(第20講)糖尿病與女性課件

糖尿病與女性河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科傅曉英糖尿病基礎(chǔ)與臨床學(xué)習(xí)班第二十講

糖尿病領(lǐng)域的性別差異女性糖尿病與骨質(zhì)疏松月經(jīng)期血糖變化及注意糖尿病與妊娠相關(guān)問(wèn)題更年期糖尿病注意事項(xiàng)糖尿病母親對(duì)子女影響今日話(huà)題糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的性別差異糖尿病死亡風(fēng)險(xiǎn)的性別差異患心血管病風(fēng)險(xiǎn)的性別差異糖尿病遺傳因素的性別差異糖尿病代謝水平的性別差異糖尿病臨床癥狀的性別差異一、糖尿病領(lǐng)域的性別差異糖尿病死亡風(fēng)險(xiǎn)的性別差異Atotalof498ameanfollow-upperiodof7.8years148patients(68men/80women)haddied(29.7%)

血糖控制差肌酐水平高高甘油三酯水平高尿酸水平（DiabetesCare2000May;23(5):602-5）男性女性（UKPDS-27：DiabetesCare1997Nov;20(11):1683-7）BMI28.3+/-4.9P<0.00130.8+/-6.7kg/m2FPG11.6+/-3.6P<0.00112.4+/-3.8mmol/LTC5.50+/-1.1P<0.0015.80+/-1.2mmol/LLDL-c3.60+/-1.0P<0.0013.90+/-1.1mmol/LHDL-c1.09+/-0.2P<0.0011.01+/-0.24mmol/LTG1.8(1.1-3.1)P>0.051.8(1.1-2.9)mmol/LThismayexplaininpartwhythecardiovascularriskishigherinfemalepatients.

糖尿病代謝水平的性別差異男性女性

多數(shù)女性冠心病有糖尿病或糖耐量減退

多數(shù)因冠心病住院的女性有糖尿病

（是無(wú)糖尿病婦女的4倍）

糖尿病婦女死于心血管疾病的危險(xiǎn)是非糖尿病婦女的4倍

（MMWRMorbMortalWklyRep2001Nov2;50(43):948-54）

HbA1c水平

HDL-C水平年齡吸煙史糖尿病病史男性女性（ActaDiabetol1999Dec;36(3):147-153）糖尿病患心血管病風(fēng)險(xiǎn)的性別差異

外陰瘙癢：高糖刺激、局部感染、神經(jīng)病變排尿障礙：神經(jīng)性膀胱尿潴留、尿失禁感染增加：尤其尿路和生殖道感染、產(chǎn)褥期感染。妊娠風(fēng)險(xiǎn)：流產(chǎn)、死胎、巨大胎兒剖宮產(chǎn)血糖波動(dòng)：青春發(fā)育期、月經(jīng)期、更年期、情緒性功障礙：嚴(yán)重糖代謝紊亂造成停經(jīng)、受孕率低骨質(zhì)疏松：比正常婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生更早、更嚴(yán)重

糖尿病癥狀的性別差異

1、骨質(zhì)疏松的形成與表現(xiàn)形成

骨代謝是一個(gè)十分復(fù)雜的生理生化過(guò)程，受很多因素的影響如激素、營(yíng)養(yǎng)、年齡、種族、性別等。如果由于某種原因?qū)е鹿谴x的平衡失調(diào)，如破骨作用增強(qiáng)而成骨作用減弱，就出現(xiàn)了骨密度減低，進(jìn)而發(fā)展成為骨質(zhì)疏松癥。骨組織中單位體積內(nèi)骨量明顯減少，導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低、脆性增加、微結(jié)構(gòu)損毀。分類(lèi)：老年性、絕經(jīng)后、繼發(fā)性、特發(fā)性表現(xiàn)：輕者可無(wú)癥狀但易骨折。典型有足跟、腰背，髖疼痛、身長(zhǎng)縮短、駝背等骨骼畸形，嚴(yán)重者在稍遇外力時(shí)極易發(fā)生骨折。骨折常見(jiàn)的部位是脊椎腰段，股骨上端和橈骨遠(yuǎn)端，一旦發(fā)生骨折會(huì)給患者的日常生活帶來(lái)極大的不便，甚至?xí)＜吧?。因此及早預(yù)防骨質(zhì)疏松癥非常重要。診斷：無(wú)癥狀、有癥狀。骨密度儀測(cè)定骨量減少或骨礦密度下降到一定程度，即能明確診斷。注意測(cè)定方法的靈敏度：部位（脊柱、足部、手腕）、方法（雙光子、B超、X線）。預(yù)防：除了普通人群的預(yù)防要點(diǎn)外，糖尿病患者要把血糖控制到較理想的程度，伴有腎功能損害的糖尿病患者更要警惕骨質(zhì)疏松的發(fā)生。治療：應(yīng)用降鈣素制劑（如益鈣寧、密鈣息）抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨痛有較好療效；或口服二磷酸鹽類(lèi)藥物（如阿侖磷酸鈉）抑制骨吸收，阻止骨質(zhì)的進(jìn)一步丟失。絕經(jīng)后補(bǔ)充雌激素（如利維愛(ài)、維尼安）促進(jìn)鈣沉積，補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑。還可應(yīng)用氟化物類(lèi)的藥物（如）刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成。3、骨質(zhì)疏松的診斷、預(yù)防和治療

妊娠期糖尿?。喝焉锲诎l(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖尿病,由于妊娠使胰島素抵抗的因素加強(qiáng)而出現(xiàn)的糖代謝紊亂。占糖尿病婦女妊娠的80%，占妊娠婦女總數(shù)的2-3%，妊娠期糖尿病產(chǎn)后三種轉(zhuǎn)歸：糖尿病消失、轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿∏捌冢↖GT或IFG）和繼續(xù)糖尿病。糖尿病合并妊娠：已患糖尿病的婦女懷孕。占糖尿病婦女妊娠的20%，糖尿病在前，妊娠在后，產(chǎn)后仍然是糖尿病。四、糖尿病與妊娠已診斷糖尿病妊娠期發(fā)生的糖尿病妊娠前未診斷的糖尿病妊娠糖尿病糖尿病妊娠妊娠與糖尿病80%20%1、妊娠期間糖尿病的概念

妊娠期糖尿?。℅DM）的高危因素糖尿病家族史，尤其母親、一級(jí)親屬糖尿病妊娠年齡大于30歲。體重指數(shù)大于27。有不明原因流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史。曾有羊水多、胎兒大的妊娠經(jīng)歷?？崭钩磕蛱顷?yáng)性（尤其孕24-28周）。有口干、多飲、多尿癥狀者。反復(fù)霉菌性陰道炎、外陰瘙癢、皮膚感染。妊娠期糖尿?。℅DM）的篩查與隨訪篩查對(duì)象：普通人群查尿糖和FBG，高危人群做OGTT篩查時(shí)間：孕24-28周初查，32-34周復(fù)查評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：OGTT75g，7mmol/L，11.1mmol/產(chǎn)后隨診：產(chǎn)后6-8周做75gOGTT重新評(píng)價(jià)2%

仍

DM8%為IGT其余NGT有資料顯示產(chǎn)后20年GDM的轉(zhuǎn)歸（30例，協(xié)和）83%-DM10%-NGT因此建議GDM者每年查血糖特有的激素分泌：胎盤(pán)生乳素（HPL）；黃體酮；雌激素；胎盤(pán)胰島素酶；垂體泌乳素；腎上腺皮質(zhì)激素水平增高等造成妊娠期胰島素抵抗，是妊娠期糖尿病的主要原因。分娩后抗胰島素現(xiàn)象迅速消失。葡萄糖消耗量大：胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的能量均來(lái)自于母體葡萄糖供應(yīng)，故母體葡萄糖消耗量大（足月胎兒消耗葡萄糖20-30mg/min），因此孕婦糖異生旺盛，如攝食不足易發(fā)生低血糖。游離脂肪酸水平高：脂肪分解旺盛，游離脂肪酸水平增高，易發(fā)生饑餓性酮癥酸中毒。妊娠期腎糖閾降低：妊娠期腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率增加50%，超出腎小管對(duì)葡萄糖再吸收能力，葡萄糖從尿中排除增加。1/4的孕婦出現(xiàn)腎性尿糖。2、妊娠期糖代謝的特點(diǎn)

妊娠前：重度糖代謝紊亂、胰島素抵抗者（如多囊卵巢）受孕率低，不孕占2%。妊早期：流產(chǎn)率高15%。妊晚期：羊水過(guò)多（高糖刺激羊膜分泌增加）、妊高癥5倍于非糖尿病婦女，是威脅孕婦和胎兒生命的主要原因、巨大兒引起難產(chǎn)機(jī)會(huì)增加。分娩期：早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、滯產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率高，故孕婦圍產(chǎn)期死亡率高。3、糖尿病對(duì)妊娠的影響

血尿糖變化特點(diǎn)：腎糖閾降低；血糖隨孕期波動(dòng)：孕早期（前3個(gè)月）因妊娠反應(yīng)易低血糖；孕中晚期尤其6個(gè)月后胰島素抵抗明顯，胰島素用量可增加1倍以上；臨產(chǎn)后因?qū)m縮、進(jìn)食減少、緊張等使血糖波動(dòng)更大；分娩后極易低血糖，胰島素需要量劇減。加速胰島功能衰退：妊娠使NGT、IGT發(fā)展為DM，使DM糖代謝紊亂程度加重。加速慢性并發(fā)癥進(jìn)展：尤其是微血管病變加重（因高凝、高外周血管阻力、抗胰島素因素、腎素血管緊張素分泌增加等）尤其可進(jìn)展為增殖性視網(wǎng)膜病變致雙目失明，糖尿病腎病可發(fā)展為尿毒癥。易發(fā)生酮癥酸中毒：1型糖尿病孕婦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的危險(xiǎn)性明顯增加；2型糖尿病的孕婦如果沒(méi)有進(jìn)食足夠的碳水化物也可出現(xiàn)酮體水平增加。酮體能通過(guò)胎盤(pán)到達(dá)胎兒體內(nèi)，可使血紅蛋白與氧的結(jié)合能力下降，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，還可使胎兒神經(jīng)組織受損，影響智力的發(fā)育。

5、妊娠對(duì)糖尿病的影響

監(jiān)測(cè)：每天測(cè)定尿糖數(shù)次，不要求全部陰性。FBG+3次PBG/W：使血糖控制在4-9mmol/L之間。應(yīng)進(jìn)行2-3次糖化血紅蛋白測(cè)定，使小于7.5%。酮體觀察能了解孕婦的熱能供應(yīng)是否合理和體內(nèi)胰島素分泌是否充足。連續(xù)體重動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，孕期總體重增長(zhǎng)不宜超過(guò)10公斤，每月不超過(guò)2公斤為妥。監(jiān)測(cè)并發(fā)癥：每日血壓、每月尿蛋白了解有無(wú)妊高癥。初期、中期和晚期各進(jìn)行一次眼科檢查、腎功能檢查。產(chǎn)科監(jiān)護(hù)：孕婦一般每?jī)芍苋メt(yī)院隨訪1次。妊娠34周后宜住院待產(chǎn)，進(jìn)行胎兒成熟度、胎盤(pán)功能監(jiān)護(hù)。6、妊娠期糖尿病的治療

胰島素治療：飲食運(yùn)動(dòng)不能維持血糖于正常范圍時(shí)人胰島素：餐前R+睡前NPH或早晚餐前30R孕早期（前3個(gè)月），因胰島素敏感性改變不很明顯，胰島素用量變化不特別大，具體可根據(jù)空腹及餐后血糖水平調(diào)整胰島素的劑量（如0.3-0.6u/kg/d）

孕中期（尤其6個(gè)月以后）。胰島素敏感性逐漸降低，胰島素用量應(yīng)逐漸增加（如0.6-0.9u/kg/d）

。孕晚期胰島素用量比孕前增加2/3左右（如1u/kg/d）

臨產(chǎn)前停用中、長(zhǎng)效胰島素，禁食者G+RI，ivgtt分娩后胰島素用量銳減（1/3-2/3不等）。

（一般用量20-40u/d）-FBG14mmol/L-

（一般用量>40u/d)嚴(yán)防低血糖：若在胰島素使用過(guò)程中，出現(xiàn)饑餓、出汗、心悸等低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)略進(jìn)食物加以糾正。加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)是預(yù)防低血糖的關(guān)鍵。是否應(yīng)當(dāng)妊娠或繼續(xù)妊娠根據(jù)國(guó)際通用WHITE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

A級(jí)：糖耐量減退或僅需飲食控制的糖尿病，年齡、病程不限

B級(jí)：發(fā)病年齡20歲或病程<10年，無(wú)血管病變

C級(jí)：發(fā)病年齡10-19歲，病程在10-19年；無(wú)血管病變

D級(jí)：發(fā)病年齡<10歲或病程20年或背景性視網(wǎng)膜病或早期腎病

E級(jí)：發(fā)病年齡<10歲，病程20年，伴有盆腔動(dòng)脈鈣化

F級(jí)：臨床期糖尿病腎病（尿蛋白>500mg/d）H級(jí)：有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

R級(jí)：伴增殖性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血

RF級(jí)：R級(jí)+F級(jí)同時(shí)存在

T級(jí)：糖尿病腎病發(fā)展到腎移植前期或有腎移植史。7、糖尿病妊娠的產(chǎn)科處理

糖尿病孕婦的新生兒處理按早產(chǎn)兒對(duì)待：糖尿病婦女所生嬰兒的處理嬰兒出生后，不管是否足月，均按早產(chǎn)兒對(duì)待。出生后給于保暖，吸氧。預(yù)防低血糖：出生后20分種內(nèi)喂50％葡萄糖水1毫升，1小時(shí)后再喂2-3亳升，以后每1-2小時(shí)15-30毫升，24小時(shí)后，按常規(guī)每3-4小時(shí)喂乳一次。如果嬰兒出現(xiàn)低血糖，根據(jù)嬰兒低血糖情況可通過(guò)口服、鼻飼、靜脈滴注給予。必要時(shí)可考慮肌注胰高糖素。更年期的一般變化：時(shí)間、停經(jīng)、激素、心理、性格、各系統(tǒng)的不同表現(xiàn)（心血管、骨骼、胃腸道、泌尿道、神經(jīng)系統(tǒng)）

49.7+/-1.7yearsforthewholegroup,49.6+/-1.6yearsforthenondiabeticgroup49.8+/-1.7yearsforwomenwithdiabetes.更年期糖尿病的變化：無(wú)糖尿病的婦女此時(shí)可發(fā)生糖尿病和高血壓，也可以出現(xiàn)其他疾病如甲亢；糖尿病婦女可表現(xiàn)為血糖和血壓波動(dòng)。更年期癥狀與糖尿病癥狀的區(qū)別：出汗、心悸、饑餓感、焦慮與低血糖區(qū)別。心悸、胸悶、水腫、乏力、腿痛與并發(fā)癥的區(qū)別五、更年期和絕經(jīng)后的糖尿病糖尿病婦女更年期雌激素替代治療問(wèn)題：慎重對(duì)待：胰島激素與垂體激素、類(lèi)固醇激素及性激素之間，有一定的相互聯(lián)系，使用雌激素替代治療，部分病人可能會(huì)引起血糖增高。權(quán)衡利弊：利：減少骨丟失、減輕更年期癥狀、減少