ICU中血液凈化的應(yīng)用指南-(打印版)

KU中血液凈化的應(yīng)用指南

http://'/cn/第一部分血液凈化的扣關(guān)概念一、 扣關(guān)概念二、 RRT的模式(名稱和分類、主要特點)第二部分CRRT處力的主要元蒺一、 血管通路的建立二、 賈換液及透析液的成分以及配制(-)置換液配制原則㈡背換液妃方選擇三、 濾器的選擇叫、管路的預(yù)沖與維護(hù)五、 筲換液輸注方式六、 RRT的抗凝<-)呰通肝索抗凝仁)低分子黽肝索曰前列腺素⑽檸檬酸鈉00其他抗凝剤(A)無抗凝劑的RRT第三部分CRRT治療決策一、 治療指征二、 治療時機、模式和劑量(-)急性抒功能衰竭(=)全身感染G)全身炎癥反極綜合征(呵心臟手水后束度血鈉異常⑻頑固性心力衰竭⑴橫紋肌溶解(A)中毒第四部分治療過捏中的監(jiān)測和并發(fā)癥處理一、 監(jiān)測㈠血流動力學(xué)仁)體液黽監(jiān)測㈢凝血功能監(jiān)測(H血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測二、 并發(fā)癥預(yù)防和處理第五部分CRRT過程屮的藥物劑E調(diào)幣及營養(yǎng)支持一、 蛋白質(zhì)和氨稱酸二、 藥物劑黽凋糧血液凈化(BloodPiirifiotion)技術(shù)指冷種迮續(xù)成間斷淸除體內(nèi)過多水分、濟質(zhì)々法的總稱.該技術(shù)足在腎臟?代治療技水的堪礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。血液凈化方法釘腎臟竹代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)痗蒺吸附和血漿置換等。每一種血液浮化方式都評有特點，且ft?適用j?不M疾柄或不同疾病狀態(tài)。本指南僅對ICU屮賊用最名的R臟衿代治療(renalreplacementtherapy,RRT)進(jìn)行i'J?論并提出迚議，血液凈化槪念和常見種類上世紀(jì)70年代木，RRT主要用j‘?治療重癥S性腎功能袞竭患者。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，近30年.RRT匕用r?全身過度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)茁創(chuàng)傷、屯:癥急性胰腺炎等).膿毐血癥、中毐和客帆器功能衰竭等危萌癥的救治。.另外.對屯:癥患荇井發(fā)的特殊愔況，如嚴(yán)退電解質(zhì)紊亂、過高熱等，RRT也能顯示以W療效。RRT在逭癥患者救治屮起谷極其覓要的作用.是ICU醫(yī)帥應(yīng)予掌握的苺本技術(shù)?；鵩?此.W內(nèi)ICU有關(guān)專家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本桁南。制定本指鹵的意義循證醫(yī)學(xué)證據(jù)按照Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時間跨度為1999年1月至2009年3月:數(shù)粘主耍宋內(nèi)Medline.Evidence-BasedMedicineReviews(EBMR)、LippmcottWilliams&Wilkins(LWW)和萬力數(shù)扼庫等4個數(shù)扼庫。主題M采用以卜兒個：①hemofiltration:②dialysis:③renalreplacementtherapy：?l；coutmuoiisrenalreplacementtherapy；?criticalillness；⑥acuterenalfailureDelphi循證板學(xué)分級你準(zhǔn)衍導(dǎo)建議分級A至少有2項I級研究結(jié)果女持B僅有1項I級結(jié)果支持C僅打II級研究結(jié)果支待D午少打1項111級研究結(jié)果女持E僅打IV級成V級研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)分級1大樣木、隨機研究.結(jié)論確定.假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)階較低II小樣本、隨扒研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陽性錯誤的風(fēng)險較島III非隨機,同期對照研究IV非隨機.歷史對照研究和Q家怠見V系列病例報道.非對照研究和專家怠XI第一部分血液凈化的相關(guān)概念一.相關(guān)概念血液凈化包括RRT、血液灌流(hemoperfusion,HP)及血漿置換(plasmaexchange,PE)等,其中RRT是本指兩氓點。HP是將想名血液引入灌流器，受潲流器中吸附劑或Jt他生物材W的作用，引入潲流器的血液浮化G返問體內(nèi)的一種治行7/式.H前多用丁?藥物過朵或屮?的泊療。PE足衍將忠荇血液]|出.用血漿分離器將血細(xì)胞與血漿分離，去除血漿以淸除患段血漿屮杭體、免疫a介物及莓素等物質(zhì).用r?治療fd體免疫性疾病、肝功能衰蝸、血液病及中狀腺fe象等疾病。卜'面|R點鬧述RRT的打關(guān)概念。進(jìn)一步解釋血液凈化的爲(wèi)體槪念，引入逭點討論RRTRRT足利用血液化技術(shù)淸除溶質(zhì).以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療力_法[1].堪本校式心‘三類，即血液透析(hemodialysis,HD)、血液濾過(hemofiltration，HF)和血液透析濾過(hemodiafiltration,HDF)。HD主要通過彌散機制淸除物質(zhì)，小分子物質(zhì)淸除效率較命：HF主耍通過對流機制淸除溶質(zhì)和水分，對炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的消除效率優(yōu)f?透析：HDF對通過彌敗和對流兩種機制淸除溶質(zhì)。濾過脫的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)淸除機制，部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)蒺索、藥物和毐物可能通過該作用淸除[2,3]o臨沐上一股將單次治療持續(xù)時間<24h的RRT稱為間斷性腎臟朁代治療(mtermittentrenalreplacementtherapy,IRRT):將治療持續(xù)時l’iij>24h的RRT稱為選續(xù)性竹臟M代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT).IRRT主耍包括叫斷血液透析(IHD)、問斷血液透析濾過(IHDF).緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流巧血液濾過（PHAliF）及短時血液濾過（SWH）等：CRRT主要包括持續(xù)iflL液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過（CHF）、持續(xù)血液透析濾過（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。各種治療模式的主要特點見表2、3。RRT的概念、機制和常見模式治療劑鼠，指RRT過程屮沙化血液的總吊.但實牀應(yīng)用屮無法計鼠。臨床上只能按筲換液速率/透析液速率（mL/kg-li）給予處力_，實際并不能精確反映治療劑刺4,5］。IHD治療削函用Kt八’農(nóng)示.K指淸除率，t指治療時間，V為分4V容積［6］。CRRT的治療劑黽35mL/（kg-h）相當(dāng)J*IHD1.4Kt/（Vd）［7】。消療劑量二.RRT的模式各種模式的名稱和分類:見圖1.（縮略詞）各種模式的要點和主要特點：見農(nóng)2,3第二部分CRRT處方的主要元素一、 血?通路的迂立：■R癥患芥CRRT的療櫛較晚期腎病患巧的血液透析療櫛短得多，閃此靜脈通路一般選擇中心靜脈筲矜Ifu不是動靜脈瘺。為滿足RRT血流朵的耍求.筲宵部位可選擇股靜脈.鎖鐘卜'靜脈或頸內(nèi)靜脈.動脈筲宵因井發(fā)癥較多己較少采用。鎖廿卜靜脈導(dǎo)S的優(yōu)點是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染＜catheter-relatedbloodstreaminfection,CRBI）的兒率較低，缺點足易受鎖利’汛邊曲致管腔狹窄，閃此血槍形成W.險較其他部位的導(dǎo)管島：壓追止血法效果差、出血丼發(fā)癥較多.W此CRRT應(yīng)盡可能避免鎖竹K靜脈罝管。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管沒有上述缺點，II對患芥活動限制少，閃Ifli—餼足血透患A屮心靜脈宵矜的首選，似缺點是CRBI發(fā)生率相對較尚［8,9］［V級］?,股靜脈茛符的優(yōu)點是ffilQ止血效果好，血腫發(fā)生率低，且JtCRBI的發(fā)生率井不比頸內(nèi)靜脈卨［10］［1級］，穿刺方便、技術(shù)要求低［11］:可為ICU患存血流動力學(xué)監(jiān)測和治療芯耍的血管通路讓出鎖竹下?脈、頸內(nèi)靜脈。閃此ICU患齊極首選股靜脈置管［12］［V級］。頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈的優(yōu)缺點.迂議首選股靜脈掙管趕選擇生物相容性好的材質(zhì)，如聚氨酷和硅酮。汽徑10?14F、長度25?35cm的股靜脈導(dǎo)管可提供充足的血流吊［13］。如采用雙肸導(dǎo)符可避免多部位穿刺，而較力W難的穿刺可在超聲導(dǎo)ih進(jìn)彳r.冇助r?降低穿刺相關(guān)的并發(fā)癥［8,14］o導(dǎo)管材料選擇和穿剌正確管理衍筲導(dǎo)管，逍循導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范對延長衍黃時間和降低并發(fā)癥J1有歌耍意義。應(yīng)特別注意以F問題：留罝期間應(yīng)臥床休總以免導(dǎo)?脫落引起大出血：每次血濾/透析前用空針吸盡導(dǎo)晉內(nèi)殘存的血液.再用稀釋肝糸鹽水沖洗管道：外脫的異管，禁止再次插入體內(nèi)：不戍經(jīng)由貿(mào)置的血濾用血管擇管采血和輸液［15］。RRT結(jié)束后采用正汛法肝蒺封管.用F?封管的生理鹽水鼠為導(dǎo)管總界％的120%為fi,約耑1.2?1.4mL.并應(yīng)定期采用肝索生理鹽水給血管導(dǎo)管進(jìn)行正壓沖洗［16］。導(dǎo)管護(hù)理：防止脫落、禁止采血、封管方法推薦意見1 重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。［B級】黃換液及透析液的成分以及配制（-＞置換液配制原則腎換液的配制咚遵循以卜_原則：①無致熱原；②電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生現(xiàn)水平，為糾正患名原介的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個體化調(diào)節(jié)：③緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳般鹽或檸檬酸鹽：④罝換液或透析液的淺透樂要保持在生理范鬧內(nèi)，一般不采用低滲或高淺配乃117］。㈡置換液配方選擇3種配方的特點，推薦碳酸氫鈉妃萬HCO3?可|4由通過濾器而去失，故盂補允。汽接或問接提供HCO3-的常用配/f介碳酸氫鹽紀(jì)方、乳酸鹽紀(jì)方.佇檬酸鹽配方。碳酸氫鹽rtd/j：碳酸氫鹽屺7/H接提供HCO3-,但HCO3-泌分解.故耑臨時妃制。山j(luò)‘?鈣離子和碳

峻根離子秘發(fā)生結(jié)品[is][n級證椐].故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi).兩段也不能從同一靜脈通路輸汴。屯:攏患汽常伴肝功能不全或組織缺氧而介在高乳酸血攏（＞5mmol/L），K選用碳酸試鹽配"。研究證明，碳酸氫鹽妃方還異有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點[19][I級證據(jù)]。乳酸鹽配方：乳酸鹽紀(jì)方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HC03-,問接補充RRT過櫛￡失的HCO3-,乳酸鹽妃方漢適用P肝功能正?；冀?。正常肝臟代謝乳酸的能力為100minol/h,故在高流％血液濾過時仍可能導(dǎo)致卨乳酸血癥，千擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估[20][111級證據(jù)]。檸檬酸鹽溶液：擰檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-,問接補允RRT過R屮丟失的HCO3-,可作力莨換液用r?高出血風(fēng)險患芥的RRT治療[21][IV級證粉:]推薦意見2推薦意見2重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方.[B級】三、濾器的選擇濾膠的材料是決定濾器的性能。濾脫分為未修飾纖維尜脫、修飾纖維索脫和合成股等三大類礅。纖維蒺腴的價格低廉.fH通:Rte.生物相?性較差.經(jīng)修飾的纖維蒺脫生物相容性略冇改善。介成脫高通B、篩制系數(shù)高、生物相容性良W的優(yōu)點，成為H前重癥患者CRRT治療屮應(yīng)用域多的股材料。在市?商品中打多種介成脫濾器.如聚丙烯牯脫（PAN）、聚砜脫（PS）、聚酌:胺脫（PA）、聚平堪丙烯敝IT酷脫（PMMA）.聚碳酸醋脫（PC）等，應(yīng)用較多的為聚閃烯睛和聚砜材料-濾膜的分類、特點和常見類型通透性是濾器性能的取耍桁之一。M樣采用PA濾脫，通透性高、濾過酣積小的濾器與通透性低而濾過而積大的濾器相比.前者史能有效淸除炎癥介質(zhì).顯著恢S膿荀癥患者外周血單核細(xì)胞増殖[22][II級證裾]:高通透性濾器還司?顯苦降低感染性休*患芥去中行上腺蒺的用帛，M:作用與ft通透性濾器淸除循環(huán)IL-6和IL-1受體拮抗物的效率明顯高P低通透性濾器有關(guān)[23][11級證椐]。血濾器的通透性介紹：高通透性利丁?淸除炎癥介質(zhì)推薦意見3 髙通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。[C級】合成脫的吸附作用是CRRT淸除細(xì)胞閃子的機制之一，似濾器的吸附作用在一定吋間內(nèi)吋到達(dá)飽和：一項使用PAN膜濾器的研究[24][II級]姑示，毎3小時史換血濾器"J?提卨細(xì)胞W子淸除率并顯苫減少去屮腎上腺蒺用尕：另2項使用PMMA膠濾器的研究也發(fā)現(xiàn)每24小時史換-次濾器可以顯著降低感染性休克患汽血中炎癥介質(zhì)水平，并改苒臨泳表現(xiàn)[25,26][^級]。所以感染性休克患汽接受RRT時成當(dāng)定期更換血濾器以增加細(xì)胞W子的淸除。史換濾器的另外一個原W是治療過枴屮濾器屮可發(fā)生微血栓形成而降低效率。合成脫的吸附作用，描述需定期更換濾器管路的預(yù)沖與維護(hù)保證體外管路通暢足RRT順利進(jìn)行的關(guān)鍵。為防止血液在矜路內(nèi)凝血.在CRRT前常采用5000~10000IU/L肝蒺生理鹽水對血液管路、濾器、筲換液（透析液）管路和超濾液怦路進(jìn)行預(yù)沖洗。但一項納入11例患者的隨機交叉研究顯示.用2000IU/L.10000IU/L肝蒺生理鹽水或無肝索的生理鹽水頂沖洗行路，M:血栓發(fā)生率無顯著差荈[28][11級證據(jù)由f?該研究樣本鼠較小，且未對管路的壽命進(jìn)行比較，故不能據(jù)此排除肝索預(yù)沖管路的效果。體外哲路采用肝系'生理鹽水預(yù)沖洗対壽命無影響為防止符路凝血和延長濾器壽命，操作齊常采取叫斷生理鹽水沖洗符路和提高血流辿率等措施，似均難達(dá)到II的[28][V級證據(jù)][29][11級證據(jù)]。不漢如此，反g多次管路沖洗還可增加血流感染的風(fēng)險。管路使用過程中的護(hù)理，間斷沖洗推薦意見4 應(yīng)用抗凝劑的CRRT.不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。丨C級】五、置換液輸注方式筲換液輸注方式有兩種：前稀釋（筲換液和動脈端血液浞介后再進(jìn)入濾器）和后稀釋（筲換液和經(jīng)濾器凈化過的血液浞介后M流到體內(nèi)）。-般認(rèn)為前稀釋力?式濾器存命較長，而沙化血液的效率較低[30][11級證-4-4-據(jù)］。然而.有研究捉氺.采収前稀釋或后稀釋力式輸注罝換液.對肌酐和尿系氮的淸除率無砧著差異pl］［ni級證據(jù)］。另一項隨機對照交叉試驗提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、后M釋方式無顯著差屏［32］［n級】t置換液前后稀釋對血栓和溶質(zhì)淸除無差異。六.RRT的抗凝問題如無出血風(fēng)險的茁癥患者行CRRT時.可采用全3抗凝：對商出血風(fēng)險的患者，如存在活動性出血、血小板<60xl09/L、INR>2、APTT>60s24h內(nèi)愾發(fā)生出血片在接受RRT治療吋，戍酋先考慮局部抗凝.如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法。(-)普通肝索抗凝鋅通肝索的分子吊在5-30ku,半衰期在1?15h［33］，不能被濾器淸除［34］.可被負(fù)精蛋1'|桔抗。粹通肝紊抗凝有較高出血風(fēng)險、誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險(heparm-inducedthrombocytopenia，HIT).KATlII缺乏的患荇不適用，使全身抗凝的臨床內(nèi)用受到一定限制：但肝索易獲得、抗凝效果容易監(jiān)測.價格低廉.且色精蛋白的拮抗作用可靠.W此臨床應(yīng)用較多。全a杭凝方案：樸索全a抗凝由r?出血風(fēng)險高r?局部抗凝，故漢適用r?無出血風(fēng)險(無活動性出血J1某線凝血指標(biāo)堪本正常)的患片。一般首次負(fù)ft剤黽2000-5000IU靜注，維持劑煢500-2000IU-h［35］：或負(fù)荷劑吊25?30IU4cg靜注，然后以5-10IU/(kgh)的逨度持續(xù)靜脈輸注［36,37］。每4-6h監(jiān)測APTT.裾此調(diào)整普通肝索用量，以保證APTT維持在正常位的1?14倍［38］。肝索抗凝方法和監(jiān)測方法推薦意見5 無活動性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量［E級】W部抗凝：對有出血風(fēng)險的患存可采用W部抗凝：有人認(rèn)為HKW部杭凝可能有利j?延長濾器壽命.怛未妓臨泳研究證實。在肝移tt患芥屮肝盔局部抗凝的矜道壽命與肝索全身抗凝無差異p9】［IV級證據(jù)］，但也有研究認(rèn)為肝蒺W部抗凝的濾器海命較低分子％肝蒺紐［30］。肝索W部抗凝.-般以1000?1666IUih濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按lmg:100IU(色精蛋白：肝系)比例持續(xù)輸注負(fù)精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s［30,39,40］［II級證據(jù)］肝素局部抗凝萬法和療效：?低分子黽肝蒺低分子詔肝累由齊通旰蒺水解得到.分子吊為2-9ku,主要由腎臟代謝.靜脈注射的半衰期3?4h.出血?風(fēng)險較低.常用r?全3杭凝。與肝系抗凝效果相比.低分子7:肝索的濾器芬命與安全性都沒有叢著差別，但?用較高級證據(jù)］。低分子黽肝蒺全身抗凝的檢測桁W推薦成用抗Xa活性，U標(biāo)維持在0.25?035IU/niL［38］o低分子項肝於也可誘發(fā)HIT,W此對袢通肝系誘發(fā)的HIT.M樣不能應(yīng)用低分子肝系［42］［V級證據(jù)】。低分子鼠肝蒺特點和監(jiān)測方法以及與肝素的療效無差誶。曰前列腺索可用r?抗凝的前列腺縈主要旮PGI2和PGE1,閃叢幾奮擴張血管而致低血壓的作用，故一般不蘋獨用r?取癥患芥RRT的抗凝［43］［II級證裾］aJt與肝蒺聯(lián)介應(yīng)用可延長濾器沿命和緩解血小te降低［44］［II級證據(jù)］。為提高抗凝效果，可與肝索聯(lián)介應(yīng)用r?高凝患者，但不適用丁血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。前列腺蒺也可抗凝，但注意血液動力學(xué)⑽檸檬酸鈉擰檬酸訥用r?局部抗凝吋，一般采用4%檸檬酸鈉溶液，將K:輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子，為充分拮抗K抗凝活性.應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.25?0.4mmol/L［45,46］［11級證據(jù)］。義獻(xiàn)報道.檸檬般訥局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率［47］［I級證據(jù)］。W此.有出血風(fēng)險患者采用檸檬酸訥局部抗凝較為安全［21］［V級證據(jù)】，方法和監(jiān)測以及適應(yīng)征推薦意見6 髙出血風(fēng)險患者RRT可采用擰棣酸鈉局部抗凝并監(jiān)測離子鈣濃度。［A級】Gd其他抗凝劑H他抗凝劑，如磺達(dá)肝秦、達(dá)那肝尜、水蛭名、阿加曲班和萘ft司他等，主要用J'HIT患荇的抗凝。W無抗凝劑的RRT尚出血IA險的患？[進(jìn)行無抗凝劑CRRT戍注怠肝蒺生理鹽水預(yù)沖管路、苦換液前稀釋和高血流鼠（200?300mL/min〉，以減少凝血可能。采用無抗凝策略與低劑鼠撲蒺相比.既不影響管路壽命.乂不增加出血風(fēng)險[48][]|級證據(jù)】。在APTT延長和（或〉血小板缺乏的高危出血患捋屮，采用無抗凝策略可獲衍與LXIWH、肝蒺和負(fù)結(jié)蛋111局部抗凝相同的符路壽命[49][111級證據(jù)]][50][V級證據(jù)]。無抗凝的指征、方法和療效：推薦意見7 髙出血風(fēng)險患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略.[D級]第三部分CRRT治療決策—、治療指征ICU病房采用CRRT的H的主要有兩人類，一是歌癥患芥并發(fā)腎功能損害：二是非腎骯疾蝻或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用P器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。兩大類二、治療時機、模式和劑鼠〔-）急性腎功能衰竭1.治療時機：2000年初期，Ronco和Bellomo[51,52]提出ARF的指征（1枯：非梗阻性少尿（UO<200mL/12h）.無JzR（UO<50mL/12h）.iR度代謝性酸屮?（pH<7.1）.氮質(zhì)血iK（BUN>30inmoLL）.藥物成用過品且可彼透析滴除、高鉀血徒（K+>6.5mmol/L）或血鉀迅速升高、懷疑與尿荀癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、騎病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)屯的鈉離子紊亂（血Na+>160inmoVL或<115inmoL'L）、臨床上對利尿劑無反應(yīng)的水腫（尤K是肺水腫）、無法控制的高熱（直腸溫>39.5X2）、焫理性凝血障礙需要人$血制品。符合上述標(biāo)準(zhǔn)屮任何1項，即可開始CRRT.而符介2項時必須幵始CRRT。但足.上述讓議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為早期frRRT治療可能是Yf益的，但“早期”的W淮并不一致，RIFLE分級杯準(zhǔn)誕生G.贊同采用該準(zhǔn)定義ARF的越宋越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案[53]。專家建議指征屎詔和肌附是RIFLE分級采用的兩個桁標(biāo)。采用和（或）肌妍作為指標(biāo)決定RRT時機究競孰優(yōu)孰劣，尚無定論。tU據(jù)一項對560名腎臟病和ICU專家的問卷調(diào)S發(fā)現(xiàn).接近一半的專家將單純的少尿作為RRT開始的指征[54]cBou-manC等對合并ARF的歌癥患片（u=106例）進(jìn)行的RCT研究顯示，早期血濾組（持續(xù)少/^<12h）的28d存活率和腎功能恢復(fù)率與晚期血濾組[尿系〉40mmoLL和（或）氧介指數(shù)<150mmHg.PEEP10cm