copd課件詳解課件

copd課件詳解copd課件詳解1是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展與肺部的有害氣體和有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)肺功能檢查是金標(biāo)準(zhǔn)COPD定義是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)2COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘慢支炎肺氣腫哮喘氣流阻塞COPDCOPD與慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘慢支炎肺氣腫哮喘氣流阻塞3copd課件詳解課件4copd課件詳解課件5copd課件詳解課件6COPD病機(jī)尚未完全明了目前認(rèn)為主要是氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥COPD病機(jī)尚未完全明了7COPD病理

氣道炎癥粘膜纖毛功能障礙氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性:-中性粒細(xì)胞,-巨噬細(xì)胞,-CD8+淋巴細(xì)胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維化粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷

平滑肌收縮增加膽堿能釋放支氣管

高反應(yīng)性?彈性收縮降低COPD病理

氣道粘膜纖毛氣道氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性:肺8病理慢性支氣管炎病理病理9不吸煙正常人COPDSaetta.1998不吸煙正常人COPDSaetta.199810COPD病理電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛異常氣道粘膜表面纖毛COPD病理電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛異常氣道粘膜表面纖毛11copd課件詳解課件12阻塞性肺氣腫病理阻塞性肺氣腫病理13COPD臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽:通常為首發(fā)癥狀?？忍?黏液性痰或膿性痰。氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀。喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。其他癥狀:體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等，合并感染時可咳血痰或咯血。COPD臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽:通常為首發(fā)癥狀。14copd課件詳解課件15早期：無異常阻塞性肺氣腫體征聽診：呼氣延長；并發(fā)感染聞及濕羅音；并發(fā)哮喘聞及哮鳴音早期肺心病體征：劍突下心臟搏動明顯COPD臨床表現(xiàn)-體征早期：無異常COPD臨床表現(xiàn)-體征16阻塞性肺氣腫體征視診：胸廓改變；呼吸（呼吸深度，頻率，輔助呼吸肌參與、胸腹矛盾運(yùn)動、縮唇呼吸、前傾坐位；皮膚發(fā)紺；下肢水腫、肝臟增大

阻塞性肺氣腫體征視診：17COPD臨床表現(xiàn)-體征COPD臨床表現(xiàn)-體征18實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查肺功能：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC＜70%，TLC↑、FRC↑、RV↑、VC↓、RV/TLC↑實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查肺功能：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC19X線：慢支和肺氣腫影像學(xué)改變血?dú)夥治觯嚎膳袛嗟脱跹Y、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及呼吸衰竭的類型其他：合并感染時，WBC↑，NE↑，痰培養(yǎng)檢出致病菌實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查X線：慢支和肺氣腫影像學(xué)改變實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查20阻塞性肺氣腫X線檢查阻塞性肺氣腫X線檢查21肺氣腫和肺大泡形成肺氣腫和肺大泡形成22阻塞性肺氣腫胸部CT阻塞性肺氣腫胸部CT23COPD診斷存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1＜80％預(yù)計(jì)值及FEV1/FVC＜70％可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD診斷存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件24COPD的嚴(yán)重程度分級分級分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：輕度FEV1／FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級：中度FEV1／FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅲ級：重度FEV1／FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅳ級：極重度FEV1／FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭COPD的嚴(yán)重程度分級分級分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：輕度FEV1／FVC25COPD的分期穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微急性加重期：疾病發(fā)展過程中患者的呼吸困難、咳嗽和/或咳痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天的日常變異，需改變治療方案。COPD的分期穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕26慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭COPD并發(fā)癥27COPD規(guī)范治療藥物治療非藥物治療COPD治療COPD規(guī)范治療藥物治療非藥物治療COPD治療28戒煙支氣管舒張藥：β2受體激動劑短效：沙丁胺醇、特布他林等。長效：沙美特羅和福莫特羅等抗膽堿藥：異丙托溴銨氣霧劑、思力華茶堿類藥物：茶堿緩釋片、氨茶堿COPD治療-穩(wěn)定期戒煙COPD治療-穩(wěn)定期29祛痰藥：鹽酸氨溴索和乙酰半胱氨酸等。長期家庭氧療：方法:鼻導(dǎo)管、可調(diào)氧濃度面罩等流量：1.0～2.0L/min時間：吸氧持續(xù)時間＞15h/d氧源：壓縮氧氣瓶、液態(tài)氧氣

系統(tǒng)、氧濃縮器或富氧器COPD治療-穩(wěn)定期祛痰藥：鹽酸氨溴索和乙酰半胱氨酸等。COPD治療-穩(wěn)定期30糖皮質(zhì)激素（靜脈、口服及吸入）指征：推薦只有當(dāng)COPD病人對吸入性糖皮質(zhì)激素（6周～3個月）有明確的反應(yīng)；或FEV1＜50％預(yù)計(jì)值并有反復(fù)的急性加重需要應(yīng)用抗生素或口服糖皮質(zhì)激素，才規(guī)則地吸入糖皮質(zhì)激素。趨勢：吸入取代全身，主要有二丙酸氯地米松、氟替卡松等。免疫調(diào)節(jié)治療：流感疫苗、肺炎疫苗等COPD治療-穩(wěn)定期糖皮質(zhì)激素（靜脈、口服及吸入）COPD治療-穩(wěn)定期31康復(fù)治療呼吸生理治療肌肉訓(xùn)練：特異性呼吸肌鍛煉和非特異性呼吸肌鍛煉營養(yǎng)支持：理想體重，避免過高碳水化合物飲食。分胃腸營養(yǎng)、全消化道外營養(yǎng)及外周靜脈營養(yǎng)三種方式。

COPD治療-穩(wěn)定期康復(fù)治療COPD治療-穩(wěn)定期32最常見原因：感染控制性氧療：氧濃度(%)=21+4*氧流量(L/min)，一般28-30%?？股兀褐夤苁鎻埶幪瞧べ|(zhì)激素：強(qiáng)的松30-40mg/d，7-10天COPD治療-急性加重期最常見原因：感染COPD治療-急性加重期33機(jī)械通氣：合并呼吸衰竭時其他治療措施：維持水電解質(zhì)酸堿平衡、補(bǔ)充營養(yǎng)、積極排痰、積極處理伴隨疾病并發(fā)肺源性心臟病、右心功能衰竭治療：利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管COPD治療-急性加重期機(jī)械通氣：合并呼吸衰竭時COPD治療-急性加重期34肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植術(shù)COPD治療-外科治療肺大皰切除術(shù)COPD治療-外科治療35COPD的教育教育與督促患者戒煙；使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識；掌握一般和某些特殊的治療方法；學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；了解赴醫(yī)院就診的時機(jī)；COPD的教育教育與督促患者戒煙；36縮唇、腹式呼吸縮唇、腹式呼吸37病情惡化對病人意味著?社會負(fù)擔(dān)病情日益惡化住院的增加1,2極大的焦慮死亡率的增加肺功能下降癥狀的增加(如：呼吸困難)生活質(zhì)量的惡化病情惡化對病人意味著?社會負(fù)擔(dān)病情日益惡化住院的增加1,2極38藥物的合用糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用----如舒利迭、信必可β2受體激動劑和抗膽堿藥物的聯(lián)合應(yīng)用-----可必特β2受體激動劑和茶堿的聯(lián)合應(yīng)用藥物的合用糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用39COPD的預(yù)防

戒煙職業(yè)暴露室內(nèi)/外空氣污染COPD的預(yù)防戒煙40西醫(yī)治療小結(jié)戒煙是COPD的治療最重要的初始環(huán)節(jié)多數(shù)AECOPD的誘因?yàn)楦腥?，需抗感染治療藥物治療可減少或消除患者癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài)，但目前沒有藥物能夠改變肺功能下降的速度。吸入治療是一種方便、有效的治療手段長期氧療可以提高患者生存率，改善活動能力、睡眠和認(rèn)知能力。COPD的手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格選擇患者

西醫(yī)治療小結(jié)戒煙是COPD的治療最重要的初始環(huán)節(jié)41病例分析王某，男性，77歲，因“反復(fù)咳嗽30年，氣促5年，加重4天”入院。30年前出現(xiàn)咳嗽，咯痰，多在感冒后及秋冬季發(fā)生，每年咳嗽、咯痰病史累積超過3月，5年出現(xiàn)活動后氣短，4天前受涼后咳嗽、咯痰加重，活動后氣促明顯。吸煙病史40年，已戒煙10年，查體：R33次/分，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺可聞及散在干羅音，肺底可聞及濕羅音。3年前曾作肺功能檢查示：阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1/FVC<0.7，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比34％。病例分析王某，男性，77歲，因“反復(fù)咳嗽30年，氣促5年，加42該患者診斷？嚴(yán)重程度分級？病程分期？還需完善的理化檢查？如何治療？病例分析該患者診斷？病例分析43復(fù)習(xí)思考什么是COPD？COPD的主要病因有哪些？主要的并發(fā)癥？COPD與支氣管哮喘、慢性支氣管炎及肺氣腫的區(qū)別聯(lián)系？COPD嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)？COPD的治療原則？復(fù)習(xí)思考什么是COPD？44輕松呼吸每一天！輕松呼吸每一天！45苓桂劑的臨床應(yīng)用姜堰中醫(yī)院孫秀娟苓桂劑的臨床應(yīng)用姜堰中醫(yī)院孫秀娟46苓桂劑來源劉渡舟先生首先提出：定義：傷寒金匱中以茯苓桂枝為主的方劑。主要包括：《傷寒論》中苓桂術(shù)甘湯,苓桂棗甘湯，茯苓甘草湯（苓桂姜甘湯），桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，五苓散?！督饏T要略》茯苓澤瀉湯，桂苓五味甘草湯等苓桂劑來源劉渡舟先生首先提出：47特點(diǎn)和功用以茯苓桂枝為主藥，茯苓甘、淡，平。歸心、脾、腎經(jīng)桂枝辛、甘，溫。歸心、肺、膀胱利水滲濕，化氣行水主要針對機(jī)體水液代謝障礙所導(dǎo)致的病癥，尤其是水腫，水氣上沖等，在《傷寒金匱》稱為水病或水氣病，統(tǒng)稱“水證”。特點(diǎn)和功用以茯苓桂枝為主藥，48水液代謝生理及病理生理：是由胃、脾、肺、腎、三焦五經(jīng)之氣，經(jīng)過升降浮沉運(yùn)動。病理：氣化失司，氣不化陰《傷寒金匱》中水液代謝失常病證涉及臟腑：

1，腎陽虛衰，或者膀胱氣化失司。

2，脾陽不足，土不制水，水邪上逆。

3，心陽不足，水邪上凌心胸。水液代謝生理及病理生理：是由胃、脾、肺、腎、三焦五經(jīng)之氣，經(jīng)49水證概述何謂水證：水邪傷人所致病癥形成機(jī)制（病機(jī)）：臟腑氣化失司，尤其是陽氣虛，氣不化陰，使氣寒水凝，或流溢失序，或上冒清陽，在表在里，沿三焦為害，導(dǎo)致眩、咳、悸、腫各種水證發(fā)生而產(chǎn)生水氣病。

水證概述何謂水證：水邪傷人所致病癥50水氣病脈證《金匱要略-水氣病篇》水腫病《金匱要略-痰飲病篇》水氣上沖病癥水氣上沖病癥還見于《傷寒論》水氣病脈證《金匱要略-水氣病篇》水腫病51《金匱要略-水氣病篇》將水氣病可分為四種類型：風(fēng)水,皮水、正水,石水，以及五臟之水氣。主要論述以水腫為主癥的病癥。并提出邪實(shí)而正不虛的有三種治療方法：即發(fā)汗，利小便與攻下之法。這就是<內(nèi)經(jīng)>說的"開鬼門,潔凈府"的治療原則?！督饏T要略-水氣病篇》將水氣病可分為四種類型：風(fēng)水,皮水、正52風(fēng)水風(fēng)水由干風(fēng)邪侵襲肌表，故脈來而浮；若衛(wèi)氣虛不能固表，則脈浮軟而見汗出惡風(fēng)之證；榮衛(wèi)之行澀，水道不利，而水濕滯于分肉，則身重而懶于活動。抓住“身重汗出惡風(fēng)”以疏風(fēng)益衛(wèi)，健脾利濕，用防已黃耆湯審其虛抓住“脈浮、惡風(fēng),身腫不渴”以宣肺以利小便，清熱以散風(fēng)邪，用越婢湯方，審其實(shí)

風(fēng)水風(fēng)水由干風(fēng)邪侵襲肌表，故脈來而浮；若衛(wèi)氣虛不能固表，則脈53定位思想查其部位，因勢利導(dǎo)仲景曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！彼ヂ酚卸涸诒碚甙l(fā)汗，在里者滲利，因勢利導(dǎo)，使水氣得去而愈。變通其治：發(fā)汗、滲利兼用如腰以下腫，既要滲利，又應(yīng)“提壺揭蓋”開其肺氣，使上竅通而下竅利，則水邪方能盡去。發(fā)汗、利小便——治水兩大法門，應(yīng)變通選用而不拘于一格。定位思想查其部位，因勢利導(dǎo)54

皮水皮水：由于脾虛，不能運(yùn)化水濕，水濕阻塞中焦，故腹中脹滿；肺氣虛則不能通調(diào)三焦，以致水濕停留，故下肢踝部浮腫，按之沒指，為水性潤下之征。脈浮，但無惡風(fēng)身痛等證。皮水治法：皮水脈浮為水在表，因勢利導(dǎo)而發(fā)其汗，可用越婢加?xùn)X湯。皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動偏里者，可用防已茯苓湯主之，防已，茯苓善驅(qū)水氣，桂枝得茯苓，則不發(fā)表而反行水，且合黃耆、甘草助表中之氣，以行防己,茯苓之力

皮水皮水：由于脾虛，不能運(yùn)化水濕，水濕阻塞中焦，故腹中脹55正水脾腎陽虛，不能氣化以蒸發(fā)水濕之邪，以致水停于里而不行，表現(xiàn)腹?jié)M而脈沉遲，身體浮腫，身重短氣不得臥，脅下與腹作痛，腹脹大，四肢苦重難于活動，口渴、少氣，小便難，臍腫，腰痛，不得溺也。陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，及陽氣不華于上，其面反瘦。五臟水屬正水石水范疇，后世分陰水，陽水正水脾腎陽虛，不能氣化以蒸發(fā)水濕之邪，以致水停于里而不行，56石水病機(jī)：腎陽虛衰，不能溫化水濕，水氣不能從小便排出體外，而下結(jié)于少腹，故腹脹如石堅(jiān)硬。病位：下焦，屬于水氣內(nèi)結(jié)，故脈沉而不起。水氣在腎而粼于肝，可見肋下脹滿疼痛等證。治療，可選用溫補(bǔ)脾腎，佐以舒肝通絡(luò)之法，如真武湯加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小茴香等藥物。

石水病機(jī)：腎陽虛衰，不能溫化水濕，水氣不能從小便排出體外，而57四水總結(jié)四水之中，風(fēng)水與皮水相類屬表；正水與石水相類屬里；但風(fēng)水惡風(fēng)，皮水不惡風(fēng)；正水自喘，石水不自喘為異，臨證之時須加以鑒別。四水總結(jié)四水之中，風(fēng)水與皮水相類屬表；正水與石水相類屬里；58五臟水五臟水邪為病，其中肺,脾,腎三臟陽氣之虛衰，不能行氣化津而使水邪內(nèi)停則是它們的共性。在治療中總以通陽化氣,消陰利水之法實(shí)為上策。后世醫(yī)家，將水分為陰,陽兩類，陽水為熱為實(shí)，治以驅(qū)邪為主。疏鑿飲子外散內(nèi)利，茯苓導(dǎo)水湯

陰水為寒為虛，補(bǔ)中益氣湯、實(shí)脾飲、真武湯金匱腎氣丸。此外外治法。

五臟水五臟水邪為病，其中肺,脾,腎三臟陽氣之虛衰，不能行氣化59水氣上沖證治水氣的概念(此處水氣非指水腫)

古人對水氣的概念，有認(rèn)為水氣是水之寒氣，如成無已注水氣上沖："水寒相搏，肺寒氣逆"；也有人認(rèn)為水氣即是水飲，如錢天來注"水氣,水飲之屬也。"我認(rèn)為他們似乎各自說對一半，因水與寒，往往統(tǒng)一發(fā)病，水指其形，寒則指其氣，如影之隨形，不能分離。所以水氣的概念，既有水飲，也有寒氣。水氣上沖證治水氣的概念(此處水氣非指水腫)

古人對水氣的60水氣上沖的證機(jī)水氣上沖證，為臨床常見病和多發(fā)病。歷代醫(yī)家比較重視，在治療方面也有所發(fā)展。此證源出《傷寒論》及《金匱要略方論》主要以苓桂為主方的相應(yīng)治療，是后世治療水氣上沖的證治基礎(chǔ)。將原文中的苓桂方證，加減化裁，治療各種病癥。水氣上沖的證機(jī)水氣上沖證，為臨床常見病和多發(fā)病。歷代醫(yī)家比較61水氣上沖的診治

望診

水為陰邪，上凌于心，心之華在面，心陽不振，榮衛(wèi)凝澀，則面必見黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在額?頰、鼻柱?唇口、下頦等處，皮里肉外，出現(xiàn)類似“色素沉著”之黑斑，名叫“水斑”。心開竅于舌，心陽不足，則舌質(zhì)必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。脈診

水氣上沖為陰證，仲景指其脈為沉緊，陰病見陰脈似無可議，然驗(yàn)之臨床，水氣上沖之證，脈來常見沉弦，或只弦，只沉；病重者，則心陽澆漓，自顧不暇，其脈則出現(xiàn)"結(jié)"，或沉伏無力，亦不可不知。

水氣上沖的診治

望診

水為陰邪，上凌于心，心之華在面，心62水氣上沖的辨證氣上沖胸：心陽上虛，水氣上沖，其證有二：典型者，患者自覺心下有二股氣向心胸或咽喉上沖；不典型者，不見明顯的氣上沖，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹、或滿、或悸等等見證十分明確，故也不難辨認(rèn)為是水氣上沖病證。胸滿：水氣上沖，胸陽受敵，陰霾用事，則見胸滿。此證以夜間為甚，氣候溫和則輕，冷冽則加重。往往伴見氣短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等證。心悸：心悸的出現(xiàn)有二：在氣上沖胸咽時，則心悸隨之出現(xiàn)。另一種是自覺左側(cè)頸部之血管發(fā)生酸脹與疼痛時，則立即出現(xiàn)心悸之證。心悸每發(fā)作于晨起，夜臥、飽食之后，呈陣發(fā)性，輕者可以自止。短氣：心陽虛衰，膻中之氣不充，又被水寒凝滯，則出現(xiàn)"短氣"之證。如身體不動，或行路緩慢一般則不會出現(xiàn)短氣。如登樓爬高，少頃則覺氣短發(fā)憋，呼吸緊促而常伴咽喉有痰使人痛苦萬分。嚴(yán)重者則可令人周身出汗、小便失禁，失氣頻頻，心臟悸動如出。

水氣上沖的辨證氣上沖胸：心陽上虛，水氣上沖，其證有二：典63水氣上沖治法治法：補(bǔ)陽降沖，利水消陰。

方藥：茯苓桂枝白朮甘草湯：茯苓作用有因：(1)甘淡利水；(2)養(yǎng)心安神；(3)行肺之治節(jié)；(4)補(bǔ)脾厚土。所以，茯苓一味而有消陰利水，養(yǎng)心定悸、補(bǔ)脾以固堤壩之全權(quán)作用，而為本方之主藥。桂枝在本方作用有三：(1)通陽以消陰；(2)下氣以降沖；(3)補(bǔ)心陽以制水寒，而與茯苓配合相得益彰，亦為本方之主藥。假如本方有桂枝而無茯苓，則不能滲利水邪以伐陰氣；如果只有茯苓而無桂枝，則不能上補(bǔ)心陽之虛，下不能通陽以行津液。由此可見苓,桂二藥相須相成，協(xié)作有方而缺一不可。至于本方的白朮補(bǔ)脾協(xié)助茯苓以遠(yuǎn)化水濕；炙甘草則助桂枝上扶心陽，中保脾胃之氣，以緩水勢泛濫。

水氣上沖治法治法：補(bǔ)陽降沖，利水消陰。

方藥：茯苓桂枝64苓桂術(shù)甘湯桂枝甘草湯加茯苓和白術(shù)桂枝甘草湯即陽虛引起之心悸。原文「其人發(fā)汗過多，用叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之」。故苓桂朮甘湯有「心悸」亦為主證。茯苓、白術(shù)：仲景常用的益脾性利尿的藥材，用在小便不利兼有浮腫的病人?？偨Y(jié)，苓桂朮甘湯證之病情有二，其一心陽虛，其二必有水氣在體內(nèi)作怪，而且同時胃腸功能也因此發(fā)生障礙。苓桂術(shù)甘湯桂枝甘草湯加茯苓和白術(shù)65苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)癥體內(nèi)的水毒上沖，引起神經(jīng)上的向上逆?zhèn)?，心悸亢進(jìn)，呼吸急迫，心胸脹滿，短氣等有輕度呼吸困難。1，心臟病，心肺功能差，尤其以「心悸、浮腫」為主訴。如輕度心衰、心源性水腫。心悸甚者加龍骨、牡蠣。心衰嚴(yán)重者加附子，或合用真武湯。2，老年性咳喘，小青龍湯的善后方。“小青龍湯治其急，苓桂術(shù)甘善其后”。如慢性支氣管炎3，眩暈－心脾陽虛，水邪上逆（如美尼爾、體位性的眩暈）等，伴體搖、尿少，輕腫，頭痛、苔白滑，脈弦滑或沉緊等、4，此外腳氣腫、神經(jīng)衰弱、慢性腎炎、營養(yǎng)不良性水腫皆可用苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)癥體內(nèi)的水毒上沖，引起神經(jīng)上的向上逆?zhèn)?，心悸?6水氣諸病水悸水痞水咳水渴水氣諸病水悸67水氣上沖證的代表——水心病概述：水心病，此病名是受西醫(yī)“風(fēng)心病”病名影響而產(chǎn)生的，病名突出了病癥的重點(diǎn)，反映了病的實(shí)質(zhì)問題，就是指“水氣凌心”原文“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊、發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。”病機(jī)：心陽先虛，坐鎮(zhèn)水寒之權(quán)威失勢，中焦治水之的脾土，和下焦管理水氣的腎陽，亦松弛，因此在下焦的水寒陰氣便有可乘之機(jī)，乃有“水心病”發(fā)生。

水氣上沖證的代表——水心病概述：水心病，此病名是受西醫(yī)“風(fēng)心68水心病病癥分析“心下逆滿”的"逆"既指水氣上逆之病機(jī)，又道出相應(yīng)之癥狀。"滿"，就是脹滿，或叫痞滿，為上腹部的氣機(jī)痞塞不通““心下”舊注解為“胃脘之間”證候，實(shí)為心臟陽虛見證之一，上虛而氣不降所以為中滿也。心陽被水寒之邪所遏，故自覺心下痛、痞滿或胸中滿悶，或兼見憋氣與疼痛。又肺居胸中，行使治節(jié)之令，水寒凌肺，金寒津凝，則可出現(xiàn)咳嗽，氣喘，痰涎較多，面部虛浮等證?！捌饎t頭眩”，指頭暈重，只能靜臥，不敢起動。原因：一是心脾陽虛，清陽之氣不足上養(yǎng)清竅；一是水氣上沖，陰來搏陽，清陽既虛且抑所以頭眩。還有其他視力下降，目見黑花，耳聾,鼻塞與不聞香臭等五官科疾患。

水心病病癥分析“心下逆滿”的"逆"既指水氣上逆之病機(jī)，又道出69水心病病癥分析

心下逆滿，氣上沖胸，（心下胸部脹滿，胸悶，心悸）---水邪阻遏胸中陽氣。

頭眩－水邪阻滯中焦而清陽失去上升的通路。脈沉緊---病非表寒，為里水飲，故脈不浮緊。

《金匱》提出的痰飲治療原則是“溫藥和之”，苓桂術(shù)甘湯是其代表方?？却ㄌ碉嫞┹p者---咳痰似水清稀或者痰沫，病之重心在脾，治以苓桂術(shù)甘湯溫運(yùn)，前已論述；水心病病癥分析

心下逆滿，氣上沖胸，（心下胸部脹滿，胸悶，心70水悸—苓桂姜甘湯《傷寒論》之茯苓甘草湯

《

傷寒論》原文73條、127條、356條主證：胃脘脹滿，心下悸動，胃陽和水邪相博。

厥，水邪阻滯中陽，不達(dá)四末，陰陽之氣不相順接。

不渴，小便利等與下焦蓄水的區(qū)別?？诳剩核钕陆?，津不上承故口渴－－－－五苓散。

水停中焦胃脘，未影響氣化機(jī)能，故口不渴－－－茯苓甘草湯。小便-----膀胱氣化不利，故小便不利－－－五苓散；

水停中焦胃脘，未影響氣化機(jī)能，故小便利－－－茯苓甘草湯。

茯苓甘草湯重在溫胃陽以化水飲；

五苓散重在溫膀胱以助氣化而利小便。水悸—苓桂姜甘湯《傷寒論》之茯苓甘草湯

《

傷寒論》原文771水悸—苓桂棗甘湯原文65條

病因病機(jī)：汗后，心陽被傷，不能下溫脾腎，其人臍下悸，下焦水氣有上沖的趨勢。體質(zhì)不同，汗后弱者先傷，平素心陽不足，先傷心；

脾陽不足，先傷脾…。下焦水邪，乘虛上沖?！澳毾录隆彼芭c正氣相爭，見腹部肌肉不自主，無規(guī)律地跳動；也可見病者對腹主動脈搏動的敏感性增高等表現(xiàn)，為奔豚發(fā)作的前兆癥。苓桂棗甘湯培土，泄水，安腎。心陽得復(fù)，腎水得平，臍下悸自止，奔豚自然就不會發(fā)作了。

苓桂棗甘湯在《傷寒論》中用于:

①心陽虛下焦水邪欲沖，欲作奔豚。

②心陽虛下焦水邪上沖，發(fā)作奔豚。水悸—苓桂棗甘湯原文65條

病因病機(jī)：汗后，心陽被傷72水癇及水渴—五苓散小便不利，頭目眩暈，繼則暈厥倒地，口吐白沫；人事不省，發(fā)為癲癇。其脈沉弦，舌苔水滑[證候分析]：小便不利，頭目眩暈，為水寒上冒清陽。清陽為水寒之邪所遏，所以頭目眩暈，而發(fā)為癲癇也。此證非風(fēng)非痰，又非蓄血。辨證關(guān)鍵在于小便不利一證。[治法]：利小便以消陰，通陽氣以化飲

[方藥]：五苓散(白朮、澤瀉、豬苓,茯苓,桂枝)

[方義]澤瀉、豬苓、茯苓利小便以消陰；桂枝通陽以下氣；白木健脾以制水泛。相合則陰霾自散，而癲癇則愈。

若四肢不溫，畏寒怕冷，頭眩心悸等陽虛水泛之證時，則改用驅(qū)寒鎮(zhèn)水，扶陽抑陰的真武湯治療水癇及水渴—五苓散73五苓散組成：白術(shù)，澤瀉，豬苓，茯苓，桂枝

病因病機(jī)：太陽表證，表邪不解，循經(jīng)入腑，膀胱氣化不利?；蛱柋碜C，抗邪于表，正氣不足，飲水過多，水停下焦。膀胱氣化不利表現(xiàn)：津液不能輸布上承：口渴，消渴（渴而多飲飲不解渴），渴欲飲水。排水功能下降：小便不利（小便少，非澀痛不利）。少腹苦里急。心下痞：下竅不利，水邪上逆，阻滯中焦氣機(jī)渴欲飲水，水入則吐之水逆證：水邪上逆五苓散組成：白術(shù)，澤瀉，豬苓，茯苓，桂枝

74水?！吖鹦g(shù)甘湯、澤瀉湯

(金匱要略方論)說：“心不有支飲，其人苦冒?！敝э嬛吧戏割^目，則出現(xiàn)冒眩的癥狀。冒，指頭如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而見黑花撩擾。脈象則或弦或沉，或者沉弦并見這是因?yàn)橄颐}主飲,沉脈主水，而與水飲病機(jī)相吻合。色診,或見黧黑,或呈青暗，成色黃而灰，水飲病舌色必淡，因有寒也；苔多水滑?津液凝也；如果水濕合邪，則又出現(xiàn)白膩之苔，而且厚也。治當(dāng)利水消陰，通陽降濁，可用苓桂朮甘湯和澤瀉湯即可奏效；心脾氣虛，水飲浸漬于上，所以形成舌體碩大無倫，乃是辨心不有支飲的鐵證。其舌苔則呈白滑或水滑。脈或弦或沉弦。

水?！吖鹦g(shù)甘湯、澤瀉湯(金匱要略方論)說：“心不有支飲75水郁—桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯太陽病服桂枝湯，……仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者。治法：利水通陽分析：頭項(xiàng)強(qiáng)痛，服解表藥無效，知非表證，有小便不利，又見心下滿，則為水氣內(nèi)停之候。蓋水邪內(nèi)停于膀胱，郁遏其經(jīng)脈中陽氣，陽遏而經(jīng)脈不利，故可見頭項(xiàng)強(qiáng)痛、身疼等外證，看似表證而實(shí)非表證；水凝氣結(jié)，里氣不和，則見心下滿等里證，似里實(shí)并非里實(shí)。清唐容川云：“此與五苓散互看自明。五苓散是太陽之氣不外達(dá)，故用桂枝以宣太陽之氣，氣達(dá)則水自下行，而小便利矣。此方是太陽之水不下行，故去桂枝重加苓術(shù)，以行太陽之水，水下行則氣自外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證自解散?！鼻安≡跓o形之太陽，今病在有形之太陽。但使小便一利，則病氣俱隨無形之經(jīng)氣而汗解矣。所以本證汗下皆不宜用，當(dāng)用利小便之法，而使經(jīng)氣外達(dá)則愈。水郁—桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯太陽病服桂枝湯，……仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕76飲阻嘔渴—茯苓澤瀉湯方為：茯苓半斤澤瀉四兩甘草二兩桂枝二兩白術(shù)三兩生姜四兩方中茯苓健脾益氣，滲利水濕。澤瀉瀉脾胃水飲留結(jié)。桂枝溫陽化氣，溫胃化飲。白術(shù)健脾燥濕。生姜溫胃散寒，宣暢中氣。甘草益氣和中主脾胃寒飲嘔渴證：嘔吐頻繁，畏寒，嘔后渴欲飲水，或吐出清稀涎水，口淡不渴，舌淡，脈緊或沉。病變證機(jī)：水氣內(nèi)盛而逆亂脾胃，脾不制水而外溢，胃不化水而上逆。審證要點(diǎn)：嘔后即渴，飲后即吐，畏寒，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉隨證加減：若嘔吐痰涎者，加半夏、陳皮；若里急后重者，加木香、檳榔、砂仁；若腹中水聲明顯者，加干姜、吳茱萸；若脘腹脹滿者，加厚樸、枳殼，以行氣除滿等。飲阻嘔渴—茯苓澤瀉湯方為：茯苓半斤澤瀉四兩甘草二兩77真武湯《傷寒論》第82條，第316條證之要點(diǎn)：舌淡潤不枯、脈沉或沉弦（緩）兼有精神狀態(tài)較差的頭暈、浮腫、心悸、振顫等陽虛水停或水盛陽衰證功用：溫陽化氣利水。：以利小便的苓術(shù)配伍除飲、溫陽、散寒的附子和滋陰、利水、止痛的芍藥。真武湯《傷寒論》第82條，第316條78真武湯適應(yīng)癥少陰陽虛，水液失調(diào)，痰飲水濕，阻滯三焦而導(dǎo)致的多種病癥。①見于本臟：其人小便不利，或不通，或陰囊潮濕，或蓄水為疝，或帶下清稀，或經(jīng)淡如水，或遺精滑泄，或陽痿不舉，或體漸肥胖。②滯留體表：肢體酸軟，怯冷、重著、疼痛、浮腫；或陽氣不足，表衛(wèi)不固，而體常自汗，或過汗亡陽，或易于感冒，或風(fēng)丹隱疹。③脾腎同病，升降失調(diào)：腹?jié)M、腹痛、嘔吐、泄瀉、便秘。④壅滯肝經(jīng)：脅肋脹痛，頭目眩暈，筋惕肉，肢體痿廢，呃逆。⑤水氣凌心：胸痹疼痛，心悸、怔忡，精神異常。⑥水泛高原：或喘、或咳。⑦上干清陽，壅蔽七竅：頭部昏、脹、重、痛，頭發(fā)脫落，記憶減退；或鼻塞流涕，或噴嚏連聲，或視物昏花，或牙齦腫痛。⑧氣化不行，濕滯經(jīng)脈：聲音嘶啞，或咽中如有物阻，吐之不出，吞之不下。舌體淡胖有齒痕，苔白滑，脈沉遲。真武湯適應(yīng)癥少陰陽虛，水液失調(diào)，痰飲水濕，阻滯三焦而導(dǎo)致的多79總結(jié)水病之機(jī)：氣化不及而致也，反映津液壅滯，升降紊亂，出入失常三類證象。心之心悸、怔忡，精神異常；肝之脅肋脹痛，肢體痿廢；脾胃之腹痛、嘔吐、泄瀉：肺系之喘咳；腎之小便不利、不通，陰囊潮濕，帶下清??；體表的浮腫、自汗、酸、軟、重、痛、腫；七竅的蔽塞；就陽氣虛衰而言：五臟皆有，各有側(cè)重，如前述心陽、脾陽等，其中腎陽為根本。癥狀：必見畏寒怯冷，手足不溫，舌體淡胖有齒痕，脈象沉遲等癥，尤其舌象，為陽虛水停之機(jī)。治法溫陽以助氣化，調(diào)五臟以復(fù)功能，利水道以疏壅滯。令已虛的陽氣得溫，則已亂的功能得復(fù)，已滯的水濕得行，根據(jù)證癥之特點(diǎn)而用藥。茯苓桂枝白術(shù)澤瀉附子等總結(jié)水病之機(jī)：氣化不及而致也，反映津液壅滯，升降紊亂，出入失80copd課件詳解copd課件詳解81是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展與肺部的有害氣體和有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)肺功能檢查是金標(biāo)準(zhǔn)COPD定義是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)82COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘慢支炎肺氣腫哮喘氣流阻塞COPDCOPD與慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘慢支炎肺氣腫哮喘氣流阻塞83copd課件詳解課件84copd課件詳解課件85copd課件詳解課件86COPD病機(jī)尚未完全明了目前認(rèn)為主要是氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥COPD病機(jī)尚未完全明了87COPD病理

氣道炎癥粘膜纖毛功能障礙氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性:-中性粒細(xì)胞,-巨噬細(xì)胞,-CD8+淋巴細(xì)胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維化粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷

平滑肌收縮增加膽堿能釋放支氣管

高反應(yīng)性?彈性收縮降低COPD病理

氣道粘膜纖毛氣道氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性:肺88病理慢性支氣管炎病理病理89不吸煙正常人COPDSaetta.1998不吸煙正常人COPDSaetta.199890COPD病理電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛異常氣道粘膜表面纖毛COPD病理電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛異常氣道粘膜表面纖毛91copd課件詳解課件92阻塞性肺氣腫病理阻塞性肺氣腫病理93COPD臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽:通常為首發(fā)癥狀?？忍?黏液性痰或膿性痰。氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀。喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。其他癥狀:體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等，合并感染時可咳血痰或咯血。COPD臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽:通常為首發(fā)癥狀。94copd課件詳解課件95早期：無異常阻塞性肺氣腫體征聽診：呼氣延長；并發(fā)感染聞及濕羅音；并發(fā)哮喘聞及哮鳴音早期肺心病體征：劍突下心臟搏動明顯COPD臨床表現(xiàn)-體征早期：無異常COPD臨床表現(xiàn)-體征96阻塞性肺氣腫體征視診：胸廓改變；呼吸（呼吸深度，頻率，輔助呼吸肌參與、胸腹矛盾運(yùn)動、縮唇呼吸、前傾坐位；皮膚發(fā)紺；下肢水腫、肝臟增大

阻塞性肺氣腫體征視診：97COPD臨床表現(xiàn)-體征COPD臨床表現(xiàn)-體征98實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查肺功能：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC＜70%，TLC↑、FRC↑、RV↑、VC↓、RV/TLC↑實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查肺功能：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC99X線：慢支和肺氣腫影像學(xué)改變血?dú)夥治觯嚎膳袛嗟脱跹Y、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及呼吸衰竭的類型其他：合并感染時，WBC↑，NE↑，痰培養(yǎng)檢出致病菌實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查X線：慢支和肺氣腫影像學(xué)改變實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查100阻塞性肺氣腫X線檢查阻塞性肺氣腫X線檢查101肺氣腫和肺大泡形成肺氣腫和肺大泡形成102阻塞性肺氣腫胸部CT阻塞性肺氣腫胸部CT103COPD診斷存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1＜80％預(yù)計(jì)值及FEV1/FVC＜70％可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD診斷存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件104COPD的嚴(yán)重程度分級分級分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：輕度FEV1／FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級：中度FEV1／FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅲ級：重度FEV1／FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅳ級：極重度FEV1／FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭COPD的嚴(yán)重程度分級分級分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：輕度FEV1／FVC105COPD的分期穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微急性加重期：疾病發(fā)展過程中患者的呼吸困難、咳嗽和/或咳痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天的日常變異，需改變治療方案。COPD的分期穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕106慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭COPD并發(fā)癥107COPD規(guī)范治療藥物治療非藥物治療COPD治療COPD規(guī)范治療藥物治療非藥物治療COPD治療108戒煙支氣管舒張藥：β2受體激動劑短效：沙丁胺醇、特布他林等。長效：沙美特羅和福莫特羅等抗膽堿藥：異丙托溴銨氣霧劑、思力華茶堿類藥物：茶堿緩釋片、氨茶堿COPD治療-穩(wěn)定期戒煙COPD治療-穩(wěn)定期109祛痰藥：鹽酸氨溴索和乙酰半胱氨酸等。長期家庭氧療：方法:鼻導(dǎo)管、可調(diào)氧濃度面罩等流量：1.0～2.0L/min時間：吸氧持續(xù)時間＞15h/d氧源：壓縮氧氣瓶、液態(tài)氧氣

系統(tǒng)、氧濃縮器或富氧器COPD治療-穩(wěn)定期祛痰藥：鹽酸氨溴索和乙酰半胱氨酸等。COPD治療-穩(wěn)定期110糖皮質(zhì)激素（靜脈、口服及吸入）指征：推薦只有當(dāng)COPD病人對吸入性糖皮質(zhì)激素（6周～3個月）有明確的反應(yīng)；或FEV1＜50％預(yù)計(jì)值并有反復(fù)的急性加重需要應(yīng)用抗生素或口服糖皮質(zhì)激素，才規(guī)則地吸入糖皮質(zhì)激素。趨勢：吸入取代全身，主要有二丙酸氯地米松、氟替卡松等。免疫調(diào)節(jié)治療：流感疫苗、肺炎疫苗等COPD治療-穩(wěn)定期糖皮質(zhì)激素（靜脈、口服及吸入）COPD治療-穩(wěn)定期111康復(fù)治療呼吸生理治療肌肉訓(xùn)練：特異性呼吸肌鍛煉和非特異性呼吸肌鍛煉營養(yǎng)支持：理想體重，避免過高碳水化合物飲食。分胃腸營養(yǎng)、全消化道外營養(yǎng)及外周靜脈營養(yǎng)三種方式。

COPD治療-穩(wěn)定期康復(fù)治療COPD治療-穩(wěn)定期112最常見原因：感染控制性氧療：氧濃度(%)=21+4*氧流量(L/min)，一般28-30%?？股兀褐夤苁鎻埶幪瞧べ|(zhì)激素：強(qiáng)的松30-40mg/d，7-10天COPD治療-急性加重期最常見原因：感染COPD治療-急性加重期113機(jī)械通氣：合并呼吸衰竭時其他治療措施：維持水電解質(zhì)酸堿平衡、補(bǔ)充營養(yǎng)、積極排痰、積極處理伴隨疾病并發(fā)肺源性心臟病、右心功能衰竭治療：利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管COPD治療-急性加重期機(jī)械通氣：合并呼吸衰竭時COPD治療-急性加重期114肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植術(shù)COPD治療-外科治療肺大皰切除術(shù)COPD治療-外科治療115COPD的教育教育與督促患者戒煙；使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識；掌握一般和某些特殊的治療方法；學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；了解赴醫(yī)院就診的時機(jī)；COPD的教育教育與督促患者戒煙；116縮唇、腹式呼吸縮唇、腹式呼吸117病情惡化對病人意味著?社會負(fù)擔(dān)病情日益惡化住院的增加1,2極大的焦慮死亡率的增加肺功能下降癥狀的增加(如：呼吸困難)生活質(zhì)量的惡化病情惡化對病人意味著?社會負(fù)擔(dān)病情日益惡化住院的增加1,2極118藥物的合用糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用----如舒利迭、信必可β2受體激動劑和抗膽堿藥物的聯(lián)合應(yīng)用-----可必特β2受體激動劑和茶堿的聯(lián)合應(yīng)用藥物的合用糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用119COPD的預(yù)防

戒煙職業(yè)暴露室內(nèi)/外空氣污染COPD的預(yù)防戒煙120西醫(yī)治療小結(jié)戒煙是COPD的治療最重要的初始環(huán)節(jié)多數(shù)AECOPD的誘因?yàn)楦腥?，需抗感染治療藥物治療可減少或消除患者癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài)，但目前沒有藥物能夠改變肺功能下降的速度。吸入治療是一種方便、有效的治療手段長期氧療可以提高患者生存率，改善活動能力、睡眠和認(rèn)知能力。COPD的手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格選擇患者

西醫(yī)治療小結(jié)戒煙是COPD的治療最重要的初始環(huán)節(jié)121病例分析王某，男性，77歲，因“反復(fù)咳嗽30年，氣促5年，加重4天”入院。30年前出現(xiàn)咳嗽，咯痰，多在感冒后及秋冬季發(fā)生，每年咳嗽、咯痰病史累積超過3月，5年出現(xiàn)活動后氣短，4天前受涼后咳嗽、咯痰加重，活動后氣促明顯。吸煙病史40年，已戒煙10年，查體：R33次/分，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺可聞及散在干羅音，肺底可聞及濕羅音。3年前曾作肺功能檢查示：阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1/FVC<0.7，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比34％。病例分析王某，男性，77歲，因“反復(fù)咳嗽30年，氣促5年，加122該患者診斷？嚴(yán)重程度分級？病程分期？還需完善的理化檢查？如何治療？病例分析該患者診斷？病例分析123復(fù)習(xí)思考什么是COPD？COPD的主要病因有哪些？主要的并發(fā)癥？COPD與支氣管哮喘、慢性支氣管炎及肺氣腫的區(qū)別聯(lián)系？COPD嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)？COPD的治療原則？復(fù)習(xí)思考什么是COPD？124輕松呼吸每一天！輕松呼吸每一天！125苓桂劑的臨床應(yīng)用姜堰中醫(yī)院孫秀娟苓桂劑的臨床應(yīng)用姜堰中醫(yī)院孫秀娟126苓桂劑來源劉渡舟先生首先提出：定義：傷寒金匱中以茯苓桂枝為主的方劑。主要包括：《傷寒論》中苓桂術(shù)甘湯,苓桂棗甘湯，茯苓甘草湯（苓桂姜甘湯），桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，五苓散?！督饏T要略》茯苓澤瀉湯，桂苓五味甘草湯等苓桂劑來源劉渡舟先生首先提出：127特點(diǎn)和功用以茯苓桂枝為主藥，茯苓甘、淡，平。歸心、脾、腎經(jīng)桂枝辛、甘，溫。歸心、肺、膀胱利水滲濕，化氣行水主要針對機(jī)體水液代謝障礙所導(dǎo)致的病癥，尤其是水腫，水氣上沖等，在《傷寒金匱》稱為水病或水氣病，統(tǒng)稱“水證”。特點(diǎn)和功用以茯苓桂枝為主藥，128水液代謝生理及病理生理：是由胃、脾、肺、腎、三焦五經(jīng)之氣，經(jīng)過升降浮沉運(yùn)動。病理：氣化失司，氣不化陰《傷寒金匱》中水液代謝失常病證涉及臟腑：

1，腎陽虛衰，或者膀胱氣化失司。

2，脾陽不足，土不制水，水邪上逆。

3，心陽不足，水邪上凌心胸。水液代謝生理及病理生理：是由胃、脾、肺、腎、三焦五經(jīng)之氣，經(jīng)129水證概述何謂水證：水邪傷人所致病癥形成機(jī)制（病機(jī)）：臟腑氣化失司，尤其是陽氣虛，氣不化陰，使氣寒水凝，或流溢失序，或上冒清陽，在表在里，沿三焦為害，導(dǎo)致眩、咳、悸、腫各種水證發(fā)生而產(chǎn)生水氣病。

水證概述何謂水證：水邪傷人所致病癥130水氣病脈證《金匱要略-水氣病篇》水腫病《金匱要略-痰飲病篇》水氣上沖病癥水氣上沖病癥還見于《傷寒論》水氣病脈證《金匱要略-水氣病篇》水腫病131《金匱要略-水氣病篇》將水氣病可分為四種類型：風(fēng)水,皮水、正水,石水，以及五臟之水氣。主要論述以水腫為主癥的病癥。并提出邪實(shí)而正不虛的有三種治療方法：即發(fā)汗，利小便與攻下之法。這就是<內(nèi)經(jīng)>說的"開鬼門,潔凈府"的治療原則?！督饏T要略-水氣病篇》將水氣病可分為四種類型：風(fēng)水,皮水、正132風(fēng)水風(fēng)水由干風(fēng)邪侵襲肌表，故脈來而??；若衛(wèi)氣虛不能固表，則脈浮軟而見汗出惡風(fēng)之證；榮衛(wèi)之行澀，水道不利，而水濕滯于分肉，則身重而懶于活動。抓住“身重汗出惡風(fēng)”以疏風(fēng)益衛(wèi)，健脾利濕，用防已黃耆湯審其虛抓住“脈浮、惡風(fēng),身腫不渴”以宣肺以利小便，清熱以散風(fēng)邪，用越婢湯方，審其實(shí)

風(fēng)水風(fēng)水由干風(fēng)邪侵襲肌表，故脈來而?。蝗粜l(wèi)氣虛不能固表，則脈133定位思想查其部位，因勢利導(dǎo)仲景曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”水之去路有二：在表者發(fā)汗，在里者滲利，因勢利導(dǎo)，使水氣得去而愈。變通其治：發(fā)汗、滲利兼用如腰以下腫，既要滲利，又應(yīng)“提壺揭蓋”開其肺氣，使上竅通而下竅利，則水邪方能盡去。發(fā)汗、利小便——治水兩大法門，應(yīng)變通選用而不拘于一格。定位思想查其部位，因勢利導(dǎo)134

皮水皮水：由于脾虛，不能運(yùn)化水濕，水濕阻塞中焦，故腹中脹滿；肺氣虛則不能通調(diào)三焦，以致水濕停留，故下肢踝部浮腫，按之沒指，為水性潤下之征。脈浮，但無惡風(fēng)身痛等證。皮水治法：皮水脈浮為水在表，因勢利導(dǎo)而發(fā)其汗，可用越婢加?xùn)X湯。皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動偏里者，可用防已茯苓湯主之，防已，茯苓善驅(qū)水氣，桂枝得茯苓，則不發(fā)表而反行水，且合黃耆、甘草助表中之氣，以行防己,茯苓之力

皮水皮水：由于脾虛，不能運(yùn)化水濕，水濕阻塞中焦，故腹中脹135正水脾腎陽虛，不能氣化以蒸發(fā)水濕之邪，以致水停于里而不行，表現(xiàn)腹?jié)M而脈沉遲，身體浮腫，身重短氣不得臥，脅下與腹作痛，腹脹大，四肢苦重難于活動，口渴、少氣，小便難，臍腫，腰痛，不得溺也。陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，及陽氣不華于上，其面反瘦。五臟水屬正水石水范疇，后世分陰水，陽水正水脾腎陽虛，不能氣化以蒸發(fā)水濕之邪，以致水停于里而不行，136石水病機(jī)：腎陽虛衰，不能溫化水濕，水氣不能從小便排出體外，而下結(jié)于少腹，故腹脹如石堅(jiān)硬。病位：下焦，屬于水氣內(nèi)結(jié)，故脈沉而不起。水氣在腎而粼于肝，可見肋下脹滿疼痛等證。治療，可選用溫補(bǔ)脾腎，佐以舒肝通絡(luò)之法，如真武湯加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小茴香等藥物。

石水病機(jī)：腎陽虛衰，不能溫化水濕，水氣不能從小便排出體外，而137四水總結(jié)四水之中，風(fēng)水與皮水相類屬表；正水與石水相類屬里；但風(fēng)水惡風(fēng)，皮水不惡風(fēng)；正水自喘，石水不自喘為異，臨證之時須加以鑒別。四水總結(jié)四水之中，風(fēng)水與皮水相類屬表；正水與石水相類屬里；138五臟水五臟水邪為病，其中肺,脾,腎三臟陽氣之虛衰，不能行氣化津而使水邪內(nèi)停則是它們的共性。在治療中總以通陽化氣,消陰利水之法實(shí)為上策。后世醫(yī)家，將水分為陰,陽兩類，陽水為熱為實(shí)，治以驅(qū)邪為主。疏鑿飲子外散內(nèi)利，茯苓導(dǎo)水湯

陰水為寒為虛，補(bǔ)中益氣湯、實(shí)脾飲、真武湯金匱腎氣丸。此外外治法。

五臟水五臟水邪為病，其中肺,脾,腎三臟陽氣之虛衰，不能行氣化139水氣上沖證治水氣的概念(此處水氣非指水腫)

古人對水氣的概念，有認(rèn)為水氣是水之寒氣，如成無已注水氣上沖："水寒相搏，肺寒氣逆"；也有人認(rèn)為水氣即是水飲，如錢天來注"水氣,水飲之屬也。"我認(rèn)為他們似乎各自說對一半，因水與寒，往往統(tǒng)一發(fā)病，水指其形，寒則指其氣，如影之隨形，不能分離。所以水氣的概念，既有水飲，也有寒氣。水氣上沖證治水氣的概念(此處水氣非指水腫)

古人對水氣的140水氣上沖的證機(jī)水氣上沖證，為臨床常見病和多發(fā)病。歷代醫(yī)家比較重視，在治療方面也有所發(fā)展。此證源出《傷寒論》及《金匱要略方論》主要以苓桂為主方的相應(yīng)治療，是后世治療水氣上沖的證治基礎(chǔ)。將原文中的苓桂方證，加減化裁，治療各種病癥。水氣上沖的證機(jī)水氣上沖證，為臨床常見病和多發(fā)病。歷代醫(yī)家比較141水氣上沖的診治

望診

水為陰邪，上凌于心，心之華在面，心陽不振，榮衛(wèi)凝澀，則面必見黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在額?頰、鼻柱?唇口、下頦等處，皮里肉外，出現(xiàn)類似“色素沉著”之黑斑，名叫“水斑”。心開竅于舌，心陽不足，則舌質(zhì)必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。脈診

水氣上沖為陰證，仲景指其脈為沉緊，陰病見陰脈似無可議，然驗(yàn)之臨床，水氣上沖之證，脈來常見沉弦，或只弦，只沉；病重者，則心陽澆漓，自顧不暇，其脈則出現(xiàn)"結(jié)"，或沉伏無力，亦不可不知。

水氣上沖的診治

望診

水為陰邪，上凌于心，心之華在面，心142水氣上沖的辨證氣上沖胸：心陽上虛，水氣上沖，其證有二：典型者，患者自覺心下有二股氣向心胸或咽喉上沖；不典型者，不見明顯的氣上沖，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹、或滿、或悸等等見證十分明確，故也不難辨認(rèn)為是水氣上沖病證。胸滿：水氣上沖，胸陽受敵，陰霾用事，則見胸滿。此證以夜間為甚，氣候溫和則輕，冷冽則加重。往往伴見氣短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等證。心悸：心悸的出現(xiàn)有二：在氣上沖胸咽時，則心悸隨之出現(xiàn)。另一種是自覺左側(cè)頸部之血管發(fā)生酸脹與疼痛時，則立即出現(xiàn)心悸之證。心悸每發(fā)作于晨起，夜臥、飽食之后，呈陣發(fā)性，輕者可以自止。短氣：心陽虛衰，膻中之氣不充，又被水寒凝滯，則出現(xiàn)"短氣"之證。如身體不動，或行路緩慢一般則不會出現(xiàn)短氣。如登樓爬高，少頃則覺氣短發(fā)憋，呼吸緊促而常伴咽喉有痰使人痛苦萬分。嚴(yán)重者則可令人周身出汗、小便失禁，失氣頻頻，心臟悸動如出。

水氣上沖的辨證氣上沖胸：心陽上虛，水氣上沖，其證有二：典143水氣上沖治法治法：補(bǔ)陽降沖，利水消陰。

方藥：茯苓桂枝白朮甘草湯：茯苓作用有因：(1)甘淡利水；(2)養(yǎng)心安神；(3)行肺之治節(jié)；(4)補(bǔ)脾厚土。所以，茯苓一味而有消陰利水，養(yǎng)心定悸、補(bǔ)脾以固堤壩之全權(quán)作用，而為本方之主藥。桂枝在本方作用有三：(1)通陽以消陰；(2)下氣以降沖；(3)補(bǔ)心陽以制水寒，而與茯苓配合相得益彰，亦為本方之主藥。假如本方有桂枝而無茯苓，則不能滲利水邪以伐陰氣；如果只有茯苓而無桂枝，則不能上補(bǔ)心陽之虛，下不能通陽以行津液。由此可見苓,桂二藥相須相成，協(xié)作有方而缺一不可。至于本方的白朮補(bǔ)脾協(xié)助茯苓以遠(yuǎn)化水濕；炙甘草則助桂枝上扶心陽，中保脾胃之氣，以緩水勢泛濫。

水氣上沖治法治法：補(bǔ)陽降沖，利水消陰。

方藥：茯苓桂枝144苓桂術(shù)甘湯桂枝甘草湯加茯苓和白術(shù)桂枝甘草湯即陽虛引起之心悸。原文「其人發(fā)汗過多，用叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之」。故苓桂朮甘湯有「心悸」亦為主證。茯苓、白術(shù)：仲景常用的益脾性利尿的藥材，用在小便不利兼有浮腫的病人?？偨Y(jié)，苓桂朮甘湯證之病情有二，其一心陽虛，其二必有水氣在體內(nèi)作怪，而且同時胃腸功能也因此發(fā)生障礙。苓桂術(shù)甘湯桂枝甘草湯加茯苓和白術(shù)145苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)癥體內(nèi)的水毒上沖，引起神經(jīng)上的向上逆?zhèn)鳎募驴哼M(jìn)，呼吸急迫，心胸脹滿，短氣等有輕度呼吸困難。1，心臟病，心肺功能差，尤其以「心悸、浮腫」為主訴。如輕度心衰、心源性水腫。心悸甚者加龍骨、牡蠣。心衰嚴(yán)重者加附子，或合用真武湯。2，老年性咳喘，小青龍湯的善后方?！靶∏帻垳纹浼?，苓桂術(shù)甘善其后”。如慢性支氣管炎3，眩暈－心脾陽虛，水邪上逆（如美尼爾、體位性的眩暈）等，伴體搖、尿少，輕腫，頭痛、苔白滑，脈弦滑或沉緊等、4，此外腳氣腫、神經(jīng)衰弱、慢性腎炎、營養(yǎng)不良性水腫皆可用苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)癥體內(nèi)的水毒上沖，引起神經(jīng)上的向上逆?zhèn)鳎募驴?46水氣諸病水悸水痞水咳水渴水氣諸病水悸147水氣上沖證的代表——水心病概述：水心病，此病名是受西醫(yī)“風(fēng)心病”病名影響而產(chǎn)生的，病名突出了病癥的重點(diǎn)，反映了病的實(shí)質(zhì)問題，就是指“水氣凌心”原文“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊、發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之?！辈C(jī)：心陽先虛，坐鎮(zhèn)水寒之權(quán)威失勢，中焦治水之的脾土，和下焦管理水氣的腎陽，亦松弛，因此在下焦的水寒陰氣便有可乘之機(jī)，乃有“水心病”發(fā)生。

水氣上沖證的代表——水心病概述：水心病，此病名是受西醫(yī)“風(fēng)心148水心病病癥分析“心下逆滿”的"逆"既指水氣上逆之病機(jī)，又道出相應(yīng)之癥狀。"滿"，就是脹滿，或叫痞滿，為上腹部的氣機(jī)痞塞不通““心下”舊注解為“胃脘之間”證候，實(shí)為心臟陽虛見證之一，上虛而氣不降所以為中滿也。心陽被水寒之邪所遏，故自覺心下痛、痞滿或胸中滿悶，或兼見憋氣與疼痛。又肺居胸中，行使治節(jié)之令，水寒凌肺，金寒津凝，則可出現(xiàn)咳嗽，氣喘，痰涎較多，面部虛浮等證。“起則頭?！保割^暈重，只能靜臥，不敢起動。原因：一是心脾陽虛，清陽之氣不足上養(yǎng)清竅；一是水氣上沖，陰來搏陽，清陽既虛且抑所以頭眩。還有其他視力下降，目見黑花，耳聾,鼻塞與不聞香臭等五官科疾患。

水心病病癥分析“心下逆滿”的"逆"既指水氣上逆之病機(jī)，又道出149水心病病癥分析

心下逆滿，氣上沖胸，（心下胸部脹滿，胸悶，心悸）---水邪阻遏胸中陽氣。

頭眩－水邪阻滯中焦而清陽失去上升的通路。脈沉緊---病非表寒，為里水飲，故脈不浮緊。

《金匱》提出的痰飲治療原則是“溫藥和之”，苓桂術(shù)甘湯是其代表方?？却ㄌ碉嫞┹p者---咳痰似水清稀或者痰沫，病之重心在脾，治以苓桂術(shù)甘湯溫運(yùn)，前已論述；水心病病癥分析

心下逆滿，氣上沖胸，（心下胸部脹滿，胸悶，心150水悸—苓桂姜甘湯《傷寒論》之茯苓甘草湯

《

傷寒論》原文73條、127條、356條主證：胃脘脹滿，心下悸動，胃陽和水邪相博。

厥，水邪阻滯中陽，不達(dá)四末，陰陽之氣不相順接。

不渴，小便利等與下焦蓄水的區(qū)別?？诳剩核钕陆?，津不上承故口渴－－－－五苓散。

水停中焦胃脘，未影響氣化機(jī)能，故口不渴－－－茯苓甘草湯。小便-----膀胱氣化不利，故小便不利－－－五苓散；

水停中焦胃脘，未影響氣化機(jī)能，故小便利－－－茯苓甘草湯。

茯苓甘草湯重在溫胃陽以化水飲；

五苓散重在溫膀胱以助氣化而利小便。水悸—苓桂姜甘湯《傷寒論》之茯苓甘草湯

《

傷寒論》原文7151水悸—苓桂棗甘湯原文65條

病因病機(jī)：汗后，心陽被傷，不能下溫脾腎，其人臍下悸，下焦水氣有上沖的趨勢。體質(zhì)不同，汗后弱者先傷，平素心陽不足，先傷心；

脾陽不足，先傷脾…。下焦水邪，乘虛上沖?！澳毾录隆彼芭c正氣相爭，見腹部肌肉不自主，無規(guī)律地跳動；也可見病者對腹主動脈搏動的敏感性增高等表現(xiàn)，為奔豚發(fā)作的前兆癥。苓桂棗甘湯培土，泄水，安腎。心陽得復(fù)，腎水得平，臍下悸自止，奔豚自然就不會發(fā)作了。

苓桂棗甘湯在《傷寒論》中用于:

①心陽虛下焦水邪欲沖，欲作奔豚。

②心陽虛下焦水邪上沖，發(fā)作奔豚。水悸—苓桂棗甘湯原文65條

病因病機(jī)：汗后，心陽被傷152水癇及水渴—五苓散小便不利，頭目眩暈，繼則