婦產(chǎn)科知識點(diǎn)精華筆記6

妊娠合并癥一、妊娠合并心臟病二、妊娠合并肝病三、妊娠合并糖尿病四、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病五、妊娠合并急性闌尾炎六、妊娠合并急性膽囊炎和膽石癥七、妊娠合并腸梗阻第一節(jié)妊娠合并心臟?。ǎ┓N類、發(fā)病率及死亡率熟悉（）妊娠分娩對心臟病的影響掌握（）心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期掌握（）妊娠合并心臟病的診斷掌握（）妊娠期心臟病的診斷掌握（）心臟病代償功能的分級熟悉（）妊娠期早期心衰的診斷掌握②（）心臟病可否妊娠的依據(jù)掌握（）心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因熟悉（）妊娠期處理熟悉（）分娩期處理熟悉（）產(chǎn)褥期處理熟悉（）圍生期心肌病熟悉一、妊娠合并心臟病【種類】妊娠合并先天性心臟病——最常見妊娠合并風(fēng)濕性心臟病妊娠合并高血壓性心臟病圍生期心肌病妊娠合并貧血性心臟病妊娠合并心肌炎等【發(fā)病率及死亡率】妊娠合并心臟病屬高危妊娠，是孕產(chǎn)婦四大死亡原因之一，為非直接產(chǎn)科死因的第1位。根據(jù)國內(nèi)199年2資料，其發(fā)病率為1.0。6%【妊娠分娩對心臟的影響及最危險(xiǎn)時(shí)刻】妊娠期：以32?34周最重：、※妊娠加重

心臟負(fù)擔(dān)※妊娠加重

心臟負(fù)擔(dān),I分娩期：以基二產(chǎn)程最重二左向右一右向左＞易發(fā)生心衰產(chǎn)禱期：產(chǎn)后3日內(nèi)最重1）※心臟功能差

心輸出量少※心臟功能差

心輸出量少母親f心衰、剖宮產(chǎn)機(jī)會(huì)多J胎兒一流產(chǎn)、死胎;早產(chǎn)；胎兒生長受限；胎兒塞迫豐新生兒窒息【診斷】1.有沒有心.臟病三1.有沒有心.臟病三*2.能不能承擔(dān)妊庫◎孕前病史采集?臨床表現(xiàn)◎孕前病史采集?臨床表現(xiàn)（同內(nèi)科）?輔助檢查?心功能分級輕.無心衰史=無并發(fā)癥-心功熊1?II級?不宜妊娠：文重、有心衰史、有弄哀癥、心功能口I-IV級上年齡》33歲，心臟病病程長者本有跖動(dòng)脈拓壓、士右向左分流型先天怪心臟搦、士聯(lián)番心律失常.土風(fēng)濕熱活動(dòng)期、嬤染性心內(nèi)膜炎、復(fù)性心肌炎【妊娠合并心臟病的診斷】——同內(nèi)科.病史：妊娠前有心衰史，或曾有風(fēng)濕熱病史，或曾被診斷有器質(zhì)性心臟病。有.乏力、心悸、氣短、勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶胸痛等。.發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。.心臟有舒張期2級以上雜音或粗糙的全收縮期3級以上雜音。.電圖呈現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、m度房室傳導(dǎo)阻滯、段及波改變等。線或超聲心動(dòng)圖顯示心臟顯著擴(kuò)大，心臟結(jié)構(gòu)異常。

【心功能分級】——同內(nèi)科“i不n輕m明顯，w級不動(dòng)也困難”I級：一般體力活動(dòng)不受限制。n級：一般體力活動(dòng)輕度受限制，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥狀。m級：一般體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。w級：一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限制，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)?！救焉锲谠缙谛乃サ脑\斷】1.輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。2.休息時(shí)心率每分鐘超過11次0，呼吸每分鐘超過20次。3.夜間常因胸悶而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。4.肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失?！拘呐K病可否妊娠的依據(jù)】——取決與心功能分級可以妊娠：輕、短、無心衰史、無并發(fā)癥、心功能in級不宜妊娠：大重、有心衰史、有并發(fā)癥、心功能mw級、*年齡〉歲，心臟病病程長者＊有肺動(dòng)脈高壓、＊右向左分流型先天性心臟病、＊嚴(yán)重心律失常、＊風(fēng)濕熱活動(dòng)期、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎、【妊娠合并心臟病常見并發(fā)癥及主要死亡原因】心力衰竭（主要死亡原因）f最容易發(fā)生在妊娠?周、分娩期及產(chǎn)褥早期亞急性感染性心內(nèi)膜炎f若不及時(shí)控制，可誘發(fā)心力衰竭。靜脈栓塞和肺栓塞妊娠時(shí)血液呈高凝狀態(tài)。心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯，有時(shí)可發(fā)生深部靜脈血栓，栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦重要死因?！咎幚怼恳弧⑿呐K病育齡婦女要求做到孕前咨詢，以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態(tài)，并確定能否妊娠。二、妊娠期：不宜妊娠的處理一一周前終止妊娠、避孕.周、繼續(xù)妊娠的處理原則一一加強(qiáng)檢查、提前入院、預(yù)防心衰、心衰治療。一般醫(yī)囑：情緒、睡眠（三）h體重（不超過）飲食（高蛋白、高維生素、低鹽、低脂）、防治誘因：呼吸道感染、貧血（周后預(yù)防性使用鐵劑）；心衰處理：地高辛（不用于預(yù)防心衰、少、快、停）?妊娠晚期發(fā)生心力衰竭，原則是待心力衰竭控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。三、分娩期：經(jīng)陰道分娩一一心功能?II級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。（1）第一產(chǎn)程：安慰及鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除緊張情緒，產(chǎn)程開始給予抗生素預(yù)防感染。（）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)陰道助產(chǎn)。（3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰。產(chǎn)后若子宮收縮不佳，肌注縮宮素?，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰?？刂戚斠毫俊Ｆ蕦m產(chǎn)一一心功能m級的初產(chǎn)婦，或心功能n級但宮頸條件不佳，或另有產(chǎn)科指征者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。選擇硬膜外麻醉為好。已有心衰時(shí)，應(yīng)控制心衰后再行手術(shù)安全。應(yīng)適當(dāng)限制輸液量，以小時(shí)靜滴為宜。四、產(chǎn)褥期——產(chǎn)后3曰內(nèi)仍為危險(xiǎn)時(shí)期，產(chǎn)婦應(yīng)充分休息并密切監(jiān)護(hù)。1不應(yīng)繼續(xù)臥床并密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。心功能m級或以上者不宜哺乳。3不不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周左右行絕育術(shù)。

廣.譜抗生素預(yù)防感染至產(chǎn)后1周。妊娠合并心臟病的處理根據(jù)心眼病變情況及

心功能評估是否適宜妊娠適宜妊娠不適宜妊娠莖止妊娠密切監(jiān)護(hù)下妊娠密切監(jiān)測

下妊娠根據(jù)心眼病變情況及

心功能評估是否適宜妊娠適宜妊娠不適宜妊娠莖止妊娠密切監(jiān)護(hù)下妊娠密切監(jiān)測

下妊娠意外妊娠的處理估計(jì)紅殺手術(shù)與繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn),

與內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)剖百■取胎【圍生期心肌病】圍生期心肌病——指發(fā)生于妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張性心肌病。其特征為既往無心血管病史，出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。確切病因不清，可能與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖、營養(yǎng)不良及遺傳等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)不盡相同，主要為呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮腫等心力衰竭的癥狀。治療：以休息、增加營養(yǎng)及低鹽為基礎(chǔ)，同時(shí)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，有血管栓塞者適當(dāng)應(yīng)用肝素。治療后遺留有心臟擴(kuò)大者應(yīng)避免再次妊娠?！纠}】26歲風(fēng)濕性心臟病患者，現(xiàn)妊娠45天出現(xiàn)心力衰竭，其處理原則應(yīng)是（）立即行負(fù)壓吸宮術(shù)終止妊娠控制心力衰竭后繼續(xù)妊娠邊控制心力衰竭邊終止妊娠控制心力衰竭后行負(fù)壓吸宮術(shù)控制心力衰竭后行鉗刮術(shù)『正確答案』【例題】妊娠合并心臟病患者能否繼續(xù)妊娠主要取決與（）心臟病類型心臟病病程長短心功能分級發(fā)現(xiàn)心臟病的時(shí)間有無心衰『正確答案』【例題】屬于心臟病產(chǎn)婦臨產(chǎn)后處理的項(xiàng)目，錯(cuò)誤的是()密切觀察心率及呼吸變化抗生素于臨產(chǎn)后使用，直至產(chǎn)后天產(chǎn)程進(jìn)展慢，估計(jì)有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)盡量避免輸血不主張?jiān)型砥诔Ｒ?guī)服用洋地黃制劑『正確答案』【例題】屬于妊娠合并心臟病治療的項(xiàng)目，正確的是()妊娠個(gè)月發(fā)生心衰，應(yīng)立即終止妊娠宮口已開全，可經(jīng)陰道手術(shù)助娩，縮短第二產(chǎn)程產(chǎn)后宮縮乏力性出血，應(yīng)靜脈推注麥角新堿產(chǎn)后小時(shí)應(yīng)行輸卵管結(jié)扎術(shù)產(chǎn)后不宣哺乳，口服大劑量雌激素回奶『正確答案』第二節(jié)妊娠合并肝病()妊娠時(shí)肝臟的生理變化()妊娠對病毒性肝炎的影響()病毒性肝炎對妊娠的影響()妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)()乙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)的臨床意義()鑒別診斷()乙型肝炎的預(yù)防()處理熟悉②【妊娠時(shí)肝臟的生理變化】1孕產(chǎn)期肝細(xì)胞大小和形態(tài)略有改變，但無特異性。肝血流量相對減少。2產(chǎn)肝功能半數(shù)血清總蛋白低于/L白蛋白降低，白蛋白/球蛋白比值下降；少數(shù)孕婦在孕晚期血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶()和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶()略升高;堿性磷酸酶()升高；凝血因子HVWIXX均增加，纖維蛋白原約增加0血清膽固醇及甘油三酯均增加?！救焉锱c病毒性肝炎相互影響】妊娠影響肝炎——加重肝臟負(fù)擔(dān)—發(fā)病率增加(0產(chǎn)8%~1)7產(chǎn)8%—重癥率增加(10倍)—死亡率增加肝炎影響母兒——早、中、晚影響不同

—早期可使早孕反應(yīng)加重，流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高2倍；一中晚期可導(dǎo)致I肝性腦病—分娩期可因凝血因子合成減少而導(dǎo)致產(chǎn)后出血?！绠a(chǎn)、死胎、新生兒死亡率高—母兒垂直傳播—母兒垂直傳播（1）甲型肝炎病毒:不能通過胎盤途徑傳給胎兒。但妊娠晚期患甲型肝炎，分娩過程中受母體血液或糞便污染可使新生兒感染。（）乙型肝炎病毒：母嬰傳播是傳播的重要途徑之一，其方式有三種：①宮內(nèi)傳播：②產(chǎn)時(shí)傳播：③產(chǎn)后傳播：【診斷】.病史十~3，6①宮內(nèi)傳播：②產(chǎn)時(shí)傳播：③產(chǎn)后傳播：【診斷】.病史十~3，6其.可7能%機(jī)制為胎盤屏障受損或透性增強(qiáng)引起母血滲透；6，分0娩%時(shí)經(jīng)軟產(chǎn)道接觸母血或羊水傳播接觸母親唾液或母乳傳播。臨床表現(xiàn)鋪助檢查.密切接觸史..密切接觸史.半年內(nèi)接受輸血、.血制品史.消化道癥狀.肝區(qū)痛、.乏力、發(fā)熱.黃疸.肝功能檢查.血清病原學(xué)檢測■（兩對半）.膽紅素檢查【妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)】.消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退、頻繁嘔吐、腹脹、出現(xiàn)腹水。黃疸迅速加深，血清膽紅素＞N（）/3.出現(xiàn)肝臭氣味，肝進(jìn)行性縮小，肝功能明顯損害，酶膽分離，白/球蛋白倒置。4黃凝血功能障礙，全身出血傾向。5黃中毒性鼓腸：出現(xiàn)腹水及嚴(yán)重的消化道癥狀（食欲缺乏、頻繁嘔吐）。6黃迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷等。7黃肝腎綜合征：出現(xiàn)急性腎功能衰竭?！疽倚透窝撞《究乖贵w系統(tǒng)的臨床意義】陽性時(shí)感染的特異性標(biāo)志?？龟栃蕴崾居羞^感染或接種疫苗，是評價(jià)疫苗效果的標(biāo)志之一。是保護(hù)性抗體;陽性提示復(fù)制及傳染性強(qiáng)弱?？龟栃蕴崾狙逯胁《绢w粒減少或消失，傳染性減低。測不到?？拱箍偪贵w、抗和抗抗出現(xiàn)于乙型肝炎急性期。抗陽性主要見于恢復(fù)期和慢性感染。

認(rèn)識兩對半（乙肝五項(xiàng)）HBcAgHBsAgHBcAb(iaHBc)HBsAb(ilLilBs)感染了HPV保護(hù)性抗體HFV在復(fù)制有傳染性血液中測不到非保護(hù)性抗體認(rèn)識兩對半（乙肝五項(xiàng)）HBcAgHBsAgHBcAb(iaHBc)HBsAb(ilLilBs)感染了HPV保護(hù)性抗體HFV在復(fù)制有傳染性血液中測不到非保護(hù)性抗體非保護(hù)性抗體IjAI型：現(xiàn)癥感染IrG型：既往感染HBeAgIHBeAb(抗IEe)大三陽和均為病毒復(fù)制指標(biāo)，但更為敏感確切提示病毒復(fù)制及傳染。小三陽L.HBsAg(-)2.抗7.見于窗口期,HBs/Xg已消失3HBeAgQ但保護(hù)性抗體尚未出現(xiàn).^-HBe(+).抗-HBc(+)L.HBsAg(-).抗-HB*1)卜既往感染過HBV,已清除，3HBeAg2且已經(jīng)產(chǎn)生保護(hù)性抗體..抗-H日已(+).抗-HBc(+)【鑒別診斷】)P。)P。妊.娠期急性脂肪肝。.妊高癥、綜合征。.妊高癥、綜合征。.妊娠劇吐引起的肝損害。.藥物性肝損害?！绢A(yù)防】1.加強(qiáng)圍生期保健將肝功能和肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物檢測作為產(chǎn)前常規(guī)檢測項(xiàng)目。.甲型肝炎的預(yù)防有甲型肝炎密切接觸史者，接觸后7日內(nèi)可肌內(nèi)注射免疫球蛋白，其新生兒出生時(shí)及出生后周各注射次免疫球蛋白可預(yù)防感染。甲型肝炎急性期禁止哺乳。.丙型肝炎的預(yù)防尚無特異的免疫方法，減少醫(yī)源性感染是預(yù)防丙型肝炎的重要環(huán)節(jié)。3.乙型肝炎的預(yù)防()強(qiáng)調(diào)孕前預(yù)防：急性乙型肝炎治愈后半年?年后妊娠。夫婦一方患乙型肝炎，應(yīng)用避孕套以免交叉感染。(2)所有孕婦應(yīng)篩查夫婦雙方(2)所有孕婦應(yīng)篩查夫婦雙方陽性孕婦分娩時(shí)應(yīng)隔離，防治產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、羊水吸人、軟產(chǎn)道裂傷。剖宮產(chǎn)可使胎兒接觸大量母血，對預(yù)防胎兒感染作用不大。(3)阻斷乙型肝炎的母嬰傳播對孕婦：對對新生兒：①主動(dòng)免疫：乙肝疫苗對孕婦：對對新生兒：①主動(dòng)免疫：乙肝疫苗(0-1方-案6)，免疫率②被動(dòng)免疫：陽性孕婦進(jìn)行宮內(nèi)阻斷，即)i于妊娠周起每四周肌注一次;，同時(shí)注射乙肝疫加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)行保肝治療。，同時(shí)注射乙肝疫加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)行保肝治療。(0-1方-案3)，71；%③聯(lián)合免疫：出生后注射苗，免疫率94以%上?！咎幚怼?妊娠期輕癥肝炎處理與非孕期患者相同。注意休息預(yù)防感染，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒，并用廣譜抗生素，以防感染加重肝損害。.妊娠期重癥肝炎(1)保肝治療：高血糖素-胰島素-葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用。(2)預(yù)防及治療肝性腦病：控制血氨。(3)防治凝血功能障礙。(4)并發(fā)腎衰竭的處理：嚴(yán)格限制人液量，擴(kuò)張腎血管，改善腎血流。3產(chǎn).科處理(1)妊娠早期：輕癥應(yīng)積極治療，可以繼續(xù)妊娠。慢性活動(dòng)性肝炎，適當(dāng)治療后應(yīng)終止妊娠。(2)妊娠中晚期：盡量避免終止妊娠，加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠。避免過期妊娠。對重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠。(3)分娩期：分娩前數(shù)日肌注維生素，每日0。準(zhǔn)備好新鮮血液。防止滯產(chǎn)，宮口開全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留，胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產(chǎn)后出血。重癥肝炎宜選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。(4)產(chǎn)褥期：注意休息和營養(yǎng)。選用對肝損害小的廣譜抗生素控制感染，防止肝炎病情惡化。()產(chǎn)婦不宜哺乳，回奶口服生麥芽或用芒硝外敷乳房退奶，不用對肝有損害的雌激素。(5)分娩后新生兒處理主動(dòng)免疫+被動(dòng)免疫【例題】病毒性肝炎對妊娠的影響不包括()妊娠晚期患病，先兆子癇的發(fā)生率高易發(fā)生產(chǎn)后出血早產(chǎn)發(fā)生與圍產(chǎn)兒死亡率明顯增高易發(fā)生僅在妊娠中晚期并發(fā)肝炎『正確答案』【例題】孕婦于妊娠早期患慢性活動(dòng)性肝炎，正確的處理應(yīng)是藥物治療肝炎好轉(zhuǎn)后繼續(xù)妊娠立即行人工流產(chǎn)術(shù)適當(dāng)治療后終止妊娠繼續(xù)觀察『正確答案』第三節(jié)妊娠合并糖尿病()定義()妊娠對糖尿病的影響()糖尿病對妊娠的影響()妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)()處理掌握②妊娠合并糖尿病【定義】妊娠期糖尿病一一妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，發(fā)生率為?％糖尿病合并妊娠——在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠或妊娠前為糖耐量受損，妊娠后發(fā)展為糖尿病?！咎悄虿』静±砩怼俊救焉锲谔谴x的特點(diǎn)】妊娠期糖代謝特點(diǎn)：?胎兒從母體攝取葡萄糖?雌、孕激素增加母體對糖的利用C孕期腎臟排糖量增加，易出現(xiàn)尿糖（不能反應(yīng)病情）孕婦空腹血糖隨妊娠進(jìn)展降低孕婦更易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒【妊娠對糖尿病的影響】——即發(fā)病機(jī)制妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制——胰島素相對缺乏！?孕婦體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)（胎盤生乳素、雌激素、孕激素一些細(xì)胞因子等）增多,胰島素抵抗；?血容量增加，血液稀釋，胰島素相對不足m孕婦對睫島素需求量噌加.胰島素代償性分泌噌加原有糖尿病加重或出現(xiàn)妊娠期糖尿病【糖尿病對妊娠的影響】母親高血悟?.胰島素抵抗

胎兒高胰島素血癥:百布薪率坂加4;逅街整瀛至庶加卜逅垂?~:百布薪率坂加4;逅街整瀛至庶加卜逅垂?~「，耒注委;一:苣天疝愛星基媾的—；酮癥酸中毒!*-L對胎兒的影響-L”I布器專心如耐底?L-T后天兀愛星辜餡而：-4胎兒成熟障礙］T早產(chǎn)/死胎/死產(chǎn)，:呼吸宕迫=綜合征■■■■■■■■■■■■■■■■:新生兒:

H氏血糖：【診斷】高危因素（病史）+臨床表現(xiàn)（線索）+實(shí)驗(yàn)室檢查（確診）【高危因素】糖尿病家族史巨大兒分娩史死胎死產(chǎn)史肥胖體質(zhì)既往妊娠期糖尿病史家族史【臨床表現(xiàn)】?妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿）；?或外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作；?孕婦體重〉；?本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒者?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】（1）尿糖測定：尿糖陽性應(yīng)做空腹血糖檢查及糖篩查試驗(yàn)。（）空腹血糖測定（確診試驗(yàn)）：兩次或兩次以上空腹血糖三/者，可診斷為糖尿病。（3）糖篩查試驗(yàn)（不能確診）時(shí)間：妊娠?周進(jìn)行。方法：葡萄糖粉溶于水中，分鐘內(nèi)服完，測其后小時(shí)血糖。意義：三/為糖篩查異常。/?/一葡萄糖耐量試驗(yàn)；三/一查空腹血糖。（4）葡萄糖耐量試驗(yàn)（確診試驗(yàn)）：方法：空腹小時(shí)后，口服葡萄糖5于空腹時(shí)、服糖后小時(shí)、小時(shí)、小時(shí)測血糖。其正常上限一一空腹/L小時(shí)/,小時(shí)/L小時(shí)/。意義：三項(xiàng)達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常?！驹\斷】r#S而底的素：「元麗帝石正固紊二二匚二二二匚二二孕早期行;：孕男?窈周行：我呂詞葡樗篩交［*：50白甯罡糖篩有3匚：一,，,8皿］.心■■■~■m.~—-1■■"工8-IL3om&i$L;!叁ZLLImmsl'L；—一丁二一—…匚二二二?………:OGTT&驍：:空萌血糖空腹血糖：V5.8nm。1/L：:妾］一8一。1LIJ1-［，立膏項(xiàng)鼻藩：15通孱膏；手麻舒?鼻雷"黯原有、【處理】1糖.尿病患者可否妊娠的指標(biāo)：()糖尿病患者于妊娠前，應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。D、級糖尿病不宜妊娠。已妊娠應(yīng)盡早終止?！延袊?yán)重的心血管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜炎者(2)器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。2.妊娠期處理——飲食控制+胰島素治療胰島素治療：密切監(jiān)測、調(diào)整用量—妊娠20周時(shí)胰島素需要量開始增加—早孕反應(yīng)時(shí)減量—產(chǎn)程中停用一產(chǎn)褥期減少至產(chǎn)前的?孕婦、胎兒監(jiān)護(hù):血糖、眼底、腎功能；預(yù)防胎死宮內(nèi)妊娠37周住院監(jiān)護(hù)，必要時(shí)促胎肺成熟。3產(chǎn).時(shí)處理——掌握分娩時(shí)機(jī)+選擇分娩方式分娩時(shí)機(jī)：孕38周后、40周前(胎肺成熟較晚)提前終止指征：I感染、窘迫、酮癥酸中毒、嚴(yán)重肝腎損害等等、惡性視網(wǎng)膜病變等。分娩方式：剖宮產(chǎn)——妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對糖尿病病程＞年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。4.產(chǎn)后、新生兒處理——胰島素減量；產(chǎn)后6周復(fù)查血糖；

留臍帶血查血糖、防治新生兒低血糖；一律按早產(chǎn)兒處理、黃疸的處理?！咎幚怼咳鸭谔悄虿≡袐D的處理n母體血糖控制，i加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)；'?飲食按輒妊姬期糖尿病孕婦的處理n母體血糖控制，i加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)；'?飲食按輒◎適當(dāng)運(yùn)動(dòng);。必要時(shí)胰島嘉治療猊妁周后附島素需要量增加)；。胎兒發(fā)育監(jiān)測;?成熟度膾測.0胎盤功能監(jiān)測：?分娩時(shí)機(jī):38~的周終止妊娠;「二，二二二二工二1。分娩方式，根據(jù)產(chǎn)科指征選擇；7矮二更受芳逑「?防治堂癥酸中毒；產(chǎn)程中停用，產(chǎn)后減少旗昭素用量;產(chǎn)后G周曳查OGTT新生兒處理!。留臍芾皿查血糖：?按早產(chǎn)兒處理：Q防治低血髓，生后30min滴眼糖水:【例題】女，歲，妊娠個(gè)月，發(fā)現(xiàn)尿糖()，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果：空腹血糖，小時(shí)血糖，既往無糖尿病病史，最可能的診斷是()腎性糖尿糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病繼發(fā)性糖尿病其它特殊類型糖尿病『正確答案』第四節(jié)妊娠合并血液系統(tǒng)疾病()貧血()特發(fā)性血小板減少性紫癜()白血病()其他熟悉了解了解了解②、妊娠合并貧血【妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)】TOC\o"1-5"\h\z()紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜X()血紅蛋白＜g()血細(xì)胞比容＜。

【妊娠期貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查】疾病(g()病因特異檢查缺鐵性貧血<<<血清鐵＜()再障全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低巨幼細(xì)胞性貧血>>血清葉酸值＜(/紅細(xì)胞葉酸值＜(g一紅細(xì)胞平均體積；一紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量;一紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度【妊娠期貧血的臨床表現(xiàn)】疾病共同臨床表現(xiàn)特異臨床表現(xiàn)缺鐵性貧血疲乏、困倦、軟弱無力；皮膚粘膜蒼白、毛發(fā)干枯；呼吸加快、心慌氣促；心率加快、心悸；頭暈、眼花、耳鳴、失眠；消化不良、食欲減退、腹脹腹瀉等；煩躁易怒、注意力不集中；異食癖、吞咽困難；勺狀甲；再障極易感染、出血傾向巨幼紅細(xì)胞性貧血多發(fā)生于妊娠中晚期，起病急而重；舌炎、舌乳頭萎縮、惡心、嘔吐手足麻木、針刺、冰冷等感覺異常及行走困難等;低熱、水腫、脾大、表情淡漠（一）妊娠合并缺鐵性貧血【缺鐵性貧血的發(fā)生機(jī)制】①妊娠婦女對鐵的需要量增加：胎兒生長發(fā)育需鐵?，母體血容量增加需鐵約?，妊娠期間不來月經(jīng)可積存鐵0故孕期仍需補(bǔ)鐵②飲食中的鐵僅可吸收?！矩氀獙θ焉锏挠绊憽?）對孕婦的影響：輕度貧血影響不大，重度時(shí)，因心肌缺氧可導(dǎo)致貧血性心臟??；貧血時(shí)對失血耐受性降低，易發(fā)生失血性休克；貧血使孕婦抵抗力降低，易發(fā)生產(chǎn)褥感染。2）對胎兒的影響：一般情況下，胎兒缺鐵的程度不會(huì)太嚴(yán)重，但若孕婦嚴(yán)重貧血時(shí)，可因胎盤供氧和營養(yǎng)不足，引起胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎?！救焉锖喜⑷辫F性貧血的預(yù)防】①孕前積極增加鐵的儲備；②孕期加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食含鐵豐富的食物；③妊娠個(gè)月起常規(guī)補(bǔ)充鐵劑；④定期檢查血常規(guī)，及早發(fā)現(xiàn)并治療缺鐵性貧血。【妊娠合并缺鐵性貧血的預(yù)防】補(bǔ)充鐵劑：硫酸亞鐵，每日次，同時(shí)服用維生素以促進(jìn)鐵的吸收；也可用右旋糖酎鐵，深部肌注，每日1次。輸血：當(dāng)血紅蛋白＜、接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需行剖宮產(chǎn)者，應(yīng)少量多次輸血。3補(bǔ)預(yù)防產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥：備血；防止產(chǎn)程延長，縮短第二產(chǎn)程；防止產(chǎn)后出血；嚴(yán)格無菌操作，減少感染，產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。【妊娠期葉酸缺乏的原因】①需要量增加：孕婦每日需?M葉酸；②吸收減少：孕婦胃酸分泌減少，腸蠕動(dòng)減弱，影響葉酸的吸收；③排泄增加：腎血流量增加，葉酸在腎內(nèi)廓清加速，腎小管再吸收減少。（二）妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血——葉酸缺乏【巨幼紅細(xì)胞性貧血對母兒的影響】1）對孕婦的影響：嚴(yán)重貧血時(shí)，貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等發(fā)病率明顯增多。2）對胎兒的影響：畸形胎兒（以神經(jīng)管缺陷最常見）、胎兒生長受限、死胎等。【防治】1）加強(qiáng)孕期營養(yǎng)指導(dǎo)。）補(bǔ)充葉酸：葉酸口服，每日次，或肌注，直至癥狀消失、貧血糾正。）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素10肌注，每日次，共周。）血紅蛋白＜/L可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。5）分娩時(shí)避免產(chǎn)程延長，預(yù)防產(chǎn)后出血，預(yù)防感染。（三）妊娠合并再生障礙性貧血【再障與妊娠的相互影響】1）妊娠可使再障加重，易發(fā)生貧血性心臟病，甚至心衰。2）再障使孕婦抵抗力下降，易引起感染；再障孕婦易發(fā)生妊娠期高血壓疾病。）血紅蛋白/對胎兒影響不大，若血紅蛋白W/者可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、死胎及死產(chǎn)。4）再障孕產(chǎn)婦多死于顱內(nèi)出血、心力衰竭及嚴(yán)重的呼吸道、泌尿道感染或敗血癥?！咎幚怼?）妊娠期：妊娠早期應(yīng)行人工流產(chǎn)；妊娠中、晚期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡可能維持妊娠至足月。2）支持療法：有明顯出血傾向者給予腎上腺皮質(zhì)激素治療。預(yù)防感染。3）分娩期：盡量陰道分娩，縮短第二產(chǎn)程，可適當(dāng)助產(chǎn)，防止產(chǎn)傷，防止產(chǎn)道血腫形成。4）產(chǎn)褥期：繼續(xù)支持療法，預(yù)防產(chǎn)后出血和感染?！纠}】妊娠合并貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是（）H,紅細(xì)胞比容＜2，%紅細(xì)胞＜3X<,紅細(xì)胞比容＜2，%紅細(xì)胞＜3XH,紅細(xì)胞比容＜0，%紅細(xì)胞＜3X<,紅細(xì)胞比容＜2，%紅細(xì)胞＜3X<,紅細(xì)胞比容＜5，%紅細(xì)胞＜3X『正確答案』C【例題】以下哪些是缺鐵性貧血對妊娠產(chǎn)生的影響（）輕度貧血對母體影響不大，但嚴(yán)重影響胎兒易發(fā)生失血性休克易發(fā)生產(chǎn)褥感染重度可引起胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫輕導(dǎo)致貧血性心臟病『正確答案』二、妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜（）——屬自身免疫性疾病，脾臟產(chǎn)生血小板抗體，致敏的血小板破壞增多，血小板壽命縮短。臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜出血，非孕期婦女月經(jīng)過多，嚴(yán)重者內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血而死亡。部分血小板抗體可以通過胎盤引起胎兒血小板減少，后者易發(fā)生顱內(nèi)出血。【臨床表現(xiàn)】部分孕前可能已有病史。臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、紫癜，四肢遠(yuǎn)端多見，嚴(yán)重者反復(fù)鼻出血、血尿或便血，甚至內(nèi)臟器官出血?！据o助檢查】血小板減少，通常＜X/L2.血小板抗體可能升高；3.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性，血塊退縮時(shí)間、出血時(shí)間延長。4.骨髓象：巨核細(xì)胞正常或增多，產(chǎn)板型巨細(xì)胞減少?！局委煛咳焉锲谔幚砗喜⑷焉镎咭话悴槐亟K止妊娠，只有嚴(yán)重血小板減少及孕周前就需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者需終止妊娠。妊娠期間治療原則與非孕期患者相同。）腎上腺皮質(zhì)激素：孕期血小板＜O/L或有臨床出血傾向者，口服潑尼松治療。2）輸入丙種球蛋白；3）脾切除術(shù)：孕3~個(gè)6月時(shí)進(jìn)行；）輸入血小板：有嚴(yán)重出血傾向，血小板＜X/者2.分娩期處理1）產(chǎn)前或術(shù)前應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素；2）陰道分娩為主；）剖宮產(chǎn)指征：母體血小板＜0/L有出血傾向；或胎兒血小板＜X/L4）備血、備血小板，防止產(chǎn)道裂傷，認(rèn)真縫合3產(chǎn).后處理1）孕婦繼續(xù)用激素治療；2）預(yù)防貧血、感染；3）新生兒查血小板，必要時(shí)給予潑尼松或免疫球蛋白。三、妊娠合并白血病包括急性白血病和慢性白血病，以妊娠合并慢性粒細(xì)胞白血病最多見。急性白血病往往在妊娠后發(fā)病，以急性粒細(xì)胞白血病為多。【對母兒的影響】急性白血病患者常伴重度貧血、成熟粒細(xì)胞和血小板減少，一旦妊娠主要危險(xiǎn)有：①出血、除了分娩時(shí)大出血外，還可發(fā)生顱內(nèi)及其他內(nèi)臟出血、胎盤早剝等；②感染，嚴(yán)重者發(fā)生敗血癥；③妊娠期高血壓疾病；④對胎兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎的發(fā)生率增加；早期化療藥物的應(yīng)用可能增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)；孕中晚期化療藥物可能引起胎兒生長受限；也有資料隨訪遠(yuǎn)期預(yù)后，認(rèn)為子代發(fā)育及智力不受影響、染色體核型正常。【臨床表現(xiàn)及輔助檢查】臨床表現(xiàn)乏力、頭暈、發(fā)熱、出血傾向、牙齦腫脹出血、胸骨壓痛等。輔助檢查血常規(guī)、外周血涂片、骨髓穿刺及活檢等?！局委煛?1)若孕前診斷白血病，迫切要求生育，應(yīng)爭取在白血病完全緩解后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下妊娠。(2)妊娠后診斷白血病，發(fā)生在孕早期，應(yīng)及時(shí)終止妊娠后化療；病情危重者，可以先化療，待病情緩解后再終止妊娠。(3)妊娠后診斷白血病，若發(fā)生在孕中晚期，應(yīng)由血液科醫(yī)師給予積極化療，爭取短時(shí)間內(nèi)完全緩解，妊娠得以繼續(xù)。同時(shí)積極支持治療，糾正貧血及出血傾向，預(yù)防和治療感染，防治妊娠高血壓疾病。(4)妊娠合并慢性白血病，若處于慢性期，病情穩(wěn)定，給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和支持治療即可，多數(shù)能安全度過孕期及產(chǎn)褥期。若病情發(fā)展在積極化療下允許繼續(xù)妊娠。四、妊娠合并急性闌尾炎()妊娠期闌尾位置的改變()臨床表現(xiàn)及診斷()鑒別診斷()治療熟悉②急性闌尾炎是妊娠最常見的外科合并癥，妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病率與非孕期相同。妊娠各期均可發(fā)生，但以妊娠前6個(gè)月居多，分娩期及產(chǎn)褥期少見?！救焉锲陉@尾位置的改變】妊娠期子宮增大，使盲腸向外、向上、向后移位，闌尾相對位置較深，并將壁層腹膜撐開，使闌尾炎癥不易局限而致穿孔、腹膜炎。妊娠3月末位于髂嵴下2橫指，妊娠5月末達(dá)髂嵴水平，妊娠8月末上升至髂嵴上2橫指，妊娠足月可達(dá)膽囊區(qū)。產(chǎn)后?日恢復(fù)至非孕水平?！九R床變現(xiàn)及診斷】1妊.娠早期急性闌尾炎癥狀、體征與非妊娠期時(shí)急性闌尾炎基本相同。2.妊娠中、晚期急性闌尾炎與非妊娠期表現(xiàn)不同因增大的子宮引起闌尾移位，壓痛點(diǎn)升高；由于闌尾位于腹膜深處，被增大的子宮掩蓋，使局限性腹膜炎的體征不典型。闌尾位于子宮后面時(shí)，疼痛可位于右側(cè)腰部。白細(xì)胞對診斷幫助不大，但〉X/時(shí)診斷意義。亦有白細(xì)胞增高不明顯者?！捐b別診斷】.妊娠早期需與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)輸卵管妊娠破裂鑒別。2妊.娠中期應(yīng)與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)腎盂積水、右側(cè)急性腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎鑒別。.妊娠晚期與分娩先兆、胎盤早剝、妊娠期急性脂肪肝、子宮肌瘤紅色變鑒別。4分.娩期與子宮破裂鑒別。.產(chǎn)褥期與產(chǎn)褥感染鑒別?！局委煛?治療原則一經(jīng)確診，在應(yīng)用大劑量廣譜抗生素的同時(shí)，立即手術(shù)治療，尤其是中晚期妊娠。因?yàn)榈┎l(fā)闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎，對母嬰均會(huì)引起嚴(yán)重后果。.以下情況可先行剖宮產(chǎn)（1）術(shù)中暴露闌尾困難。（2）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重，子宮及胎盤已有感染征象。（3）接近預(yù)產(chǎn)期或胎兒基本成熟，已具體外生存能力。醫(yī)學(xué)課程購買聯(lián)系后續(xù)課程更新務(wù)必添加關(guān)注或者添加微信五、妊娠合并急性膽囊炎和膽石癥（）妊娠與急性膽囊炎及膽石癥的相互影響（）臨床表現(xiàn)及診斷（）處理了解②性膽囊炎在妊娠期的發(fā)生率僅次于急性闌尾炎，70急%性膽囊炎患者合并膽石病。妊娠期本病發(fā)生并無明顯增加，但妊娠對本病有重要影響?！救焉锱c急性膽囊炎、膽石癥的相互影響】.孕激素使膽汁中的膽固醇濃度增加，膽酸、膽酸鹽可溶性發(fā)生改變，利于膽固醇析出形成結(jié)晶。更.孕激素使膽道平滑肌松弛，膽囊排空能力減弱，膽汁淤積至膽固醇沉積形成結(jié)石。續(xù)雌.激素降低膽囊粘膜對鈉的調(diào)節(jié)，使膽囊粘膜吸收水分能力下降，影響膽囊的濃縮功能。.妊娠晚期增大的子宮可壓迫膽道，影響膽汁排出?！九R床表現(xiàn)及診斷】妊娠期急性膽囊炎和膽石病的臨床表現(xiàn)與非妊娠期基本相同。在夜間或進(jìn)油膩食物后發(fā)作，表現(xiàn)為突發(fā)右上腹絞痛，陣發(fā)性加重，疼痛可向右肩或右背部放射，常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐。查體右上腹壓痛、肌緊張，有時(shí)深吸氣時(shí)膽囊區(qū)有觸痛反應(yīng)。部分患者在右肋下緣可觸及緊張而又觸痛的膽囊。超是