傷寒論與腎病

中國中醫(yī)科學院研究生院都占陶《傷寒論》是古代理、法、方、藥甚為完備的一部著作，也是張仲景一生臨床經驗的總結。是書雖以論述外感為主，但涉及內傷雜病的內容也十分豐富。清?柯韻伯所說：“傷寒六經為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病治無二理，咸歸六經之節(jié)制”?，F(xiàn)代醫(yī)學所說的腎臟疾病包括的范圍比較廣泛，常見的有急慢性腎炎、腎功能不全等。這些疾病的臨床表現(xiàn)主要有兩個方面，一是水液代謝異常，二是腎功能不全階段出現(xiàn)的惡心、嘔吐、小便不利或有大便不通等。祖國醫(yī)學古籍中稱之為，水腫”、“小便不利”、“關格”、“癃閉”等。綜觀《傷寒論》各篇的論述，很多理論對指導腎臟病的治療有一定的意義。一、 《傷寒論》六經辨證與水液代謝失常水液代謝失常的發(fā)生和發(fā)展常與外邪侵襲、脾失運化、腎陽虧虛、肝膽疏泄不利和膀胱、三焦失司密切相關?！秱摗诽?、少陽、太陰、少陰各篇中很多論述與此有關。太陽主一身之表，衛(wèi)外而為固。風寒之邪侵襲肌表，衛(wèi)外失司，氣化失常，肺失宣降，常常導致水濕停蓄，《傷寒論》太陽病中五苓散也是治療該病的有效方劑。少陽病與肝膽氣機失調密切相關，膽主疏泄，三焦主決瀆而通調水道。肝膽疏泄正常，三焦通暢，升降自如，則津液得以輸布與排泄。若少陽疏泄失職，決瀆失司，氣化不利，則水蓄于下，可出現(xiàn)小便不利，浮腫等。太陰病與中焦脾胃相關，脾主運化水濕，對水液代謝具有調節(jié)作用。若脾陽素虛、外感風寒、內傷生冷脾失健運，導致水濕停滯，亦可形成水液代謝失常。少陰病與心腎密切相關，心屬火，腎主水，心火下蟄于腎，腎水上承于心，心腎交通，水火相濟，互相制約，維持人體正常的生理活動。若病至少陰，機體抗病能力明顯衰退，從而表現(xiàn)為全身虛寒的腎陽虛衰，不僅腎主水的功能失調，氣化失職，且因腎陽不足，無以蒸騰，致使肺、脾、膀胱的功能受其影響?？梢哉f腎的氣化作用貫穿于水液代謝的始終。二、 宗太陽之法解表祛邪治“陽水”《重訂嚴氏濟生方》：陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤，或多煩渴，小便赤澀，大腑多閉，此陽水也?！兜は姆ā罚喝舯樯砟[，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水。陽水為病，包括的范圍很廣?！秱摗分姓撌霾欢?，而在《金匱要略》中則列水氣病專篇，本篇中將水氣病分為風水、皮水、正水、石水等從臨床來看，風水起病迅速，變化快，常常在短時間內出現(xiàn)明顯的全身浮腫，多為表熱之證。因此，中醫(yī)以風邪善行數(shù)變?yōu)楸扔?，將這類水腫稱之為“風水”《金匱要略》：風水其腹自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風?！督饏T要略》：視人之目窠上微雍，如蠶新臥起狀，其頸脈動，時咳，按其手足上，陷而不起者，風水?！督饏T要略》：太陰病，脈浮而緊，法當骨節(jié)疼痛，反不痛，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風水?！夺t(yī)宗金鑒》：上腫曰風，下腫曰水。故風水之證，面與脛足同腫也。從上腫者，多感風邪，故宜乎汗；從下腫者，多內生濕邪，故宜乎利水。中醫(yī)所稱的“風水”在急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作最為常見?，F(xiàn)代醫(yī)學認為：急性腎炎與許多感染性疾病有關，如咽炎、扁桃腺炎、急性淋巴結炎、肺炎、中耳炎、皮膚瘡癤、猩紅熱、細菌性心內膜炎、傷寒、腸道炎癥、腮腺炎、水痘、麻疹、風疹等。上述病原菌都可以引起急性腎炎，但臨床上最多見到的是鏈球菌感染。其他病原菌的感染也可以引起，但臨床上比較少見。引起急性腎炎的鏈球菌主要是0-溶血性鏈球菌，其中來源于上呼吸道感染的約占70%，由皮膚感染而引起的約占10%?20%。風水的治療：《金匱要略》：風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。（麻黃、石膏、甘草、生姜、大棗）《金匱要略》：風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。（防己、黃芪、白術、甘草、生姜、大棗）。偏于風熱者可見發(fā)熱惡寒，咽喉紅腫疼痛，眼瞼或下肢浮腫，小便短赤，舌紅苔薄黃，脈象浮數(shù)。治宜散風清熱，宣肺利水?？捎迷芥緶訙p。（麻黃、生石膏、生姜、大棗、甘草）。風寒或風熱之邪自口鼻或皮毛而入，侵襲肺衛(wèi)。偏于風寒者可見惡寒發(fā)熱，咳嗽咽痛，肢體酸痛，眼瞼或下肢浮腫，小便不利，舌苔薄白，脈象浮緊。治宜疏風散寒，解表利水?？捎寐辄S湯加減（麻黃、桂枝、杏仁、生甘草）。外感熱毒之邪，或素體濕盛，熱毒內侵，濕熱毒邪蘊結體內不解。證見面目肢體浮腫，小便不利或見尿血，皮膚瘡市，口渴欲飲，舌紅苔黃，脈象滑數(shù)。治宜清熱利濕解毒，可用五味消毒飲加味（金銀花、野菊花、蒲公英、地丁、天葵子、生石膏、生甘草、茯苓、澤瀉、白茅根、車前子）。感受濕邪，或素體濕盛，水濕之邪，內困于脾。證見全身浮腫，肢體重困，脘痞胸悶，不思飲食，小便不利，大便澹薄，舌淡苔白，脈象沉遲或沉緩。治宜健脾化濕、通陽利水?？捎梦遘呱⒓游叮ㄜ蜍摺⒇i苓、澤瀉、白術、桂枝、生意米、車前子）。風熱或熱毒內侵，結于下焦，傷及血絡。證見腰酸浮腫，尿色鮮紅，口渴，舌紅，脈數(shù)。治宜清熱瀉火，涼血止血?？捎眯∷E飲子加減（小薊、蒲黃、藕節(jié)、滑石、通草、生地、當歸、甘草、淡竹葉、馬鞭草、白茅根）。二、宗三陰之論溫腎健脾治“陰水”《臨證指南醫(yī)案》：腫分陽水陰水。其有因風，因濕，因氣，因熱，外來者為有余，即為陽水?！夺t(yī)學入門》：陽水先腫上體，手三陽經；陰水先腫下體，腰腹脛腫，足三陰經。太陰病可以由初期的太陽表證進一步發(fā)展為太陰里證，也可以是脾胃素虛，寒邪直傷太陰而成，如277條有：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也?！敝负爸苯觽疤?，導致脾運失司而形成太陰病。慢性腎炎病程日久，出現(xiàn)脾腎陽虛之證。以脾陽虛弱為主者。臨床見下肢浮腫較甚，按之凹陷不易恢復，胸悶腹脹，納少便溏，面色黃，神疲肢冷，小便量少。舌淡苔白，脈滑沉緩。治宜溫中健脾、行氣利水?？捎美碇袦衔遘呱ⅲㄈ藚ⅰ仔g、干姜、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝）。少陰陽虛水停：如“少陰病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之”參考此條，對以腎陽虛為主的浮腫，證見全身高度水腫，腰以下為甚，腰膝酸軟，肢冷畏寒，神疲倦怠，面色huang白，尿少，舌淡胖有齒痕，脈沉細無力。治宜溫腎利水的真武湯?？马嵅⑨屧唬赫嫖錅?，治表已解，有水氣，中外皆寒虛之病也。真武者，北方司水之神也，以之名湯者，賴以鎮(zhèn)水之義也。......主水者，腎也；腎為胃關，聚水而從其類者，倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關門不開，水雖欲行，孰為之主，故水無主制，泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱，壯腎之元陽，而水有所主矣。論中小便不利，或咳或嘔，此為陰寒兼有水氣之證：故水寒之氣，外攻于表，則四肢沉重疼痛；內盛于里，則腹痛自利也；水氣停于上焦胸肺，則咳喘而不能臥；停于中焦胃府，則嘔而或下利；停于下焦膀胱，則小便不利，而或少腹?jié)M。種種諸證，總不外乎陰寒之水，而不用五苓者，以非表熱之飲也；不用小青龍者，以非表寒之飲也。故惟主以真武湯，溫寒以制水也。三、宗少陰之法溫陽散寒治“關格”1、少陰病與“關格”的內在聯(lián)系少陰屬心、腎，心為君主之官，藏君火而行血脈;腎為先天之本，寓水火而系陰陽。少陰病主證可出現(xiàn)脈微細，但欲寐，四肢厥逆，畏寒，蜷臥，煩躁，嘔吐，下利，小便不利等證候。其基本病機是陰盛陽微。張仲景在少陰病辨證中論述的心腎陽虛、陰寒內盛、陽虛水泛、少陰兼表證的太少兩感及陰虛水停等，均是腎臟疾病中常見證候。而回陽救逆、溫腎散水，滋陰利水、溫經解表等法，又都是治療腎病的常用方法。其理論對腎臟病的辨治具有重要的指導意義。從現(xiàn)代醫(yī)學來看：尿毒癥后期，由于腎功能損害引起體內氮質和其他毒素貯留及水鹽代謝、酸堿平衡失調而出現(xiàn)的多系統(tǒng)損害。其臨床表現(xiàn)也可以出現(xiàn)嘔惡，煩躁，神志昏迷，惡寒蜷臥，手足不溫，夜尿清長或小便不利，下利或便秘，脈微而細等，與少陰病之癥狀有很多相似之處。尿毒癥腎功能損害可視為機體陽氣虛衰的反映，氮質及其他毒素潴留可理解為濕濁陰邪的停蓄，其臨床特點雖是本虛邪實，其病機實質亦為陽微陰盛，所以與少陰病可謂是一致的。關于“脈微細，但欲寐”“脈微細，但欲寐”是少陰病陰寒內盛、元陽衰微的主要脈證，這一脈證出現(xiàn)于尿毒癥中時，可作為陽虛型的重要辨證依據(jù)，也可作為尿毒癥其他證型（如濕熱型、氣陰兩虛型）轉向陽虛型的著眼點。3、以少陰“四逆湯”治療腎陽虛衰尿毒癥少陰本證的治療是以回陽救逆的“四逆湯”為主方。尿毒癥“陽虛型”的治療也首重溫陽。臨床上可用四逆湯為基本方（附子、干姜、干草）加仙茅、仙靈脾溫腎回陽，振奮臟腑機能;輔以辛開苦降之（肉桂、黃檗）滋腎通關，茯苓、澤瀉淡滲利濕，行水消腫；在臨床治療中取得一定療效。對尿毒癥合并心衰、心包炎而有咳嗽、嘔逆、心悸諸證者，在真武湯的基礎可重用姜、附，加葶藶子、車前子。4、仿少陰“承氣，法通便排毒對尿毒癥陽虛型患者，在服用大劑溫補藥的同時，也經常使用承氣湯通腑泄?jié)?。此遵張仲景少陰不避承氣之意。因為尿毒癥患者濕濁邪毒久戀，必致陰寒不散，陽氣難復，而大黃雖屬苦寒，但能泄?jié)峤舛?，與大隊溫補藥同用有泄?jié)彡幰陨尻栔?，但應注意不宜久用?/r/