出血性疾病,ITP課件

第十五章出血性疾病概述[出血性疾病]是指止血功能障礙引起的自發(fā)性出血或血管損傷后難于止血。[發(fā)病機(jī)制]血管壁異常血小板數(shù)量異?；蚬δ墚惓Ｄδ墚惓正常止血機(jī)制]

一、血管機(jī)制1.最早的生理反應(yīng)：局部血管收縮→管腔狹窄→傷口縮小或閉合。2.血管受損→基底膠原暴露激活FⅫ→啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。3.內(nèi)皮細(xì)胞：①表達(dá)并釋放組織因子（TF），啟動(dòng)外源性凝血途徑。②表達(dá)并釋放血管性血友病因子（vWF）→血小板在損傷部位粘附和聚集。③表達(dá)并釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM)→啟動(dòng)蛋白C系統(tǒng)④表達(dá)并釋放內(nèi)皮素（ET)→血管收縮

PA）激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)。三、凝血機(jī)制[凝血]

無(wú)活性凝血因子被有序地逐級(jí)放大激活，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂械鞍捉到饣钚缘哪蜃拥南盗忻高B鎖反應(yīng)過(guò)程。I-V、Ⅶ-XⅢ（Ⅲ為組織凝血活酶，存在于組織中故血漿中存11種，Ⅳ為鈣離子，其余均為蛋白質(zhì),因子Ⅵ是因子V激活后的中間產(chǎn)物，故不作為獨(dú)立的凝血因子）。[凝血過(guò)程]分三階段第一階段：凝血活酶生成第二階段：凝血酶生成第三階段：纖維蛋白生成凝血酶的作用：①反饋性加速凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)變，此作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于活酶的作用。②誘導(dǎo)PLT不可逆性聚集，加速其活化③激活因子Ⅻ④激活因子X(jué)Ⅲ，加速穩(wěn)定性纖維蛋白形成⑤激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶活性（二）蛋白C系統(tǒng)PCPSTM：內(nèi)皮細(xì)胞表現(xiàn)的凝血酶受體抗凝機(jī)制:凝因酶與TM形成復(fù)合物（1:1）PC裂解→APC活化→滅活FV及FVⅢ→抗凝（三）組織因子途徑抑制物（TFPI）對(duì)熱穩(wěn)定的糖蛋白抗凝機(jī)制：①直接抗FXa；②在Ca++存在的條件下，抗TF/FVⅡa復(fù)合物PS為輔助因子·維生素K依賴性因子，肝內(nèi)合成二、纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活

組成：①纖溶酶原（PLG）：脾、嗜酸性粒細(xì)胞，腎臟等部位產(chǎn)生②t-PA（纖溶酶原激活劑）：內(nèi)皮細(xì)胞合成③尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA），亦稱尿激酶（UK）④纖溶酶相關(guān)抑制物α2-纖溶酶抑制劑（d2-PI）α1-抗胰蛋白酶α2-巨球蛋白（α2-PA）

血管內(nèi)皮及組織受損傷時(shí)→t-PA或u-PA釋入血流纖溶酶原纖溶酶→纖維蛋白溶解[出血性疾病分類]一、血管壁異常先天性或遺傳性：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等獲得性：如敗血癥、過(guò)敏性紫殿

T-PA/u-PA二、血小板異常（一）血小板數(shù)量異常血小板減少：生成減少；破壞過(guò)多；消耗過(guò)度；分布異常血小板增多：（二）血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無(wú)力癥獲得性：抗PLT藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥三、凝血異常

（一）先天性或遺傳性：如血友病A、B及遺傳性FXI缺乏癥等。遺傳性凝血酶原、FV、VII、X缺乏癥,遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥、遺傳性VIII缺乏及減少癥（二）獲得性：肝病性凝血障礙，維生素K缺乏癥，尿毒癥性凝血異常四、抗凝及纖維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病，如肝素使用過(guò)量，香豆素類藥物過(guò)量及敵鼠鈉中毒，抗因子VⅢ、IX抗體形成，蛇咬傷，水蛭咬傷和溶栓藥物過(guò)量。五、復(fù)合性止血機(jī)制異常（一）先天性或遺傳性：如血管性血友?。╲WD）（二）獲得性：如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）[出血性疾病診斷]一、病史出血特征：年齡、部位、持續(xù)時(shí)間、出血量出血誘因：是否為自發(fā)性與手術(shù)、創(chuàng)傷及藥物關(guān)系基礎(chǔ)疾病：肝、腎、消化系統(tǒng)、感染等家族史：二、體格檢查：出血體征，相關(guān)疾病體征，一般體征三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）篩選試驗(yàn)：BT、CT、APTT、KPTT、PT、PCT、TT毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)，血塊收縮試驗(yàn)（二）確診試驗(yàn)1.血管異常：毛細(xì)血管鏡、血vWF、內(nèi)皮素-1（ET-1）及TM測(cè)定，束臂試驗(yàn)2.血小板異常：PLT形態(tài)平均體積，血小板粘附，聚集功能，PF3測(cè)定，PAIg及TXB2等接觸活化組織因子凝血酶原時(shí)間蝰蛇毒時(shí)間凝血酶時(shí)間×××●●●外源凝血內(nèi)源凝血ⅦⅫPRE-KⅪHMWKⅨPLⅧ共同途徑PLXV凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白部分凝血活酶時(shí)間凝血時(shí)間凝血酶原消耗試驗(yàn)●●●●××圖常用凝血功能試驗(yàn)意義圖解●示加入不同試劑后凝血的起始部位×示凝血試驗(yàn)過(guò)程的終點(diǎn)（血漿凝固）4.抗凝異常①AT-Ⅲ、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物測(cè)定②PC及相關(guān)因子測(cè)定③VⅢ：C抗體測(cè)定④狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子測(cè)定5.纖溶異常①魚(yú)精蛋白副凝（3P）試驗(yàn)②血、尿FDP測(cè)定③D二聚體（D-dimer）測(cè)定④纖溶酶原測(cè)定⑤t-PA測(cè)定（三）特殊試驗(yàn)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析，氨基酸測(cè)序、基因分析、免疫病理學(xué)

某些常見(jiàn)出凝血試驗(yàn)在出血性疾病中診斷的意義接觸活化組織因子凝血酶原時(shí)間蝰蛇毒時(shí)間凝血酶時(shí)間×××●●●外源凝血內(nèi)源凝血ⅦⅫPRE-KⅪHMWKⅨPLⅧ共同途徑PLXV凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白部分凝血活酶時(shí)間凝血時(shí)間凝血酶原消耗試驗(yàn)●●●●××圖常用凝血功能試驗(yàn)意義圖解●示加入不同試劑后凝血的起始部位×示凝血試驗(yàn)過(guò)程的終點(diǎn)（血漿凝固）初篩試驗(yàn)PT正常，APTT延長(zhǎng)APTT延長(zhǎng)PT正常，PT正常，APTT延長(zhǎng)PT正常，APTT延長(zhǎng)用病人血漿和正?；旌涎獫{：50：50混合后重復(fù)異常項(xiàng)目試驗(yàn)需考慮的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：50：50混合血漿APTT正常50：50混合血漿APTT正常50：50混合血漿APTT正常異常纖維蛋白原血癥FXⅢ缺乏作凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的定性或定量分析單獨(dú)FⅦ缺乏（少見(jiàn)）多個(gè)因子缺乏（VitK缺乏，DIC）單因子缺乏（X，V，Ⅰ）多個(gè)因子缺乏（VitK缺乏，DIC）50：50混合血漿APTT異常50：50混合血漿APTT延長(zhǎng)50：50混合血漿APTT延長(zhǎng)

循環(huán)抗凝物（抗FⅧⅨⅪ）循環(huán)抗凝物（抗FⅧ）循環(huán)抗凝物（抗Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ）特異性抗磷脂抗體（常見(jiàn)）特異性抗磷脂抗體（少見(jiàn)）特異性抗磷脂抗體（常見(jiàn)）圖6-15-4出血性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查流程α2抗纖溶酶缺乏單個(gè)凝血因子輕度缺乏知小板質(zhì)和量血管性疾病表13糾正試劑有無(wú)新鮮血漿貯存血清吸附血漿貯存血漿Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅸ、ⅦⅦ、Ⅸ、Ⅹ、ⅪⅠ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ、ⅫⅠ、Ⅱ、Ⅶ、ⅩⅢ、ⅣⅠ、Ⅴ、Ⅷ（V-K）、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ血漿凝血酶時(shí)間糾正試驗(yàn)（PT延長(zhǎng)，APTT正常）ⅡⅦ/ⅩⅤⅠ新鮮血漿貯存血漿吸附血漿+--++-+-++-+[出血性疾病的防治]一、病因防治：主要是獲得性（一）防治基礎(chǔ)疾?。ǘ┍苊饨佑|、使用可加重出血的物質(zhì)及藥物血管性血友病、血小板質(zhì)量異常：避免使用Aspirin,CoAspirin（解熱止痛片）APC7、保泰松、吲哚美辛、噻氯匹定血友?。荷饔萌A法林、肝素等抗凝藥二、止血治療（一）補(bǔ)充PLT和/或相關(guān)凝血因子新鮮或冷凍血漿，PLT懸液、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物、因子Ⅷ等（二）止血藥物①收縮血管：安洛組、蘆丁、垂體后葉素、維生素C、糖皮質(zhì)激素②合成凝血因子所需：VK1、VK3、VK4③抗纖溶：氨基乙酸（EACA）、止血芬酸（PAMBA）止血環(huán)酸(MCHA)④促進(jìn)凝血因子釋放的藥物：DDAVP1-去氨基-8-V-精氨酸血管加壓素促進(jìn)血管內(nèi)皮釋放vWF，改善PLT粘附，聚集功能，穩(wěn)定Ⅷ：C，可提高Ⅷ：C⑤局部止血藥物：凝血酶、立止血、明膠海綿三、其他治療（一）抗凝及抗PLT藥物治療（二）血漿置換（三）手術(shù)治療血友病

血友病（hemophillia）是一組因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病，包括血友病A、血友病B及遺傳性因子Ⅺ缺乏癥。其中以血友病A最為常見(jiàn)。血友病A、B及遺傳性因子Ⅺ缺乏的比較發(fā)病率為16:3:1，我國(guó)的血友病中，血友病A約占80%，血友病B約占15%，遺傳性FⅪ缺乏癥則極少見(jiàn)【病因】血友病甲又稱遺傳性抗血友病球蛋白缺乏癥或FⅧ：C缺乏癥。FⅧ由兩部分組成：即FⅧ凝血活性部分（FⅧ：C）和vWD因子（vWF）。兩者以復(fù)合物形成存在于血漿中。FⅧ：C缺乏是血友病甲的發(fā)病基礎(chǔ)。FⅧ：C基因位于X染色體長(zhǎng)臂末端（Xq28）。血友病乙又稱遺傳性FⅨ缺乏癥。血友病甲、乙均屬一種性連鎖隱性遺傳性疾病，男性患病，女性傳遞。其遺傳方式理論上有四種可能：1血友病甲患者與正常女性結(jié)婚，其女兒均為攜帶者，其兒子均為正常人；2正常男性與攜帶者女性結(jié)婚，其兒子有50%的概率為血友病甲患者，其女兒有50%的概率為血友病攜帶者（雜合子）；3血友病甲男性患者與女性患者攜帶者結(jié)婚，其兒子有50%的概率為血友病患者，其女兒有50%的概率為攜帶者和50%的概率為血友病甲女性（純合子）；4血友病男性患者和血友病甲女性患者結(jié)婚，其兒子和女兒均為血友病甲患者。遺傳性FⅨ缺乏癥為常染色體隱性遺傳性疾病，雙親都可遺傳，子女均能發(fā)病。【臨床表現(xiàn)】（一）出血出血的輕重與血友病的類型及相關(guān)因子缺乏的程度有關(guān)。血友病甲出血較重，血友病乙則較輕。按血漿FⅧ：C的活性，可將血友病甲分為輕、中、重三型：①重型：FⅧ：C型:C活性低于健康人的1%；②中型：FⅧ：C活性相當(dāng)于健康人的1%～5%；③輕型：FⅧ：C活性相當(dāng)于健康人的5%～25%。血友病的出血多為自發(fā)性或外傷后出血不止，且具備下列特征：①自幼有出血傾向，伴隨終身；②常表現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內(nèi)出血；③負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、踝關(guān)節(jié)等反復(fù)出血甚為突出，最終可致關(guān)節(jié)腫大、僵硬、畸形，可伴骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)骨化及相應(yīng)肌肉萎縮。重癥病人可發(fā)生嘔血、咯血、甚至顱內(nèi)出血。（二）血腫壓迫癥狀及體征血腫壓迫周?chē)窠?jīng)可致局部疼痛、麻木及肌肉萎縮；壓迫血管可致相應(yīng)供血部位缺血性壞死或瘀血、水腫；口腔底部、咽后壁、喉及頸部出血致呼吸困難甚至窒息。（三）假腫瘤發(fā)生率約為2%，多見(jiàn)于重型血友病甲缺乏替代治療的病人。常見(jiàn)部位是大腿、骨盆和髖腰肌，局部創(chuàng)傷出血后，在骨膜下、肌腱筋膜下形成囊性血腫，囊內(nèi)反復(fù)出血，從而壓迫破壞和腐蝕周?chē)M織，形成假腫瘤?！据o助檢查】（一）篩選試驗(yàn)所有內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)均可延長(zhǎng)，包括激活的部分凝血酶原時(shí)間（APTT），凝血酶原消耗試驗(yàn)（PCT）及簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)（STGT）異常，凝血時(shí)間（CT）正常或延長(zhǎng)。（二）確診試驗(yàn)通過(guò)凝血活酶生成試驗(yàn)（TGT）及糾正試驗(yàn)（三）特殊檢查1.FⅧ：C、FXI抗原及活性測(cè)定。2.vWF抗原測(cè)定。3.基因診斷?！局委煛刻娲煼壳把巡〉闹委熑砸蕴娲煼橹鳎囱a(bǔ)充缺失的凝血因子，它是防治血友病出血最重要的措施。主要制劑有新鮮全血、新鮮血漿或新鮮冷凍血漿、冷沉淀物凝血酶原復(fù)合物、FVⅢ濃縮制劑或基因重組的純化FVⅢ等。FⅧ：C及FIX的半衰期分別為8～12小時(shí)及18～30小時(shí)，故補(bǔ)充FⅧ需連續(xù)靜脈滴注或每日2次，F(xiàn)IX每日一次即可。FⅧ：C及FIX劑量：按每ml新鮮血漿含F(xiàn)VⅢ1u計(jì)算，每輸入1ml/kg血漿，可提高患者FVⅢ:C或FIV活性水平2%。最低止血水平要求FⅧ或FIX水平達(dá)20%以上，出血嚴(yán)重或欲行中型以上手術(shù)者，應(yīng)使FⅧ或FIX活性水平達(dá)40%以上。凝血因子補(bǔ)充公式計(jì)算：首次輸入FⅧ(或FIX)劑量（u）=體重×所需提高的活性水平（%）÷2第十七章特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthombocytopeniapurpura，ITP）[特發(fā)性血小板減少性紫癜]系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。特點(diǎn)：廣泛皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血，血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)。分型急性型：兒童多見(jiàn)慢性型：<40歲；女性多見(jiàn)··[病因和發(fā)病機(jī)制]一、感染（細(xì)菌或病毒）有關(guān)但非直接因素①80%急性ITP發(fā)病前約2周有上呼吸道感染②慢性ITP常因感染而加重③病毒感染后發(fā)生的ITP，血中有抗病毒抗體或免疫復(fù)合物且與PLT數(shù)及壽命呈負(fù)相關(guān)二、免疫因素：ITP發(fā)病的重要因素①I(mǎi)TP患者血漿中可能存在抗血小板抗體正常PLT輸入ITP患者體內(nèi)，其生存期明顯縮短ITP患者PLT在正常血清或血漿中，存活時(shí)間正常②>80%ITP患者血小板表面可檢測(cè)到抗體—血小板相關(guān)抗體（PAIg），多為IgG③糖皮質(zhì)激素、血漿置換、靜注丙球?qū)TP有肯定療效三、肝、脾的作用①體外證實(shí)脾是ITP患者PAIg產(chǎn)生部位②與PAIg或IC結(jié)合的PLT→表面性狀發(fā)生改變→脾突中被滯留→PLT在脾的滯留時(shí)間↑，單核、吞噬細(xì)胞吞噬、清除PLT↑③肝的作用與脾類似（對(duì)PLT的破壞）四、遺傳因素：ITP可能受基因調(diào)控五、其它因素：與唯激素有關(guān)PLT生成唯激素①可能抑制PLT生成②可能增強(qiáng)單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)抗體結(jié)合血小板吞噬的作用。[臨床表現(xiàn)]一、急性型：①多發(fā)生于兒童；②80%以上發(fā)病前1-2w有上呼吸道感染史（尤其病毒感染）；③起病急；④可有畏寒、寒戰(zhàn)發(fā)熱；⑤出血傾向：皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，可有血泡及血腫形成。PLT<2萬(wàn)，可有內(nèi)臟出血（嘔血、黑便、咯血、血尿、陰道出血、顱內(nèi)出血、致死的主要原因）⑥出血量大范圍廣，可有貧血，血壓低，失血性休克。二、慢性型①40歲以下，女性②起病隱襲，一般無(wú)前驅(qū)癥狀③多發(fā)皮膚、粘膜出血（瘀點(diǎn)、瘀斑及外傷后出血不止）鼻出血、牙齦出血常見(jiàn)，月經(jīng)過(guò)多（為部分患者唯一臨床癥狀）。內(nèi)臟出血少見(jiàn)④部分患者可因感染加重（出血）⑤可有失血性貧血（如初期月經(jīng)過(guò)多）⑥病程長(zhǎng)者，可有輕度脾大

表急性型和慢性型ITP的臨床特征特征急性型慢性型發(fā)病高峰齡性別2-4歲無(wú)差異15-40歲女：男=3-4：1感染史通常有無(wú)起病急驟（大多＜1周）緩慢（大多＞2個(gè)月）口腔血皰嚴(yán)重病例有通常有血小板計(jì)數(shù)常＜20×109/L（30-80）×109/L與形態(tài)形態(tài)正?？捎挟愋渭熬薮笱“迨人嵝粤＜?xì)胞及淋巴細(xì)胞升高病程自發(fā)緩解最終完全恢復(fù)常見(jiàn)4-6周，罕有更長(zhǎng)83%89%常見(jiàn)數(shù)月到數(shù)年2%64%[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、PLT①急性型：多<2萬(wàn)慢性型：常在5萬(wàn)左右②PLT平均體積偏大③出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良④PLT功能正常二、骨髓像①急性型：巨核C：輕度增加或正常慢性型：巨核C：顯著增加②巨核C成熟障礙，急性型明顯，表現(xiàn)為巨核C體積變小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼推巨核C增加③產(chǎn)板巨顯著減少（<30%）三、PAIg（+），PAC3（+），（80%ITP）四、90%以上患者PLT生存時(shí)間縮短，Hb↓（正常RBC或小細(xì)胞低色素性）[診斷]①皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血；②PLT↓；③脾不大或輕度大；