氣管切開術和氣管插管術后護理操作并發(fā)癥

氣管切開術和氣管插管術后護理操作并發(fā)癥一、氣管插管術后護理操作并發(fā)癥【一】聲門損傷1.原因經(jīng)喉插管保留數(shù)天以上的患者，容易發(fā)生不同程度的黏膜損傷。多數(shù)病人可以恢復，僅極少數(shù)遺留永久性狹窄。2.臨床表現(xiàn)癥狀通常于拔管后1-6周出現(xiàn)，這種滯后現(xiàn)象取決于氣道受損部位的恢復過程及瘢痕組織形成的情況。80％在拔管后3個月內出現(xiàn)癥狀。拔管后立即出現(xiàn)癥狀者較少見，而遲至數(shù)年以后才出現(xiàn)者更罕見。吸氣時呼吸困難是所有嚴重氣道阻塞病人的主要癥狀。根據(jù)阻塞程度的不同，呼吸困難可表現(xiàn)為重體力活動時的輕微呼吸受限或輕體力活動和講話時感到氣短。對于多數(shù)患者來說，氣道狹窄到小于正常氣管橫徑的50％時，才有重體力活動時的呼吸困難。狹窄到小于正常管徑的25％時，通常會導致靜息時呼吸困難和喘鳴。這種病人存在不能清除呼吸道分泌物而窒息的危險。聲門病變會引起聲音改變。插管后喉損傷和狹窄的病人會有不同程度的嘶啞和失聲。3.預防及處理（1)插管時不宜盲目粗暴操作，避免損傷，如病情允許，宜及早拔除導管，有條件者，盡量選用經(jīng)鼻氣管插管。（2）禁聲無論聲帶有無出血，治療急性聲嘶，禁聲是必需的首要措施?；颊咴?～3天內不宜說話，更不能說不出活也要勉強地說。聲帶休息是康復的重要條件。（3）聲帶周圍藥物注射抗生素(如林可霉素600mg)、激素(如地塞米松2—5mg)注射于雙側聲帶旁，每日1次，連續(xù)3--5次。地塞米松可加于5％葡萄糖溶液或生理鹽水500ml內，靜滴，每日1次，連續(xù)2～3日?？股氐膽?，在于控制上呼吸道的感染，消除聲帶等上呼吸道炎性病變。激素，在于它的抗炎作用，消除聲帶充血等炎性病變；以及它的免疫抑制作用，減少組織胺、5—羥色胺及其他活性物質的形成和釋放，從而減輕過敏反應，降低血管滲透性，減少炎性浸潤和滲出，消除聲帶水腫和腫脹。此外，激素尚可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性以及增強聲帶肌的收縮功能；故激素為必不可少的治療藥物。（4）藥物超聲霧化吸入藥物通過超聲霧化成微粒，吸入霧化微粒，使之均勻分布于聲帶、喉腔及聲門下呼吸道黏膜，起到治療作用。藥物超聲霧化吸入的優(yōu)點是：對不耐熱的抗生素破壞性??；藥物分子通過超聲作用成為極細微的粒子，便于吸收，增強療效；藥物通過聲帶及喉黏膜直接吸收，在病變部位保持較高濃度；藥物經(jīng)霧化吸入后，在血液中無藥物濃度，避免了全身副作用；無絕對禁忌證。常用霧化吸入藥物，除抗生素和激素外，選用一些酶。通常所用的?！拥鞍酌甘且环N肽鏈內切酶，有分解肽鏈作用，能清除聲帶、喉氣管黏膜分泌物(先稀釋而后消除)，從而起到消除聲帶及喉氣管炎癥的作用。（5）神經(jīng)營養(yǎng)藥呋喃硫胺為維生素B1新衍生物中一種長效化合物，對組織親和力強，臟器內濃度高，血中濃度增加快，作用迅速而持久，作用于神經(jīng)系統(tǒng)，療效顯著。每日肌注20--40mg(每次20mg)，連續(xù)5--10天。注射治療后，支配聲帶肌及聲帶內收肌和外展肌的功能，常能獲得康復。此藥亦可做局部注射，通過喉上神經(jīng)孔進入喉內注于聲帶旁。（6）重度狹窄可威脅生命而需要急診處理。應立即吸入濕化氧氣，使用可減輕炎癥及水腫的藥物，包括腎上腺素霧化吸入，靜脈應用類固醇類藥物(甲潑尼龍500mg沖擊)或類固醇藥物吸入如二丙酸倍氯米松等。這些措施可在手術室準備行急診支氣管鏡檢查的同時進行。（7）聲門下或氣管狹窄可擇期處理，包括定期擴張，激光切除，內置擴張支架，分期成形氣管重建，環(huán)形切除一期吻合術或永久性氣管造口術。Ⅰ.擴張術：擴張術在開始治療時可保證安全的通氣道。此后，當原發(fā)損傷的急性炎癥吸收，瘢痕漸漸形成之后，定期擴張可能對維持氣道通暢有作用，但除了長度極短的狹窄(<o．5cm)以外，即使有成功者，也很少能僅用擴張就能恢復足夠通暢的氣道。Ⅱ.激光切除：近年來利用激光治療多種氣道病變逐漸增多。然而對于良性狹窄來說，激光切除的療效幾乎總是暫日十性的。只有極短的狹窄才適用激光治療。這種病灶通常呈斑片狀，用激光十字切開即可成功治療。聲門下狹窄是激光切除的禁忌證，因為可能損傷下方的環(huán)狀軟骨。Ⅲ.內置支架：內置支架種類很多，T形硅酮管是用得最多的氣管支架。支架可以用于：①避免重復擴張的一種暫時措施以等待炎癥消退，或等待病人全身情況好轉后進行徹底的手術治療。②對不適合手術切除一期吻合的患者，用內置支架代替永久性氣管造口術。在維持足夠氣道濕度和正常講話功能上，內置硅酮管明顯比開放性的氣管切開好。聲門下狹窄時，應將T管的近端臂開口末端恰好置于聲帶之上，T管放在這種位骨可被很好地耐受?！把氏掳l(fā)音”對于一般講話是足夠的。誤吸是常見的問題，但通常數(shù)月或數(shù)周內即可完全解決。然而有些老年或有伴隨疾病患者可能例外。Ⅳ.氣管分期成形重建：氣管分期成形重建是耳鼻喉科大夫常用的方法，最多見于聲門下狹窄的處理。主要方法是垂直切斷聲門下區(qū)前后壁(環(huán)狀軟骨)，然后在切開的軟骨之間填入自體移植組織。這種方法試圖使聲門下區(qū)得到永久性擴展。移植物有多種來源，包括游離骨或軟骨塊，以及多種成分的帶蒂組織移植。最近，1991年McCaffrey報告了用肋軟骨移植于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨前壁垂直切開處的治療結果，21例單純聲門下狹窄患者中，16例(76％)術后效果滿意，另5例(24％)仍無法拔除氣管插管。Ⅴ.節(jié)段性切除一期吻合術：對于多數(shù)癥狀明顯的插管后狹窄，最好行節(jié)段性切除后一期吻合。多數(shù)插管后狹窄僅累及較短一段氣管(1--4cm)，不需借助特殊技術使氣管上下端游離，即可比較容易地予以環(huán)形切除及端—端吻合。有時，涉及范圍太長，切除長度可達成人氣管的一半，此時則需作聲門上和隆突下松解術。【二】氣管插管脫出氣管插管脫出是氣管插管護理的嚴重并發(fā)癥，如發(fā)生于嚴重呼吸衰竭患者而又未能及時采取適當措施，常導致病情加重，嚴重者可因缺氧導致心臟驟停。1.原因氣管插管脫出的原因，包括病人方面的原因和護理過程中的失誤。（1）病人方面的原因：由于對氣管插管不耐受，或因疾病的因素使病人處于煩躁、譫妄狀態(tài)，頭部大幅度擺動，氣管插管又和呼吸機緊密連接而不能隨之移動而脫出，也有病人自行拔管者。（2）護理過程中的失誤：為病人做口腔護理或更換氣管插管的固定膠布時，沒有采取確實可靠的措施防止氣管插管脫出；為病人翻身或抬高、放低床頭時，幅度過大，而又沒有同時相應移動呼吸機管道，導致導管脫出。2.臨床表現(xiàn)隨氣管插管脫出的程度(部分或全部脫出)可出現(xiàn)程度不同的呼吸困難和缺氧表現(xiàn)。輕則呼吸急促，紫紺；重則呼吸淺慢或極度急促，血氧飽和度迅速下降，心率逐漸減慢直致心臟驟停。3.預防與處理（1）對煩躁、譫妄者給予充分鎮(zhèn)靜，必要時使用約束帶固定雙上肢。（2）口腔護理、更換氣管插管的固定膠布時，必須用手固定氣管插管，防止脫出；為病人翻身及其他涉及變動病人體位的操作時，必須使呼吸機管道隨之相應移動，以避免氣管插管被牽拉脫出。（3）一旦氣管插管脫出，必須馬上通知醫(yī)生重新插入。如醫(yī)生不在場或不熟悉氣管插管技術，病人出現(xiàn)嚴重缺氧癥狀時，可用面罩連接呼吸機雙手托起病人下頜角進行經(jīng)面罩呼吸機通氣，根據(jù)病情選擇給氧濃度，增加潮氣量。處理得當常可保證足夠的氧供。二、氣管切開術后護理操作并發(fā)癥【一】氣管內套管阻塞1.原因（1）病人呼吸道炎性病變或傷口感染，呼吸道分泌物多且粘稠，吸痰不及時或不徹底，內套管未及時清洗等，致使氣管內套管阻塞。（2）氣管切開后呼吸道水分丟失增加可達800ml/h，若濕化不充分，易造成痰液干燥結痂阻塞氣管內套管。（3）使用的氣管套管質地過于柔軟，導管套氣囊充氣使壓力過高，壓迫氣管導管，使導管內徑變小，產(chǎn)生呼吸道梗阻。（4）吸痰動作粗暴或插入不潔內套管，使氣管柱狀上皮遭受破壞，導致痂皮形成，若有黏液粘附于痂皮上，易阻塞氣管內套管。2.臨床表現(xiàn)病人均出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管插入受阻，檢查氣管內套管均見有痰痂阻塞。3.預防及處理（1）對于呼吸道炎性病變或傷口感染的病人，發(fā)現(xiàn)病人咳嗽、氣管中有痰嗚音時，及時吸痰，每次吸痰應盡量吸盡，避免反復抽吸。如果痰液黏稠不易吸出，可注入生理鹽水稀釋后再行吸引。同時，選擇有效敏感的抗生素。內套管定時清洗，戊二醛浸泡消毒，生理鹽水沖洗后及時插入，可同時更換切口敷料。一般可早、中、夜班各做一次，分泌物較多時，應隨時清洗。（2）加強氣道濕化。氣管導管口用兩層濕紗布覆蓋，增加吸入氣體濕度，并間斷滴入濕化液，每次2--3mi或在氣管導管口覆蓋一層紗布并固定之，將滴入針頭別在紗布上，以每分鐘0．2--0．4mi的速度滴入濕化液，其濕化效果較常規(guī)濕化法好。對機械通氣病人應開啟電熱濕化器，并及時添加濕化液，濕化液選用無菌蒸餾水，濕化溫度控制在28～32℃；對痰液黏稠病人還可配用霧化器，將裝有藥液的藥杯與呼吸機上的霧化裝骨和呼吸機管道相連，開啟后隨呼吸機送氣達到稀釋痰液、控制氣道感染的作用。(3)定時翻身、叩背，正確吸痰，動作輕柔，以保持呼吸道通暢，并注意觀察痰液的量、顏色、氣味和黏稠度，根據(jù)痰液性質配制濕化液。(4)定時測量氣囊內的壓力。(5)若發(fā)現(xiàn)痰痂阻塞氣管內套管，可行支氣管鏡直接吸引或鉗除痰痂，如無效，則更換內套管?！径繗夤芴坠苊摮龌蛐D1.原因（1）氣管套管可因導管系帶固定太松，病人煩蹄不合作，劇烈咳嗽或術后皮下氣腫逐漸加重。（2）內套管型號選擇不當。（3）支撐呼吸機管道的支架調節(jié)不當?shù)仍蛑旅摮龌蛐D。2.臨床表現(xiàn)氣管導管全部脫出氣管外，病人出現(xiàn)不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相應的癥狀。3.預防及處理(1)對氣管切開病人應加強巡視，床旁應備無影燈、氣管切開包。因氣管切開后2--3天內尚未形成良好瘺管，如發(fā)生脫管，再次置管較為困難，以上用物是再次置管所必需。（2）根據(jù)患者的年齡、胖瘦選擇長度、彎度、型號適當?shù)膬忍坠?。氣管套管脫出需更換氣管套管，而氣管套管旋轉窒息，則只需將病人平