2016年感控科工作計劃

2016年感控科工作計劃2016年醫(yī)院感控科將加大相關(guān)法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范的執(zhí)行力度以預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進為宗旨，注重環(huán)節(jié)及過程管理，持續(xù)質(zhì)量改進，落實醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，將各項管理感染目標(biāo)要求融入到日常工作中，嚴格做好各類監(jiān)測及質(zhì)量考核，秉承“監(jiān)督檢查、培訓(xùn)指導(dǎo)、保證醫(yī)療安全”為管理理念，根據(jù)《二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，繼續(xù)結(jié)合我院的實際情況，制訂2016年醫(yī)院感染管理工作計劃。質(zhì)量目標(biāo)：1、 醫(yī)院感染病例漏報率＜10%;2、 醫(yī)院感染病例病原菌送檢率〉80%；3、 住院患者微生物檢驗樣本送檢率限制用藥N50%，4、 清潔手術(shù)切口感染率W1.5%；5、 一次性醫(yī)療用品合格率100%；6、 消毒隔離措施執(zhí)行率100%；7、 醫(yī)療廢物處置合格率100%；8、 手衛(wèi)生依從性N95%，洗手方法正確率^100%，醫(yī)護人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。一、依法管理，根據(jù)醫(yī)院人事變動調(diào)整確立院感委員會成員，明確職責(zé)，1、認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心?第1部分：管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心?第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心?第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》、《多重耐藥菌感染控制技術(shù)指南》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化操作技術(shù)規(guī)程》等，加強對全院的宣傳教育，加大督促檢查力度，狠抓落實，使各項規(guī)章制度落到實處。2、 加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)院感染管理體系是預(yù)防醫(yī)院感染的重要前提，感控科將進一步調(diào)整確立院感委員會及臨床科室院感小組成員，明確職責(zé)，充分調(diào)動起積極性，及時監(jiān)測各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施。降低院內(nèi)感染的發(fā)生，督促本科室醫(yī)生積極上報院感病例，積極落實各項消毒隔離措施及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，保障醫(yī)療安全。3、 進一步完善感控科與其他部門的合作機制，積極開展醫(yī)院感染管理的各項工作，明確其相關(guān)部門在院感管理中的職責(zé)，主動與醫(yī)教科、護理部、檢驗科、藥劑科、總務(wù)科、信息科等相關(guān)科室積極配合，相互協(xié)調(diào)，使醫(yī)院管理工作科學(xué)化、規(guī)范化。二、貼近臨床發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進院感質(zhì)量1、堅持每周與主管院長及相關(guān)職能科室聯(lián)合查房，按照績效考核中全面質(zhì)量管理考核辦法要求，加大日常督查力度，并將月底集中檢查和日常督查結(jié)果結(jié)合形成考核意見。按照培訓(xùn)計劃每月查醫(yī)務(wù)人員院感知識掌握程度，現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員無菌操作、手衛(wèi)生依從性及耐藥菌隔離措施落實情況及院內(nèi)感染發(fā)生上報情況均納入績效考核。三、加強院感病例監(jiān)測力度，深化目標(biāo)性監(jiān)測內(nèi)涵，統(tǒng)籌安排全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作1、 依照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求對全院進行感染監(jiān)測，將《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》納入培訓(xùn)考核內(nèi)容，提高醫(yī)生院感病例診斷水平。感控科每周通過查房尋找院內(nèi)感染隱患，通過電子病例監(jiān)控系統(tǒng)查看各科院內(nèi)感染發(fā)病情況，督促科室及時上報，從而提高院感病歷上報率，降低漏報率。對科室上報的散發(fā)病例，及時查閱病例了解情況，核實情況，分析原因，指導(dǎo)科室有效控制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行的趨勢和感染苗頭，查看體溫記錄，病原學(xué)檢查結(jié)果等，對科室上報的小的聚集性發(fā)生事件進行現(xiàn)場調(diào)查、分析、控制，防止醫(yī)院感染暴發(fā)和流行事件發(fā)生。2、 進行重點環(huán)節(jié)、重點人群及高危因素的風(fēng)險評估，繼續(xù)完成目標(biāo)性監(jiān)測，開展“手術(shù)切口目標(biāo)性監(jiān)測”、“導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染監(jiān)測”。明年計劃開展“留置針相關(guān)感染監(jiān)測”。3、 依照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求，對全院進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，（制定監(jiān)測計劃）重點加強院內(nèi)重點部門監(jiān)測，指導(dǎo)相關(guān)科室規(guī)范化消毒滅菌流程。對護理人員進行環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒知識培訓(xùn)，對各部門質(zhì)控措施進行考核，從而提高合格率。每年邀請有資質(zhì)機構(gòu)對層流手術(shù)室進行綜合指標(biāo)檢測。4、 對耐藥菌的監(jiān)測要及時、密切，感控科每周下科室督查耐藥菌消毒隔離落實情況，跟蹤感染被服的消毒處置情況，杜絕多重耐藥菌院內(nèi)暴發(fā)。5、 對各科室使用中的紫外線燈管強度進行監(jiān)測，集中監(jiān)測2次，科室記錄紫外線燈管時間，感控科隨時隨機抽查記錄情況，對監(jiān)測不合格的的燈管，反饋科室及時更換。對動態(tài)空氣消毒機的維護保養(yǎng)和消毒效果進行跟蹤監(jiān)管。6、 不定期抽查各科一次性用品，消毒藥械索證資質(zhì)嚴格按照相關(guān)規(guī)范執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范地方立即予以指出并整改到位。7、 每月抽查一周限制級抗生素治療前送檢率、未達標(biāo)科室給予績效考核。四、 重點部門，重點管理1潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房加強日常維護方面的督查，無菌物品存放條件符合規(guī)范要求。遵照《感染手術(shù)管理制度》，建立傳染病人處置登記本，落實感染手術(shù)中的職業(yè)防護及術(shù)后的消毒處置。2、 持續(xù)大力監(jiān)測供應(yīng)中心無菌物品，內(nèi)鏡室消毒后內(nèi)鏡，血透室透析水、透析液內(nèi)毒素，細菌總數(shù)，口腔科物品的監(jiān)測。每月對供應(yīng)室清洗質(zhì)量進行抽查。3、 對牙科手機的使用進行登記跟蹤，保證滅菌質(zhì)量。五、 院感控制，“手”當(dāng)其沖1、每月第二周為手衛(wèi)生專項檢查周，感控科下病房對全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進行檢查。每個病區(qū)查10個洗手指征打出依從性比率，納入考核。2、感控科定期隨機抽查各級各類人員的清潔/消毒手做細菌培養(yǎng)，不定期去科室，跟隨醫(yī)務(wù)人員操作，督查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并將結(jié)果納入科室績效考核。六、加大培訓(xùn)力度，促進院感知識全員掌握1、 制定培訓(xùn)計劃，將院感相關(guān)知識安排至每月培訓(xùn)內(nèi)容中，下發(fā)至各科室，指導(dǎo)科室培訓(xùn)，月底感控科下科室隨機抽查醫(yī)務(wù)人員掌握情況，成績納入績效考核。2、 重點部門感控科每月下科室現(xiàn)場培訓(xùn)，指導(dǎo)工作流程。3、 將醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護知識融入院感日常培訓(xùn)中，培訓(xùn)覆蓋率達標(biāo)。對發(fā)生職業(yè)暴露人員情況進行登記，在感控科填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，將《職業(yè)暴露登記表追蹤單》發(fā)往科室，便于持續(xù)追蹤4、 每季度進行全員培訓(xùn)及考核。八、監(jiān)督醫(yī)療廢物分類收集管理，嚴防泄露遺失1、 對全院醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)療廢物相關(guān)知識培訓(xùn)，對醫(yī)療廢物專管人員進行重點培訓(xùn)，熟悉相關(guān)法律法規(guī)及各項流程預(yù)案。2、 對日常工作流程進行監(jiān)督，下科室檢查醫(yī)療廢物分類處置情況，重點是病理科、產(chǎn)房、血透室、人流室、口腔科等，不定時抽查《醫(yī)療廢物登記本》填寫情況。九、重點規(guī)劃的專項工作1、 項目名稱：以“感染控制，‘手’當(dāng)其沖”為主題，開展手衛(wèi)生宣傳活動。2、 項目意義：通過手衛(wèi)生宣傳活動，提高我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，力爭全院醫(yī)護人員人人掌握、人人過關(guān)，從而更好