乙型肝炎的母嬰傳播及對策課件

曾建軍(jiànjūn)乙型肝炎的母嬰傳播(chuánbō)及對策第一頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策一、乙肝病毒母嬰傳播阻斷(zǔduàn)工作已迫在眉睫乙肝病毒（HBV）感染呈世界性流行，世界衛(wèi)生組織最近估計目前全球有20億人曾有過HBV感染。其中3.5億人已成為慢性感染者。每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭(shuāijié)和原發(fā)肝癌。我國HBsAg攜帶率大約為10%-15%，每年有35萬人死于慢性乙肝的相關(guān)疾病。在6歲以前受感染的人群中約25%在成年時將發(fā)展成肝硬化和肝癌，在青少年和成人感染中僅5%-10%發(fā)展成慢性，而新生兒感染后發(fā)展成慢性感染的幾率高達(dá)90%。第二頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策我國產(chǎn)前檢查HBsAg陽性率約有11.2%-12.5%。妊娠合并肝炎為0.08%-17.8%，為非孕婦的6倍。1951年首發(fā)報導(dǎo)(bàodǎo)了乙肝傳播給新生兒，提供了母嬰傳播的依據(jù)。據(jù)估計，在HBV感染者中，有母嬰傳播者可達(dá)60%，我國每年約有72萬-80萬名孕婦攜帶HBV，感染率高達(dá)88%-90%。幾乎1年內(nèi)全部成為HBsAg攜帶者。第三頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策全世界流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)HBV的母嬰傳播有不同的發(fā)生率，其發(fā)生率與母親妊娠的月份、母親患急性或慢性肝炎、靜脈血清標(biāo)記物的濃度（HBeAg）的高低等均有關(guān)。HBV感染在攜帶者的母親傳給嬰兒(yīngér)的發(fā)生率為5%，而在急性期為46.5%－100%，在妊娠早中期感染率為6.2%，晚期則高約70%。第四頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策大三陽母親是高危人群，其圍產(chǎn)期傳播率為85%，這些嬰兒(yīngér)如不經(jīng)免疫干預(yù)，大約有90%的嬰兒(yīngér)今后將成為HBsAg攜帶者。第五頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策母嬰傳播(chuánbō)是我國HBV慢性感染的主要途徑。除通過血液、性傳播，母嬰傳播約占40%-50%。且在圍產(chǎn)期和嬰幼兒期感染的HBV者分別有90%和25%-30%，將發(fā)展成慢性。第六頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策在沒有乙肝疫苗的干預(yù)下，乙肝傳播率為60%，HBV-DNA陽性母親的乙肝母嬰傳播率近90%。這是因為嬰幼兒期機體免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，功能不健全，不能有效識別和清除病毒，免疫系統(tǒng)對HBV處于免疫耐受狀態(tài)，其特點(tèdiǎn)是HBV復(fù)制活躍。第七頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策在乙肝疫苗廣泛應(yīng)用前約66%-93%大三陽孕婦所生嬰兒在生后第一年患慢性(mànxìng)HBV感染，嬰兒成為HBV攜帶者與母孕期HBV-DNA濃度密切相關(guān)。第八頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策若孕婦體內(nèi)HBV高復(fù)制(fùzhì)狀態(tài)，雙陽性、HBV-DNA高濃度則母嬰傳播幾率和危險性極大。故阻斷HBV母嬰傳播是預(yù)防乙肝的主要措施，提高阻斷HBV母嬰傳播效果是我國乙肝預(yù)防和控制的重點之一。第九頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策預(yù)防新生兒感染(gǎnrǎn)能明顯減少嚴(yán)重肝病的發(fā)生率，從而大大減輕社會及家庭的負(fù)擔(dān)，接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染(gǎnrǎn)最有效的方法，我國衛(wèi)生部于1992年將乙肝疫苗納入計劃免疫管理，對所有新生兒接種乙肝疫苗。2002年開始免費給予接種。第十頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策二、專業(yè)(zhuānyè)用語解釋1、慢性HBV感染有乙肝和HBsAg陽性史超過(chāoguò)6個月，現(xiàn)HBsAg或HBV-DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。2、HBsAg陽性表示HBV感染。第十一頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策3、抗-HBs：是人的免疫系統(tǒng)針對HBsAg所產(chǎn)生的抗體，為保護性抗體，其陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝康復(fù)期及接種乙肝疫苗者。說明病毒將被清除或已被清除，抗-HBs出現(xiàn)緩慢，接種乙肝疫苗后也可產(chǎn)生抗-HBs，提示(tíshì)接種疫苗成功。第十二頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策4、慢性HBV攜帶：血清HBsAg和HBV-DNA陽性(yángxìng)、HBeAg、抗-HBe陽性(yángxìng)，但1年內(nèi)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。第十三頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策5、母嬰傳播：圍產(chǎn)期傳播是母嬰傳播的主要方式，多為攜帶乙肝病毒的產(chǎn)婦在懷孕分娩過程中、分娩后、早期喂養(yǎng)期間，使嬰兒感染HBV，這一傳播途徑在我國乙肝傳播模式上占第一位。它包括：宮內(nèi)傳播、產(chǎn)程傳播、產(chǎn)后傳播，雙陽孕婦嬰兒感染率88%-90%，我國每年有20萬以上(yǐshàng)嬰兒被HBV攜帶的母親感染，女性成為下一輪母嬰傳播的傳染源，其中35%成為慢性肝炎。第十四頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策6、乙肝疫苗：通過基因工程技術(shù)制備的高純度的乙肝病毒表面抗原（即病毒的外殼），在經(jīng)化學(xué)或加熱滅活而成，注射(zhùshè)人體后是不可能在體內(nèi)繁殖造成感染的。第十五頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策7、倉鼠卵母細(xì)胞乙型肝炎疫苗，使用不如(bùrú)重組酵母疫苗方便，但其保護率高于重組酵母疫苗。第十六頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策8、乙肝疫苗的不良反應(yīng)及禁忌證：常見的不良反應(yīng)為注射部位紅腫(hónɡzhǒnɡ)、疼痛，全身反應(yīng)發(fā)熱（一般不超過38℃）、頭痛、乏力及周圍皮膚出現(xiàn)皮疹。禁忌證：患有急、慢性疾病是疫苗接種的禁忌證。第十七頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策9、低、無應(yīng)答：5%-10%對乙肝疫苗的刺激不產(chǎn)生抗-HBs或抗-HBs<10mIU/ml，其原因(yuányīn)可能為①疫苗接種前未充分搖勻。②應(yīng)在上臂三角肌注射，其它部位影響效果。③接種的劑量及年次呈正相關(guān)或首次注射不及時。④個體免疫缺陷。第十八頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策10、重組酵母乙肝疫苗：是把修篩、剪接的HBsAg基因片段轉(zhuǎn)給酵母細(xì)胞而獲得高效的HBsAg，作為乙肝疫苗的原料。11、HBIG：是人體血源生物制品，常規(guī)用量為100Iu-400Iu，由于生物安全和成本(chéngběn)提高及來源有限，HBIG的供應(yīng)及使用受到限制。第十九頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策12、保護率計算公式：第二十頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策13、高危人群：HBsAg陽性率或雙陽性或HBV-DNA陽性母親及所生嬰兒醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常(jīngcháng)接觸血液的人員托幼機構(gòu)工作人員器官移植患者經(jīng)常接受輸血或血液制品者免疫功能低下者易發(fā)生外傷者HBsAg陽性者家庭成員男性同性戀或有多個性伴侶靜脈內(nèi)注射毒品者等第二十一頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策三、乙肝對胎嬰兒(yīngér)的影響1、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)和新生兒窒息子宮對催產(chǎn)素敏感性增加(zēngjiā)重型肝炎凝血功能降低胎盤功能降低早產(chǎn)率、死胎率上升、新生兒死亡率升高重型肝炎的圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)40%。第二十二頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策2、病毒攜帶狀態(tài)(zhuàngtài)，特別是雙陽性母親，由于胎兒的免疫功能尚未成熟，感染后88%-90%的圍產(chǎn)兒成為慢性攜帶者。3、致畸問題，如感染在早期，致畸的可能性存在。第二十三頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策四、宮內(nèi)感染(gǎnrǎn)及其對策宮內(nèi)感染是指母親在懷孕時經(jīng)胎盤或生殖細(xì)胞將HBV傳播給胎兒(tāiér)，其傳播率為5%-10%，也有報導(dǎo)為20%。一般認(rèn)為若出生時外周靜脈血HBsAg陽性或HBV-DNA陽性并持續(xù)6個月以上為宮內(nèi)感染指標(biāo)。第二十四頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策主要發(fā)生在孕晚期，出生時臍血等標(biāo)本(biāoběn)中HBV標(biāo)志尚難排除母血污染之嫌，故一般不作為診斷依據(jù)。第二十五頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策HBV宮內(nèi)感染的機制及危險因素大都來自胎盤HBV感染,由先兆流產(chǎn)和先兆早產(chǎn)(zǎochǎn)等因素，使胎盤損傷導(dǎo)致母血進入胎兒血循環(huán)，使胎兒感染。研究中發(fā)現(xiàn)HBV感染胎盤以及在胎盤中從母面到胎兒面的逐層轉(zhuǎn)移。第二十六頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策其二，母親高水平HBV復(fù)制是宮內(nèi)感染發(fā)生的因素。HBV宮內(nèi)感染與母親血清(xuèqīng)HBeAg陽性、HBsAg高滴度和HBV-DNA濃度成正比，基因突變與HBV宮內(nèi)感染的關(guān)系尚需加大樣本進一步研究。第二十七頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策第三(dìsān)，先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、羊水HBV感染、羊膜穿刺術(shù)、助產(chǎn)術(shù)、超期妊娠等因素可以增加宮內(nèi)感染的危險性。第二十八頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策第四，HBV宮內(nèi)感染的易感性是決定病原體感染的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素，HBV宮內(nèi)感染分布(fēnbù)差異，強烈提示遺傳易感性對HBV宮內(nèi)感染的重要作用。第二十九頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策孕期性行為與HBV宮內(nèi)感染也有關(guān)系。HBV可通過胎盤，直接傳播給胎兒，可能因HBV使胎盤屏障受損或通透性改變，使HBV更容易突破胎盤屏障發(fā)生宮內(nèi)感染。也有人(yǒurén)提出基因性垂直傳播即在受精卵形成之前卵細(xì)胞的DNA已受到HBV-DNA的損害至胎盤形成后，這種損害又傳給胎兒。第三十頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策宮內(nèi)感染(gǎnrǎn)有兩條途徑 1、血源性如先兆早產(chǎn)等因素(yīnsù)引起胎盤微血管破裂，導(dǎo)致母血進入胎兒血循環(huán)使胎兒感染。第三十一頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策 2、細(xì)胞源性HBV從母親蛻膜細(xì)胞至胎盤絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過細(xì)胞間傳播而引起胎兒感染。據(jù)保守(bǎoshǒu)估計，我國每年有8-16萬HBV宮內(nèi)感染的新生兒出生，（依2004年出生資料統(tǒng)計)，其多數(shù)將成為HBV終身攜帶，可能有25%以上慢性感染者死于與之相關(guān)的肝臟疾患或肝癌，而且這一特殊人群所造成的各代子女的HBV宮內(nèi)感染連綿不斷。垂直傳播、水平傳播持續(xù)存在，后果極為嚴(yán)重。我們的任務(wù)異常艱巨，HBV-DNA≧108拷貝其宮內(nèi)感染率高。第三十二頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策 新生兒發(fā)生宮內(nèi)感染的機制多數(shù)認(rèn)為妊娠(rènshēn)晚期、胎盤成熟期。孕婦胎盤受有形或無形損傷，使母血經(jīng)胎盤滲漏入胎兒造成感染。也有提出HBV感染胎盤，可能是通過細(xì)胞與細(xì)胞間傳遞或稱滲透式的細(xì)胞轉(zhuǎn)移過程等，然而宮內(nèi)感染的高危因素已被肯定是與攜帶HBsAg孕婦有HBeAg陽性和／或HBV-DNA高滴度密切相關(guān)。第三十三頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策對宮內(nèi)感染進行針對性的預(yù)防

是控制(kòngzhì)乙肝的關(guān)鍵。近年資料報道，產(chǎn)前、產(chǎn)后母嬰主、被動免疫的聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用，使宮內(nèi)感染率明顯降低。但有人也提出母親孕晚期注射HBIG對阻斷HBV宮內(nèi)感染傳播效果不明顯。第三十四頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策宮內(nèi)感染兒免疫失敗率68.75%，HBV-DNA陽性母親新生兒免疫失敗率顯著高于HBV-DNA陰性母親所生新生兒，提示(tíshì)孕婦體內(nèi)HBV復(fù)制水平越高，則新生兒免疫失敗率越高，新生兒宮內(nèi)感染率也越高。第三十五頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策 孕婦體內(nèi)HBV復(fù)制水平與其(yǔqí)新生兒HBV免疫失敗相關(guān)，外周血單個核細(xì)胞感染是新生兒免疫失敗的重要原因。第三十六頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策經(jīng)過主、被動免疫(miǎnyì)后仍有10%-20%高危兒免疫(miǎnyì)失敗，多見于出生時已感染HBV，少數(shù)生后幾個月內(nèi)曾出現(xiàn)抗-HBs陽性，但效價不高，隨訪中抗-HBs消失，而呈現(xiàn)HBV慢性感染。第三十七頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策盡管采取多環(huán)節(jié)的阻斷措施，使高危新生兒的免疫保護效果達(dá)到90%以上，然而仍有一部分免疫失敗，其中有個體因素也有病毒因素，發(fā)現(xiàn)免疫失敗兒童細(xì)胞免疫功能低下(dīxià)。從免疫失敗兒童中，檢測到HBV基因變異株，分析發(fā)現(xiàn)HBV變異株可以母嬰傳播，這是影響現(xiàn)有免疫措施不能起到阻斷作用的又一因素。第三十八頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策五、產(chǎn)程傳播(chuánbō)及其干預(yù)主要發(fā)生在分娩過程中，因子宮收縮使胎盤絨毛(róngmáo)膜血管破裂，少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起，與產(chǎn)程長短關(guān)系密切。第三十九頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策新生兒在經(jīng)過(jīngguò)產(chǎn)道或新生兒復(fù)蘇過程中因擠壓、吸痰、吸破粘膜等因素可造成新生兒皮膚粘膜的微小損傷或擦傷，或分娩中胎盤微細(xì)裂口的存在，使母親羊水、陰道分泌物中的HBV得以進入胎兒血液造成感染。第四十頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策 也可能是嬰兒經(jīng)口攝入母血、羊水或陰道分泌物而感染或臍帶(qídài)斷端受了母血污染產(chǎn)程傳播是母嬰傳播的最主要的方式。第四十一頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策分娩期經(jīng)胎盤、羊水、陰道內(nèi)血液及分泌物“接種”傳播，此時新生兒的皮膚粘膜、胎盤或臍帶(qídài)如有損傷，病毒即可侵入新生兒血中。第四十二頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策另外，于出生后新生兒立即抽出胃液進行檢查，結(jié)果(jiēguǒ)發(fā)現(xiàn)95.3%

HBsAg陽性，說明經(jīng)口傳播的可能性很大。乳汁為70%，臍血為50%，羊水為33%。用PCR檢測HBV-DNA陽性率，臍血為42.9%，母乳為37.5%，母親唾液為10.7%。第四十三頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策嬰兒分娩(fēnmiǎn)過程被認(rèn)為是高危新生兒感染HBV的主要方式。同時也表現(xiàn)在HBV感染有家族聚集性。第四十四頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策大部分HBV母嬰傳播(chuánbō)發(fā)生在分娩過程中經(jīng)血或經(jīng)口傳播(chuánbō)。因此，可由免疫預(yù)防進行阻斷。第四十五頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策產(chǎn)時傳播占40%-60%。產(chǎn)程中對HBV感染的預(yù)防：縮短產(chǎn)程盡量保證胎盤的完整性減少母血、羊水對嬰兒的包圍預(yù)防新生兒吞咽產(chǎn)道分泌物、母血等對新生兒清潔(qīngjié)皮膚也十分重要。第四十六頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策六、對實施(shíshī)剖宮產(chǎn)的探討 既然慢性HBV攜帶孕婦的血液、羊水(yángshuǐ)、陰道分泌物以及新生兒的胃內(nèi)容物中可能檢測出HBV-DNA，則似可認(rèn)為剖宮產(chǎn)可減少新生兒通過產(chǎn)道吞入有傳染性的母親分泌物和血液，從而減少母嬰傳播的免疫失敗。第四十七頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策但對剖宮產(chǎn)能否減少母嬰傳播及免疫失敗有不同的看法。對順產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)不同分娩方式(fāngshì)的高危兒均于出生時給予10μg×3的免疫方案，發(fā)現(xiàn)其抗-HBs陽性率、HBsAg陽性率均無統(tǒng)計學(xué)差異，并無確切表明剖宮產(chǎn)能進一步減少免疫阻斷失敗率。因此，慢性HBV攜帶孕婦不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)的指征。第四十八頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策七、產(chǎn)后傳播（水平(shuǐpíng)傳播）及預(yù)防指新生兒出生后6周內(nèi)因與母親(mǔqīn)密切接觸而致的感染新生兒期經(jīng)哺乳及唾液傳播，HBsAg陽性母親的乳汁中含有較高的病毒顆粒，是新生兒產(chǎn)后感染的主要方式第四十九頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策嬰兒口腔粘膜(zhānmó)血運豐富，粘膜(zhānmó)壁極薄且脆弱，粘膜(zhānmó)容易破潰損傷，易被含有HBV的乳汁感染。吸乳時母親的乳頭被吸破，微量的血液進入嬰兒口腔也易被感染如不適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式，口口相喂，也容易被感染第五十頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策 但如果新生兒在出生(chūshēng)后已按照規(guī)程注射過乙肝疫苗和HBIG，則產(chǎn)后感染的可能性很小，可以母乳喂養(yǎng)。第五十一頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策對高危兒的母乳喂養(yǎng)有不同的看法，母乳中含有多種營養(yǎng)成分和抗病毒物質(zhì)，可使嬰兒對常見病的發(fā)病率下降。過去有人認(rèn)為母乳喂養(yǎng)會增加HBV母嬰傳播的危險但有人在研究時發(fā)現(xiàn)雙陽性孕婦(yùnfù)所生嬰兒出生后進行正規(guī)的主、被動聯(lián)合免疫母乳喂養(yǎng)并未增加HBV母嬰傳播的危險性。第五十二頁，共五十八頁。乙型肝炎的母嬰傳播及對策近年來用PCR法檢測(jiǎncè)大三陽孕婦其初乳84.9%-91.7%HBV-DN