抗結核固定劑量復合制劑使用2012.2幻燈片

抗結核固定劑量復合制劑

的使用陜西省結核病防治研究所框架一、固定劑量復合制劑介紹二、FDCs在國內、外的應用情況三、FDC治療對象四、用量和用法五、不良反應及處理原則六、散藥替換流程七、治療方案的調整八、使用FDC制劑的注意事項一、固定劑量復合制劑介紹固定劑量復合制劑是根據化療方案的要求，將幾種不同的抗結核藥物按一定劑量配方制成復合的抗結核藥片或膠囊，是防止單一藥物治療結核病的最主要方法之一。劑量及劑型按劑型分片劑膠囊按組方分兩藥方：RFP+INH三藥方：RFP+INH+PZA；

RFP+INH+EMB四藥方：

RFP+INH+PZA+EMB兒童劑量組合：R60+H30；R60+H30+Z150片劑片劑是指藥物與輔料均勻混合后壓制而成的片狀制劑，它是現(xiàn)代藥物制劑中應用最為廣泛的劑型之一，其外觀既有圓型的，也有異型的。特點：片劑是將藥物粉末（或顆粒）加壓制得的一種密度較高、體積較小的固體制劑，其貯存及攜帶、應用都比較方便；片劑生產的機械化、制動化程度較高，因而產品的性狀穩(wěn)定，劑量準確，成本及售價都較低；可以制成不同類型的各種片劑，例如：分散片、控釋片、包衣片劑型的選擇和設計藥物的理化性質和生物學特性臨床治療的需要臨床用藥的順應性藥物的理化性質制劑工業(yè)化生產的可行性及生產成本注冊法規(guī)的因素目前國內上市的FDC品種藥物組合劑型規(guī)格HRZE片劑H75mg、R150mg、Z400mg、E275mgH37.5mg、R75mg、Z200mg、E137.5mgHR片劑H150mg、R300mg

H100mg、R150mgH75mg、R150mg膠囊劑H150mg、R300mg

H100mg、R150mgHRZ片劑H80mg、R120mg、Z250mg膠囊劑H80mg、R120mg、Z250mgH50mg、R75mg、Z250mgHRE片劑H120mg、R120mg、Z250mg二、FDCs在國內、外的應用情況含兩種或三種藥物的FDC片自二十世紀八十年代后期以來，已成功地廣泛使用并在四十多個國家注冊1998年，WHO和IUATLD批準了含4種藥物每日一次的FDCs，1999年將其納入WHO基本藥物模型表中。印度、巴基斯坦、南非等國家早在1998年即開始應用該藥目前，多個國家已能生產此藥。FDC在我國的使用情況中國于上世紀90年代初開始在結核病?？漆t(yī)院（結核病防治所）應用并進行了一些小樣本研究2005年黑龍江省由GF1提供FDC，治療初治涂陽肺結核患者陜西、廣東、福建開展過FDC的相關研究浙江省2009年為80%廣東、湖南全省2010年使用2010年底：全國24個省級（兵團）單位約15%患者使用FDC三、FDC治療對象初治涂陽及初治涂陰肺結核患者為首選對象復治涂陽肺結核患者，可用鏈霉素、乙胺丁醇配合FDC組成方案治療耐藥結核患者依據藥敏試驗選用散裝抗結核藥品組成規(guī)范方案治療。結核性胸膜炎及其他肺外結核，按照推薦化療方案，用乙胺丁醇配合FDC組成方案治療。四、用量和用法藥名每日療法成人(g)兒童＜50≥50(mg/kg)異煙肼0.30.310～15鏈霉素0.750.7520～30利福平0.450.610～20乙胺丁醇*0.751.0-吡嗪酰胺1.51.530-40注：新編藥物學（16版）人衛(wèi)出版社(mg/kg.d)：乙胺丁醇

15～25mg/kg.d2008版指南抗結核藥品推薦劑量

（一）初治活動性肺結核化療方案：2HRZE/4HR1、強化期治療使用3聯(lián)固定劑量復合制劑HRZ加用EMB(R120mg、H80mg、Z250mg)患者體（kg）30-3940-4950片數345EMB：＜50kg

0.75/日

≥50kg

1.0/日2、繼續(xù)期異福片

每粒含量R：300mgH:150mg每日最大使用劑量R：600mgH:300mg＞50公斤體重計算

全療程服用藥品數量/人2片*120天=240片異福膠囊

每粒含量R：150mgH:100mg每日最大使用劑量R：450mgH:300mg＜50公斤體重計算

全療程服用藥品數量/人3粒*120天=360粒HRZR120、H80、Z250服藥片數3片：R360、H240、Z7504片：

R480、H320、Z10005片：R600、H400、Z1250R60、H40、Z125R75、H50、Z250服藥片數6片：

R450、H300、Z15008片：R600、H400、Z2000HRZER150mg、H75mg、Z400mg、E275m服藥片數3片：R450、H225、Z1200、E8254片：R600、H300、Z1600、E11003聯(lián)方與4聯(lián)方比較（二）復治涂陽肺結核化療方案：2HRZE+2S/6HR+6EFDC的用量、用法同上EB：＜50kg

0.75/日

≥50kg

1.0/日SM:0.750.75/日肌注（三）結核性胸膜炎推薦化療方案：2HRZE/10HR+10EFDC的用量、用法同上EB：＜50kg

0.75/日

≥50kg

1.0/日五、抗結核藥品不良反應及處理原則定義是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應藥品不良反應嚴重度分類將抗結核藥品不良反應分為輕、中、重度3類輕度，即病人可耐受，不影響治療進程，不需要特別處理，對病人康復無影響中度，需要對癥處理或需停換藥者嚴重反應，指以下5條中至少出現(xiàn)一條者：①引起死亡；②致癌、致畸、致出生缺陷；③對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘；④對器官功能產生永久損傷；⑤導致住院或住院時間延長。不良反應分析①用藥與不良反應有無合理的時間關系；②反應是否符合該藥已知的不良反應類型；③停藥或減量后，反應是否減輕或消失；④如再次用可疑藥是否出現(xiàn)同樣不良反應；⑤反應是否可用并用藥，結核病進展，其他影響來解釋。關聯(lián)性評價肯定用藥及反應發(fā)生時間順序合理；停藥以后反應停止，或迅速減輕或好轉（根據機體免疫狀態(tài)某些ADR反應可出現(xiàn)在停藥數天以后）；再次使用，反應再現(xiàn)，并可能明顯加重（即激發(fā)試驗陽性）；同時有文獻資料佐證；并已排除原患疾病等其它混雜因素影響。很可能無重復用藥史，余同“肯定”，或雖然有合并用藥，但基本可排除合并用藥導致反應發(fā)生的可能性?？赡苡盟幣c反應發(fā)生時間關系密切，同時有文獻資料佐證；但引發(fā)ADR的藥品不止一種，或原患疾病病情進展因素不能除外。可能無關ADR與用藥時間相關性不密切，反應表現(xiàn)與已知該藥ADR不相吻合，原患疾病發(fā)展同樣可能有類似的臨床表現(xiàn)。待評價報表內容填寫不齊全，等待補充后再評價，或因果關系難以定論，缺乏文獻資料佐證。無法評價報表缺項太多，因果關系難以定論，資料又無法補充關聯(lián)性評價表

時間關系佐證資料停藥減輕再用藥混雜因素肯定++++－很可能+++？－可能++±？？±？

可能無關——±？？±？

待評價需補充材料無法評價材料不足，無法補充藥品不良反應發(fā)生頻率含義十分常見不良反應發(fā)生率≥10%常見1%≤不良反應發(fā)生率＜10%偶見0.1≤不良反應發(fā)生率＜1%罕見0.01≤不良反應發(fā)生率＜0.1%十分罕見不良反應發(fā)生率＜0.01%FDC常見不良反應及處理（一）肝損害引起肝損害的主要藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、其次是乙胺丁醇肝損害定義：間隔2周以上、連續(xù)2次檢測ALT＞40U/L（正常值上限,ULN）或TB＞19μmol/L（正常值上限，ULN），如轉氨酶/堿性磷酸酶＞5時，提示肝細胞損害，轉氨酶/堿性磷酸酶＜2時，提示膽管損害，2－5間時，為混合性損害。嚴重程度分級：1、肝功能異常：40U/L＜ALT≤80U/L，患者無相關癥狀和體征。2、輕度肝損害：80U/L＜ALT≤120U/L，或38μmol/L＜TB≤57μmol/L，病人無癥狀或僅有輕微癥狀。3、中度肝損害：120U/L＜ALT≤200U/L，或57μmol/L＜TB≤95μmol/L；或80U/L＜ALT≤120U/L和TB＞38μmol/L（或伴有肝損害癥狀和體征）。4、重度肝損害：肝酶明顯升高,或/和TB＞95μmol/L（正常值上限5倍），病人出現(xiàn)明顯肝損害癥狀和體征。5、肝衰竭：以下客觀檢查（1）（2）或（3）及臨床表現(xiàn)（4）（5）（6）（7）（8）中具備兩條。（1）

ALT＞200U/L（正常值上限5倍）；（2）

膽紅素平均每天上升17μmol/L；（3）

凝血酶原活動度＜40%；（4）

病人極度乏力、厭食、嘔吐；（5）

肝臟進行性縮小，黃疸進行性加深；（6）

出現(xiàn)腹水、浮腫、出血傾向；（7）

發(fā)病10天內出現(xiàn)精神癥狀；（8）

肝性腦病，肝腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)：①藥物性肝炎，70－80%發(fā)生在用藥后2個月內，可表現(xiàn)為乏力、食差、惡心、嘔吐、上腹不適、脹痛、壓痛，尿色加深，如伴有黃疸可有皮膚、鞏膜黃染。肝功能檢查異②急性、亞急性肝衰竭，病情迅速進展，極度乏力、厭食、嘔吐、肝臟進行性縮小，黃疸加深，出現(xiàn)腹水、出血傾向，可發(fā)生肝性腦病，肝—腎功能衰竭，如不及時搶救可引起死亡③肝內膽汁淤積，主要表現(xiàn)黃疸加深持續(xù)時間長，尿色深，皮膚癢、膽汁酸明顯增高。④單純肝功能異常，轉氨酶超過正常值，但在上限2倍以內，無明顯癥狀。高危因素：老年人、乙肝病毒攜帶者及肝炎史者，嗜酒、營養(yǎng)不良，肝臟病患者等臨床處理單純轉氨酶異常或輕度肝損害，轉氨酶＜3ULN，無明顯癥狀，無黃疸，密切觀察、保肝治療。轉氨酶≥3ULN，有癥狀或伴有血膽紅素增高，應停止有關抗結核藥，保肝治療密切觀察。（二）胃腸道反應常見藥物：有利福平、吡嗪酰胺臨床表現(xiàn)：已排除因肝損害所致的惡心、嘔吐，胸口燒灼感，腹脹、腹痛和腹瀉；一般癥狀較輕，個別病人可引起胃炎、胃潰瘍及出血。高危因素：有胃炎、胃潰瘍及胃部疾病史、胃腸功能紊亂、胃腸切除術后等臨床處理：輕微癥狀可觀察，可先采用改變用藥方法，適當減少可疑藥物劑量，給予胃復安、抗酸藥物等輔助治療。頻繁嘔吐、胃炎、胃潰瘍及出血應停藥觀察（三）神經系統(tǒng)損害1、視神經損傷主要藥物：乙胺丁醇臨床表現(xiàn)：①早期表現(xiàn)眼不適、異物感、疲勞、畏光、流淚等，視力下降不明顯②軸型視神經炎中央纖維受損，表現(xiàn)視力下降，中心暗點，綠色視覺喪失，有時紅色也受影響③軸旁型視神經炎周圍纖維受損，表現(xiàn)視野缺損④視網膜炎表現(xiàn)視力下降，黃斑病變，視網膜下出血高危因素：應用乙胺丁醇劑量過大，原有視神經損害，糖尿病人等臨床處理：早期發(fā)現(xiàn)及時停藥可用大劑量維生素B類，煙酸、復方丹參、硫酸鋅等輔助治療2、外周神經炎主要藥物：異煙肼、乙胺丁醇臨床表現(xiàn)：肢體末端感覺異常、麻木、繼而出現(xiàn)刺痛、燒灼感，常為雙側對稱高危因素：營養(yǎng)不良、老年人、嗜酒、慢性肝病、糖尿病患者，異煙肼慢乙酰化型或大劑量應用臨床處理應用維生素B6（100—200mg/日）和多種維生素及對癥（非甾體抗炎藥）調藥：肢體末端感覺異常、麻木、繼而出現(xiàn)刺痛、燒灼感等3、中樞神經損害主要藥物：異煙肼臨床表現(xiàn)：①記憶力下降、失眠、頭痛頭暈、興奮或抑郁。②誘發(fā)癲癇發(fā)作。③個別出現(xiàn)精神異常、幻覺等。高危因素：精神病史和癲癇史、大劑量應用臨床處理：輕者可對癥治療維生素B6、安定等有精神癥狀時應停用有關藥物（四）過敏反應各種抗結核藥物均可引起過敏反應臨床表現(xiàn)及處理皮膚瘙癢、輕度皮疹，鼻炎癥狀，對癥、抗過敏治療，密切觀察高熱、過敏性休克、中度以上皮疹、血小板嚴重減少等應立即停抗結核藥物，應用腎上腺素、糖皮質激素、補液等治療皮疹分度輕度:皮膚潮紅，皮疹粟粒狀中度：皮疹融合成片或皮膚潰破無滲液重度：皮疹波及大腿內側及臀部、腹股溝，或皮損有滲液、水皰、表皮增生（五）血液系統(tǒng)損害主要藥物：利福平、異煙肼。骨髓抑制分度（觀察\調藥）項目0度I度II度III度IV度血紅蛋白/g·L-1≥11095-10980-9465-79<65白細胞/109·L-1

≥4.03.0-3.92.0-2.9

1.0-1.9

<1.0血小板/109·L-1≥10075-9950-7425-49<25出血無瘀點輕度失血明顯失血嚴重失血（六）骨關節(jié)損害主要藥物：吡嗪酰胺，偶見乙胺丁醇臨床表現(xiàn)：高尿酸血癥，可出現(xiàn)痛風樣關節(jié)痛和/或功能障礙。偶見乙胺丁醇引起急性痛風。高危因素：血尿酸增高者。臨床處理吡嗪酰胺出現(xiàn)高尿酸血癥時，首先調整飲食，不食引起尿酸增高的食物血尿酸升高伴關節(jié)癥狀調藥（七）其他反應藥品不合理存儲----變質添加劑引起異常1、病人在接受抗結核治療前，醫(yī)生應詳細介紹所用抗結核藥物可能發(fā)生的不良反應及表現(xiàn)，將不良反應及時告訴醫(yī)務人員等待處理。2、培訓基層醫(yī)務工作者，特別是督導病人化療人員需經，了解抗結核藥物不良反應及簡單處理的常識（八）不良反應的預防3、在治療前，了解病人及其家族的藥物過敏史，避免使用已知引起嚴重不良反應的同類藥物。同時了解病人有關病史及肝、腎功能、血、尿常規(guī)狀況。4、掌握抗結核藥物各自的不良反應高危對象，在不影響療效的前提下適當調整有關藥物的劑量和藥品。5、對有關藥物的不良反應高發(fā)對象合理使用預防性措施，如大劑量使用異煙肼或有周圍神經炎病史者可用維生素B6預防（10－15mg/日），肝損害的高危對象可同時加用保肝藥。6、避免與其他增加不良反應藥物聯(lián)用7、在經停藥，不良反應恢復正常，從新開始化療時，應從產生該不良反應可能性小的藥物開始，在密切觀察下逐一增加，疑利福平引起的過敏反應恢復后，再試用利福平時應特別慎重，避免嚴重不良反應發(fā)生。新方案中應去除可能引起嚴重不良反應藥物。8、對于某些隱匿的不良反應，早期往往缺乏明顯臨床表現(xiàn)，如對肝、腎功能、血液的影響，實驗室篩查很重要，特別對高危對象應定期檢查監(jiān)測9、醫(yī)生及病人（家屬）應詳細閱讀各藥品說明書中要求，進行觀察和檢測六、散藥替換流程七、治療方案的調整（一）調整原則1、保證調整后治療方案的有效性1）強化期至少3藥，至少2個為殺菌藥2）繼續(xù)期至少2藥，至少一個為殺菌藥；3）如果繼續(xù)期只含一個殺菌藥，繼續(xù)期應延長2-3月。4）不能組成有效方案的患者，可考慮暫時停用抗結核藥物，不良反應糾正后再恢復治療。2、初治肺結核患者原則上在一線抗結核藥品范圍內調整，盡量避免使用二線抗結核藥品；3、初治患者治療療程為6個月，新調整方案的療程應根據化療原則及所調整方案用藥情況確定。（二）調整指征1、頭痛、末梢神經炎，癥狀輕但經對癥治療不好轉，癥狀較重或服藥過程中出現(xiàn)癲癇、精神癥狀時；2、谷丙轉氨酶升高，超過正常值3倍時,應及時停用全部抗結核藥，待肝功能恢復后，調整方案或重新治療；3、出現(xiàn)嚴重過敏反應，如過敏性休克、喉頭水腫、氣道阻塞、皰性皮炎等，應及時停用全部抗結核藥品，立即住院治療，調換藥品；4、胃腸道反應，可將藥品分次服用及給予對癥治療，仍不緩解或嚴重反應者，應停用并更改治療方案；5、出現(xiàn)視力損害癥狀應進行眼科檢查，若確定為乙胺丁醇引起的視力損害，應及時更換藥品；6、出現(xiàn)關節(jié)疼痛，經對癥治療未見好轉者或癥狀嚴重者，應調整治療方案。（三）治療方案調整方法不能用異煙肼可用鏈霉素或乙胺丁醇代替治療。方案2HRZE/4HR調整為2SRZE/6RE；若不能用SM代替時，可用9RZE方案治療；不能用鏈霉素的患者可用氧氟沙星或左氧氟沙星替代INH治療；不能用利福平可用鏈霉素或乙胺丁醇代替治療。將方案2HRZE/4HR調整為2SHZE/6HE不能用鏈霉素的患者也可用氧氟沙星或左氧氟沙星替代利福平；不能用吡嗪酰胺可改為9個月方案；不能用乙胺丁醇換用鏈霉素代替治療,如可將方案2HRZE/4HR調整為2HRZS/4HR。八、使用FDC制劑的注意事項（一）禁忌1、對利福平、吡嗪酰胺、異煙肼、鹽酸乙胺丁醇或任何輔料過敏者；2、用藥前肝功能不正常者、膽道梗阻者、3個月以內孕婦、痛風患者、精神病、癲癇病患者、糖尿病有眼底病變者、卟啉癥；3、嚴重腎功能不全患者（二）特殊人群使用FDC治療有視力方面缺陷的患者時，建議在開始使用和使用過程中定期做眼部檢查孕婦及哺乳期婦女用藥：禁用于妊娠前3個月的孕婦。利福平，異煙肼，吡嗪酰胺和乙胺丁醇能進入乳汁，服藥期間建議不要進行哺乳。兒童結核患者治療，按照公斤體重用藥。老年患者應按腎功能調整用量。（三）藥物相互作用1、抗酸藥能降低利福平、異煙肼、乙胺丁醇的生物利用度。為避免此種情況的發(fā)生，應當在服用抗酸藥前至少1小時服用2、利福平和異煙肼可以對一些藥物產生拮抗作用，如：苯妥英、華法林和茶堿3、利福平有酶誘導作用，不宜與下列藥品同時使用：奈韋拉平，辛伐他汀，口服避孕藥和利托那韋4、異煙肼可能會抑制單胺氧化酶和雙胺氧化酶。食用含酪氨酸（如奶酪，紅酒）或者含組氨酸（如金槍魚）的食物可能會引起頭疼，心悸，潮紅等癥狀（四）藥品儲存穩(wěn)定性的含義及分類藥物及其制劑的穩(wěn)定性是評價它們經一定時間后質量變化的一種性質。物理穩(wěn)定性化學穩(wěn)定性微生物穩(wěn)定性藥物的化學、物理和生物不穩(wěn)定性產生的后果①藥品的療效降低或不良反應增加。②產生有毒物質，使藥品產生毒性或毒性增加，從而降低了藥品的安全性。③使用不便。如藥品產生沉淀、結塊現(xiàn)象，使混懸劑使用困難；微晶粗化則影響藥物的吸收；如藥品風化、揮發(fā)則難以掌握準確的劑量。④藥品的色澤發(fā)生變化或輸液產生絮狀等異物