ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理

ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科詹丹婭ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1ICU中的感染1、ICU感染概述2、VAP的預(yù)防與護(hù)理3、CRBSI的預(yù)防與護(hù)理4、CAUTI的預(yù)防與護(hù)理5、MDRO的預(yù)防與護(hù)理ICU中的感染1、ICU感染概述2ICU感染概述感染導(dǎo)致全球ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)患者發(fā)病與死亡的主要原因1顯著增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，花費(fèi)占ICU總體的40%1,21.VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.2.VincentJL,BihariDJ,SuterPM,etal.TheprevalenceofnosocomialinfectioninintensivecareunitsinEurope.ResultsoftheEuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare(EPIC)Study.EPICInternationalAdvisoryCommittee.JAMA2019;274(8):639-644.ICU感染概述感染3ICU重癥感染的現(xiàn)狀原發(fā)病重，并發(fā)癥多，受損臟器廣泛監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和治療手段多，有創(chuàng)操作、治療的比例多，誘發(fā)感染的途徑較一般病房多ICU是重癥感染的重要場(chǎng)所ICU重癥感染的現(xiàn)狀原發(fā)病重，并發(fā)癥多，受損臟器廣泛4ICU獲得性醫(yī)院感染主要包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染多重耐藥菌感染科學(xué)、有效地預(yù)防和控制ICU獲得性醫(yī)院感染，已顯得越來(lái)越重要。ICU常見(jiàn)的醫(yī)院感染ICU獲得性醫(yī)院感染主要包括ICU常見(jiàn)的醫(yī)院感染5危險(xiǎn)因素醫(yī)源性因素宿主因素基礎(chǔ)疾病和免疫水平大手術(shù)、顱腦外傷、意識(shí)障礙多器官功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良等各種侵入性醫(yī)療操作機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置導(dǎo)尿、鼻胃插管、深靜脈置管，以及皮質(zhì)激素、放療、化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)液、抗菌藥物的應(yīng)用等醫(yī)院環(huán)境

工作人員人員不足達(dá)不到3：1的護(hù)患人員比例醫(yī)院感染意識(shí)ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病和免疫水平各種侵入性醫(yī)療操作人員不足ICU醫(yī)院感染危6ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

病人接受較多的治療和監(jiān)護(hù)措施各種介入性的監(jiān)測(cè)治療（血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)用的漂浮導(dǎo)管、機(jī)械通氣、動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿、胸腔引流、各種人工氣道等，診療護(hù)理措施都可能為細(xì)菌侵入機(jī)體和正常菌群移位提供有利的條件）器械的污染（呼吸治療器械污染，如呼吸機(jī)螺紋管的污染、氧氣濕化瓶、氧氣面罩、霧化器等污染或消毒不徹底）無(wú)菌操作及手衛(wèi)生等不符合要求ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

病人接受較多的治療和監(jiān)護(hù)措施7VAP的預(yù)防與護(hù)理概念

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated

pneumoniaVAP）

指建立人工氣道（氣管插管/切開(kāi)）同時(shí)接受機(jī)械通氣24小時(shí)后，包括停用呼吸機(jī)和拔除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。

MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAPVAP的預(yù)防與護(hù)理概念8VAP的預(yù)防與護(hù)理

發(fā)病機(jī)制１、誤吸口咽部定植菌

定植菌增加的因素：抗菌素的應(yīng)用，胃液反流、大手術(shù)、基礎(chǔ)疾病、內(nèi)環(huán)境紊亂等；胃內(nèi)細(xì)菌是口腔定植致病菌的重要來(lái)源。老年人、意識(shí)障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者易發(fā)生誤吸。

２、帶菌氣溶膠吸入

以多種呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌等常見(jiàn)，呼吸機(jī)、霧化器、氧氣濕化瓶水污染引起的危險(xiǎn)不可低估。

３、經(jīng)人工氣道或鼻腔/口腔吸痰過(guò)程中細(xì)菌的直接種植。

4、血行播散

較少，多見(jiàn)于免疫機(jī)能低下、嚴(yán)重腹腔感染、大面積燒傷者。VAP的預(yù)防與護(hù)理發(fā)病機(jī)制9醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）高危因素者，建議使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每2—6h一次無(wú)禁忌證者,將床頭抬高約30℃鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流積極使用胰島素,控制血糖在80—110mg/dl不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）預(yù)防HAP/VAP（呼吸機(jī)肺炎）醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎10醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程使用呼吸機(jī)的患者嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣需插管者，盡量使用經(jīng)口氣管插管建議保持氣管插管氣囊壓力＞20cmH2O吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程使用呼吸機(jī)的患者11醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無(wú)菌用水，每天更換每日停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估是否撤機(jī)和撥管，減少插管天數(shù)應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工定期進(jìn)行有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn)醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更12VAP的預(yù)防與護(hù)理環(huán)境管理意識(shí)的加強(qiáng)呼吸道管理體位護(hù)理營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理口腔護(hù)理心理行為干預(yù)VAP的預(yù)防與護(hù)理環(huán)境管理13VAP的預(yù)防與護(hù)理環(huán)境管理保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)有條件的地方可實(shí)行層流凈化VAP的預(yù)防與護(hù)理環(huán)境管理14VAP的預(yù)防與護(hù)理意識(shí)的加強(qiáng)嚴(yán)格限制人員流動(dòng),實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度。進(jìn)入ICU人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋,戴口罩和工作帽,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。手衛(wèi)生是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。直接接觸患者時(shí)應(yīng)佩戴一次性手套,在直接接觸不同患者之間換手套并消毒手部。VAP的預(yù)防與護(hù)理意識(shí)的加強(qiáng)15VAP的預(yù)防與護(hù)理呼吸道管理氣囊的管理呼吸機(jī)管路的管理氣道的凈化氣道的濕化VAP的預(yù)防與護(hù)理呼吸道管理16VAP的預(yù)防與護(hù)理氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類(lèi)型：高壓低容、高容低壓、等壓氣囊壓力要求氣管的毛細(xì)血管壓力在20～30mmHg達(dá)22mmHg時(shí)對(duì)氣管血流具有損傷作用在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流氣囊的壓力不可超過(guò)20～30mmHgVAP的預(yù)防與護(hù)理氣囊的管理17VAP的預(yù)防與護(hù)理VAP的預(yù)防與護(hù)理18VAP的預(yù)防與護(hù)理呼吸機(jī)管路的管理呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位管路更換時(shí)間呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水的清除濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體的傾倒VAP的預(yù)防與護(hù)理呼吸機(jī)管路的管理19ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理20VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的凈化時(shí)機(jī)：需要性吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生；無(wú)菌原則不可帶著負(fù)壓進(jìn)入ETT吸痰前后給高濃度氧氣痰管的選擇；手法輕柔每次吸痰時(shí)間<15秒，連續(xù)吸痰<3次引導(dǎo)咳嗽、必要時(shí)翻身、拍背，以利于痰液引流建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，每4-6h作聲門(mén)下吸引VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的凈化21ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理22VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的濕化—是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。濕化療法：在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細(xì)的微粒增加吸入呼吸道的氣體中的濕度達(dá)到濕潤(rùn)氣道粘膜、稀釋痰液保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的濕化—是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道23VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的濕化加熱濕化器（HH）

—以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機(jī)械通氣時(shí)氣道溫度：320C-370C氣道濕度：100%濕化量：>250ml/天VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的濕化24ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理25VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的濕化熱濕交換器（HME）又稱(chēng)“人工鼻”，原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時(shí)可應(yīng)用HMEVAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的濕化26VAP的預(yù)防與護(hù)理體位護(hù)理平臥位時(shí)增加了誤吸機(jī)會(huì)

半臥位時(shí)可有效減少或避免反流與誤吸若無(wú)禁忌，患者頭部抬高30°～45°VAP的預(yù)防與護(hù)理體位護(hù)理27VAP的預(yù)防與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高免疫力是減少呼吸道感染的重要措施。

留置胃管鼻飼注意點(diǎn)VAP的預(yù)防與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理28VAP的預(yù)防與護(hù)理口腔護(hù)理

口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速,應(yīng)保持清潔,以減少細(xì)菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP。

對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）高危因素者，建議使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每2—6h一次VAP的預(yù)防與護(hù)理口腔護(hù)理29VAP的預(yù)防與護(hù)理心理行為干預(yù)

資料表明：81%的患者感覺(jué)不能說(shuō)話是非常痛苦的

創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境

建立新的護(hù)患溝通方式

語(yǔ)言文字體語(yǔ)

VAP的預(yù)防與護(hù)理心理行為干預(yù)30血管內(nèi)導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter）經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter;PICC）經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理血管內(nèi)導(dǎo)管：CRBSI的預(yù)防與護(hù)理31ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理32CRBSI的預(yù)防與護(hù)理

輸液港（implantablevenoussccessport）完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。外周靜脈導(dǎo)管（peripheralvenouscatheterPVC）CRBSI的預(yù)防與護(hù)理

輸液港（implantableve33ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理34CRBSI的預(yù)防與護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfectionCRBSI)概念：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管局部定植：導(dǎo)管中心、導(dǎo)管尖端和導(dǎo)管皮下段發(fā)現(xiàn)有意義的細(xì)菌生長(zhǎng)（＞15CFU）。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter35CRBSI的預(yù)防與護(hù)理臨床穿刺部位感染（或隧道感染）：

穿刺部位有觸痛或紅腫＞2cm的硬結(jié)，從插管位置沿著隧道式導(dǎo)管皮下走行，沒(méi)有伴隨血流感染。植入部位感染：

完全植入式血管內(nèi)的皮下植入?yún)^(qū)有膿液，伴或不伴植入?yún)^(qū)的皮膚裂開(kāi)引流或壞疽，沒(méi)有伴隨血流感染。

CRBSI的預(yù)防與護(hù)理臨床穿刺部位感染（或隧道感染）：36CRBSI的預(yù)防與護(hù)理病原體：革蘭陽(yáng)性菌最主要表葡：皮膚污染，占CRBSI30%金葡：最常見(jiàn)，占院內(nèi)血行感染13.4%耐萬(wàn)古腸球菌(VRE)銅綠、嗜麥芽、鮑曼、陰溝桿菌真菌：白念，血行感染的5.8%，曲霉菌CRBSI的預(yù)防與護(hù)理病原體：革蘭陽(yáng)性菌最主要37導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診：具備下述任一項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源1、有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU），同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物。2、從導(dǎo)管和外周靜脈血同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5:1。3、從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2小時(shí)。4、外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2019）導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：具備下述任一項(xiàng)，可38導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷：具備下述任一項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源1、具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性。除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；2、菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如：類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2019）導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：39CRBSI的預(yù)防與護(hù)理

病原學(xué)

引起CRBSI的致病菌可能的來(lái)源：

1、皮膚插管部位（約50%）

2、導(dǎo)管接頭（約40%）

3、其他感染灶的血行播散

4、靜脈輸液的污染

感染率

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占醫(yī)院獲得性菌血癥的20－30％，病死率可達(dá)10％－20％。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理病原學(xué)40靜脈插管系統(tǒng)微生物可能入侵的途徑靜脈插管系統(tǒng)微生物可能入侵的途徑41預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的“套餐”

CentralLineBundleElements**Handhygiene

手衛(wèi)生Maximalbarrierprecautions

大手術(shù)鋪巾*Chlorhexidineskinantisepsis皮膚消毒*Optimalcathetersiteselection,with

subclavianveinasthepreferredsitefor non-tunneledcathetersinadults

成人使用鎖骨下靜脈部位*Dailyreviewoflinenecessitywithprompt removalofunnecessarylines

每天評(píng)估插管必要性預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的“套餐”*Handhygiene手42最大限度無(wú)菌屏障的設(shè)置 選擇合適的穿 刺點(diǎn)盡量避免 使用股靜脈置管時(shí)插管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單 操作人員戴帽子、口罩、穿無(wú)菌手術(shù)衣 執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套； 置管過(guò)程中手套破損應(yīng)立即更換宜采用2%氯已定乙醇制劑消毒穿刺點(diǎn)皮膚 宜選用內(nèi)層含有 抗菌成分的導(dǎo)管皮膚病（癤腫、濕疹等）、呼吸道疾病，感染或攜帶MRSA工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程最大限度無(wú)菌置管時(shí)插管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單宜采用2%氯已定乙醇 43專(zhuān)用貼膜可至7天無(wú)菌透明專(zhuān)用貼膜/無(wú)菌紗布（多汗、滲血明顯患者）覆蓋穿刺點(diǎn)更換穿刺點(diǎn)覆蓋敷料間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布2天；接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，執(zhí)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生并戴檢查手套（不能以手套代替手衛(wèi)生）保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中置管后但敷料出現(xiàn)潮、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程專(zhuān)用貼膜可至7天無(wú)菌透明專(zhuān)用貼膜/無(wú)菌紗布（多汗、滲血明顯患44輸液管更換不宜過(guò)頻，但下列情況應(yīng)及時(shí)更換：輸血及血制品脂肪乳劑停止輸液緊急置管應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮撥除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早撥除導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程輸液管更換不宜過(guò)頻，但下列情況應(yīng)及時(shí)更換：輸血及血制品緊急置45CRBSI的預(yù)防與護(hù)理

預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除。緊急導(dǎo)管置管，若無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過(guò)48小時(shí)。不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管。正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施。在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2%碘酊。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防46CRBSI的預(yù)防與護(hù)理置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無(wú)菌屏障原則。PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專(zhuān)用護(hù)理包。穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖氯已定乙醇溶液（年齡<2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說(shuō)明書(shū)，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PIC47CRBSI的預(yù)防與護(hù)理輸液（血）器及輸液附加裝置的使用與更換1、輸液附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無(wú)針接頭、過(guò)濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用。2、輸液附加裝置宜選用螺旋接口。3、經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各接頭（或接口）的橫切面及外圍。4、輸液器應(yīng)每24h更換一次，如懷疑被污染或完整性收到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換。5、用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換一次。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理輸液（血）器及輸液附加裝置的使用與更換48CRBSI的預(yù)防與護(hù)理6、輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。7、外周靜脈留置針附加的肝素帽或無(wú)針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無(wú)針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；肝素帽或無(wú)針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理6、輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，49CAUTI的預(yù)防與護(hù)理

發(fā)生率

占醫(yī)院感染的20.8%～31.7%，居醫(yī)院感染的首位

與導(dǎo)尿管有關(guān)的菌尿癥可達(dá)37.3%～56.0%

病原菌

革蘭陰性桿菌腸桿菌科假單胞菌屬

革蘭陽(yáng)性球菌D族鏈球菌葡萄球菌真菌長(zhǎng)期使用抗生素的患者

內(nèi)源性腸道正常菌群

粘質(zhì)沙雷菌

洋蔥假單胞菌CAUTI的預(yù)防與護(hù)理發(fā)生率50CAUTI的預(yù)防與護(hù)理泌尿道感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)尿管置入的方法導(dǎo)尿管持續(xù)時(shí)間導(dǎo)尿管護(hù)理的質(zhì)量宿主的易感性CAUTI的預(yù)防與護(hù)理泌尿道感染的危險(xiǎn)因素51CAUTI的預(yù)防與護(hù)理

嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)征：

尿路梗阻

緊急泌尿外科手術(shù)

神經(jīng)源性膀胱功能障礙及尿潴留

須定時(shí)、準(zhǔn)確測(cè)量排尿量

密切觀察心腎功能低下的重癥患者CAUTI的預(yù)防與護(hù)理嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)征：52CAUTI的預(yù)防與護(hù)理導(dǎo)尿管置入術(shù)的禁忌癥病人能夠自主排尿僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如尿電解質(zhì)而采集尿標(biāo)本對(duì)尿失禁病人安置留置導(dǎo)尿管而代替一般護(hù)理。CAUTI的預(yù)防與護(hù)理導(dǎo)尿管置入術(shù)的禁忌癥53插管前根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類(lèi)型：成年男性宜選16F；女性宜選14F

對(duì)留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng) 嚴(yán)格掌握留置尿管的適應(yīng)癥，應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如過(guò)期、 外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用插管前根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、 導(dǎo)尿540.05%～0.1%的聚維酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周?chē)つw黏膜，每一個(gè)棉球不能重復(fù)使用男性：尿道口→龜頭 向外旋轉(zhuǎn)擦，注意 包皮及冠狀溝,插 管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌 單

女性：外陰（由上至下，由內(nèi)向外）→洗 尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇→肛門(mén)插管過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，避免尿道黏膜損傷插管時(shí)

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程0.05%～0.1%的聚維酮碘男性：尿道口→龜頭 女性：外陰55不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查 不常規(guī)采用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水 進(jìn)行膀胱沖洗或灌注方法預(yù)防尿路感染 疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換尿管，不得沖洗 日常用肥皂和水保持尿道口清潔； 大便失禁者先清潔后消毒插管后

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

懸垂集尿袋，低于膀胱水平，并及時(shí)清空袋中尿液 保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不 輕易打開(kāi)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口 可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)本不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查插管后 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染56導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)破壞時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)尿管可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)本不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管長(zhǎng)期疑似留置尿管患者，更換導(dǎo)尿管頻率為1次/2周，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早撥除導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)57ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理58多重耐藥菌感染（MDRO)的預(yù)防與護(hù)理耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 以及VRSA耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌多重耐藥、泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR/PDR-AB)多重耐藥、泛耐藥的銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌(CRE),包括NDM-1、KPC碳青霉烯類(lèi)耐藥的不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥結(jié)核分枝桿菌ICU常見(jiàn)多重耐藥菌多重耐藥菌感染（MDRO)的預(yù)防與護(hù)理耐甲氧西林金黃色葡萄球59通用定義：對(duì)三種以上不同類(lèi)別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌

多重耐藥菌（MDR）：不同菌種定義不完全一致通用定義：對(duì)三種以上不同類(lèi)別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌

多重耐60多重耐藥菌（Multidrug-resistance)：

對(duì)以下≥3類(lèi)抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)ClinInfectDis2019;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2019;21:538-82NEnglJMed2019;358:1271-81針對(duì)主要非發(fā)酵菌多重耐藥菌（Multidrug-resistanc6162不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少可分31個(gè)基因種，其中17個(gè)已命名62不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌62鮑曼不動(dòng)桿菌：

全球性公共衛(wèi)生危害！鮑曼不動(dòng)桿菌：

全球性公共衛(wèi)生危害！6364自然界分布自然界中分布廣泛土壤、水、食物容易分離動(dòng)物或人體皮膚表面和口咽部常見(jiàn)棲生菌院內(nèi)人群帶菌率高條件致病菌多重耐藥菌一般分離自醫(yī)院環(huán)境或患者，以鮑曼為多見(jiàn)JournalofHospitalInfection(2009)73,355-36364自然界分布自然界中分布廣泛JournalofHosp6465院內(nèi)獲得性感染：鮑曼為主重癥患者，尤其ICU：主要感染來(lái)自院內(nèi)環(huán)境外傷患者，地震、海嘯等自然災(zāi)害，戰(zhàn)地外傷：既往認(rèn)為感染來(lái)自自然界，目前研究明確感染來(lái)自院內(nèi)院內(nèi)感染來(lái)源：醫(yī)院環(huán)境、感染或定植患者、醫(yī)護(hù)人員傳播、氣溶膠傳播JournalofHospitalInfection(2009)73,355-36365院內(nèi)獲得性感染：鮑曼為主重癥患者，尤其ICU：主要感染來(lái)65MDRO的預(yù)防與控制措施加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)力度

加強(qiáng)多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施。MDRO的預(yù)防與控制措施加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)力度66MDRO的預(yù)防與控制措施建立多重耐藥菌的病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度1、微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到異常的耐藥模式細(xì)菌時(shí)能迅速通知醫(yī)院感染管理科和臨床科室。2、每季度向臨床公布一次臨床常見(jiàn)分離菌株的藥敏情況。MDRO的預(yù)防與控制措施建立多重耐藥菌的病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度67MDRO的預(yù)防與控制措施強(qiáng)化抗菌藥物合理使用

切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，根據(jù)微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的相關(guān)規(guī)定，以減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。MDRO的預(yù)防與控制措施強(qiáng)化抗菌藥物合理使用68MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播1、設(shè)立醒目藍(lán)色隔離標(biāo)志，通知全科醫(yī)務(wù)人員，實(shí)施接觸隔離措施，防止耐藥菌的交叉播。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播69MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播2、患者盡量單間隔離，也可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一間，沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。不宜與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。3、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播70MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播4、醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，包括護(hù)工和保潔人員。對(duì)患者實(shí)施診療、護(hù)理、保潔工作，應(yīng)將疑似或確診多重耐藥菌感染患者安排在最后進(jìn)行。5、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具如聽(tīng)診器、血壓計(jì)和體溫計(jì)等要專(zhuān)人專(zhuān)用，并及時(shí)消毒，不能專(zhuān)人專(zhuān)用的要在每次用后用1000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播71MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播6、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，接觸多重耐藥菌感染或定植患者的傷口、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣并進(jìn)行手衛(wèi)生。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播72MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播7、加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理使用專(zhuān)用的抹布進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，每天清潔擦拭消毒2次。心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等面板用75%酒精擦拭，其他的物體表面可用1000mg/L的含氯消毒液擦拭。出現(xiàn)或疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加擦拭頻率。被患者血液、體液污染的應(yīng)立即消毒。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播73MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播8、患者遷床、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)應(yīng)做好終末消毒。9、患者有轉(zhuǎn)科的，應(yīng)通知接診的科室，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。10、患者臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。11、在有流行病學(xué)證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來(lái)源相關(guān)是，對(duì)環(huán)境如物體表面、共用設(shè)施進(jìn)行采樣培養(yǎng)。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播74醫(yī)院感染和耐藥菌感染 是可以預(yù)防的美國(guó)SENIC的調(diào)查研究顯示，通過(guò)預(yù)防、控制措施的實(shí)施，1/3的感染是可以預(yù)防的。醫(yī)院感染和耐藥菌感染美國(guó)SENIC的調(diào)查研究顯示，通過(guò)預(yù)75手在NI中是如何起作用的？手在NI中是如何起作用的？76

手是病菌播散的主要途徑之一洗手是切斷病菌傳播，是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施。國(guó)外有研究表明，通過(guò)規(guī)范的洗手可預(yù)防30％的醫(yī)院感染手是病菌播散的主要途徑之一77手衛(wèi)生洗手與衛(wèi)生手消毒原則當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂各流動(dòng)水洗手。手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，使用速干手消毒劑消毒1、直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前。5、接觸患周?chē)h(huán)境及物品后。6、處理藥物或配餐前。手衛(wèi)生洗手與衛(wèi)生手消毒原則78洗手：大六步+小六步濕手取清潔劑揉搓及其方法：沖洗干燥護(hù)膚洗手：大六步+小六步濕手79六步洗手法1.掌心相對(duì)手指并攏相互搓擦2.手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦六步洗手法1.掌心相對(duì)手指并2.手心對(duì)手背沿803.掌心相對(duì)雙手交叉沿指縫相互搓擦4.一手握住另一手大拇指旋轉(zhuǎn)交換進(jìn)行3.掌心相對(duì)雙手交叉沿指縫相互搓擦4.一手握住另一手大拇815.彎曲各手指關(guān)節(jié)在另一手掌心內(nèi)旋轉(zhuǎn)搓擦交換進(jìn)行6.將五個(gè)手指指尖并攏在另一掌心旋轉(zhuǎn)搓擦交換進(jìn)行5.彎曲各手指關(guān)節(jié)在另一手掌心內(nèi)旋轉(zhuǎn)搓擦交換進(jìn)行6.將五個(gè)手82世界衛(wèi)生組織推出：“清潔的治療是安全的治療”世界衛(wèi)生組織推出：“清潔的治療是安全的治療”83謝謝！謝謝！84ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理85ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科詹丹婭ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院86ICU中的感染1、ICU感染概述2、VAP的預(yù)防與護(hù)理3、CRBSI的預(yù)防與護(hù)理4、CAUTI的預(yù)防與護(hù)理5、MDRO的預(yù)防與護(hù)理ICU中的感染1、ICU感染概述87ICU感染概述感染導(dǎo)致全球ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)患者發(fā)病與死亡的主要原因1顯著增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，花費(fèi)占ICU總體的40%1,21.VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.2.VincentJL,BihariDJ,SuterPM,etal.TheprevalenceofnosocomialinfectioninintensivecareunitsinEurope.ResultsoftheEuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare(EPIC)Study.EPICInternationalAdvisoryCommittee.JAMA2019;274(8):639-644.ICU感染概述感染88ICU重癥感染的現(xiàn)狀原發(fā)病重，并發(fā)癥多，受損臟器廣泛監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和治療手段多，有創(chuàng)操作、治療的比例多，誘發(fā)感染的途徑較一般病房多ICU是重癥感染的重要場(chǎng)所ICU重癥感染的現(xiàn)狀原發(fā)病重，并發(fā)癥多，受損臟器廣泛89ICU獲得性醫(yī)院感染主要包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染多重耐藥菌感染科學(xué)、有效地預(yù)防和控制ICU獲得性醫(yī)院感染，已顯得越來(lái)越重要。ICU常見(jiàn)的醫(yī)院感染ICU獲得性醫(yī)院感染主要包括ICU常見(jiàn)的醫(yī)院感染90危險(xiǎn)因素醫(yī)源性因素宿主因素基礎(chǔ)疾病和免疫水平大手術(shù)、顱腦外傷、意識(shí)障礙多器官功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良等各種侵入性醫(yī)療操作機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置導(dǎo)尿、鼻胃插管、深靜脈置管，以及皮質(zhì)激素、放療、化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)液、抗菌藥物的應(yīng)用等醫(yī)院環(huán)境

工作人員人員不足達(dá)不到3：1的護(hù)患人員比例醫(yī)院感染意識(shí)ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病和免疫水平各種侵入性醫(yī)療操作人員不足ICU醫(yī)院感染危91ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

病人接受較多的治療和監(jiān)護(hù)措施各種介入性的監(jiān)測(cè)治療（血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)用的漂浮導(dǎo)管、機(jī)械通氣、動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿、胸腔引流、各種人工氣道等，診療護(hù)理措施都可能為細(xì)菌侵入機(jī)體和正常菌群移位提供有利的條件）器械的污染（呼吸治療器械污染，如呼吸機(jī)螺紋管的污染、氧氣濕化瓶、氧氣面罩、霧化器等污染或消毒不徹底）無(wú)菌操作及手衛(wèi)生等不符合要求ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

病人接受較多的治療和監(jiān)護(hù)措施92VAP的預(yù)防與護(hù)理概念

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated

pneumoniaVAP）

指建立人工氣道（氣管插管/切開(kāi)）同時(shí)接受機(jī)械通氣24小時(shí)后，包括停用呼吸機(jī)和拔除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。

MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAPVAP的預(yù)防與護(hù)理概念93VAP的預(yù)防與護(hù)理

發(fā)病機(jī)制１、誤吸口咽部定植菌

定植菌增加的因素：抗菌素的應(yīng)用，胃液反流、大手術(shù)、基礎(chǔ)疾病、內(nèi)環(huán)境紊亂等；胃內(nèi)細(xì)菌是口腔定植致病菌的重要來(lái)源。老年人、意識(shí)障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者易發(fā)生誤吸。

２、帶菌氣溶膠吸入

以多種呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌等常見(jiàn)，呼吸機(jī)、霧化器、氧氣濕化瓶水污染引起的危險(xiǎn)不可低估。

３、經(jīng)人工氣道或鼻腔/口腔吸痰過(guò)程中細(xì)菌的直接種植。

4、血行播散

較少，多見(jiàn)于免疫機(jī)能低下、嚴(yán)重腹腔感染、大面積燒傷者。VAP的預(yù)防與護(hù)理發(fā)病機(jī)制94醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）高危因素者，建議使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每2—6h一次無(wú)禁忌證者,將床頭抬高約30℃鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流積極使用胰島素,控制血糖在80—110mg/dl不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）預(yù)防HAP/VAP（呼吸機(jī)肺炎）醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎95醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程使用呼吸機(jī)的患者嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣需插管者，盡量使用經(jīng)口氣管插管建議保持氣管插管氣囊壓力＞20cmH2O吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程使用呼吸機(jī)的患者96醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無(wú)菌用水，每天更換每日停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估是否撤機(jī)和撥管，減少插管天數(shù)應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工定期進(jìn)行有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn)醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更97VAP的預(yù)防與護(hù)理環(huán)境管理意識(shí)的加強(qiáng)呼吸道管理體位護(hù)理營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理口腔護(hù)理心理行為干預(yù)VAP的預(yù)防與護(hù)理環(huán)境管理98VAP的預(yù)防與護(hù)理環(huán)境管理保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)有條件的地方可實(shí)行層流凈化VAP的預(yù)防與護(hù)理環(huán)境管理99VAP的預(yù)防與護(hù)理意識(shí)的加強(qiáng)嚴(yán)格限制人員流動(dòng),實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度。進(jìn)入ICU人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋,戴口罩和工作帽,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。手衛(wèi)生是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。直接接觸患者時(shí)應(yīng)佩戴一次性手套,在直接接觸不同患者之間換手套并消毒手部。VAP的預(yù)防與護(hù)理意識(shí)的加強(qiáng)100VAP的預(yù)防與護(hù)理呼吸道管理氣囊的管理呼吸機(jī)管路的管理氣道的凈化氣道的濕化VAP的預(yù)防與護(hù)理呼吸道管理101VAP的預(yù)防與護(hù)理氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類(lèi)型：高壓低容、高容低壓、等壓氣囊壓力要求氣管的毛細(xì)血管壓力在20～30mmHg達(dá)22mmHg時(shí)對(duì)氣管血流具有損傷作用在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流氣囊的壓力不可超過(guò)20～30mmHgVAP的預(yù)防與護(hù)理氣囊的管理102VAP的預(yù)防與護(hù)理VAP的預(yù)防與護(hù)理103VAP的預(yù)防與護(hù)理呼吸機(jī)管路的管理呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位管路更換時(shí)間呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水的清除濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體的傾倒VAP的預(yù)防與護(hù)理呼吸機(jī)管路的管理104ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理105VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的凈化時(shí)機(jī)：需要性吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生；無(wú)菌原則不可帶著負(fù)壓進(jìn)入ETT吸痰前后給高濃度氧氣痰管的選擇；手法輕柔每次吸痰時(shí)間<15秒，連續(xù)吸痰<3次引導(dǎo)咳嗽、必要時(shí)翻身、拍背，以利于痰液引流建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，每4-6h作聲門(mén)下吸引VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的凈化106ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理107VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的濕化—是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。濕化療法：在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細(xì)的微粒增加吸入呼吸道的氣體中的濕度達(dá)到濕潤(rùn)氣道粘膜、稀釋痰液保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的濕化—是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道108VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的濕化加熱濕化器（HH）

—以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機(jī)械通氣時(shí)氣道溫度：320C-370C氣道濕度：100%濕化量：>250ml/天VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的濕化109ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理110VAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的濕化熱濕交換器（HME）又稱(chēng)“人工鼻”，原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時(shí)可應(yīng)用HMEVAP的預(yù)防與護(hù)理氣道的濕化111VAP的預(yù)防與護(hù)理體位護(hù)理平臥位時(shí)增加了誤吸機(jī)會(huì)

半臥位時(shí)可有效減少或避免反流與誤吸若無(wú)禁忌，患者頭部抬高30°～45°VAP的預(yù)防與護(hù)理體位護(hù)理112VAP的預(yù)防與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高免疫力是減少呼吸道感染的重要措施。

留置胃管鼻飼注意點(diǎn)VAP的預(yù)防與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理113VAP的預(yù)防與護(hù)理口腔護(hù)理

口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速,應(yīng)保持清潔,以減少細(xì)菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP。

對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）高危因素者，建議使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每2—6h一次VAP的預(yù)防與護(hù)理口腔護(hù)理114VAP的預(yù)防與護(hù)理心理行為干預(yù)

資料表明：81%的患者感覺(jué)不能說(shuō)話是非常痛苦的

創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境

建立新的護(hù)患溝通方式

語(yǔ)言文字體語(yǔ)

VAP的預(yù)防與護(hù)理心理行為干預(yù)115血管內(nèi)導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter）經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter;PICC）經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理血管內(nèi)導(dǎo)管：CRBSI的預(yù)防與護(hù)理116ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理117CRBSI的預(yù)防與護(hù)理

輸液港（implantablevenoussccessport）完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。外周靜脈導(dǎo)管（peripheralvenouscatheterPVC）CRBSI的預(yù)防與護(hù)理

輸液港（implantableve118ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理119CRBSI的預(yù)防與護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfectionCRBSI)概念：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管局部定植：導(dǎo)管中心、導(dǎo)管尖端和導(dǎo)管皮下段發(fā)現(xiàn)有意義的細(xì)菌生長(zhǎng)（＞15CFU）。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter120CRBSI的預(yù)防與護(hù)理臨床穿刺部位感染（或隧道感染）：

穿刺部位有觸痛或紅腫＞2cm的硬結(jié)，從插管位置沿著隧道式導(dǎo)管皮下走行，沒(méi)有伴隨血流感染。植入部位感染：

完全植入式血管內(nèi)的皮下植入?yún)^(qū)有膿液，伴或不伴植入?yún)^(qū)的皮膚裂開(kāi)引流或壞疽，沒(méi)有伴隨血流感染。

CRBSI的預(yù)防與護(hù)理臨床穿刺部位感染（或隧道感染）：121CRBSI的預(yù)防與護(hù)理病原體：革蘭陽(yáng)性菌最主要表葡：皮膚污染，占CRBSI30%金葡：最常見(jiàn)，占院內(nèi)血行感染13.4%耐萬(wàn)古腸球菌(VRE)銅綠、嗜麥芽、鮑曼、陰溝桿菌真菌：白念，血行感染的5.8%，曲霉菌CRBSI的預(yù)防與護(hù)理病原體：革蘭陽(yáng)性菌最主要122導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診：具備下述任一項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源1、有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU），同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物。2、從導(dǎo)管和外周靜脈血同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5:1。3、從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2小時(shí)。4、外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2019）導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：具備下述任一項(xiàng)，可123導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷：具備下述任一項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源1、具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性。除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；2、菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如：類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2019）導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：124CRBSI的預(yù)防與護(hù)理

病原學(xué)

引起CRBSI的致病菌可能的來(lái)源：

1、皮膚插管部位（約50%）

2、導(dǎo)管接頭（約40%）

3、其他感染灶的血行播散

4、靜脈輸液的污染

感染率

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占醫(yī)院獲得性菌血癥的20－30％，病死率可達(dá)10％－20％。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理病原學(xué)125靜脈插管系統(tǒng)微生物可能入侵的途徑靜脈插管系統(tǒng)微生物可能入侵的途徑126預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的“套餐”

CentralLineBundleElements**Handhygiene

手衛(wèi)生Maximalbarrierprecautions

大手術(shù)鋪巾*Chlorhexidineskinantisepsis皮膚消毒*Optimalcathetersiteselection,with

subclavianveinasthepreferredsitefor non-tunneledcathetersinadults

成人使用鎖骨下靜脈部位*Dailyreviewoflinenecessitywithprompt removalofunnecessarylines

每天評(píng)估插管必要性預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的“套餐”*Handhygiene手127最大限度無(wú)菌屏障的設(shè)置 選擇合適的穿 刺點(diǎn)盡量避免 使用股靜脈置管時(shí)插管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單 操作人員戴帽子、口罩、穿無(wú)菌手術(shù)衣 執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套； 置管過(guò)程中手套破損應(yīng)立即更換宜采用2%氯已定乙醇制劑消毒穿刺點(diǎn)皮膚 宜選用內(nèi)層含有 抗菌成分的導(dǎo)管皮膚?。òX腫、濕疹等）、呼吸道疾病，感染或攜帶MRSA工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程最大限度無(wú)菌置管時(shí)插管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單宜采用2%氯已定乙醇 128專(zhuān)用貼膜可至7天無(wú)菌透明專(zhuān)用貼膜/無(wú)菌紗布（多汗、滲血明顯患者）覆蓋穿刺點(diǎn)更換穿刺點(diǎn)覆蓋敷料間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布2天；接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，執(zhí)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生并戴檢查手套（不能以手套代替手衛(wèi)生）保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中置管后但敷料出現(xiàn)潮、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程專(zhuān)用貼膜可至7天無(wú)菌透明專(zhuān)用貼膜/無(wú)菌紗布（多汗、滲血明顯患129輸液管更換不宜過(guò)頻，但下列情況應(yīng)及時(shí)更換：輸血及血制品脂肪乳劑停止輸液緊急置管應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮撥除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早撥除導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程輸液管更換不宜過(guò)頻，但下列情況應(yīng)及時(shí)更換：輸血及血制品緊急置130CRBSI的預(yù)防與護(hù)理

預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除。緊急導(dǎo)管置管，若無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過(guò)48小時(shí)。不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管。正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施。在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2%碘酊。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防131CRBSI的預(yù)防與護(hù)理置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無(wú)菌屏障原則。PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專(zhuān)用護(hù)理包。穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖氯已定乙醇溶液（年齡<2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說(shuō)明書(shū)，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PIC132CRBSI的預(yù)防與護(hù)理輸液（血）器及輸液附加裝置的使用與更換1、輸液附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無(wú)針接頭、過(guò)濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用。2、輸液附加裝置宜選用螺旋接口。3、經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各接頭（或接口）的橫切面及外圍。4、輸液器應(yīng)每24h更換一次，如懷疑被污染或完整性收到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換。5、用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換一次。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理輸液（血）器及輸液附加裝置的使用與更換133CRBSI的預(yù)防與護(hù)理6、輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。7、外周靜脈留置針附加的肝素帽或無(wú)針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無(wú)針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；肝素帽或無(wú)針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。CRBSI的預(yù)防與護(hù)理6、輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，134CAUTI的預(yù)防與護(hù)理

發(fā)生率

占醫(yī)院感染的20.8%～31.7%，居醫(yī)院感染的首位

與導(dǎo)尿管有關(guān)的菌尿癥可達(dá)37.3%～56.0%

病原菌

革蘭陰性桿菌腸桿菌科假單胞菌屬

革蘭陽(yáng)性球菌D族鏈球菌葡萄球菌真菌長(zhǎng)期使用抗生素的患者

內(nèi)源性腸道正常菌群

粘質(zhì)沙雷菌

洋蔥假單胞菌CAUTI的預(yù)防與護(hù)理發(fā)生率135CAUTI的預(yù)防與護(hù)理泌尿道感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)尿管置入的方法導(dǎo)尿管持續(xù)時(shí)間導(dǎo)尿管護(hù)理的質(zhì)量宿主的易感性CAUTI的預(yù)防與護(hù)理泌尿道感染的危險(xiǎn)因素136CAUTI的預(yù)防與護(hù)理

嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)征：

尿路梗阻

緊急泌尿外科手術(shù)

神經(jīng)源性膀胱功能障礙及尿潴留

須定時(shí)、準(zhǔn)確測(cè)量排尿量

密切觀察心腎功能低下的重癥患者CAUTI的預(yù)防與護(hù)理嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)征：137CAUTI的預(yù)防與護(hù)理導(dǎo)尿管置入術(shù)的禁忌癥病人能夠自主排尿僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如尿電解質(zhì)而采集尿標(biāo)本對(duì)尿失禁病人安置留置導(dǎo)尿管而代替一般護(hù)理。CAUTI的預(yù)防與護(hù)理導(dǎo)尿管置入術(shù)的禁忌癥138插管前根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類(lèi)型：成年男性宜選16F；女性宜選14F

對(duì)留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng) 嚴(yán)格掌握留置尿管的適應(yīng)癥，應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如過(guò)期、 外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用插管前根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、 導(dǎo)尿1390.05%～0.1%的聚維酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周?chē)つw黏膜，每一個(gè)棉球不能重復(fù)使用男性：尿道口→龜頭 向外旋轉(zhuǎn)擦，注意 包皮及冠狀溝,插 管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌 單

女性：外陰（由上至下，由內(nèi)向外）→洗 尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇→肛門(mén)插管過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，避免尿道黏膜損傷插管時(shí)

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程0.05%～0.1%的聚維酮碘男性：尿道口→龜頭 女性：外陰140不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查 不常規(guī)采用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水 進(jìn)行膀胱沖洗或灌注方法預(yù)防尿路感染 疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換尿管，不得沖洗 日常用肥皂和水保持尿道口清潔； 大便失禁者先清潔后消毒插管后

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

懸垂集尿袋，低于膀胱水平，并及時(shí)清空袋中尿液 保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不 輕易打開(kāi)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口 可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)本不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查插管后 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染141導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)破壞時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)尿管可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)本不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管長(zhǎng)期疑似留置尿管患者，更換導(dǎo)尿管頻率為1次/2周，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早撥除導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)142ICU常見(jiàn)感染的預(yù)防與護(hù)理143多重耐藥菌感染（MDRO)的預(yù)防與護(hù)理耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 以及VRSA耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌多重耐藥、泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR/PDR-AB)多重耐藥、泛耐藥的銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌(CRE),包括NDM-1、KPC碳青霉烯類(lèi)耐藥的不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥結(jié)核分枝桿菌ICU常見(jiàn)多重耐藥菌多重耐藥菌感染（MDRO)的預(yù)防與護(hù)理耐甲氧西林金黃色葡萄球144通用定義：對(duì)三種以上不同類(lèi)別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌

多重耐藥菌（MDR）：不同菌種定義不完全一致通用定義：對(duì)三種以上不同類(lèi)別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌

多重耐145多重耐藥菌（Multidrug-resistance)：

對(duì)以下≥3類(lèi)抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)ClinInfectDis2019;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2019;21:538-82NEnglJMed2019;358:1271-81針對(duì)主要非發(fā)酵菌多重耐藥菌（Multidrug-resistanc146147不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少可分31個(gè)基因種，其中17個(gè)已命名62不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌147鮑曼不動(dòng)桿菌：

全球性公共衛(wèi)生危害！鮑曼不動(dòng)桿菌：

全球性公共衛(wèi)生危害！148149自然界分布自然界中分布廣泛土壤、水、食物容易分離動(dòng)