性:人工呼吸胸外按壓氣管插管注入腎上腺素考慮是否可能有以下病癥:低血容量嚴重代謝性酸中毒3氣道?氣管吸引-如胎囊污染且新生兒無活力呼吸90%-100%氧正壓通氣(PPV)呼吸40-60次/min觀察胸部起伏(C) 循環(huán)?90次/min胸外按壓伴隨呼吸30次/min〔3:1即2s內(nèi)3次胸外按壓1次人工呼吸)?按壓深度為前后胸直徑的1/3〔D[用藥見表23/14心率<<60 + 心率>60?進行正壓人工呼吸?行胸外按壓
心率<60或持續(xù)紫紺或考慮:人工不惜無效心率<60或持續(xù)紫紺或考慮:人工不惜無效氣道畸形?在這些步驟中,可考慮使用器官插管肺部問題,如:先天性心臟病三、復蘇的步驟 〔一〕快速評估出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標:.羊水清嗎?.是否有哭聲或呼吸?.肌張力是否好?.膚色是否紅潤?如以上任何1項為“否,〃那么進行以下初步復蘇。(二〕初步復蘇.保暖:將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。因會引發(fā)呼吸抑制也要防止高溫;.體位:置新生兒頭輕度伸仰位〔鼻吸氣位〕;.吸引:在肩娩出前助產(chǎn)者用手擠捏新生兒的面、頦部排出(或用吸球吸出〕新生兒的口咽、鼻中的分泌物。娩出后,用吸球或吸管(8F或10F〕先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應限制吸管的深度和吸引時間(<10s],吸引器的負壓不超過100mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕;羊水胎糞污4/14染時的處理:當羊水有胎糞污染時,無論胎糞是稠或稀,頭部一旦娩出,先吸引口、咽和鼻,可用大孔吸管(12F或14F〕或吸球吸胎糞。接著評估新生兒有無活力:新生兒有活力時,繼續(xù)初步復蘇;如無活力,采用胎糞吸引管進行氣管內(nèi)吸引〔圖2〕。?有活力的定義是:呼吸規(guī)那么或哭聲響亮、肌力張力好及心率>100次/min圖2胎糞吸引.擦干:快速擦干全身;.刺激:用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,如這些努力無效說明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停,需要正壓人工呼吸?!踩硽饽颐嬲终龎喝斯ず粑?.指征:5/14(1〕呼吸暫?;虺槠鼧雍粑?;(2〕心率<100次/min;(3〕氧療后持續(xù)的中心性青紫。2.方法:(1〕最初的幾次正壓呼吸需要30?40cmH2O11cmH2O=0.098kPa〕,以后維持在20cmH2O;(2〕頻率40?60次/mini胸外按壓時為30次/min〕;(3〕充分的人工呼吸應顯示雙肺擴張,由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來評價;(4〕如正壓人工呼吸達不到有效通氣,需檢查面罩和面部之間的密閉性,是否有氣道阻塞〔可調(diào)整頭位,去除分泌物,使新生兒的口張開〕或氣囊是否漏氣,面罩型號應正好封住口鼻,但不能蓋住眼睛或超過下頜;(5〕經(jīng)30s100%氧的充分人工呼吸后,如有自主呼吸,且心率三100次/min,可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分,或心率<100次/min,須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導管施行人工呼吸,如心率<60次/min繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓;(6〕持續(xù)氣囊面罩人工呼吸(>2min可產(chǎn)生胃充盈,應常規(guī)插入8F胃管,用注射器抽氣和在空氣中敞開胃管端口來緩解。新生兒復蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用90%?100%氧快速恢復缺氧病癥,如不能得到氧可給新生兒用空氣進行正壓通氣。國內(nèi)使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式6/14氣囊〔250ml)。有條件最好配備壓力表。要到達高濃度氧(90%?100%)需要連接儲氧器。(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管1.氣管插管指征:(1)需要氣管內(nèi)吸引去除胎糞時;(2)氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時;(3)經(jīng)氣管注入藥物時;(4)特殊復蘇情況,如先天性膈疝或超低出生體重兒。2.準備:進行氣管插管必需的器械和用品應存放一起, 在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應隨時備用。常用的氣管導管為上下直徑一致的直管(無管肩)、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯,不可超過管端。氣管導管型號和插入深度的選擇見表1。表1 不同體重氣管導管型號和插入深度〔唇-端距離)的選擇體重〔g) 導管內(nèi)徑[ID)mm 唇-端距離cmW1000 6?W1000 6?2000 7?3000 8>3000 ? 9為上唇與氣管導管管端的距3.方法:77/14(1〕左手持喉鏡,使用帶直鏡片〔早產(chǎn)兒用0號,足月兒用1號〕的喉鏡進行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間,鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應沿著舌面右邊滑入,將舌頭推至口腔左邊,推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。(2〕暴露聲門,采用一抬一壓手法,輕輕抬起鏡片,上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露,操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。(3〕插入有金屬管芯的氣管導管,將管端置于聲門與氣管隆凸之間,接近氣管中點。(4〕整個操作要求在20s內(nèi)完成并常規(guī)作1次氣管吸引。插入導管時,如聲帶關(guān)閉,可采用Hemlish手法,助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次,促使呼氣產(chǎn)生,聲門就會張開。.胎糞吸引管的使用:用胎糞吸引管吸引胎糞時,將胎糞吸引管直接連接氣管導管,以去除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復蘇者用右手食指將氣管導管固定在新生兒的上腭,左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負壓,邊退氣管導管邊吸引,3?5s將氣管導管撤出。必要時可重復插管再吸引。.判斷導管管端位于氣管中點的常用方法:(1〕聲帶線法〔導管聲帶線與聲帶水平吻合〕;88/14(2〕胸骨上切跡摸管法:操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡,當導管在氣管內(nèi)前進中小指尖觸摸到管端示管端已達氣管中點;(3〕體重法:體重1、2、3kg者,唇瑞距離分別為67、8cm。頭位改變會影響插入深度。.確定導管的位置正確方法:(1〕胸廓起伏對稱;(2〕聽診雙肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部無呼吸音;(3〕無胃部擴張;(4〕呼氣時導管內(nèi)有霧氣;(5〕心率、膚色和新生兒反響好轉(zhuǎn)。(五〕胸外按壓.指征:100%氧充分正壓人工呼吸30$后心率<60次/min。在正壓人工呼吸同時須進行胸外按壓。.方法:應在胸骨體下1/進行按壓:〔1〕拇指法:雙手拇指端壓胸骨,根據(jù)新生兒體型不同,雙手拇指重疊或并列,雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞,能較好的控制壓下深度并有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果?!?〕雙指法:右手食、中兩個手指尖放在胸骨上,左手支撐背部。其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間,放松時拇指或其他手指應不離開胸壁。99/143.胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合:防止同時施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應為3:1即90次/min按壓和30次/min呼吸,到達每分鐘約120個動作。因此,每個動作約1/2s,2s內(nèi)3次胸外按壓1次正壓呼吸。30s后重新評估心率,如心率仍<60次/min除繼續(xù)胸外按壓外,考慮使用腎上腺素?!擦乘幬镌谛律鷥簭吞K時,很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴重缺氧,而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。.腎上腺素:(1〕指征:心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后,心率持續(xù)<60次/min。(2〕劑量:靜脈或氣管注入的劑量是0.卜0.3ml/1的1:10000溶液(0.01?0.03mg/kg),需要時3?5min重復1次。濃度為1:1000腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險。(3)用藥方法:首選氣管導管內(nèi)注入,如效果不好可改用外周靜脈,有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導管給藥。.擴容劑:(1)指征:對疑心失血或休克(蒼白、低灌注、脈弱)的低血容量的新生兒,如對其他復蘇措施無反響要考慮擴充血容量。(2)擴容劑的選擇:可選擇等滲晶體溶液,推薦生理鹽水。1010/14ZjyI—j JLLP八JII7大量失血那么需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型血紅細胞懸液。(3〕方法:首次劑量為10ml/kg經(jīng)外周靜脈或臍靜脈〔>10min〕緩慢推入。在進一步的臨床評估和反響觀察后可重復注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當?shù)臄U容會導致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥,如顱內(nèi)出血。.碳酸氫鈉:(1〕指征:在一般的心肺復蘇〔CPR〕過程中不鼓勵使用碳酸氫鈉,如在對其他治療無反響時或嚴重代謝性酸中毒時使用。(2〕劑量:2mmol/kg用5%[0.6mmol/mJ碳酸氫鈉溶液3.3ml/kg用等量5%?10%葡萄糖溶液稀釋后經(jīng)臍靜脈或外周靜脈緩慢注射〔>5min]。(3〕注意:①碳酸氫鈉的高滲透性和產(chǎn)生CO2的特性可對心肌和大腦功能有害,應在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應用;②再次使用碳酸氫鈉治療持續(xù)代謝性酸中毒或高血鉀時應根據(jù)動脈血氣或血清電解液等而定;③因有腐蝕性不能經(jīng)氣管導管給藥。.納洛酮:(1〕指征:為麻醉藥拮抗劑。需兩個指征同時出現(xiàn):①正壓人工呼吸使心率和膚色恢復正常后,仍出現(xiàn)嚴重的呼吸抑制;②母親分娩前4h有注射麻醉藥史。在注射納洛酮前,必須要建立和維持充分的人工呼吸。〔2〕劑量:0.1mg/k經(jīng)靜脈、氣管導管或肌肉、皮下1111/14給藥。由于麻醉藥藥效時間通常比納洛酮長,可能需要重復注射納洛酮防止呼吸暫停復發(fā)。〔3〕注意:母親疑似吸毒者或持續(xù)使用美沙酮〔鎮(zhèn)靜劑〕的新生兒不可用納洛酮,否那么會導致新生兒嚴重驚厥。5.臍靜脈插管:臍靜脈是靜脈注射的最正確途徑,用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴容劑和碳酸氫鈉??刹迦?.5或5F的不透射線的臍靜脈導管,導管尖端應僅達皮下進入靜脈,輕輕抽吸就有回血流出。插入過深,那么高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必防止將空氣推入臍靜脈。第三局部產(chǎn)后新生兒復蘇后監(jiān)護需要復蘇的新生兒在生命體征恢復正常以后仍有可能惡化。下面介紹復蘇后護理的三個等級:1、常規(guī)護理:近90%的新生兒是健康足月兒。出生后,他們無需與母親別離,接受復蘇的最初步驟。把嬰兒直接放在母親的胸口,擦干全身,用毛巾包裹著就可以保持其體溫。擦干嬰兒的嘴和鼻子以清潔呼吸道。必須繼續(xù)觀察呼吸、活動和顏色以決定是否需要進一步行動。2、支持護理:有產(chǎn)前或產(chǎn)時危險因素,胎糞污染羊水,呼吸或活動抑制,皮膚青紫的嬰兒在出生時會需要一定的復蘇。這些新生兒應該在輻射熱源下進行評估和初步處理,并接受恰當?shù)淖畛鯊吞K步驟。他們?nèi)蕴幱趪a(chǎn)窒息所引發(fā)問題的危險中,在新生兒階段應經(jīng)常進行評估。3、繼續(xù)護理:需要正壓人工呼吸或需要繼續(xù)更多復蘇方式支持的新生兒有再次惡化和發(fā)生并發(fā)癥的危險。應該在可以繼1212/14
續(xù)評價和監(jiān)督的環(huán)境里照料這些新生兒,有必要轉(zhuǎn)到新生兒室。轉(zhuǎn)到新生兒室窒息復蘇后高危兒至少觀察三天并監(jiān)測以下內(nèi)容:A、放置輻射臺上行心、肺、血壓監(jiān)護,皮膚溫度維持在36.5-37℃,觀察有無硬腫發(fā)生。B、觀察呼吸情況,保證有效供氧。C、觀察循環(huán)系統(tǒng)病癥:如心率、血壓、皮膚顏色等。D、觀察神經(jīng)系統(tǒng)病癥,有條件者監(jiān)測顱內(nèi)壓,注意有無顱內(nèi)壓增高病癥,如肌張力、原始反射、意識狀態(tài)、興奮激惹或抑制等。臨床疑似或CT確診HIE或顱內(nèi)出血者應盡早處理。E、檢測腎功能,記錄首次排尿時間及尿量,必要時監(jiān)測BUN及Cr等,以確定腎功能的情況。F、重癥窒息者贏連續(xù)監(jiān)測大便OB三天,延遲開奶時間,注意有無嘔吐、腹瀉、腹脹和便血,必要時作X線檢查,了解有無NEC
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