內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)消化內(nèi)科

第一頁，共三十頁。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)根底上開展而來的新技術(shù),治療主要針對早期消化道癌和癌前病變。方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射根底上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而到達治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。通過ESD可完整地切除病變，到達根治消化道腫瘤的效果。第二頁，共三十頁。ESD歷史及現(xiàn)狀為了更有效地治療早期癌，1994年日本學(xué)者Takekoshi等創(chuàng)造IT刀，首先對直腸病變進行粘膜下剝離1999年，日本專家Gotoda等對直徑>2.0cm的消化道早期癌進行ESD治療并一次性切除成功。隨著內(nèi)鏡器械的不斷開展，ESD技術(shù)不斷完善。國內(nèi)近幾年開始有學(xué)者開展ESD，技術(shù)越來越成熟目前能否進行ESD手術(shù)已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平上下的標志第三頁，共三十頁。適應(yīng)癥食管病變：1〕Barrett食管2〕早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌3〕食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療4〕食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等第四頁，共三十頁。適應(yīng)癥胃病變：1〕早期胃癌①腫瘤直徑≤2cm，無合并存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；②不管病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；③腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；④腫瘤直徑≤3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層1癌。2〕癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療3〕良性腫瘤如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括局部來源于固有肌層的腫瘤。第五頁，共三十頁。適應(yīng)癥大腸病變：1〕巨大平坦息肉直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。2〕粘膜下腫瘤來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強剝離。3〕類癌尚未累及肌層的直徑<2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。第六頁，共三十頁。ESD禁忌癥嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療第七頁，共三十頁。操作者必須能熟練進行內(nèi)鏡診斷操作，掌握EMR和內(nèi)鏡下止血及縫合技術(shù)，同時接受過ESD的全面培訓(xùn)教育；內(nèi)外科配合良好，能協(xié)同處理術(shù)后并發(fā)癥；臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師密切配合，判斷病變切除情況第八頁，共三十頁。相關(guān)器械1〕針狀刀2〕IT刀3〕Hook刀4〕Flex刀5〕TT刀6〕海博刀第九頁，共三十頁。粘膜下注射液根據(jù)美國消化內(nèi)鏡學(xué)會建議，理想的粘膜下注射液應(yīng)具備以下特點：1〕提供厚的粘膜下液體墊2〕在粘膜下可維持較長時間3〕保證切除病變標本的完整性，從而完成正確的病例檢測4〕價格廉價，容易獲得，便于保存5〕對組織無毒性，無損傷6〕容易注射第十頁，共三十頁。粘膜下注射液1〕生理鹽水2〕高滲鹽水或高滲葡萄糖3〕甘油果糖4〕透明質(zhì)酸鈉5)纖維蛋白原第十一頁，共三十頁。ESD根本操作要點標記粘膜下注射邊緣切開剝離創(chuàng)面處理第十二頁，共三十頁。標記：對于邊界較為清晰的扁平病變和粘膜下腫瘤，可以應(yīng)用APC、Hook刀、TT刀或針形切開刀直接進行電凝標記。對于邊界欠清晰病變，先進行粘膜染色或使用NBI技術(shù)觀察下確定腫瘤范圍后，于病變外緣2—5厘米處進行標記，每個標記點間隔約2mm。第十三頁，共三十頁。粘膜下注射：于病灶標記點外側(cè)進行多點粘膜下注射，將病灶抬起，與肌層別離。注射順序，上消化道至肛側(cè)向口側(cè)，下消化道至口側(cè)向肛側(cè)。注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml腎上腺素和100ml生理鹽水。參加靛胭脂使術(shù)者更容易區(qū)分剝離范圍，時刻監(jiān)測剝離深度，減少穿孔并發(fā)癥發(fā)生。第十四頁，共三十頁。邊緣切開：延標記點或標記點外側(cè)緣應(yīng)用針形切開刀或Hook刀切開病變周圍局部粘膜。一般先切開病變的遠側(cè)端，可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。切開過程中一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面明確出血點后應(yīng)用IT刀或Hook刀直接電凝出血點。穿孔的發(fā)生多與粘膜下注射不充分和切開刀放置過深有關(guān)。第十五頁，共三十頁。剝離：用電刀于病灶下方對粘膜下層進行剝離。根據(jù)病變不同部位和術(shù)者操作習(xí)慣，選擇不同的剝離器械。剝離的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關(guān)?？梢岳猛该髅蓖崎_粘膜下層結(jié)締組織，以便更好地顯露剝離視野。隨時監(jiān)視并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時處理出血和穿孔。第十六頁，共三十頁。創(chuàng)面處理：對ESD術(shù)后人工潰瘍創(chuàng)面上可見血管進行預(yù)防性止血處理較大血管用鈦夾夾閉，最后創(chuàng)面噴灑粘膜保護劑，如硫糖鋁凝膠。對于局部剝離較深、肌層有斷裂者，鈦夾閉合裂隙是必要的。術(shù)畢常規(guī)應(yīng)用鈦夾縫合大局部創(chuàng)面，可以減少穿孔、出血并發(fā)癥，縮短住院時間。第十七頁，共三十頁。ESD術(shù)中并發(fā)癥〔出血〕胃ESD引起出血的概率高達7%，結(jié)腸ESD引起出血的概率為1.4%--2%。操作者內(nèi)鏡工作經(jīng)驗少于5年為出血發(fā)生的高危因素。施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實際情況選用適宜的止血器械，采用適當?shù)氖址?，平安、確切止血。第十八頁，共三十頁。止血專用器械止血鉗熱活檢鉗氬離子血漿凝固術(shù)〔APC〕金屬止血夾特殊內(nèi)鏡第十九頁，共三十頁。ESD術(shù)中出血的止血策略粘膜下注射針眼出血一般會自行停止。剝離過程中一旦發(fā)現(xiàn)出血，可以應(yīng)用正腎冰鹽水對創(chuàng)面進行沖洗，明確出血點后應(yīng)用針狀刀或Hook刀直接電凝，或應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血，上述方法如不能止血成功，可以采用鈦夾夾閉出血點，但往往影響后續(xù)的粘膜下剝離操作。第二十頁，共三十頁。ESD術(shù)中穿孔主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內(nèi)鏡治療根底和經(jīng)驗，應(yīng)用鈦夾往往能夾閉穿孔。Ikehara等報道，日本國立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例〔5.5%〕發(fā)生穿孔，83例應(yīng)用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術(shù)，6例于外院手術(shù)。第二十一頁，共三十頁。穿孔后的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素治療等。密切觀察生命體征，如病情沒有進一步加重，那么保守治療的成功的可能性很大。對于保守治療無效者首選腹腔鏡手術(shù)修補，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。第二十二頁，共三十頁。病例直腸早期癌ESD治療第二十三頁，共三十頁。胃底平滑肌瘤ESD治療第二十四頁，共三十頁。直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療第二十五頁，共三十頁。結(jié)腸管狀腺瘤ESD治療第二十六頁，共三十頁?？偨Y(jié)ESD擴大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過ESD可完整地切除病變，到達根治消化道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比，ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保存正常組織及其功能，同一患者可接受屢次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療。第二十七頁，共三十頁?？偨Y(jié)ESD技術(shù)的迅速開展使早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療成為可能。雖然不斷有新的器械推出，使ESD操作更為簡便、平安，但這一技術(shù)仍需由高水平、訓(xùn)練有素的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。由于ESD在早期胃腸道腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點，值得有條件醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師予以重視并開展這一技術(shù)。第二十八頁，共三十頁。謝謝第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容總結(jié)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。為了更有效地治療早期癌，1994年日本學(xué)者Takekoshi等創(chuàng)造IT刀，首先對直腸病變進行粘膜下剝離。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師密切配合，判斷病變切除情況。較大血管用鈦夾夾閉，最后創(chuàng)面噴灑粘膜保護劑，如硫糖鋁凝膠。術(shù)畢常規(guī)應(yīng)用鈦夾縫合大局部創(chuàng)面，可以減少穿孔、出血并發(fā)癥，縮短住院時間。上述方法如不能止血成功，可以采用鈦夾夾閉出血點，但往往影響后續(xù)的粘膜下剝離操作。謝謝第三十頁，共三十頁。ICU病人發(fā)熱原因的識別、處理思路提要定義啟動發(fā)熱的評估發(fā)熱的病因分析熱度、熱型與疾病體溫變化與疾病ICU不典型感染病例的診斷ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南發(fā)熱的定義一些文獻把發(fā)熱定義為核心溫度>38℃（100.4°F）。另外一種定義則是兩次連續(xù)的體溫>38.3℃（101°F），對于粒細胞減少的病人，發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時單次口腔溫度>38.3℃，或者>38.0℃并且時間超過1小時。通常認為正常體溫為37℃（98.6°F）。在健康人群中，這個體溫受晝夜變化和月經(jīng)周期的影響有0.5-1.0℃的波動，干重體力活時，溫度可以上升2-3℃。許多ICU將體溫>38.3℃看作是發(fā)熱,在ICU病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫（專門的床墊、散熱的燈、空調(diào)、體外循環(huán)、腹腔灌洗、透析、持續(xù)血液濾過）。體溫調(diào)節(jié)機制同樣可受藥物、中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)損害的影響。

啟動發(fā)熱的評估測量體溫

不同體溫測量方法的準確性

最準確的方法肺動脈導(dǎo)管、膀胱內(nèi)導(dǎo)管、食道探頭、直腸探頭可選的方法（依準確性排序）口腔探頭、紅外線耳內(nèi)測量其他不可靠的方法顳動脈測溫、腋下測溫、化學(xué)指示劑測溫建議：在ICU內(nèi)不應(yīng)使用腋下、顳動脈估算、化學(xué)指示劑等測溫方法(Ⅱ級)。對于中性粒細胞減少的患者，應(yīng)避免使用直腸體溫測量法(Ⅱ級)。確定發(fā)熱閾值

1.重癥監(jiān)護病人體溫>38.3℃就當考慮是發(fā)熱，并給予足夠的關(guān)注來判斷是否存在感染。然而，對于免疫力低下病人，機體不能像免疫力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一個比較低的發(fā)熱閾值。

2.新出現(xiàn)≥38．3℃的體溫或<36℃的低體溫而無明確的原因，均應(yīng)進行臨床檢查，但不一定需要實驗室化驗或影像學(xué)檢查尋找感染證據(jù)（Ⅲ級）。發(fā)熱的病因分析

構(gòu)成發(fā)熱的最常見的“三大類”疾病分別是感染56.5﹪，結(jié)締組織病約占20﹪，腫瘤占10﹪。

在ICU，Bota等在他們的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱的最常見原因是感染，術(shù)后和腦出血。有其它的研究顯示住院的病人發(fā)熱的最常見原因是感染。感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱

吸收熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常

藥物熱

非感染性炎癥狀態(tài)等．羅百靈朱錦棋胡成平發(fā)熱原因待查102例臨床分析[J].中國抗感染化療雜志，2004，4（4），231－233

．DPeresBota,L.LopesFerreira,etal.Bodytemperaturealterationsinthecriticallyill.〔J〕IntensiveCareMed,2004,30:811-816

．McGowanJE,Jr.,RoseRC,JacobsNF,SchabergDR,HaleyRW(1987)Feverinhospitalizedpatients.Withspecialreferencetothemedicalservice.AmJMed82:580–586

熱度、熱型與疾病重癥監(jiān)護病房病人的發(fā)熱可表現(xiàn)有：低熱（又稱微熱，<38℃）中等發(fā)熱（38℃～39℃）高熱（39～41℃）超高熱（>41℃）常見熱型有:馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等

低熱疾病處于恢復(fù)狀態(tài)中

危重病人由于受到疾病的打擊機體長時間的處于負氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成嚴重不足，當機體從低反應(yīng)狀態(tài)逐步恢復(fù)的過程中可以出現(xiàn)低熱中、重度貧血

創(chuàng)傷和嚴重感染所致的中重度貧血長期住院而缺乏營養(yǎng)支持的病人出現(xiàn)的營養(yǎng)不良性貧血術(shù)后一周內(nèi)出血的吸收合并結(jié)核感染近幾年，在重癥監(jiān)護病房合并結(jié)核感染的病例時有報道，因此在由合并結(jié)核發(fā)生的高危因素的患者如長期從事采煤采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過結(jié)核病史者或慢性肺疾患長期應(yīng)用抗生素治療者一旦出現(xiàn)低熱就要考慮到其合并結(jié)核感染的可能性病人體質(zhì)衰弱而感染較重一種是患者本身因慢性疾病使得機體長期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營養(yǎng)不良，機體的免疫力極差，機體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統(tǒng)無法被感染所激活，表現(xiàn)為機體的低反應(yīng)狀態(tài)而出現(xiàn)低熱；另一種情況是患者的機體在發(fā)生感染后一直表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案的情況下，出現(xiàn)高熱驟降至低熱水平，在對患者機體的應(yīng)激狀態(tài)作出評估后，高度懷疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)。

中等度熱或高熱各種微生物感染（一種或二種以上）

基礎(chǔ)疾病多且嚴重住院時間長反復(fù)應(yīng)用多種抗生素有創(chuàng)性的操作多且頻繁據(jù)歐洲17個國家ICU危重病患者（10038名）進行的醫(yī)院感染調(diào)查（EPIC）中發(fā)現(xiàn)，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％為在ICU中獲得。輸液或輸血反應(yīng)惡性腫瘤

惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導(dǎo)致機體的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱藥物熱臨床上主要表現(xiàn)為用藥后立即或用藥后7～14天出現(xiàn)的無法用當前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、全身不適等。超高熱

·體溫中樞受累

如重癥顱腦疾?。ò毙阅X梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。常伴有明顯的意識障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是預(yù)后較差的征兆。對該類患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時間內(nèi)將體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，否則患者會很快因高熱衰竭而死亡。

·膿毒癥

膿毒癥（sepsis）是嚴重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進一步可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。

·散熱障礙

多見于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等

·產(chǎn)熱過多

該種情況多見于內(nèi)分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、惡性高熱等。

馳張熱

（高熱在24小時內(nèi)波動達2℃以上）。在ICU最常見于敗血癥或膿毒血癥，亦可見于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結(jié)締組織病等?；魺?/p>

（高熱持續(xù)于39～40℃上下，達數(shù)天或數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動在1℃以內(nèi)）。在ICU最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲病等

再發(fā)熱

高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期的互相交替?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。間歇熱

體溫突然上升至39℃以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時數(shù)小時后降至正常，大汗淋漓，過一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，此熱型最常見于化膿性局灶性感染。不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，該類發(fā)熱在ICU較常見于呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎及風濕熱等。

體溫變化與疾病病人體溫平穩(wěn)后，近期突然上升需考慮？有效抗生素停用過早

感染處出現(xiàn)局部膿腫形成如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。

合并二重感染由于應(yīng)用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。

新發(fā)菌株感染常見于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。

藥物熱常表現(xiàn)為體溫平穩(wěn)數(shù)日后，再次上升。

發(fā)熱持續(xù)不退時需考慮？

由菌血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥感染微生物對藥物不敏感或抗生素應(yīng)用單一或抗生素劑量不足

感染基礎(chǔ)上合并藥物熱，或合并二重感染

系中樞性高熱系非感染性疾病

體溫在近日內(nèi)突然驟降或體溫不升？

疾病本身在接受治療過程中的應(yīng)有表現(xiàn)如大葉性肺炎經(jīng)抗感染治療后，大多數(shù)病人體溫有驟降現(xiàn)象

膿腫切開徹底引流后

應(yīng)用非甾體類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素

疾病突然加重，機體缺乏應(yīng)有的防御反應(yīng)

合并休克的存在

測量體溫處置冰袋感染部位與致病菌的評估

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2008美國重癥學(xué)會和感染協(xié)會成年重癥患者新發(fā)熱的評估指南血培養(yǎng)—菌血癥/真菌血癥血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱肺部感染和ICU獲得性肺炎大便檢查泌尿道感染鼻竇炎手術(shù)部位感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他感染血培養(yǎng)(1)在發(fā)熱開始的24h內(nèi)留取3—4份血標本進行培養(yǎng)。盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標本。血標本可以連續(xù)或同時抽取，但對懷疑血管內(nèi)的感染，則應(yīng)該間隔一段時間取不同部位的靜脈穿刺抽血，有助于診斷連續(xù)的菌血癥(Ⅱ級)。(2)如果臨床懷疑有持續(xù)的或復(fù)發(fā)的細菌／真菌血癥，或者在進行適當?shù)目辜毦婢委?8—96h后為評估治療效果，才考慮再次進行血培養(yǎng)。再次血培養(yǎng)不能單取1份標本，必須同時抽取2份標本(Ⅱ級)。(3)如果患者沒有留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則需要至少從2處獨立的外周靜脈穿刺抽血。每次操作必須先進行皮膚消毒，嚴格按照無菌技術(shù)來操作(Ⅱ級)。(4)進行皮膚消毒，首選2％葡萄糖酸氯已定和70％異丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同樣效果。兩者都需要在穿刺取樣前干燥30s以上。也可以使用聚維酮碘，但必須干燥2min以上(I級)。血培養(yǎng)(5)將血標本注入培養(yǎng)瓶前，要用70％～90％的酒精擦拭培養(yǎng)瓶的瓶塞，以減少污染的可能(Ⅲ級)。(6)若患者留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則其中1份血培養(yǎng)標本必須由外周靜脈穿刺獲得，并且至少從血管導(dǎo)管內(nèi)抽取l份血標本。單純從血管導(dǎo)管抽出標本的培養(yǎng)結(jié)果，不如經(jīng)外周靜脈穿刺取得的培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義(Ⅱ級)。(7)每個培養(yǎng)標本要標明獲取的確切時間、日期和具體的部位(Ⅱ級)。(8)每個培養(yǎng)標本需要抽取20～30mL的血液(Ⅱ級)。(9)同時經(jīng)2個部位抽取血標本進行培養(yǎng)，所得結(jié)果要比單一部位的血培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義。除外新生兒．不建議只進行單個血標本的培養(yǎng)(II級)。(10)一旦患者新出現(xiàn)發(fā)熱并已送檢血培養(yǎng)，如果臨床懷疑有持續(xù)的或再發(fā)的細菌／真菌感染，應(yīng)該再次進行血培養(yǎng)(Ⅱ級)。血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱由血管內(nèi)留置物引起的血行感染的相對危險因素眾多，風險最大的是短期無套囊的中心靜脈導(dǎo)管，每天每千個導(dǎo)管中有2-5個發(fā)生感染。相對而言，外周靜脈導(dǎo)管引起的感染的風險較小，每天發(fā)生率不到千分之0.1。一直以來，拔除導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)已成為導(dǎo)管相關(guān)性血行感染診斷的金標準，對于留置時間短的導(dǎo)管更是如此。研究表明，導(dǎo)管尖部的半定量或定量培養(yǎng)對于導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的診斷是可靠的。至少每日一次檢查病人的導(dǎo)管口處或皮下隧道是否出現(xiàn)炎癥或化膿，并且評估病人是否出現(xiàn)靜脈血栓形成或栓子脫落等征象（Ⅱ級）。插管部位的任何膿液都應(yīng)行革蘭染色和培養(yǎng)（Ⅱ級）。如果考慮到病人可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性的膿毒癥，此時應(yīng)拔去導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)。同時應(yīng)行血培養(yǎng)（I級）。至少應(yīng)同時進行兩個血培養(yǎng)。這兩個標本分別來自外周和導(dǎo)管（I級）。沒有必要對ICU患者拔除的所有血管導(dǎo)管都常規(guī)進行培養(yǎng)，僅需對可疑是感染源的導(dǎo)管進行培養(yǎng)（Ⅱ級）。肺部感染和ICU獲得性肺炎肺炎是ICU內(nèi)病人獲得性感染的第二種常見病因，也是發(fā)熱的普遍原因，大多數(shù)病人都是在機械通氣的情況下發(fā)生。如果ICU內(nèi)發(fā)熱患者通過臨床或影像學(xué)檢查懷疑有下呼吸道感染，要遵循下列原則：(1)需進行胸部影像學(xué)檢查。大多數(shù)情況下，床邊直立的前后位胸片是最方便的檢查。如果臨床需要，尤其是對免疫缺陷的患者需要排除機會性感染時，則要進行胸部正側(cè)位攝片或CT檢查(I級)。(2)在應(yīng)用或更換抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物的標本進行直接涂片檢查并送培養(yǎng)。若體格檢查和影像學(xué)檢查提示肺炎，則需根據(jù)患者情況和當?shù)蒯t(yī)療條件決定是否進行氣管鏡或其他有創(chuàng)的檢查(Ⅱ級)。

(3)進行微生物檢查的氣道分泌物必須在2h內(nèi)送至實驗室并及時處理(Ⅱ級)。(4)經(jīng)實驗室確認合格的氣道分泌物標本，需進行革蘭氏染色、常規(guī)需氧及兼性厭氧菌培養(yǎng)。根據(jù)流行病學(xué)需要，決定是否進行其他染色、快速檢測、培養(yǎng)等襝查(Ⅱ級)。(5)呼吸道標本定量培養(yǎng)這項技術(shù)還沒有被列為常規(guī)的檢查項目(Ⅱ級)。(6)如果患者存在胸腔積液，并且臨近肺組織有浸潤或者有其他依據(jù)懷疑胸腔感染，而且也能安全的抽取，則應(yīng)該在超聲引導(dǎo)下抽取胸水進行革蘭氏染色和常規(guī)培養(yǎng)(Ⅱ級)。ICU發(fā)熱患者的大便檢查許多ICU病人會有由腸內(nèi)營養(yǎng)或藥物引起的腹瀉，絕大多數(shù)腸源性發(fā)熱是由梭菌屬引起，對腹瀉開始前的60天內(nèi)接受抗生素治療或化療的病人出現(xiàn)發(fā)熱或白細胞增多時都要懷疑腸源性發(fā)熱。胃腸道感染評估的推薦意見：(1)送1份糞便標本進行艱難梭菌共同抗原的檢查，EIA法檢測艱難梭菌毒素A和B，或進行組織培養(yǎng)法檢查(Ⅱ級)。(2)如果第1份糞便標本經(jīng)EIA法檢測艱難梭菌的結(jié)果是陰性，則需再送一次進行EIA法檢測。若第1份標本的共同抗原檢測結(jié)果陰性，則不需要送第2份標本(Ⅱ級)。(3)如果患者病情危重，不能進行艱難梭菌的快速檢測或檢測結(jié)果陰性，需要考慮進行纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查(Ⅲ級)。4)如果患者病情危重，在獲得檢查結(jié)果之前可經(jīng)驗性應(yīng)用萬古霉素治療。若兩次較可靠的糞便檢查結(jié)果均為陰性，則不建議經(jīng)驗性治療(Ⅱ級)。(5)對予來院時沒有腹瀉以及非HIV感染的患者，很少需要進行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)。只有在流行病學(xué)需要或者針對免疫缺陷的患者時，才需要進行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)和蟲卵、寄生蟲的檢查級(Ⅱ級)

。泌尿道感染(1)對于發(fā)生尿路感染高危因素的患者(腎移植、粒細胞減少或近期有尿路手術(shù)／尿路梗阻的患者)，如果有尿路感染的臨床征象，有必要進行相應(yīng)的實驗室檢查。取尿液進行鏡檢、革蘭氏染色和培養(yǎng)(Ⅱ級)。(2)對于留置導(dǎo)尿管的患者，不能從引流袋中取尿液，而應(yīng)該由導(dǎo)尿管口留取(Ⅱ級)

。(3)為防止細菌的繁殖，尿樣須在1h內(nèi)送楚至實驗室進行檢驗。如果送檢時間大于1h，尿樣需要冷藏處理。也可以使用防腐劑，但更推薦冷藏處理(Ⅱ級)。(4)對于留置導(dǎo)尿的患者，如果尿液培養(yǎng)的菌量大于103cfu／mL，就可確診為菌尿或念珠菌尿。但即使培養(yǎng)出更多的菌量或者存在膿尿，也不能肯定導(dǎo)管相關(guān)性菌尿或念珠菌尿是引起患者發(fā)熱的原因。通常情況下這不會引起發(fā)熱(I級)。(5)如果懷疑患者存在尿管相關(guān)的尿路源性的膿毒癥，將尿樣進行離心和革蘭氏染色，有助于識別病原菌和選擇相應(yīng)的抗感染治療(I級)。(6)對于留置導(dǎo)尿者，不推薦使用快速試紙法來評估可能的導(dǎo)尿管相關(guān)的感染(I級)。鼻竇炎病因：解剖結(jié)構(gòu)異常致引流不暢（最常見）、經(jīng)鼻插管至胃或氣管（經(jīng)鼻氣管插管7天后鼻竇炎的發(fā)生率約33%）、上頜面部的創(chuàng)傷等。細菌性竇炎的診斷標準為：兩項主要標準：咳嗽，膿性鼻腔分泌物持續(xù)7天以上；或一項主要標準加兩項次要標準：頭痛或耳痛，面部痛或牙齒痛，發(fā)熱，咽喉痛，呼吸氣味臭或呼吸困難持續(xù)7天以上。推薦意見：

(1)如果臨床征象提示患者發(fā)熱可能由鼻竇炎所致，需要行鼻竇CT檢查(Ⅱ級)。

(2)如果經(jīng)驗性治療無效，則需要在無菌條件下進行相應(yīng)鼻竇的穿刺抽液檢查(Ⅱ級)。

(3)抽出的鼻竇積液應(yīng)做革蘭氏染色，進行需氧、厭氧菌和真菌的培養(yǎng)以明確致病菌，并作相應(yīng)的藥敏試驗(I級)。手術(shù)部位感染(1)至少每日一次檢查發(fā)熱患者的手術(shù)切口，注意有無紅腫、化膿、壓痛等癥狀(Ⅱ級)。(2)如果懷疑有切口感染，需要敞開切口，并送標本培養(yǎng)(Ⅱ級)。(3)如果存在手術(shù)部位的感染，需要從切口最深處或手術(shù)器官處取得分泌物進行革蘭氏染色和培養(yǎng)。組織活檢或抽吸法取標本優(yōu)于拭子法(Ⅲ級)。(4)淺表手術(shù)切口感染的分泌物并不需要進行革蘭氏染色和培養(yǎng)，因為敞開后引流以及局部切口的處理就已足夠，并不一定需要抗生素治療。不推薦進行淺表分泌物的拭子檢查，因為經(jīng)常會被皮膚表面的細菌所污染(Ⅱ級)。(5)燒傷創(chuàng)面的感染需要按照相應(yīng)的指南來確定(Ⅲ級)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)對于新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，如果出現(xiàn)難以解釋的意識改變或局部神經(jīng)體征，在沒有禁忌證的情況下，需要考慮進行腰穿檢查(Ⅲ級)。(2)如果新近發(fā)熱的患者出現(xiàn)新的局部神經(jīng)體征。并提示有枕骨大孔以上水平的病變，在腰穿檢查前常需要進行影像學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)有腫塊存在，需要請神經(jīng)內(nèi)科／神經(jīng)外科會診以確定最佳的診斷方法(Ⅱ級)。(3)對于有顱內(nèi)植入物的發(fā)熱患者，需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網(wǎng)膜下腔被阻斷，此時仍然從腰大池抽取腦脊液要謹慎考慮(Ⅲ級)。(4)如果腦室置管的患者出現(xiàn)昏迷或腦膜炎體征，應(yīng)拔除引流管并進行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)(Ⅲ級)。(5)腦脊液需進行革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)，檢測葡萄糖、蛋白質(zhì)以及進行細胞計數(shù)和分類。根據(jù)患者病情決定是否進行結(jié)核、病毒、真菌和腦瘤等相關(guān)的檢查(Ⅱ級)。其他感染輸血后單核細胞增多癥輸注含有白細胞的血產(chǎn)品可能導(dǎo)致巨細胞病毒的傳播而引起感染或由輸血引起的抗原刺激導(dǎo)致巨細胞病毒CMV活化。癥狀通常出現(xiàn)于輸血后一個月。盡管體溫可高達40℃，但一般無臨床中毒癥狀.當病人出現(xiàn)峰型熱且對抗生素治療不敏感，或當病人的病原微生物培養(yǎng)為陰性時，應(yīng)想到病人可能為單核細胞增多癥。非典型性淋巴細胞增多而全血象降低和輕微的肝功能測試升高時，也是此綜合癥的一個表征。潛在的感染源包括非局限性的中耳炎，骶尾部或背部或頭部的褥瘡，會陰或肛周膿腫，以及不易察覺的但需要仔細排除的衛(wèi)生綿塞。

DrewWLMinerRC:Transfusion-relatedcyto-megalovirusinfectionfollowingnoncardiacsur-gery.JW11982:247:2389-2391LernerPI,SamplinerJE:Transfusion-associatedcytomegalovirusmononucleosis.AnnSurg1977;185:406-410不典型感染病例的診斷相當一部分感染病人是不發(fā)熱的：如老年人，腹部開放傷的病人，大面積燒傷的病人，接受體外模式人工氧合的病人和持續(xù)性腎臟替代治療的病人，充血性心力衰竭的病人，終末期肝病病人，或慢性腎衰竭病人，服用抗炎藥和退燒藥的病人。體溫過低或過高的病人可能有危及生命的感染提示感染的癥狀和體征：比如用其它方法無法解釋的血壓過低，心動過速，呼吸急促，精神錯亂，寒戰(zhàn)，皮膚損傷，呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，少尿，乳酸酸中毒，白細胞增多，白細胞減少，未成熟中性粒細胞（如帶狀細胞）大于10%，或血小板減少等。血清降鈣素原和內(nèi)毒素活性檢測：可用作鑒別發(fā)熱是否由感染引起的輔助手段(Ⅱ級)。病毒感染、近期手術(shù)和慢性炎癥狀態(tài)不會引起降鈣素原濃度升高；內(nèi)毒素陰性結(jié)果可較特異性的排除革蘭陰性菌感染（98.6%）。腫瘤壞死因子a，白介素6，c反應(yīng)蛋白，髓系觸發(fā)受體：已經(jīng)通過測試可以用來鑒定感染和其他炎性反應(yīng)。

UgarteH.SilvaE.MercanD,etal:Procal-citoninusedasamarkerofinfectionintheintensivecareunit.CrifCareMed1999;27:498-504SuprinE.CamusC,GacouinA.etal:Pro-calcitonin:Avaluableindicatorofinfectioninamedical1CU?IntensiveCareMed2000;26:1232-1238.

MarshallJC.WalkerPM.FosterDM,etal:Measurementofendotoxinactivityincriti-callyillpatientsusingwholebloodneutro-phildependentchemiluminescence.CritCare2002;6:342-348MarshallJC,FosterD,VincentJL.etal:Diagnosticandprognosticimplicationsofendotoxemiaincriticalillness:ResultsoftheMEDICstudy.JInfectDis2004;190:527-534ICU內(nèi)發(fā)熱的非感染原因藥物相關(guān)性發(fā)熱：診斷的基礎(chǔ)是體溫的升高