2016慢性心衰治療的四重奏課件

演繹慢性心衰治療的交響四重奏：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院XiangyaHospital，CSU楊天倫TianlunYangFoursymphoniesinthetreatmentofchronicheartfailure心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭的概念心輸出量絕對或相對下降不能滿足機體代謝需要（ConceptofHeartFailure）

心力衰竭的現(xiàn)狀

發(fā)病率(Morbidity)↑

總0.5-2.0%

國外患病率：1.5-2.0%；>65≥10%USA﹥200萬ENG﹥60萬國內(nèi)心衰患病率已達0.9%，35至74歲人中約有患者400萬，女性患病率高于男性

死亡率(Mortality)↑

確診:10%-20%一年內(nèi)死亡心衰治療決策的演變50-80年代：糾正血流動力學(xué)異常，以

大量隨機、對照、雙盲臨床試驗結(jié)果顯示：正性肌力藥和單純的血管擴張劑雖有短期的血流動力學(xué)效應(yīng)，長期治療卻增加死亡率和病殘率，猝死率亦增加90年代-至今：修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán)為治療關(guān)鍵經(jīng)典“心衰常規(guī)治療”強心利尿擴血管心衰治療決策的演變心衰治療觀念的根本性轉(zhuǎn)變：目的是有力的改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)從短期的、血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施長期的、修復(fù)性策略心衰治療決策的演變心衰的藥物治療大致可分為5個階段：1948-1968,主要是應(yīng)用強心苷和利尿劑：增強心肌收縮力、改善水腫，至今,這兩類藥仍是心衰基礎(chǔ)治療不可缺少的藥物1968-1978年,血管擴張劑的應(yīng)用：降低前后負荷1978-1988年,非強心甙類正性肌力藥物的應(yīng)用心衰治療決策的演變鈉尿肽家族(NPs)：心房鈉尿肽(ANP)、腦鈉尿肽(BNP)和

C型鈉尿肽

(CNP)具有抗心力衰竭(HF)作用隨著藥理發(fā)展，除新藥不斷進入臨床之外，一些老藥在新的領(lǐng)域也得到應(yīng)用偉人云：解除緊張情緒樹立信心做好情志護理溝通交流增加患者依從性定期隨訪調(diào)動主觀能動性促進康復(fù)創(chuàng)造和諧環(huán)境鞏固療效心理治療參附湯人參功效：

益氣固脫大補元氣活血健脾補肺生津安神等功效主要有效成分：人參皂苷人參多糖生物堿等參附湯藥理作用：對心臟功能的影響：增強心肌收縮力，減慢心率、增加心輸出量和冠脈血流量（機制可能是某些人參皂苷如Re是腎上腺素受體的競爭物，其抑制了Na+-K+-ATP酶的活性）對血管和血液流變學(xué)影響：非選擇性血管擴張作用，從而降低心臟后負荷；還可抑制血小板聚集，降低血液粘度抗缺氧和保護心?。嚎蓴U張冠脈、增加血流量，降低血紅蛋白對氧的親和力參附湯附子功效：附子辛、甘，大熱，歸心、腎、脾，具有回陽救逆、溫里助陽、祛寒止痛的功效主要有效成分：生物堿、其他參附湯藥理作用：強心作用：增強心肌收縮力、心室壓力，從而提高心輸出量對心臟節(jié)律的影響：烏頭堿低劑量可致心律失常，去甲烏藥堿可增加蒲氏纖維的自律性抗心肌缺血缺氧作用：可能是降低cAMP和cAMP/cGMP，從而減少心肌耗氧對血壓和血液的影響：去甲烏藥堿可阻斷ɑ1受體而激動β受體，使血壓下降；同時有促進血栓形成和抗血栓的雙重作用參附湯心血管藥理作用強心：人參和附子配伍有協(xié)同作用抗心肌缺血及抗心律失常：降低異位節(jié)律點，改善心室間及房室間傳導(dǎo)性能增加冠脈流量改變血液流變學(xué)：降低血細胞比容、血漿比粘度、RBC聚集率、TC、TG、FTC，抗血小板聚集納入文獻基本情況納入文獻基本情況參附湯與西藥有效性比較結(jié)果參附湯與西藥治療后LVEF比較納入文獻：13篇總樣本量：參附湯713例

西藥648例異質(zhì)性檢驗：未通過（P<0.00001）效應(yīng)模型：隨機效應(yīng)模型，合并的WMD=8.28（P<0.00001）結(jié)果：參附湯結(jié)合西藥比單純西藥治療后LVEF改善更明顯納入臨床實驗的發(fā)表性偏倚倒漏斗圖經(jīng)倒漏斗圖顯示：實驗各點基本對稱分布，故可認為發(fā)表性偏倚不大結(jié)合臨床實踐的分析（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）芪藶強心膠囊治療慢性心衰循證醫(yī)學(xué)研究

產(chǎn)生重大國際影響2013年6月5日芪藶強心膠囊治療“慢性心衰”循證醫(yī)學(xué)研究論文在線發(fā)表《美國心臟病學(xué)會雜志》《美國心臟病學(xué)會雜志》（簡稱JACC）接收，

JACC是美國心臟病學(xué)會(ACC)的會刊，是美國心臟病學(xué)會官方雜志，心血管領(lǐng)域國際頂尖級雜志，也是心血管內(nèi)科領(lǐng)域最常被引用和影響力最大的一份雜志，影響因子高達15.343。28改善美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級

治療組對照組LiX,ZhangJ,HuangJ,MaA,YangJ,LiW,WuZ,YaoC,ZhangY,YaoW,ZhangB,GaoR,AMulticenterRandomizedDouble-BlindParallel-GroupPlacebo-ControlledStudyoftheEffectsofQiliQiangxinCapsulesinPatientswithChronicHeartFailure,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.05.03530增加左室射血分數(shù)（組間、組內(nèi)比較均P＜0.001）提高6min步行距離（組間、組內(nèi)比較均P＜0.001）增加左室射血分數(shù)、提高6min步行距離治療組對照組對照組治療組（m)（%）治療前治療后治療組提高6min步行距離較對照組多22mLVEF，LVED，6MWD平均變化率=（12周數(shù)值–基線數(shù)值）/基線數(shù)值。；LVEF=leftventricularejectionfraction，左室射血分數(shù)；LVED=leftventricularenddiastolicdiameter，左室舒張末期內(nèi)徑；6MWD=6minuteswalkingdistance，

6分鐘步行距離。31QL-BACD（芪藶強心循證醫(yī)學(xué)研究）結(jié)果主要療效指標評價結(jié)果顯示：芪藶強心顯著降低NT-proBNP水平，下降超過30%的比例優(yōu)于對照組；芪藶強心顯著降低慢性心衰患者血清NT-proBNP水平，下降的絕對值優(yōu)于對照組；次要療效指標評價結(jié)果顯示：芪藶強心顯著改善慢性心衰患者生活質(zhì)量優(yōu)于對照組；芪藶強心顯著改善慢性心衰患者心功能（NYHA心功能分級）優(yōu)于對照組；芪藶強心顯著提高慢性心衰患者左室射血分數(shù)（LVEF）優(yōu)于對照組；芪藶強心改善慢性心衰患者6分鐘步行距離優(yōu)于對照組；芪藶強心顯著降低復(fù)合終點事件發(fā)生率優(yōu)于對照組。32JACC編輯部發(fā)表評論

讓衰竭的心臟更加強勁：中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)給我們的啟示

（EditorialComment—CardiotonicModulationinHeartFailure:InsightsfromTraditionalChineseMedicine）

現(xiàn)在這項富有前景的研究表明：利用最新科技研究傳統(tǒng)中藥活性成分開啟了心力衰竭治療協(xié)同作用的希望之門。這是一個挑戰(zhàn)，對此我們應(yīng)該熱烈擁抱這個挑戰(zhàn)！突破治療慢性心衰治療瓶頸—美國《今日醫(yī)學(xué)要聞》：在過去的幾十年，藥物治療心衰取得的突破性進展并不多，我們高興地看到了用嚴格的臨床試驗客觀、科學(xué)地評價中醫(yī)藥所取得的重大進展。TangWHW,HuangY,CardiotonicModulationinHeartFailure:InsightsfromTraditionalChineseMedicine,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.05.028.33中成藥首次入圍西醫(yī)心衰指南34中西醫(yī)結(jié)合治療心衰的必要性多項臨床研究證明中西醫(yī)結(jié)合療效更顯著強心、利尿、擴血管等常規(guī)治療，療效肯定，但因老年人心肌缺血缺氧對洋地黃類藥物反應(yīng)性和耐藥性較差，利尿劑容易引起電解質(zhì)紊亂，血管擴張劑容易引起低血壓等，臨床上難以取得理想療效。而中西醫(yī)結(jié)合治療可修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子系統(tǒng)的激活，改善心肌重塑中醫(yī)辨證分型進行個體化治療，可彌補不足，臨床取得了較好療效中西醫(yī)結(jié)合治療心衰的必要性中西醫(yī)結(jié)合：可協(xié)同減輕心臟前后負荷、提高LVEF、改善心功能、改善慢性心衰癥狀及體征、提高患者生活質(zhì)量、減少住院時間、延長壽命，也是難治性心衰的另一有效途徑在西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療慢性心衰，一定延長壽命介入治療Ⅰ類推薦規(guī)范化GDMT治療缺血/非缺血心肌病患者LVEF≤35%，竇性心律，LBBB伴QRS>150msNYHAⅢ級、不臥床Ⅳ級：ⅠANYHAⅡ級：ⅠBGDMT：接受指南指導(dǎo)的藥物治療心衰患者CRT植入指南（2013ACCF/AHA）介入治療Ⅱa類推薦LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB伴QRS≥150ms,NYHAⅢ級、不臥床Ⅳ級：ⅡALVEF≤35%，竇性心律，LBBB伴QRS120-149ms,NYHAⅡ、Ⅲ級、不臥床Ⅳ級:ⅡBLVEF≤35%的AF患者ⅡB（1）患者需心室起搏或其他方面滿足CRT標準（2）房室結(jié)消融或藥物可控制100%心室起搏LVEF≤35%、預(yù)期明顯心室起搏（>40%）ⅡC心衰患者CRT植入指南（2013ACCF/AHA）介入治療Ⅱb類推薦LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB