眼外傷的急診處理課件

眼外傷的急診處理宿遷市人民醫(yī)院眼科沈磊

眼外傷是指眼球及其附屬器受到外來的物理或化學(xué)性因素的侵蝕，造成眼組織性及功能性損害

目前兒童及青壯年單眼失明的主要原因之一

概念：常見眼外傷：1、眼球外異物傷2、眼球內(nèi)異物3、眼化學(xué)傷4、熱燒傷性眼外傷5、眼輻射性損傷（電光性眼炎）急救原則：有休克和重要臟器損傷時，首先送合作單位搶救生命。對化學(xué)傷，應(yīng)分秒必爭地用大量的水沖洗，至少15分鐘。對眼球穿孔傷，切忌擠壓，可滴表面麻醉劑如0.5%地卡因液，用眼瞼拉鉤檢查。眼球上的異物和血痂，不應(yīng)隨便清除。滴抗生素眼液后，包扎雙眼，送急診手術(shù)治療處理。對開放性眼外傷24小時以內(nèi)者，應(yīng)皮試后肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清。眼外傷的檢查：不延誤急救、不增加損傷、盡量減少患者痛苦的前提下，有重點進行。應(yīng)避免遺漏重要的傷情如球內(nèi)異物傷，以免貽誤初期處理和挽回視力的時機。全身情況：尤其在車禍、爆炸傷、戰(zhàn)傷等有復(fù)合傷及多處傷的情況，注意有無重要臟器及其他器官損傷，有無休克及出血，如有急送有關(guān)?？剖紫葯z查和處理。視力：應(yīng)盡可能準確地記錄首診視力。如不能用視力表檢查，可查數(shù)指、光感等，判斷視力狀態(tài)。眼外傷的檢查：外眼：在燈光照明下，記錄眼瞼、結(jié)膜、淚器和眼肌等損傷的部位、范圍、程度、并發(fā)癥如出血、感染、異物存留等情況，應(yīng)描述、繪圖，涉及整形時應(yīng)照相記錄。眼球位置、突出度，有無破裂，角膜和前部鞏膜情況，前房深度，有無眼內(nèi)出血及眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，眼底情況等。影像學(xué)檢查：如超聲、X線、CT或MRI檢查，以確定球內(nèi)或眶內(nèi)異物存留，有無眼球后部破裂，眶骨骨折等。處理注意事項：眼瞼血液循環(huán)豐富，組織修復(fù)力強，而且一旦缺損或畸形修復(fù)會引起嚴重并發(fā)癥如曝露性角膜炎，因此清創(chuàng)縫合時應(yīng)分層對合復(fù)位，不可將組織剪除或丟棄。對眼球穿孔傷，應(yīng)由?？漆t(yī)師在手術(shù)室內(nèi)進行詳細檢查和手術(shù)處理。如合并眼瞼裂傷，應(yīng)先修復(fù)眼球，后眼瞼。合理應(yīng)用抗生素。由于血眼屏障存在，藥物不易透入眼內(nèi)，需選用適當藥物和給藥方法。如眼內(nèi)感染時，可考慮玻璃體內(nèi)注藥、點眼藥及結(jié)膜下給藥，同時全身應(yīng)用抗生素。眼球外異物傷急診處理仔細檢查眼球表面異物并加以清除。角膜、球結(jié)膜和下穹隆的異物容易被肉眼在自然光、手電光或借助裂隙燈、放大鏡發(fā)現(xiàn)。但上穹隆內(nèi)隱藏的異物須仔細檢查才會發(fā)現(xiàn)。治療時在滴用表面麻醉劑后，用無菌棉簽拭出異物。角膜異物的剔出要嚴格遵循無菌操作原則，對角膜淺層異物可在表面麻醉下用無菌濕棉簽拭去。較深的異物可用消毒注射針頭剔除。若異物較大，角膜深實質(zhì)內(nèi)異物或部分已穿透角膜進入前房時，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下取出異物，必要時縫合角膜傷口。如有鐵繡斑，盡量一次刮除。清除后要常規(guī)滴抗生素眼液預(yù)防感染，交待患者復(fù)診。眼球內(nèi)異物檢查任何眼部或眶部外傷，都應(yīng)該高度懷疑并排除球內(nèi)異物存在。裂隙燈顯微鏡下仔細檢查眼球壁有無傷道，眼內(nèi)組織有無異物存留。采用X線攝片、超聲、CT掃描或磁共振成像等，可以檢查出不同性質(zhì)的異物。眼球內(nèi)異物繼發(fā)眼內(nèi)感染是眼內(nèi)異物嚴重并發(fā)癥，外傷后及時應(yīng)用抗生素和激素能預(yù)防和減少眼內(nèi)炎，降低炎性反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。積極治療相關(guān)并發(fā)癥。如繼發(fā)性青光眼、虹膜睫狀體炎、外傷性白內(nèi)障等。眼內(nèi)陳舊活潑金屬異物可有銹沉著癥（眼鐵質(zhì)、銅質(zhì)沉著癥）、繼發(fā)性青光眼和反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎發(fā)生。應(yīng)設(shè)法盡早異物取出，較長期應(yīng)用0.5%EDTA滴眼液，并相應(yīng)抗青光眼、抗炎治療。眼化學(xué)傷問清楚眼部燒傷物的酸/堿性質(zhì)，現(xiàn)場急救情況等。裂隙燈下檢查眼瞼、結(jié)膜、角膜等組織受損情況。眼瞼皮膚和眼球由酸、堿燒傷所產(chǎn)生的一系列癥狀和體征?？煞譃檩p、中、重三級：1、輕度：眼瞼結(jié)膜輕度充血水腫，角膜上皮點狀脫落或水腫；修復(fù)后水腫消退，上皮修復(fù)，不留瘢痕，無明顯并發(fā)癥。眼化學(xué)傷2、中度：眼瞼皮膚可起水皰或糜爛，結(jié)膜水腫，出現(xiàn)小片缺血壞死，角膜明顯混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層，可伴有虹膜睫狀體炎；燒傷愈后可遺留角膜斑翳，影響視力。3、重度：眼瞼皮膚肌肉出現(xiàn)潰瘍，結(jié)膜廣泛性缺血性壞死，角膜全層混濁變白，潰瘍形成，基質(zhì)溶解，甚至穿孔，鞏膜壞死等。晚期愈合后，常有瞼球粘連、假性翼狀胬肉、角膜白斑、角鞏膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、甚至眼球萎縮等發(fā)生。眼化學(xué)傷急診處理爭分奪秒，徹底沖洗眼部，是處理眼部酸堿燒傷最重要的一步。如用生理鹽水沖，沖洗時間不少于15分鐘。應(yīng)用抗生素，積極控制感染。應(yīng)用維生素C，如結(jié)膜下注射維生素C2ml,每日1~2次，也可口服或靜脈點滴維生素C。早期應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素，抑制炎癥反應(yīng)和新生血管的形成。點用自家血清、纖維連接蛋白等。應(yīng)用膠原酶抑制劑防止角膜穿孔，可點用2.5%~5%半光氨酸眼水或10%枸櫞酸鈉眼水，也可口服四環(huán)素等藥物。眼化學(xué)傷使用睫狀肌麻痹劑可解除痊攣、減少虹膜后粘連。燒傷嚴重患者可在燒傷后2小時進行前房穿刺放液或灌注，明顯改變前房內(nèi)pH值。0.5%EDTA局部點眼，可促進鈣質(zhì)排出，可用于石灰燒傷的患者。隨訪注意觀察角、結(jié)膜修復(fù)及有無瞼球粘連等。熱燒傷性眼外傷皮膚創(chuàng)面換藥。若合并全身燒傷，請燒傷科協(xié)助診治。防止結(jié)膜囊粘連措施、促進組織愈合修復(fù)措施如羊膜移植、結(jié)膜移植、治療性角鞏膜移植等。后期的復(fù)明性手術(shù)針對相關(guān)的并發(fā)癥進行治療，如行瞼球分離術(shù)、眼瞼整形術(shù)、角膜移植和成型手術(shù)，如