男性不育癥及其內(nèi)科治療地位的再思考

關(guān)于男性不育癥及其內(nèi)科治療地位的再思考第1頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦,夫婦婚后同居1年以上未采用任何避孕措施,由于男方的原因造成女方不孕者,稱為男性不育。

◆全世界約15%夫婦被不育所困擾,其中約50%為男性不育。不育癥的治療關(guān)鍵在于明確其病因及機(jī)理,明確病因有利于疾病的治療。概念第2頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五

早泄、陽(yáng)萎、不射精和逆行射精病因性交和射精功能障礙性功能正常而性交方法和時(shí)間掌握不當(dāng)

性交體位、性交時(shí)機(jī)和性交頻率不當(dāng)

性功能障礙,使性交不能正常進(jìn)行第3頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五病因

免疫學(xué)抗精子抗體(AsAb)陽(yáng)性是常見的病因，其臨床發(fā)生機(jī)理可能為：精子漏出或巨噬細(xì)胞進(jìn)入生殖道吞噬消化精子，精子抗原激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AsAb

。

AsAb與精子膜抗原結(jié)合物可導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)的活化，補(bǔ)體活化后可能對(duì)精子的成熟和獲能產(chǎn)生一定的影響，并會(huì)導(dǎo)致精子膜的破壞，使精子的運(yùn)動(dòng)能力和授精能力下降。

第4頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五病因該類型患者精子正常，但精漿中含蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物、各種離子、有機(jī)酸及它們的代謝產(chǎn)物等。如果精漿中的物理、生化或細(xì)菌學(xué)的成分異常，或白細(xì)胞數(shù)量增多，或精液液化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均有可能引起男性不育。

單純性精漿異常

第5頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五病因是指患者由于醫(yī)務(wù)人員在臨床治療中誤診、誤治及不當(dāng)?shù)牟僮魉履行圆挥囊活?。臨床多為外科手術(shù)時(shí)誤扎輸精管，行盆腔手術(shù)神經(jīng)損傷引起射精障礙，長(zhǎng)期接受放療或化療影響精子的生成、貯存、運(yùn)輸及排泄等原因所致的男性不育。

醫(yī)源性

第6頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五病因男性的生育能力不僅有賴于精子正常的數(shù)量和形態(tài)結(jié)構(gòu)，同時(shí)也有賴于精漿的理化性質(zhì)，而這些受到機(jī)體所處的環(huán)境及各個(gè)系統(tǒng)功能的影響。（吸煙、維生素A缺乏→單純支持細(xì)胞綜合征、有機(jī)溶劑）

全身性

第7頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五病因是指先天性睪丸發(fā)育不全或者位置異常所致的不育。如先天性無(wú)睪丸癥、隱睪、先天性睪丸發(fā)育不全癥Klinefdter綜合征、XYY綜合征、XX男性綜合征、單純支持細(xì)胞綜合征等。

先天性異常

第8頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五病因微波、超聲波等物理因素可殺傷精子和生精細(xì)胞。重金屬、放射線、激素等均可對(duì)睪丸造成損傷，從而影響精子存活率，導(dǎo)致不育。

后天獲得性睪丸損傷第9頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五病因不育者中精索靜脈曲張的發(fā)生率占30%~40%。目前普遍認(rèn)為精索靜脈曲張可導(dǎo)致男性不育，其機(jī)理可能主要是影響睪丸的生精內(nèi)環(huán)境。精索靜脈曲張

第10頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五病因近年來(lái)，男性生殖道感染引起男性不育的研究很多。慢性前列腺炎生殖道感染(UU、CT）男性副性腺感染

第11頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五病因腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺性變態(tài)綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下和糖尿病等內(nèi)分泌疾病可通過(guò)下丘腦-垂體-睪丸軸系，引起神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，而導(dǎo)致生精功能異常。嚴(yán)重低促性腺激素癥可引起性幼稚癥、垂體功能不足癥、高催乳素血癥等，使男性生育能力低下并可伴發(fā)繼發(fā)性陽(yáng)萎。內(nèi)分泌病因

第12頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五治療

隨著人類輔助生殖技術(shù)(assistedreproductivetechnolo-By,ART)的不斷發(fā)展，尤其是卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射法(intracYtoPlasmiCSPerminjection,ICSl)的廣泛運(yùn)用，男性不育癥中嚴(yán)重的少、弱、畸形精子癥，不可逆的梗阻性無(wú)精子癥，非遺傳性的生精功能障礙等的治療取得了歷史性的突破，但該類技術(shù)是否可以取代內(nèi)科治療?內(nèi)科治療的意義和地位在哪里?第13頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五

一、臨床內(nèi)科治療對(duì)于輔助生殖技術(shù)適應(yīng)癥以外的患者十分有益

并非所有的不育癥患者均可以實(shí)行ART，要進(jìn)行該類技術(shù)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，如ICSI的適應(yīng)證包括:嚴(yán)重的少、弱、畸形精子癥;梗阻性無(wú)精子癥;生精功能障礙;免疫性不育;體外授精失敗;精子頂體異常;需行植入前胚胎遺傳學(xué)檢查。

第14頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五禁忌證男女任何一方患有嚴(yán)重的精神疾患、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染、性傳播疾?。换加?母嬰保健法)規(guī)定的不宜生育的、目前無(wú)法進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的遺傳性疾?。蝗魏我环骄哂形镜葒?yán)重不良嗜好；任何一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期；女方子宮不具備妊娠功能或嚴(yán)重軀體疾病不能承受妊娠期。第15頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五

解析：對(duì)于適應(yīng)證以外及禁忌證以內(nèi)患者，內(nèi)科治療仍有重大的意義。對(duì)于泌尿生殖系統(tǒng)急性感染及性傳播疾病患者，一般被認(rèn)為是ART的禁忌癥，理由有二：一是避免交叉感染；二是隨著感染的治愈有望恢復(fù)生育功能，因?yàn)樯车栏腥疽鹁嘿|(zhì)量下降導(dǎo)致不育是臨床較為常見的病因。第16頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五

實(shí)踐表明：合理治療生殖道感染有望使精液質(zhì)量恢復(fù)達(dá)到生育的要求。臨床中對(duì)于生殖道急慢性感染導(dǎo)致不者，仍然主張先進(jìn)行抗菌消炎等治療，而且提倡足量、規(guī)范用藥，尤其是性傳播疾病者。第17頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五

精索靜脈曲張患者

對(duì)于精索靜脈曲張也不能盲目依賴輔助生殖技術(shù)。輕、中度精索靜脈曲張可以內(nèi)科治療，包括使用中醫(yī)活血化瘀的方法。中、重度曲張可實(shí)行外科手術(shù)治療改善曲張，部分或全部恢復(fù)生殖能力。第18頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五

性功能障礙患者對(duì)于性沖動(dòng)減弱、ED、早泄引起的生殖障礙，則更要注意予以內(nèi)科治療，包括心理疏導(dǎo)、性知識(shí)教育等等，往往能達(dá)到生育的要求。第19頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五二、即使符合輔助生殖技術(shù)的適應(yīng)證，也應(yīng)予以積極的內(nèi)科治療盡管輔助生殖技術(shù)的運(yùn)用范圍不斷的拓寬，但是對(duì)于部分精液質(zhì)量輕、中度異常的患者，先實(shí)行內(nèi)科治療還是有望獲得生育的；即使是極重度弱精子癥實(shí)施內(nèi)科治療一樣具有意義。第20頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五

理由如下:部分患者運(yùn)用內(nèi)科治療可以獲得生育，由于輔助生殖技術(shù)的種種缺陷及我國(guó)百姓的觀念，內(nèi)科治療仍然有一定的發(fā)展前景，尤其是輕、中度異常者，實(shí)踐證明能針對(duì)病因合理用藥，可以起到一定療效;內(nèi)科治療對(duì)于需行手術(shù)者，可以提高手術(shù)后的妊娠率，主要是通過(guò)提高精子質(zhì)量，改善精液來(lái)實(shí)現(xiàn)的，術(shù)后的內(nèi)科治療確實(shí)可以提高受孕率、妊娠率及胎兒的存活率。第21頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五三、內(nèi)科治療有利于改善患者的整體素質(zhì)及生活質(zhì)量

由于導(dǎo)致不育的病因繁多，雖然求得生育是患者的最大愿望，但不少病因同時(shí)會(huì)引起患者極大的身心痛苦，如炎癥、ED、神經(jīng)衰弱、全身衰弱等。不育往往是整體功能異常的局部反應(yīng)，所以單單運(yùn)用輔助生殖技術(shù)滿足患者“求子”的愿望，往往還不能達(dá)到臨床及患者的需求，因此進(jìn)行內(nèi)科治療仍然是十分必要的。第22頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五合理的身心治療可以減少患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，重塑健康向上的性及生殖心理，部分病例有望在改善后達(dá)到生育的目的，而免于輔助生殖的幫助。內(nèi)科治療能通過(guò)改善機(jī)體的整體狀態(tài)來(lái)調(diào)節(jié)局部的生殖功能，而達(dá)到生育的目的，如中醫(yī)藥治療起的就是這種效果。第23頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五四、社會(huì)和倫理需要內(nèi)科治療從輔助生殖技術(shù)產(chǎn)生的那一天起，就有許多學(xué)者在探討該技術(shù)可能帶來(lái)的社會(huì)和倫理間題，畢竟該技術(shù)誕生的時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)其深遠(yuǎn)的影響，尚在追蹤研究之中，但可以說(shuō)其對(duì)倫理道德的沖擊是不可避免的。

第24頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五1.技術(shù)本身存在的問(wèn)題。

盡管輔助生殖技術(shù)已發(fā)展數(shù)年，但由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的難以預(yù)知性，也就決定了我們?cè)趹?yīng)用新技術(shù)的時(shí)候必須持，慎重的科學(xué)態(tài)度。

例如，由于少、弱、畸精子癥及非阻塞性無(wú)精子癥的染色體異常比率升高，患不育癥父親經(jīng)ICSI出生的后代性染色體異倍體率較正常有輕微升高。第25頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五近幾年來(lái)性傳播疾病迅速蔓延，尤其是愛滋病的危害，導(dǎo)致精液處理變得尤為復(fù)雜，極大的限制了該技術(shù)的應(yīng)用。上述種種因素大大增加了人工授精的風(fēng)險(xiǎn)性，成為該技術(shù)難于更大推廣的重要制約因素。第26頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五2.輔助生殖技術(shù)畢竟不同于自然選擇

從進(jìn)化角度來(lái)說(shuō)，物種與自然環(huán)境的共存、斗爭(zhēng)能力會(huì)被保存到基因中遺傳給下一代，近百年來(lái)人類生存環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，空氣、水、食物等污染加劇，使得人類生殖能力顯著下降，輔助生殖技術(shù)盡管可以幫助人類獲得生殖的要求，但同時(shí)也間接破壞了人類與自然環(huán)境斗爭(zhēng)的機(jī)會(huì)，也可能將弱勢(shì)基因遺傳下去，使人類在自然中的天然生存力、繁殖力逐漸下降，從物質(zhì)進(jìn)化角度來(lái)講是極為不利的。第27頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五因此，我們不可以過(guò)分地依賴輔助生殖技術(shù)。作為一項(xiàng)技術(shù)我們可以不斷發(fā)展完善，但只能作為最終的選擇方法，嚴(yán)格把握它的適應(yīng)證。對(duì)于內(nèi)科治療有希望獲得生育者，我們絕不能放棄機(jī)會(huì)，應(yīng)當(dāng)花更大的人力、物力、財(cái)力去發(fā)掘內(nèi)科治療的方法，這才是從人類整體利益出發(fā)的想法。第28頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五3.不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)輔助生殖技術(shù)的作用

過(guò)分強(qiáng)調(diào)輔助生殖技術(shù)的作用，會(huì)使我們對(duì)于許多疾病的認(rèn)識(shí)及研究受到限制，甚至忽視了某些疾病，不利于整體生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展。因?yàn)樵S多不育患者以“求子”為主要目的，如果不尋求病因，盲目實(shí)行輔助生殖技術(shù)，以獲得生育為最終治愈標(biāo)準(zhǔn)，那么必然導(dǎo)致我們對(duì)許多疾病認(rèn)識(shí)的不足，甚至不能發(fā)現(xiàn)新的疾病。因此，重視發(fā)展內(nèi)科治療，努力尋求導(dǎo)致不育的病因，探討致病機(jī)制，積極治療原發(fā)病，仍然是我們應(yīng)該高度重視的間題。第29頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五4.人工授精子女的撫養(yǎng)、教育、繼承權(quán)等問(wèn)題

對(duì)于人工授精子女的撫養(yǎng)、教育、繼承權(quán)等問(wèn)題，是許多國(guó)家都十分關(guān)注的。美國(guó)、澳大利亞、瑞典等發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于供精人工授精衍生出的一系列的社會(huì)和倫理問(wèn)題，制定出了相關(guān)的法律條款及保護(hù)供精人工授精嬰兒應(yīng)享有的權(quán)力及其法律上的父母所應(yīng)履行的義務(wù)。我國(guó)的法律尚缺乏相關(guān)的規(guī)定。第30頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五人工授精子女的婚育問(wèn)題，一直都是社會(huì)關(guān)注的間題。主要是因?yàn)榇嬖凇把H通婚”的可能性，因?yàn)楣┚弑旧砜赡苡卸鄠€(gè)子女，再加上供給他人使用所生下來(lái)的“子女”，這些血緣上關(guān)系密切的子女可能結(jié)為夫婦，產(chǎn)生悲劇。5.人工授精子女的婚育問(wèn)題第31頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五盡管國(guó)內(nèi)外對(duì)于供精者的獻(xiàn)精次數(shù)及精液使用次數(shù)做了嚴(yán)格規(guī)定，甚至絞盡腦汁想出了許方法，但仍然很難避免悲劇的發(fā)生。因?yàn)殡S著人類社會(huì)的發(fā)展，人口的流動(dòng)性越來(lái)越大，自由婚戀的概率加大，如果輔助生殖技術(shù)普遍開展的話，“血親通婚的幾率將大大提高。即使婚前進(jìn)行身份確認(rèn)，仍然難千避免精神、道德上的傷害。

第32頁(yè)，共35頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期五6.輔助生殖技術(shù)的費(fèi)用需要內(nèi)科治療

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷更新及廣泛開展，其費(fèi)用在不斷下降，而且在我國(guó)輔助生殖機(jī)構(gòu)皆是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，因此該技術(shù)的費(fèi)用較為合理。但從我國(guó)的基本國(guó)情上看，該技術(shù)仍然很難普遍開展，尤其是對(duì)于廣大農(nóng)村及邊遠(yuǎn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，普通的人工授精技術(shù)都很難開展，更何況是價(jià)格昂貴的ICSI技術(shù)。如