護理病歷書寫規(guī)范

關于護理病歷書寫規(guī)范第1頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四基本概念護理文書是護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是護理人員科學的思維方式和業(yè)務水平的具體體現(xiàn)。是病歷的重要組成部分。第2頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四護理文書有哪些體溫單醫(yī)囑單手術清點記錄單一般護理記錄單第3頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四護理文書書寫什么觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）。為病人做了些什么（護理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評價）。第4頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四書寫的基本要求護理文書應做到客觀、真實、準確、及時、完整。護理文書除特殊說明外，應當使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。第5頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四書寫的基本要求護理文書應使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。第6頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四書寫的基本要求

書寫過程中出現(xiàn)錯字，應用原色筆在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

電子病歷打印后發(fā)現(xiàn)問題，可在錯字上劃雙線，作出修改后簽名。第7頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四書寫的基本要求實習期或試用期護理人員書寫的護理文書，必須經過本科室有執(zhí)業(yè)資格并經注冊的護理人員審閱，雙簽名。第8頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四書寫的基本要求上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。修改和補充時用紅色水筆，修改人員簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。第9頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四書寫的基本要求因搶救急、危重病患者未能即時書寫護理文書的，須在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。第10頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四書寫的基本要求護理文書書寫采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內已注明單位的，記錄時只需填數(shù)量，不必重復寫單位名稱。第11頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。第12頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四體溫單體溫單一頁設計為7天，頁碼即為住院周數(shù)。住院天數(shù)記錄格式為：入院第一天為“年-月-日”，每頁第一天為“月-日”，其余6天只寫日期；換年或月時寫明年或月。第13頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四體溫單手術后天數(shù)：手術次日開始，記錄為術后第一天，用阿拉伯數(shù)字連續(xù)寫至術后14日止。手術后14日內行第二次手術，則以分數(shù)形式表示：1、2、3、4、0/5、1/6、2/7、3/8、4/9、5/10、、、、第14頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四體溫單體溫單的40℃-42℃橫線之間的相應時間欄，可用于記錄病人入院、出院、轉科、手術、分娩、死亡等。記錄時應頂格用紅筆書寫，其中入院、分娩、死亡應記錄具體時間到分鐘，時間以24小時制中文豎寫。第15頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四體溫單患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。第16頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四體溫單體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。第17頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四體溫的記錄

⑴體溫曲線用碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。

⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。第18頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四脈搏的記錄

⑴脈搏用紅點“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。

第19頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四大便的記錄

⑴應在14:00測試體溫時詢問患者24小時內大便次數(shù)，并用碳素墨水筆填寫在大便次數(shù)欄內。（如在14:00以后入院者當日可不記錄大便次數(shù)）。⑵大便失禁者，用“*”表示。⑶3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內。⑷灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次

。第20頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四其他內容記錄

1.出量（尿量、引流量、）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，用碳素墨水筆如實填寫24小時總量。

2.血壓、體重的記錄血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。第21頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四醫(yī)囑單概念：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。第22頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四醫(yī)囑單醫(yī)囑內容及起始、停止時間應由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，經醫(yī)師簽名后執(zhí)行。第23頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四醫(yī)囑單一般情況下，護士不執(zhí)行醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍再執(zhí)行。搶救結束，執(zhí)行護士應在醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時間并簽名。第24頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內容的開始時間和護士簽名。第25頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間、護士簽名，為實際執(zhí)行該醫(yī)囑的開始時間、護士簽名；對非以護士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑（心電圖檢查、各項化驗檢查、腰椎穿刺術等），護士不必填寫臨時醫(yī)囑單中的執(zhí)行時間及護士簽名欄。第26頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四醫(yī)囑單護士執(zhí)行長期備用醫(yī)囑（P.R.N)后，由執(zhí)行護士記錄在臨時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間并簽名。第27頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑注意事項：1、非立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應簽日期、時間：如手術醫(yī)囑第二天晨間執(zhí)行的醫(yī)囑；

2、臨時備用醫(yī)囑未用的，要寫上“未用”，不能寫“取消”。第28頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四護理記錄

概念：

護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實施整體護理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄。

第29頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四護理記錄護理記錄的主要內容應反映患者的客觀病情變化、實施的護理措施和護理效果。第30頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四護理記錄患者的客觀病情包括：

1、患者主訴

2、護士觀察和測量到的患者身心整體情況

3、患者及家屬的要求

4、其他重要檢測數(shù)據(jù)等。第31頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四護理記錄護理措施：是指護士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對患者實施的護理、宣教的有關注意事項及健康教育主要內容等。第32頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四首次護理記錄簡要病史（包括主訴、診斷、陽性癥狀和體征）過敏史跌倒、墜床評估分值皮膚情況（壓瘡評估分值）入院后病情第33頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四日常護理記錄病重（病危）患者每班記錄，至少每2小時記錄一次。新入院患者、手術患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護理記錄。大手術患者術后三天內至少每天記錄一次，記錄生命體征、引流液、?？朴^察等。病情穩(wěn)定的一般患者不需記錄。第34頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四手術前護理記錄擬行手術名稱病情和心理狀態(tài)對其進行的主要健康教育內容特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化等第35頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四手術后護理記錄麻醉方法、手術方法術后診斷（與術前有較大區(qū)別的）患者返回病室時間麻醉清醒狀態(tài)病情：生命體征、傷口敷料情況、術后體位、引流情況第36頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四出院、轉科、轉院護理記錄出院記錄內容：患者當前的身心健康狀況及主要健康指導。轉出科室記錄因什么原因轉入哪一科。轉入科室按新病人記錄。第37頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四死亡護理記錄是指對死亡患者進行護理、配合搶救過程的記錄。護士應及時書寫危重患者護理記錄，動態(tài)反映患者病情演變的過程，如實記錄配合搶救情況及死亡時間等。第38頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括生命體征、出入液量等病情觀察、護理措施和效果等。病重（病危）護理記錄應當具有動態(tài)和連續(xù)反映的特點。第39頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四病重(病危)患者護理記錄書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第40頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四出入量記錄根據(jù)情況每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次（7：00），并記錄在體溫單的相應欄內（大夜班24小時總結時，總結欄內不寫日期，不寫簽名，僅需寫24小時總結即可）。

24小時總結的出入量需用紅雙線標識。第41頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38分，星期四手術清點記錄單是指巡回護士對手術患者術中所用器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。手術清點記錄單可參照原手術護理記錄單執(zhí)行。第42頁，共45頁，2022年，5月20日，22點38