健康評估-護(hù)理診斷和病理書寫重點(diǎn)

、醫(yī)療診斷與護(hù)理的區(qū)別醫(yī)療診事矢病人桃匾雁腫籬事矢疾病梅的瞞中魄人申心詭帚、醫(yī)療診斷與護(hù)理的區(qū)別醫(yī)療診事矢病人桃匾雁腫籬事矢疾病梅的瞞中魄人申心詭帚隨蜩朋變北而靴在巍過程中髓不變數(shù)目熱變化肝捅獨(dú)立翩理話動肝指弼無礦泓可的濮魏前廣狂認(rèn)可的齷霜12-合作性問題與護(hù)理診斷的匾剎三、護(hù)理診斷和合作性問題的關(guān)系，第九章護(hù)理診斷二、現(xiàn)存性護(hù)理診斷、危險(xiǎn)性護(hù)理診斷現(xiàn)存性護(hù)理診斷是對個體、家庭或社區(qū)已出現(xiàn)的對健康狀況或生命過程的反應(yīng)所做的臨床判斷。由名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素 4部分組成。危險(xiǎn)性護(hù)理診斷是護(hù)士對易感的個體、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)反應(yīng)所做出的臨床判斷。由名稱、定義和危險(xiǎn)因素3部分組成。護(hù)理對象尚未發(fā)生問題，但如果不采取護(hù)理措施則很有可能出現(xiàn)問題，危險(xiǎn)性護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見性并發(fā)癥和合作性問題的關(guān)系，合作性問題的書寫念作桂問題的隱壹以&曲在弄發(fā)虐"PC；'開精冀病人文寸健宦問胚的反應(yīng)焉去41潔農(nóng)弄發(fā)虛”的需稱°刪如，濤腹弄發(fā)箍「即律夾孰腹韋寫畬作枚問題叭池'抵不要rin| tfc護(hù)理遨斯1 畏者焉醫(yī)疔和護(hù)星推同干踴1 ［［制宜和實(shí)施廬理贛■域的干&1申 W申可否坤護(hù)理預(yù)防和處理監(jiān)測病植以廉早蠱現(xiàn)，嵯護(hù)豪或醫(yī)審圣性搞施赴理I合林］I不話護(hù)理干彳復(fù)舄拌〃爍蠱并發(fā)涼〃「否則就無由與因療咨新由區(qū)型。一旦階新了奈隸庭并發(fā)箍F就是愛醛護(hù)士嫡人有岌生這種并發(fā)癌覽正壹出現(xiàn)這科并發(fā)提.應(yīng)垃磁蠱圈病侑支吧，以便及對發(fā)琨齊辰甲與醫(yī)生吧合楚控。應(yīng)注意排序的可變性。應(yīng)注意排序的可變性。優(yōu)先診斷：指那些與呼吸、循環(huán)問題或生命征異常有關(guān)的，需要立即采取措施，否則四、護(hù)理診斷的排序排列順序就是按重要性和緊迫性對護(hù)理診斷進(jìn)行排序，(1)將直接威脅病人生命護(hù)理措施次優(yōu)診斷：雖未直接危及病人的生命，但需要及早采取措施，以避免情況進(jìn)一步惡化如與意識障礙、急性疼痛、急性排尿障礙、高鉀血癥等實(shí)驗(yàn)室檢查異常、有感染和受傷的危險(xiǎn)，以及諸如糖尿病病人未注射胰島素須及時處理等有關(guān)的其他診斷：其他診斷并非不重要，而是對護(hù)理措施的必要性和及時性要求并不嚴(yán)格，如知識缺乏、家庭應(yīng)對障礙和活動耐力下降等， 在安排護(hù)理工作時可以稍后考慮 的護(hù)理診斷。 第十章護(hù)理病歷書寫―、護(hù)理病歷書寫的目與意義目的：培養(yǎng)護(hù)士臨床思維能力，提高臨床護(hù)士業(yè)務(wù)水平。意義：①指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐②評價臨床護(hù)理質(zhì)量③提供護(hù)理教學(xué)與科研資料③提供法律依據(jù)護(hù)理病歷書寫的基本要求述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確護(hù)理病歷書寫的基本要求&書寫過程中出現(xiàn)蠟字應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃左錯字上，保持原記錄清晰、可辨，在畫線的錯字上方更正并注明修改時間和簽全名仁客觀、真實(shí)七準(zhǔn)確、及時和規(guī)范護(hù)理病歷應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合、相統(tǒng)一‘避免重復(fù)和矛盾可采用表格式書寫，表格眉欄內(nèi)容應(yīng)包括室、床號、姓名、住院病歷號或病案號4使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷料可使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆5.計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求反使用中文或通用的外文縮寫.無正式譯名狀、體征或疾病名稱可使用外文7,規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整*字跡涓晰，仁客觀、真實(shí)七準(zhǔn)確、及時和規(guī)范護(hù)理病歷應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合、相統(tǒng)一‘避免重復(fù)和矛盾可采用表格式書寫，表格眉欄內(nèi)容應(yīng)包括室、床號、姓名、住院病歷號或病案號4使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷料可使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆5.計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求反使用中文或通用的外文縮寫.無正式譯名狀、體征或疾病名稱可使用外文7,規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整*字跡涓晰，--1的癥g.上毀護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫記錄的熏任g.上毀護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫記錄的熏任律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間▼日期用年■月■日，時同采用￡4小時制記錄計(jì)壬單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)■單?位上去實(shí)習(xí)、試用期、未取得護(hù)士邀格證書或未經(jīng)注冊的護(hù)士書寫的護(hù)理病歷內(nèi)容.須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具臺法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱*修改并簽全名14■進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)幔的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理病歷15■因搶救急危者，未能及時書寫護(hù)理病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記三、入院病人護(hù)理評估表定義：為患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的首次護(hù)理評估記錄記錄對象：所有新入院病人記錄內(nèi)容：㈠生理心理社會模式一般資料：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、入院方式、入院診斷健康史：入院原因（主訴和現(xiàn)病史）既往史，婚育史，月經(jīng)史，日常生活狀況，家族史，系統(tǒng)回顧，心理社會史體檢檢查：I一般資料：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、入院方式、入院診斷健康史：入院原因（主訴和現(xiàn)病史）既往史，婚育史，月經(jīng)史，日常生活狀況，家族史，系統(tǒng)回顧，心理社會史體檢檢查：I重點(diǎn)：檢查與護(hù)理工作有關(guān)、有助于發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題的項(xiàng)目， 如皮膚、營養(yǎng)、視力、聽力等輔助檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖。影像檢查等（ 5）初步護(hù)理診斷功能性健康型態(tài)模式①一般資料（同生理 -心理-社會模式）②病史③體格檢查④實(shí)驗(yàn)室②④2)③④2)及其他輔助檢查⑤初步護(hù)理診斷2-3次，二級護(hù)理病人每周至少記錄 1-2次2-3次，二級護(hù)理病人每周至少記錄 1-2次病情穩(wěn)定的一級護(hù)理病人每周至少記錄五、 一般病人護(hù)理記錄的要求*根據(jù)病情定記錄頻次，病情變化隨時記錄記錄體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)如傷口惜況、引流情況等日期記錄為“-年月-日”，時間可具體到分鐘記錄體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)如傷口惜況、引流情況等日期記錄為“-年月-日”，時間可具體到分鐘記錄應(yīng)及時，依日期順序記錄