石大精神醫(yī)學(xué)講義08心境障礙

第九章心境障礙教學(xué)目的：學(xué)習(xí)心境障礙，掌握心境障礙的特征性臨床特點(diǎn)及其分型，學(xué)會如何診斷及治療躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作，學(xué)習(xí)如何鑒別心境惡劣障礙和抑郁癥。教學(xué)要求：1、掌握心境障礙的概念及不同臨床類型的主要特點(diǎn)；2、熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷及治療原則；3、了解心境障礙的病因和發(fā)病機(jī)制。教學(xué)內(nèi)容：概念；病因和發(fā)病機(jī)制；躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)；抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)；雙相障礙的臨床表現(xiàn)；惡劣心境的臨床表現(xiàn)；診斷與鑒別診斷：抑郁癥與惡劣心境障礙的鑒別；治療心境障礙定義：是以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。分類：雙相障礙躁狂癥抑郁癥患病率：根據(jù)1982年國內(nèi)在12個地區(qū)開展的精神疾病的流行病學(xué)調(diào)查，心境障礙終生患病率為0.076％（29/38136），時點(diǎn)患病率為0.037％（14、38136）。1992年又對上述的部分地區(qū)（全國七個地區(qū)）進(jìn)行了復(fù)查，發(fā)現(xiàn)心境障礙的終生患病率為0.083％（16/19223），時點(diǎn)患病率為0.025％（10/19223）。西方國家心平障礙的終生患病率一般為3％-25％之間。病因和發(fā)病機(jī)制研究資料提示遺傳因素、神經(jīng)因素和心理社會因素對本病的發(fā)生有明顯影響。（一）遺傳因素1、家系研究：心境障礙先證者親屬患本病的概率為一般人群的10-30倍，血緣關(guān)系越近，患病概率也越高，一級親屬的患病率遠(yuǎn)高于其他親屬。2、雙生子研究與寄養(yǎng)子研究：3、分子遺傳學(xué)研究：雙向情感障礙與X染色體上的遺傳標(biāo)記連鎖。（二）神經(jīng)生化改變1、5-HT假說：5-HT功能活動降低與抑郁癥患者的抑郁心境、食欲減退、失眠、晝夜節(jié)律紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂、性功能障礙、焦慮不安、不能對付應(yīng)激、活動減少等密切相關(guān)。2、NE假說：雙向抑郁癥患者尿中NE代謝產(chǎn)物降低，躁狂癥時MHPG含量升高。3、DA假說：神經(jīng)化學(xué)和藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥腦內(nèi)DA功能降低，躁狂癥DA功能增高。4、GABA假說：GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，臨床研究發(fā)現(xiàn)很多抗癲癇藥如卡馬西平具有抗躁狂和抗抑郁作用。有研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者血中GABA水平下降。（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常許多研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者有下丘腦－垂體－腎上腺軸、下丘腦－垂體－甲狀腺軸、下丘腦－垂體－生長素軸的功能異常。（四）腦電生理變化（五）神經(jīng)影像變化1、結(jié)構(gòu)性影像學(xué)研究2、功能性影像學(xué)研究（六）心理社會因素應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁癥的關(guān)系較為密切。B等發(fā)現(xiàn)抑郁癥婦女在發(fā)病前1年所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常人的3倍，一精神分裂癥相比，抑郁癥發(fā)病前92％有促發(fā)的生活事件，而精神分裂癥僅為53％。Paykel發(fā)現(xiàn)人們在經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內(nèi)，抑郁癥發(fā)病危險系數(shù)增加6倍，提出生活事件在抑郁癥發(fā)生中起促發(fā)作用。臨床表現(xiàn)（一）躁狂發(fā)作1、情感高漲2、思維奔逸3、活動增多4、軀體癥狀5、其他癥狀（二）抑郁發(fā)作1、情感低落2、思維遲緩3、意志活動減退4、軀體癥狀5、其他（三）混合發(fā)作（四）環(huán)性心境障礙（五）惡劣心境障礙：指一種持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂，常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，但無明顯的精神運(yùn)動性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴(yán)重影響，在CCMD－3中惡劣心境障礙已列為心境障礙的一個亞型。病程和愈后（一）躁狂發(fā)作：無論是單次躁狂發(fā)作，還是復(fù)發(fā)性躁狂癥，大多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初。躁狂癥的發(fā)病年齡在30歲左右，當(dāng)然也有的發(fā)病較早，在5-6歲發(fā)病，也有的發(fā)病較晚，在50歲以后，但90％以上的病例起于50歲以前。（二）抑郁發(fā)作抑郁癥大多數(shù)也表現(xiàn)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季。單相抑郁發(fā)病年齡較雙相障礙晚，每次發(fā)作持續(xù)時間比躁狂長，但也有短的，只有幾天，長者可以超過10年，平均病程約為6-8個月。復(fù)發(fā)因素1、維持治療的抗抑郁藥劑量及時間不足，認(rèn)為相當(dāng)一部分復(fù)發(fā)患者是由于沒有接受適當(dāng)?shù)木S持治療2、生活事件的應(yīng)激，抑郁癥患者的復(fù)發(fā)常常有應(yīng)激性生活事件的增加，特別是人際關(guān)系的緊張和喪失3、社會適應(yīng)不良4、慢性軀體疾病5、缺乏社會和家庭的支持6、有陽性心境障礙家族史診斷和鑒別診斷診斷1、臨床診斷特征2、病程特點(diǎn)3、家族史鑒別診斷1、繼發(fā)性心境障礙2、精神分裂癥3、心因性精神障礙4、抑郁癥與惡劣心境障礙治療與預(yù)防（一）躁狂發(fā)作的治療：1、藥物治療：（1）鋰鹽：急性躁狂發(fā)作時碳酸鋰的劑量為600Mg-2000Mg日，一般從小劑量開始，3-5天內(nèi)逐漸增加至治療劑量，分2-3次服用，維持治療劑量為500Mg-1500Mg日。急性期治療血鋰濃度應(yīng)維持在0.8-1.2L，維持治療時為0.4-0.8L，血鋰濃度不宜超過（2）抗驚厥藥：丙戊酸鹽治療劑量為400-1200日（3）抗精神病藥：氯丙嗪、奧氮平、氯氮平、得培酮療效較好2、電抽搐治療（二）抑郁發(fā)作的治療1、抗抑郁藥（1）三環(huán)類或四環(huán)類抗抑郁藥：多慮平（2）選擇性5-HT再攝取抑制劑：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等2、電抽搐治療3、心理治療（三）預(yù)防復(fù)發(fā)重點(diǎn)：心境障礙的概念、不同臨床類型的主要特點(diǎn)。難點(diǎn)：心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷。思考題：1、簡述心境障礙的概念2、簡述心境障礙