二級診斷技能講義2+++人格障礙的基礎知識課件

二級診斷技能講義2

人格障礙的基礎知識

正常心理與異常心理的區(qū)分心理異常心理正常心理不健康心理健康（神經癥性心理問題）重型精神疾?。ㄝp型精神疾病）中國心理、精神科醫(yī)生常用診斷標準1．中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)(2001.4)2．ICD-10（世界衛(wèi)生組織（WHO），1992）3．DSM-IV（1994.5）DSM-IV-TR（2000）AxisI:

除人格障礙和智力發(fā)育遲緩(mentalretardation)之外的所有心理障礙。DisordersUsuallyFirstDiagnosedinInfancy,Childhood,orAdolescence(excludingMentalRetardation,whichisdiagnosedonAxisII)Delirium,Dementia,andAmnesticandOtherCognitiveDisordersMentalDisordersDuetoaGeneralMedicalConditionSubstance-relatedDisordersSchizophreniaandOtherPsychoticDisordersMoodDisorders（心境障礙）AnxietyDisorders（焦慮障礙）SomatoformDisorders（心因性障礙，心身障礙）FactitiousDisorders（偽病障礙）DissociativeDisorders（分離性障礙）SexualandGenderIdentityDisordersEatingDisordersSleepDisordersImpulse-ControlDisordersNotElsewhereClassifiedAdjustmentDisordersOtherConditionsThatMaybeaFocusofClinicalAttentionAxisII:人格障礙和智力發(fā)育遲緩（mentalretardation）ParanoidPersonalityDisorder SchizoidPersonalityDisorderSchizotypalPersonalityDisorder NarcissiticPersonalityDisorder AntisocialPersonalityDisorder BorderlinePersonalityDisorderHistrionicPersonalityDisorderObsessive-CompulsivePersonalityDisorderAvoidantPersonalityDisorderDependentPersonalityDisorderPersonalityDisorderNotOtherwiseSpecifiesMentalRetardationABCAxisIII:GeneralMedicalConditions

（一般生理問題）InfectiousandParasiticDiseasesNeoplasms（腫瘤）Endocrine,Nutritional,andMetabolicDiseasesandImmunityDisordersDiseasesoftheBloodandBlood-FormingOrgansDiseasesoftheNervousSystemandSenseOrgansDiseasesoftheCirculatorySystemDiseasesoftheRespiratorySystemDiseasesoftheDigestiveSystemDiseasesoftheGenitourinarySystemComplicationsofPregnancy,Childbirth,andthePuerperiumDiseasesoftheSkinandSubcutaneousTissueDiseasesoftheMusculoskeletalSystemandConnectiveTissueCongenitalAnomaliesCertainConditionsOriginatinginthePerinatalPeriodSymptoms,Signs,andIll-DefinedConditionsInjuryandPoisoningAxisIV:PsychosocialandEnvironmentalProblems

（心理社會與生活環(huán)境問題） Problemswithprimarysupportgroup Problemsrelatedtothesocialenvironment Educationalproblems Occupationalproblems Housingproblems Economicproblems Problemswithaccesstohealthcareservices Problemsrelatedtointeractionwiththelegalsystem/crimeAxisV:GlobalAssessmentofFunctioning

（總體功能評估）

（GAFScale）GAF=100|91Superiorfunctioninginawiderangeofactivities,life’sproblemsneverseemstogetoutofhand,issoughtoutbyothersbecauseofhisorhermanypositivequalities.Nosymptoms.90|81Absentorminimalsymptoms(e.g.,mildanxietybeforeanexam),goodfunctioninginallareas,interestedandinvolvedinawiderangeactivities,sociallyeffective,generallysatisfiedwithlife,nomorethaneverydayproblemsorconcerns(e.g.,anoccasionalargumentwithfamilymembers).80|71Ifsymptomsarepresent,theyaretransientandexpectablereactionstopsychosocialstressors(e.g.,difficultyconcentratingafterfamilyargument);nomorethanslightimpairmentinsocial,occupational,orschoolfunctioning(e.g.,temporarilyfallingbehindinschoolwork).70|61Somemildsymptoms(e.g.,depressedmoodandmildinsomnia)ORsomedifficultyinsocial,occupational,orschoolfunctioning(e.g.,occasionaltruancy,ortheftwithinthehousehold),butgenerallyfunctioningprettywell,hassomemeaningfulinterpersonalrelationships.60|51Moderatesymptoms(e.g.,flataffectandcircumstantialspeech,occasionalpanicattacks)ORmoderatedifficultyinsocial,occupational,orschoolfunctioning(e.g.,fewfriends,conflictswithpeersorco-workers).DSM-IV多軸評估報告舉例Example1:AXISI 296.23MajorDepressiveDisorder,SingleEpisode,SevereWithoutPsychoticFeaturesAlcoholAbuseAXISII301.6DependentPersonalityDisorder

FrequentuseofdenialAXISIIINoneAXISIVThreatofjoblossAXISVGAF=35(current)人格障礙（CCMD-3）指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個人生活風格和人際關系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響其社會功能與職業(yè)功能，造成對社會環(huán)境的適應不良，病人為此感到痛苦，并已具有臨床意義。病人雖然無智能障礙，但適應不良的行為模式難以矯正，僅少數病人在成年后程度上可有改善。通常開始于童年期或青少年期，并長期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。如果人格偏離正常系由軀體疾?。ㄈ缒X病、腦外傷、慢性酒中毒等）所致，或繼發(fā)于各種精神障礙應稱為人格改變。人格障礙（CCMD-3）【癥狀標準】個人的內心體驗與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，并至少有下列1項：(1)認知（感知，及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和形象的方式）的異常偏離；(2)情感（范圍、強度，及適切的情感喚起和反應）的異常偏離；(3)控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離；(4)人際關系的異常偏離?！緡乐貥藴省刻厥庑袨槟Ｊ降漠惓Ｆx，使病人或其他人(如家屬)感到痛苦或社會適應不良?！静〕虡藴省块_始于童年、青少年期，現年18歲以上，至少已持續(xù)2年?！九懦龢藴省咳烁裉卣鞯漠惓Ｆx并非軀體疾病或精神障礙的表現或后果。人格障礙（CCMD-3）偏執(zhí)性人格障礙分裂樣人格障礙反社會性人格障礙沖動性（攻擊性）人格障礙表演性（癔癥性）人格障礙強迫性人格障礙焦慮性人格障礙依賴性人格障礙其他人格障礙（DSM-IV-TR）分裂型人格障礙自戀型人格障礙邊緣型人格障礙其他尚未納入正式診斷標準的人格障礙類型抑郁型人格障礙被動攻擊型人格障礙偏執(zhí)性人格障礙與

偏執(zhí)性精神病、偏執(zhí)型精神分裂癥的鑒別偏執(zhí)性精神病往往由偏執(zhí)性人格障礙發(fā)展而來偏執(zhí)性人格障礙是長期的，一貫的，往往在人生早期便有跡象，但有些是偏執(zhí)性精神病的前奏偏執(zhí)性人格障礙患者往往以牽連觀念為主，缺乏固定的和系統(tǒng)的妄想。而偏執(zhí)性精神病有關系妄想等固定且系統(tǒng)的妄想。偏執(zhí)型精神分裂癥有奇異的妄想、幻覺或思維障礙案例B某,男,30歲,11歲時父親病逝,全家生活由母親支撐,家境清貧;B懂事較早,常替母分憂,頗具獨立性,任何生活瑣事均能自己料理,不愿給母親添麻煩;性情較固執(zhí),雖有錯誤,卻不易接受批評,不愿透露心事,與人交往,總怕受人藐視,對有財有勢者退避三舍,不與往來;18歲考上大學,成績中等,與同學關系尚過得去,無一知心朋友:在校學習期間,有位同學在政治運動中受到審查,組織上向B了解情況,B對此心情緊張,認為自己會被牽連進去,終日惶惶,對同學更加疏遠,別人三兩交談或多看他一眼,便起疑心,認為別人在議論自已;假日亦不外出,怕別人懷疑或跟蹤;聽到同學談某人交代問題時則認為是暗示自己也應該主動交代,因而常表白自己沒有問題:問題本案例是偏執(zhí)性人格障礙、偏執(zhí)性精神病、還是偏執(zhí)型精神分裂？為什么？類妄想與妄想如何區(qū)別

被害觀念與被害妄想具有多疑或偏執(zhí)性性格傾向者常懷疑組織或周圍人對他進行壓制、排擠、作弄或者"迫害"。如果調查后屬于事出有因，由于其人際關系的緊張或確有對他不公正或歧視的事實，就不能輕易下被害妄想的診斷，要考慮只不過是一種被害觀念。精神分裂癥的被害妄想，常無中生有、毫無事實根據，或過于夸大，與具體事實很不相稱、內容荒謬、無推理性等特征，且常伴其他精神病性癥狀。

妄想與類妄想如何區(qū)別單相思與鐘情妄想單相思是普通用語，指對其所愛的人單方面的鐘情，對方并不一定有意或根本不知被其所愛，單相思者也可付之行動向對方求愛，或成功、或失敗，但一般都能正常適應，也有由于癡情導致心因性障礙，或轉愛為恨，傷害對方，愛情受挫的情殺者、毀容者，多出于此心理。鐘情妄想是精神病理學名詞。其特點是患者堅信對方對自己懷有情意?！扮娗橛谌恕逼鋵嵲诋斒抡呖磥硎恰氨蝗绥娗椤保菍Ψ綈凵纤?或她)。一些有鐘情妄想的精神分裂癥病人，也可懷疑有人破壞、阻撓其愛，而傷害“阻撓者”。

妄想與類妄想如何區(qū)別牽連觀念與關系妄想牽連觀念除可見于神經癥與精神病患者外，亦可見于正常人與神經過敏者。例如有人做了虧心事，看到別人談話就懷疑是議論他的事情，這是一種牽連觀念，不是精神病性癥狀。關系妄想則不同，內容明顯荒謬，把風馬牛不相及的事硬往自已身上拉，例如懷疑報紙、廣播或電視中的某些內容是針對他的，別人在一起說話就懷疑是在議論自己，說自己壞話，與牽連觀念有質的區(qū)別，是精神病理性障礙。

妄想與類妄想如何區(qū)別

疑病觀念與疑病妄想疑病觀念主要見于疑病性神經癥、更年期綜合征及其他一些精神障礙，也見于神經質的正常人。大家都知道“杯弓蛇影”這個故事，說的是：有人到人家做客，主人置酒款待，剛要飲時，見杯中有蛇，心里不是滋味，勉強喝下后，回家就病了。后又至主人家問清情況，是喝了“杯中有蛇之酒”而一病多日，主人知杯中蛇乃墻上角弓之影映入，并當場實驗，客人完全明白了，病也隨之痊愈。這就是一種疑病觀念。它不是精神病性癥狀，可以通過心理治療或開導講明情況而使癥狀消失。而疑病妄想則不同，精神分裂癥的疑病妄想內容荒謬，如認為自己腹內器官完全爛掉，或有蟲物在吞食內臟，在他的肌肉內打通隧道、蟲可在隧道中爬行。患者堅信不移，不能接受勸導或說服。

反社會型人格障礙以行為不符合社會規(guī)范，經常違法亂紀，對人冷酷無情為特點，男性多于女性。本組病人往往在童年或少年期（18歲前）就出現品行問題。成年后（指18歲后）習性不改，主要表現行為不符合社會規(guī)范，甚至違法亂紀。【診斷標準】1.符合人格障礙的診斷標準，并至少有下列3項：(1)嚴重和長期不負責任，無視社會常規(guī)、準則、義務等，如不能維持長久的工作（或學習），經常曠工（或曠課）、多次無計劃地變換工作；有違反社會規(guī)范的行為，且這些行為已構成拘捕的理由（不管拘捕與否）；(2)行動無計劃或有沖動性，如進行事先未計劃的旅行；(3)不尊重事實，如經常撒謊、欺騙他人，以獲得個人利益；(4)對他人漠不關心，如經常不承擔經濟義務、拖欠債務、不瞻養(yǎng)子女或父母；(5)不能維持與他人的長久的關系，如不能維持長久的（1年以上）夫妻關系；(6)很容易責怪他人，或對其與社會相沖突的行為進行無理辯解；(7)對挫折的耐受性低，微小刺激便可引起沖動，甚至暴力行為；(8)易激惹，并有暴力行為，如反復斗毆或攻擊別人，包括無故毆打配偶或子女；(9)危害別人時缺少內疚感，不能從經驗，特別是在受到懲罰的經驗中獲益；反社會型人格障礙2.在18歲前有品行障礙的證據，至少有下列3項：(1)反復違反家規(guī)或校規(guī)；(2)反復說謊（不是為了躲避體罰）；(3)習慣性吸煙，喝酒；(4)虐待動物或弱小同伴；(5)反復偷竊；(6)經常逃學；(7)至少有2次未向家人說明外出過夜；(8)過早發(fā)生性活動；(9)多次參與破壞公共財物活動；(10)反復挑起或參與斗毆；(11)被學校開除過，或因行為不軌而至少停學一次；(12)被拘留或被公安機關管教過。案例A，男，被控告殺害10名婦女。他的妻子J是幫兇，但J終于作出了不利于A的證言。A幻想找“完美的情人，”J陪他去購物中心和縣博覽會，勸說年輕女子上他們的運貨車。A便用手槍威脅她，將她捆起來。大多數受害人是未成年的少女，僅最后兩名受害人是成人。所有受害人都先被凌辱，然后被槍殺或勒死。案例A評論每一受害人的性感，總是讓J確信她自己從來不是第一流的。J遵從A的每一要求以彌補這個難以對付的丈夫對她的看法，甚至她最后離開他時，也不敢說個“不”字。他們曾分開幾個月，A打電話給她要求再在一起生活，她同意了，就在當天他們殘害了第9和第10名受害人。A出生時，19歲的父親因偷汽車及使用空頭支票而被判入獄。后來父親又因搶劫被判入獄，但是他逃跑了。后來又兩次被抓及逃跑，殺死一名警官，將硫酸潑到一名監(jiān)獄警衛(wèi)的面部致其失明然后打死他。父親服死刑前不久寫道：“我殺死警察時內心感到痛快，它給我良好的感受久久不能平復，這種感覺使我的情緒高揚到快樂的程度……?！?/p>

案例A常聽別人說他長大后將像父親。A在16歲時知道由于母親告密才使父親被捕和在毒氣室處死。后來A向警方供認：“有時我想打斷她的頭……有時我想用手槍對準她的口和從后面打斷她的頭……?！盇13歲前仍遺尿，被母親毆打和嘲弄。母親在客人面前叫他“尿褲?！崩^父殘酷地懲罰他，強迫他飲尿，用雪茄燒他的手腕。當母親干涉時，繼父抓住母親的頭往墻上碰撞。從此，她也主動參與虐待自己的兒子。A童年時夢到被尼龍襪悶住口鼻及被綁在彌漫著綠色氣體的毒氣室的椅子上。案例A7歲開始和哥哥一起偷竊，12歲被判緩刑。一年后因對6歲女孩進行猥褻而被送到加利福尼亞州青少年管教所。年事稍長又被控告持槍搶劫及偷汽車。他逃學成了習慣，17歲在中學時因5科成績不及格和“公民身份”5項標準不及格被勒令停學。同年他第一次結婚。他在斗毆中常被打到意識障礙，16歲和20歲時分別有過短時的與持續(xù)一周的昏迷。頭部CT發(fā)現“腦溝異常擴大和腦室輕度擴大?！鄙窠浶睦頊y驗顯示“右側額葉損害?！卑咐鼳共結婚7次，每一名妻子都被他毆打，有時打得很厲害。大多數的婚姻只維持幾個月。有一名妻子形容他是“統(tǒng)治者，”說“他應該被管制?！盇與第一任妻子有一女兒，被其強奸。A30歲時，女兒向有關當局控告他的虐待，A更名換姓，用偷來的某州警官的駕駛執(zhí)照，并弄到一張新的出生證明和社會安全號碼，與當時是他情人的J逃往另一城市。他最后一次被捕前不久，他藏有一支半自動步槍，一支自動手槍，兩只左輪手槍和一支大口徑短筒手槍。他做酒吧侍者。一位同事形容他是“Lady’sMan，”說他在上班時間經常有婦女打電話給他。掛上電話后，他便評論她們。因為他罪惡累累，終于被判死刑。沖動性（攻擊性）人格障礙以情感爆發(fā)，伴明顯行為沖動為特征，男性明顯多于女性?！驹\斷標準】(1)符合人格障礙的診斷標準；(2)以情感爆發(fā)和明顯的沖動行為作為主要表現，并至少有下列3項：①易與他人發(fā)生爭吵和沖突，特別在沖動行為受阻或受到批評時；②有突發(fā)的憤怒和暴力傾向，對導致的沖動行為不能自控；③對事物的計劃和預見能力明顯受損；④不能堅持任何沒有即刻獎勵的行為；⑤不穩(wěn)定的和反復無常的心境；⑥自我形象、目的，及內在偏好（包括性欲望）的紊亂和不確定；⑦容易產生人際關系的緊張或不穩(wěn)定，時常導致情感危機；⑧經常出現自殺、自傷行為。CCMD-3強迫性人格障礙以過分的謹小慎微、嚴格要求與完美主義，及內心的不安全感為特征。男性多于女性2倍，約70%強迫癥病人有強迫性人格障礙?！驹\斷標準】(1)符合人格障礙的診斷標準；(2)以過分的謹小慎微、嚴格要求與完美主義，及內心的不安全感為特征，并至少有下列3項：①因個人內心深處的不安全感導致優(yōu)柔寡斷、懷疑，及過分謹慎；②需在很早以前就對所有的活動作出計劃并不厭其煩；③凡事需反復核對，因對細節(jié)的過分注意，以致忽視全局；④經常被討厭的思想或沖動所困擾，但尚未達到強迫癥的程度；⑤過分謹慎多慮、過分專注于工作成效而不顧個人消遣，及人際關系；⑥刻板和固執(zhí)，要求別人按其規(guī)矩辦事；⑦因循守舊、缺乏表達溫情的能力。DSM-IV強迫型人格障礙診斷標準廣泛專注于條理性、完美主義及精神和人際控制，以犧牲靈活性、開放性和效能為代價，始于成人早期，符合下列標準中4項（或以上）A拘泥于細節(jié)、規(guī)則、清單、順序、組織或計劃，以至于到了丟失活動主題的程度。B表現出干擾任務完成的完美主義（如因為過于嚴格的標準不能得到滿足而使計劃無法完成）C對工作過于投入，以至于放棄了業(yè)余生活和朋友友誼（無法用經濟困難來解釋）D對道德及價值問題過于盡責、謹慎及缺乏靈活性（無法用文化及宗教一致性來解釋）E即使某易物體破舊無用、不值得留戀，也不愿拋棄F除非符合其行事方式，否則不愿委派任務或與他人一起工作G對自己和別人都很吝嗇；認為金錢只能儲存并用以預防未來災難H表現刻板和固執(zhí)案例劉某，男，21歲，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工人。原系縣郊重點中學學生，學習成績優(yōu)秀。高中二年級時退學回農村。在初中時，由于用功讀書學習，不注意用眼衛(wèi)生，得了近視眼，配上了眼鏡。他所在的村子幾乎沒有人戴眼鏡，由于本人愛面子，怕村里人笑話，因此放假后亦不敢外出，成天呆在家里。高中一年級時學習緊張，他變得更為循規(guī)蹈矩，行為死板，辦事效率極低，凡事要求十全十美，生怕出差錯而遭人譏笑。對自己的生活，硬性規(guī)定許多過高要求和標準，哪怕做一件細小事情都要按照自己規(guī)定的刻板方式去完成。如做作業(yè)時，課桌上的東西必須收拾的干干凈凈，要是課桌上放一支筆或一本多余的書，就要擔心和分心，唯恐這件東西的存在會影響自己的注意力，使自己學習不專心，因此非要整齊無皺折，穿襪子一定要將襪底抹平。他不敢穿帶補丁的襪子，因為擔心不平整，寫字時如果寫得別扭（自己認為，實際上并非如此），定要涂掉后再寫，否則會擔心影響自己得思維效率，導致不必要的分心。

區(qū)分強迫癥與強迫性人格障礙強迫癥是一種神經癥，其癥狀是強迫觀念和強迫行為，患者因為這些觀念和行為而不能正常工作、生活，患者感到十分痛苦但并不能擺脫。強迫癥患者的強迫癥狀為有限的一個或幾個，內容比較固定，變動較少。強迫性人格障礙是人格障礙的一種，患者表現出過度要求準確、仔細、完整、計劃等特征，這些要求往往有一定的現實依據。強迫性人格的嚴格和完美要求表現在生活、工作的多方面，但都沒有達到強迫癥的程度。強迫性人格障礙能夠發(fā)展成強迫癥，但并非所有強迫癥患者病前都是強迫性人格。強迫性人格障礙并不是“輕度的強迫癥。”強迫性人格常感受到挫折，尤其給周圍的人帶來痛苦，人際關系常出現緊張。而強迫癥患者除了癥狀給自己帶來痛苦，未必會有人際關系緊張。焦慮（回避）性人格障礙

以一貫感到緊張、提心吊膽、不安全，及自卑為特征，總是需要被人喜歡和接納，對拒絕和批評過分敏感，因習慣性地夸大日常處境中的潛在危險，而有回避某些活動的傾向?！驹\斷標準】(1)符合人格障礙的診斷標準；(2)以持久和廣泛的內心緊張，及憂慮體驗為特征，并至少有下列3項：①一貫的自我敏感、不安全感，及自卑感；②對遭排斥和批評過分敏感；③不斷追求被人接受和受到歡迎；④除非得到保證被他人所接受和不會受到批評，否則拒絕與他人建立人際關系；⑤慣于夸大生活中潛在的危險因素，達到回避某種活動的程度，但無恐懼性回避；⑥因“穩(wěn)定”和“安全”的需要，生活方式受到限制。案例L，男，45歲，郵局雇員，到抑郁癥?？圃\所就診。他說從上小學時起經常感到心境抑郁，心境“正?！睍r期每次不超過幾天。抑郁伴有嗜睡，對任何事物都沒有興趣和愉快感，注意力難以集中，自覺能力不足，悲觀和容易抱怨。只有獨自在家聽音樂或看電視時心境比較正常。深入查詢，他說從未記起在社交場合有舒適感受。甚至入幼兒園以前，如要求他在父母的一群朋友們面前說話，腦子便“空空如也。”案例他在兒童社交場合如生日晚會感到非常焦慮，他或則回避這些場合，或則在參加時沉默不語。在課堂回答問題時要預先寫好答案，即使如此也常常吞吞吐吐地說不出話來。他遇到新來的兒童時眼睛朝下看，害怕被他們審視，預期有丟臉和窘迫感。他相信周圍的人將他看作是“笨蛋。”案例他長大一些后和兩個鄰居孩子一起玩，但從沒有一個“摯友。”他的學習成績良好，但是遇到課堂口頭作業(yè)時成績大受影響。他快到20歲時仍害怕女孩，到現在從未有過約會或向女孩提出約會。這使他很煩惱，不過他常常如此抑郁以致對約會沒有精力和興趣。他上大學時有一段時期成績不錯，后來因成績下降而離開大學。他遇到陌生人仍然非常不自在和“害怕?！币驗橐娎习鍟r不能回答問題，所以不容易找到工作。他做過少數只要求書面測驗的工作。24歲時通過政府文職考試，被分配到郵局上夜班。他對工作感到滿意，因為幾乎不需要與別人接觸。他因為害怕社交負擔而多次拒絕接受提拔。雖然他現在管理一些雇員，但是仍