腔鏡甲狀腺手術(shù)后護理的研究進展

本word文檔可編輯可修改腔鏡甲狀腺手術(shù)后護理的研究進展doi:10.14033/ki.cfmr.2017.16.089A1674-6805(2017)16-0158-03甲狀腺血液供應(yīng)豐富,毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且有重要神經(jīng)分布,外科手術(shù)是治療甲狀腺疾病的重要方法,傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)需在頸部做一切口,會遺留長約6~8cm的手術(shù)瘢痕[1],嚴(yán)重影響患者的外形美觀,給患者造成一定心理壓力?腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式,具有創(chuàng)傷小?疼痛輕?恢復(fù)快及術(shù)后頸部無瘢痕遺留等優(yōu)點,受到了甲狀腺疾病患者尤其是年輕女性患者的青睞?但腔鏡甲狀腺手術(shù)仍有可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,需要護理工作者圍繞該術(shù)式的特點來制定相應(yīng)的護理措施,以改善患者手術(shù)預(yù)后?促進患者術(shù)后早期康復(fù)[2]?本文就腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)后護理的相關(guān)研究進展做一綜述如下?1一般護理1.1體位護理在術(shù)畢患者返回病房但麻醉未完全清醒前,按常規(guī)全麻術(shù)后護理措施取去枕平臥位,將頭偏向一側(cè),以防止嘔吐物誤吸發(fā)生窒息?待患者清醒?血壓平穩(wěn)后,改為半坐臥位,以利于術(shù)后引流及呼吸,還能起到減少切口滲血?緩解切口疼痛的目的[3]?囑咐患者盡量少說話?避免頻繁的頸部活動,必要時可用紙筆寫字或手勢代替說話,預(yù)防頸部出血?有研究顯示采用改良的術(shù)后體位有助于術(shù)后切口引流?提高患者術(shù)后舒適度,且有利于減少術(shù)后體位綜合征的發(fā)生,即先去枕平臥觀察30min,如生命體征平穩(wěn)則頭部墊枕,床頭抬高20°,術(shù)后2?4?6h分別抬高床頭40°?60°?90°,同時床尾抬高10°~15°,避免身體下滑[4]?1.2嚴(yán)密監(jiān)測生命體征術(shù)后早期嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化,尤其是患者呼吸及傷口情況,有助于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血?呼吸困難等并發(fā)癥?常規(guī)給予心電監(jiān)護,觀察和記錄患者尿量變化情況,如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師?定期測量患者體溫,如術(shù)后12~36h出現(xiàn)40℃~42℃的高熱,同時患者有脈搏加快?脈壓差>4kPa時,則考慮甲狀腺危象的可能,應(yīng)立即報告醫(yī)師并及時對癥處理,盡快控制病情[5]?1.3創(chuàng)口引流管及傷口敷料的護理腔鏡甲狀腺手術(shù)后需常規(guī)在頸部或胸壁創(chuàng)口留置一負(fù)壓引流管,以引流術(shù)區(qū)滲液?返回病房后連接一次性負(fù)壓器或使用注射器進行負(fù)壓吸引,防止因積液或積血壓迫氣管造成呼吸困難或窒息而導(dǎo)致嚴(yán)重后果[6]?在針對引流管的護理時應(yīng)妥善固定好管道,需要密切注意維持引流管暢通及觀察引流液性質(zhì)?顏色和量,每日標(biāo)記引流液面,如引流量24h>150ml?傷口敷料滲血較多,以及患者出現(xiàn)頸部腫脹?煩躁不安?呼吸頻率加快?口唇青紫?出汗等情況時,往往提示有術(shù)后活動性出血,需及時報告醫(yī)師進行處理[7]?有研究認(rèn)為采用單項硅膠負(fù)壓引流球與墻壁持續(xù)負(fù)壓引流相連接的改良引流技術(shù),能更加準(zhǔn)確觀察和記錄引流液量?性質(zhì)和顏色變化,且操作簡便?省時省力,更有助于術(shù)后引流護理[8]?1.4飲食護理通常腔鏡甲狀腺手術(shù)在術(shù)后6h進全流食為宜(如惡心嘔吐?腹脹等無不良反應(yīng)),由于術(shù)區(qū)在口腔前庭,過熱過燙的飲食或熱水會刺激咽喉和食管,加重切口滲血和損傷口腔黏膜[9],因此應(yīng)進溫冷流食,口干者可給予少量溫涼開水,同時注意患者有無吞咽不適?嗆咳等情況?術(shù)后1~2d如患者無其他異常情況時可由全流食之間過渡為三高(高熱量?高蛋白?高維生素)半流食?軟質(zhì)食物?普通飲食,同時需避免進食辛辣?咖啡?濃茶等刺激性食物[10]?1.5術(shù)后不適的護理切口疼痛是腔鏡甲狀腺手術(shù)后24h內(nèi)常見的不適,通常腔鏡手術(shù)切口下?疼痛感較輕,患者多能耐受,如不影響正常進食或睡眠時則無需特殊處理,疼痛感會在術(shù)后24h后得到不同程度緩解,如疼痛明顯影響正常睡眠或進食者,可遵醫(yī)囑合理應(yīng)用止痛藥?研究認(rèn)為術(shù)后進行體位指導(dǎo)?放松訓(xùn)練等干預(yù)有助于減輕切口疼痛,一些轉(zhuǎn)移注意力的干預(yù)措施如聊天?音樂?閱讀等也能提高患者對疼痛的耐受力,從而有助于加強患者配合治療的積極性?促進術(shù)后早期康復(fù)[11]?惡心嘔吐?頭暈頭痛也是術(shù)后患者常見的不適癥狀,多與麻醉?插管刺激及充入二氧化碳做氣腹時因CO2灌注壓過高引起的高碳酸血癥?腦脊液回流?p少,造成顱內(nèi)壓升高或者頸部過伸位造成腦血管病理生理改變而導(dǎo)致腦的細(xì)胞缺氧缺血有關(guān)[12]?研究發(fā)現(xiàn)250ml25%甘露醇注射液聯(lián)合2mg托烷司瓊能在術(shù)后6h有效緩解患者頭痛?降低惡心嘔吐發(fā)生率,從而增加患者術(shù)后舒適感[13]?2術(shù)后并發(fā)癥的護理2.1呼吸困難與窒息其發(fā)生原因除了術(shù)中止血不徹底造成殘端出血壓迫血管外,還可能與腫瘤長期壓迫氣管造成氣管軟化?插管不當(dāng)引起喉頭水腫?痰液過多堵塞等有關(guān),這是甲狀腺術(shù)后最嚴(yán)重?最危急的并發(fā)癥,多發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)[14]?在護理過程中需要密切關(guān)注患者創(chuàng)口滲血?引流液的顏色和量及喉頭?痰液等情況,雖然腔鏡手術(shù)出血量少,但其切口遠(yuǎn)離頸部而不易于觀察,因此更需要加強護理和觀察,如切口處出現(xiàn)新鮮血液?頸部快速腫脹?引流液量增加或顏色變深等均為異常情況,一旦出現(xiàn)則應(yīng)立即報告醫(yī)師及時處理,必要時需緊急行氣管插管或切開?對于痰液黏稠者,可指導(dǎo)其進行有效咳嗽,并采用霧化吸入稀釋痰液,可有效防止黏稠痰液阻塞氣道?2.2神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷可引起失音或聲音嘶啞,喉上神經(jīng)損傷可引起進水或流食時嗆咳或誤咽?腔鏡系統(tǒng)能將術(shù)野放大5~10倍,使得術(shù)中更能清晰識別毗鄰解剖結(jié)構(gòu)和有助于識別喉返神經(jīng),其術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生率與開放手術(shù)持平或更低,但由于術(shù)中超聲刀使用時產(chǎn)生熱傳遞效應(yīng),容易導(dǎo)致喉返神經(jīng)熱損傷,增加神經(jīng)損傷機率[15]?在護理上需在患者術(shù)畢回病房后向患者提問,了解其發(fā)音情況?注意聲音變化,對于有聲音嘶啞表現(xiàn)者應(yīng)做好心理安慰和解釋,消除恐懼心理,囑咐患者盡量少說話?多休息,同時配合相關(guān)對癥治療能有助于癥狀消失[16]?應(yīng)關(guān)心和指導(dǎo)患者合理飲食,防止快速吞咽,喉上神經(jīng)引起的嗆咳?誤咽情況通常在術(shù)后均能自行恢復(fù)?2.3甲狀腺危象這是甲亢術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,表現(xiàn)為高熱(>39℃)?脈率>120次/min,可同時伴有嘔吐?腹瀉?大汗淋漓?煩躁不安?譫妄或昏迷等,其發(fā)生主要與術(shù)前準(zhǔn)備不足?手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)或甲亢癥狀未能很好控制有關(guān)[17]?甲狀腺危象多發(fā)生于術(shù)后12~36h內(nèi),因此需術(shù)后早期加強巡護,行心電監(jiān)護,并密切關(guān)注患者各項指標(biāo)變化,如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)師?囑咐患者臥床休息?進食三高食物;了解患者睡眠情況,如睡眠治療較差者可遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜藥物輔助睡眠;盡量避免其他因素對患者的刺激?緩解緊張情緒,并保持病房安靜舒適?一旦出現(xiàn)甲狀腺危象時需緊急處理,降溫護理措施包括使用物理降溫?退熱藥物?冬眠藥物等,將體溫維持在37℃左右,吸氧,遵醫(yī)囑口服或靜脈點滴碘劑,使用腎上腺素能阻滯劑?激素?鎮(zhèn)靜劑等治療[18]?2.4甲狀腺功能低下由于術(shù)中甲狀腺切除過多及甲狀旁腺受到誤傷或血供受損,均可造成甲狀腺功能永久性或暫時性降低,表現(xiàn)為患者術(shù)后手足麻木抽搐?怕冷?反應(yīng)遲鈍?嗜睡等,通常發(fā)生于術(shù)后2~7d[19]?對于甲狀腺功能減低癥狀較輕者,可指導(dǎo)患者進行飲食控制,進食三高食物?限制牛奶?蛋黃?魚類等含磷量較高食物,忌食生冷食物,癥狀較明顯者可囑咐進食低磷高鈣食物,有手足抽搐癥狀者可遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣靜脈滴注?2.5切口感染腔鏡甲狀腺手術(shù)切口小,相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)其術(shù)后感染發(fā)生率較低?術(shù)前30min及術(shù)后24h內(nèi)給予抗生素能有效預(yù)防切口感染[20],其他預(yù)防措施包括術(shù)中嚴(yán)格無菌操作?術(shù)后保持切口敷料干燥清潔?固定好引流管并保持其引流暢通,定時觀察切口及體溫改變,如有切口紅腫可及時給予碘伏局部濕敷?2.6皮下氣腫?高碳酸血癥腔鏡甲狀腺手術(shù)中需要充入CO2,以建立氣腹?維持手術(shù)空間,如CO2灌注時壓力過大?速度過快,則可能導(dǎo)致皮下氣腫甚至縱膈氣腫的發(fā)生,對呼吸?循環(huán)造成不同程度影響?通常皮下氣腫可自行吸收,對于癥狀較明顯者可將體位改為半臥位并給予高流量吸氧,必要時行小切口去除?術(shù)中CO2使用時間過長?壓力過大,可能造成氣體吸收入血而引起高碳酸血癥,護理人員需嚴(yán)密觀察患者呼吸變化?血氧飽和度的改變?維持氣道暢通,術(shù)后給予低流量吸氧有助于防止高碳酸血癥的發(fā)生[21]?3心理護理雖然腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式,但仍然會對患者身心造成一定程度的傷害,加上患者對此技術(shù)相關(guān)知識?手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)等情況了解不多,因此緊張?憂郁情緒和期待受到保護的心理是存在的?術(shù)后需要觀察和了解患者心理反應(yīng),對其產(chǎn)生的身體創(chuàng)傷和心理痛苦表示充分理解,同?r加強對患者的心理支持與護理,從語言?行為等方面盡量滿足患者需求,建立患者對術(shù)后恢復(fù)的信心,爭取其積極配合以促進早期身體康復(fù)[22]?4術(shù)后健康指導(dǎo)術(shù)后早期指導(dǎo)并協(xié)助患者保持頸部舒適位,盡量減少咳嗽?改變體位時的頸部振動,適當(dāng)進行早期頸部康復(fù)活動,根據(jù)患者具體情況來調(diào)整頭頸部活動幅度?指導(dǎo)患者完成有效咳嗽和深呼吸,維持氣道暢通?囑咐患者保持良好飲食習(xí)慣,多進食三高飲食和水果?蔬菜,忌食辛辣等刺激性飲食?出院后指導(dǎo)患者進行肩部?上肢等