精準肝臟外科治療的探索課件

精準肝臟外科治療的探討

江西省人民醫(yī)院肝膽外科陳曉亮2015年1月30日宣布一項名為“精準醫(yī)學”的計劃中國精準醫(yī)療計劃將在2015下半年或明年啟動。”日前，中國卒中學會副會長、北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍教授在中國卒中學會第一屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2015年學術啟動會上透露，3月11日，科技部召開國家首次精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家會議。會議敲定，在2030年前，中國精準醫(yī)療將投入600億元，其中中央財政支付200億元，企業(yè)和地方財政配套400億元。GeorgeHerbertWalkerBush發(fā)動海灣戰(zhàn)爭—地毯式轟炸（1991年1月17日~2月28日）GeorgeWalkerBush的伊拉克戰(zhàn)爭—定點斬首（2003年3月20日）精準性肝臟外科不是一種單純的手術技巧，而是一種外科理念治療前對肝臟生理、病理、生化、解剖以及病人全身情況充分評估精細準確的手術操作，追求徹底去除目標病灶，最大限度地有效保留結構、功能正常的肝組織，對全身干擾影響小，減少并發(fā)癥治療后合理的液體治療，營養(yǎng)支持，早期腸內營養(yǎng)，功能恢復Herophilus(334–280BC)Galen(130–200AD)Glisson（1597－1677AD）

對肝臟解剖的早期探索古代~19世紀末肝臟外科的發(fā)展史由解剖學家和外科醫(yī)生共同譜寫肝切除術的歷史演進解剖性肝段切除時期

1980s~1990s依據(jù)病灶的位置和大小而進行不規(guī)則肝切除的時代已經過去，依據(jù)肝臟內的解剖學分界來進行解剖性肝臟（段）切除的時代已經來臨

BismuthH，1982

肝切除術的歷史演進解剖性肝段切除的評價

符合腫瘤根治的原則殘留肝臟功能完整減少術中出血減少術后并發(fā)癥肝實質病變嚴重時應用受限21世紀的肝切除術更加安全.更快恢復.更好預后時代發(fā)展呼喚更加有效的肝臟切除術:

精準肝切除應運而生現(xiàn)代科技發(fā)展引發(fā)肝臟外科的技術革命

如何實現(xiàn)肝切除術的再跨越?精準肝切除的理念

徹底切除目標病灶最大限度控制創(chuàng)傷和出血確保剩余肝臟結構完整和功能代償精準肝切除的理論基礎解剖學：肝臟功能分段理論（Couinaud，1953；Healey，1954）病理學：病變累及范圍和侵襲行為生理學：肝臟代償和再生理論分子生物學:病變的生物學特性和肝臟功能保護肝臟功能分段與肝內管道系統(tǒng)分布肝臟功能解剖Cauinaud’sSegment精準肝切除的理論基礎肝臟生理學缺血再灌注損傷的耐受時限缺血再灌注損傷的機制缺血再灌注損傷的耐受誘導DongJHetal.DigestiveSurgery.2002;

缺血再灌注損傷大鼠耐受肝臟缺血模型的建立不同的動物耐受肝臟缺血術后生存率比較精準肝切除的理論基礎在靜脈轉流情況下，正常肝臟動物可耐受90分鐘缺血；硬化肝臟動物可耐受45分鐘缺血病變的定位與生物學特性HCC沿門靜脈系統(tǒng)播撒肝膽管結石沿膽管樹播散病理學基礎精準肝切除的理論基礎肝細胞癌微轉移(MMT)入組患者133例，54.9%(73/133)發(fā)現(xiàn)MMT。61.0%(83/136)為門脈癌栓，15.4%(21/136)為肝靜脈癌栓，還有10.3%(14/136)的癌栓分布在腫瘤周圍那些變形的靜脈中.傳統(tǒng)肝功能評估

Child-Pugh評分

MELD(Modelofend-stageliverdisease)評分吲哚氰綠實驗（ICGR15）半乳糖化血清白蛋白锝閃爍成像法

LCSGJ肝損害分級（依據(jù)膽紅素，腹水和ICGR15）精準肝切除技術平臺結合影像學的數(shù)字化肝臟功能評估－區(qū)域性肝臟功能測定

預留肝臟體積的測定核素肝膽顯像結合SPECT精準肝切除技術平臺肝體積預測（2Dvs3D）PVanalysisPVterritories預測體積與術后實際稱重比較CT:平均偏差9%(±2%)MRI:平均偏差12%(±3%)3D:平均偏差9.3±6.0ml2D3D精準肝切除技術平臺肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計算精準肝切除技術平臺

肝切除術的決策

正常肝實質精準肝切除技術平臺肝切除術的決策

硬化肝臟精準肝切除技術平臺肝切除術的決策

日本經驗精準肝切除技術平臺選擇性門靜脈栓塞增加預留肝臟體積的方法sPVE術前sPVE術后肝切除術后精準肝切除技術平臺MakuuchiM，HasegawaH，YamazakiS，ela1．Theugeofoperativeultrasound∞allaidtoliverresectioninpatientswithhepatoeellalarcarcinoma．WorldJSurg．1987．1l：615-621．精確的影像學評估病灶的大小、數(shù)目與位置病灶相鄰的解剖結構受累的血管和膽管及需要切除的肝段精準肝切除技術平臺2D影像評估RAPVRPPV精準肝切除技術平臺動脈早期HongZhao,etal.WorldJGastroenterol.2007;13(8):1252-1256可以檢出微小病灶的高分辨率影像技術LCTMDCTCTA/CTAP超聲造影術中超聲術中超聲增強超聲2D影像檢查動脈晚期精準肝切除技術平臺精確定位病變，充分了解解剖3D影像檢查HAanalysisBDanalysisPVanalysisHVanalysis精準肝切除技術平臺門靜脈系統(tǒng)分析及其供血肝段體積3D影像檢查精準肝切除技術平臺虛擬肝臟切除術3D影像檢查精準肝切除技術平臺肝段邊界的確定術中超聲引導肝實質離斷,結扎相關肝段管道第一肝門解剖相應肝段蒂，結扎后切開肝實質超聲定位,穿刺門靜脈并注入亞甲藍，顯示肝段界線，離斷肝實質蔡守旺,楊世忠,孟翔飛等.三維重建技術聯(lián)合持久美籃染色法在精準解剖性肝切除術中的應用[J].中華消化外科雜志,2012,11(6):511-513.精準肝切除技術平臺①入肝血流阻斷非選擇性：連續(xù)或者間斷的Pringle技法選擇性:半肝或者肝段蒂的阻斷控制CVP(<5cmH2O)②入肝和出肝血流阻斷全肝血流阻斷(THVE)（同時阻斷下腔靜脈）保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷③區(qū)域性肝血流阻斷阻斷荷瘤側肝臟的入肝和出肝血流肝臟血流阻斷技術精準肝切除技術平臺肝實質離斷粉碎技術

刀背手指鉗夾

CUSA

水刀

熱凝技術

電凝

Tinssuelink

激光刀射頻微波精準肝切除技術平臺Stapler肝切除精準肝切除技術平臺術中3D超聲導航手術與傳統(tǒng)手術相比，3D超聲導航下的肝切除術精準性顯著提高SiegfriedBeller,etal.AnnSurg2007;246:288切緣偏差：0.16cmVS0.42cm精準肝切除技術平臺精準肝切除手術規(guī)劃

生理學考量病理學分析解剖學評估技術方法選擇生理學考量

全身重要器官的功能狀態(tài)肝臟儲備功能的評價耐受血流阻斷的安全時限保留足量的功能性肝細胞群肝實質重度病變者可選擇限量不規(guī)則肝切除精準肝切除手術計劃制訂病理學分析

肝臟的切除范圍由病變性質和位置決定

良性肝臟腫瘤:腫瘤剜除惡性肝臟腫瘤:解剖性肝段切除精準肝切除手術計劃制訂解剖學評估病變的位置與侵襲范圍受累的肝內大膽管和大血管預留肝臟體積及其解剖結構術中實時的影像學再評估目標肝段的精確定位精準肝切除手術計劃制訂肝臟血流阻斷和肝實質離斷選擇的依據(jù)肝儲備功能預留肝臟體積病灶的位置與生物學特性是否存在肝臟血管或者膽管的切除與重建現(xiàn)有的設備個人的經驗與喜好精準肝切除手術計劃制訂手術操作1一、切口選擇：手術取右肋緣下弧形切口，肝葉拉鉤牽拉右肋弓以利于顯露和操作。二、術野顯露：手術先切斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，根據(jù)手術需要離斷其他肝周韌帶。提起肝圓韌帶。手術操作2三、解剖清掃肝十二指腸韌帶淋巴結：從十二指腸上方沿肝固有動脈游離裸化肝臟動脈血管（注意避免損傷從腸系膜上動脈或胃十二指腸動脈發(fā)出的肝右動脈），游離牽開肝外膽管，顯露門靜脈，沿主干裸化出門靜脈右干的前后分支，必要時切開肝實質顯露3級分支。確定預切除腫瘤所在肝段或肝葉的門靜脈屬支后，軟管針穿刺注入亞甲藍，染色標記切除肝臟區(qū)域。夾閉或離斷屬支門靜脈，保留斷端普里靈線縫閉。如