冠狀動(dòng)脈解剖與冠心病CT課件

冠狀動(dòng)脈解剖與成像技術(shù)冠狀動(dòng)脈心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來(lái)。冠狀動(dòng)脈起源冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈根部的冠狀竇左冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈左竇右冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈右竇無(wú)冠竇（后竇）無(wú)冠狀動(dòng)脈發(fā)出冠狀動(dòng)脈（CoronaryArtery）左冠狀動(dòng)脈

（LeftCoronaryArtery，LCA）左冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈左竇，位置略高于右冠狀動(dòng)脈開口（2～4mm），由左心耳與肺動(dòng)脈干之間入冠狀溝。主要有兩大分支：前降支和回旋支左冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁及室間隔前2/3~3/4的心肌。左主干（LeftMainCoronaryArtery，LM）左冠狀動(dòng)脈發(fā)出后至分支前稱為左主干其長(zhǎng)度變異較大，多在0.6～1.0cm之間走行于左心耳與肺動(dòng)脈干起始部之間LM行至前室間溝時(shí)分為前降支和左回旋支，也可能在兩者之間發(fā)出中間支左主干

（LeftMainCoronaryArtery，LM）LM前降支，LAD右室前支及前間隔支右室前支（Rightanteriorventricularbranches）是前降支向右側(cè)、右室前壁（右心室胸肋面）發(fā)出的數(shù)個(gè)小動(dòng)脈分支。前間隔支（AnteriorSeptalArtery，S）多發(fā)自LAD，偶爾起源于LM，呈直角方向進(jìn)入室間隔肌性部分，自前向后分布于室間隔前2/3部分其中第一間隔支（S1）最為重要，肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消融間隔心肌治療時(shí)，即將無(wú)水酒精注入此支。左右圓錐支左冠狀動(dòng)脈分支：左旋支

（leftcircumflex,LCX）左旋支幾乎呈直角起自左主干，并沿左房室溝走行先向左，然后從前繞向后，終止于心臟的隔面。主要供應(yīng)左心房壁、左心室外側(cè)壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有：鈍緣支、左室前支、左室后支（PL）、左房支或竇房結(jié)支、Kugel動(dòng)脈（房間隔前支或心耳大吻合動(dòng)脈）。除鈍緣支外，其余分支均可有可無(wú)。左旋支

（leftcircumflex,LCX）左旋支

（leftcircumflex,LCX）左冠狀動(dòng)脈分支：鈍緣支

（ObtuseMarginalBranch，OM）鈍緣支由LCX的近端發(fā)出，沿心臟鈍緣向下行至心尖，分布于鈍緣及相鄰的左心室壁（左室后側(cè)）。該支較恒定發(fā)達(dá)，可有1～3支，是冠狀動(dòng)脈造影辨認(rèn)分支之一右冠狀動(dòng)脈

（RightCoronaryArtery,RCA）右冠狀動(dòng)脈分支：銳緣支

（RightMarginalBranch，AM）銳緣支是右冠狀動(dòng)脈走形至右心室銳緣附近發(fā)出的沿著或平行于右心緣向下走形的分支，1～2支，1支多見，可缺如。是冠脈造影辨認(rèn)分支的一個(gè)標(biāo)志。右冠狀動(dòng)脈分支：左室后支

（PosteriorBranchesofVentricular，PL）右冠在后十字交叉附近分之后，沿房室溝走形的一支動(dòng)脈稱左室后支，其長(zhǎng)短不一房室結(jié)動(dòng)脈既是左室后支分出后不久垂直向上發(fā)出的細(xì)小分支左室后支發(fā)育狀況是判斷右室型心臟的主要依據(jù)。右冠狀動(dòng)脈分支：右房前支和右房動(dòng)脈右房前支是右冠的第二分支（第一分支為圓錐支），供應(yīng)右心房前壁和右心耳，亦可延伸至上腔靜脈開口處供應(yīng)竇房結(jié)，故又稱竇房結(jié)動(dòng)脈（SinusnodeArtery）右室前支為右冠動(dòng)脈主干呈直角向前發(fā)出，主要分布于右心室的胸肋面，多數(shù)為2～4支冠狀動(dòng)脈分段根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation，AHA）建議的冠狀動(dòng)脈樹狀結(jié)構(gòu)模型，把冠狀動(dòng)脈分為15段：冠狀動(dòng)脈分段第1段為右冠狀動(dòng)脈的近段（RCA1）；第2段為右冠狀動(dòng)脈的中段（RCA2）；第3段為右冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)段（RCA3）；第4段為分支以后，包括后降支（PD）、后側(cè)支（PL）和房室結(jié)支（AVN）；冠狀動(dòng)脈分段第5段為左冠狀動(dòng)脈主干（LM），第6段為前降支的近段，從前降支的開口到分出第一間隔支（LAD1）；第7段為前降支的中段，從第一間隔支到分出第二對(duì)角支（LAD2）；第8段為前降支的遠(yuǎn)段，第二對(duì)角支分出以后LAD3；第9段為第一對(duì)角支（D1）；第10段為第二對(duì)角支（D2）；冠狀動(dòng)脈分段冠狀動(dòng)脈的解剖變異

優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈圓錐動(dòng)脈起源竇房結(jié)動(dòng)脈起源房室結(jié)動(dòng)脈起源后降支的解剖變異左主干短小或缺如中間支（Ramusmedianus）前降支的長(zhǎng)度左回旋支的長(zhǎng)度和管徑心肌橋（MyocardialBridging）與壁冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈

（Dominance）根據(jù)左、右冠狀動(dòng)脈在心肌表面分布面積大小，采用Schlesinger等的分類原則，將冠狀動(dòng)脈的分布分為三型：左優(yōu)勢(shì)型、右優(yōu)勢(shì)型、均衡型據(jù)我國(guó)調(diào)查，右優(yōu)勢(shì)型約占65%，均衡型約占29%，左優(yōu)勢(shì)型約占6%。

左優(yōu)勢(shì)型（LeftDominance）左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)：亦左回旋支優(yōu)勢(shì)，左回旋支粗大，除發(fā)出鈍緣支外，還發(fā)出左室后支和后降支，而右冠狀動(dòng)脈細(xì)小，未到達(dá)后十字交叉處簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：RCA短小，LCX發(fā)出后降支供應(yīng)左、右心室后壁及室間隔。

左優(yōu)勢(shì)型

（LeftDominance）右優(yōu)勢(shì)型

（RightDominance）右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)：右冠狀動(dòng)脈走行于右房室溝并到達(dá)后十字交叉處，在后十字交叉處或近后十字交叉處分出后降支后向左室隔面走形并發(fā)出1個(gè)或多個(gè)左室后支后終止。簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：RCA粗而長(zhǎng)，其后降支供應(yīng)部分左心室后壁和室間隔后部。

右優(yōu)勢(shì)型

（RightDominance）均衡型

（Balanced）均衡型：

右冠到達(dá)后十字交叉發(fā)出后降支和其終端分支；左室后支則起源于左回旋支，成為其終端分支。亦有左室后支及后降支均由左右冠狀動(dòng)脈雙重發(fā)出者。簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：左、右冠狀動(dòng)脈各自發(fā)出一支后降支供應(yīng)左、右心室后壁。均衡型

（Balanced）右圓錐支

（RightCorusArtery）通常圓錐支是右冠的第一分支，然而，近半數(shù)人圓錐支起源于右冠狀竇，故又稱副冠狀動(dòng)脈（AccessoryCoronaryArtery）或第三冠狀動(dòng)脈。意義：對(duì)于右冠閉塞病人來(lái)說(shuō)，圓錐支是一個(gè)主要側(cè)枝循環(huán)，具有重要代償作用。圓錐支中間支

（RamusIntermedius）中間支中間支指的是起源于左主干分叉部，行走于前降支與左旋支之間，供應(yīng)左室游離壁的大分支血管，存在占37%～42.3%中間支

（RamusIntermedius）冠狀動(dòng)脈起源異常冠狀動(dòng)脈高位開口，即冠狀動(dòng)脈開口于冠狀竇與主動(dòng)脈分開的嵴以上。左主干缺如回旋支起源于右冠右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇左主干起源于右冠竇右冠起源于左冠竇左主干起源于右冠竇回旋支起源于右冠竇

LCXfromRightcoronarySinus副冠狀動(dòng)脈

（Accessorycoronaryartery）心肌橋

（MyocardialBridging，MB）正常冠脈走行于心臟表面，偶爾部分冠脈走形于心肌之下，這部分心肌纖維就像橋一樣搭在血管表面，故稱這部分心肌為心肌橋。心肌橋下的血管稱壁冠狀動(dòng)脈。心肌橋壓迫冠脈，可影響心肌供血。最常見部位在前室間支中段。前降支心肌橋左冠狀動(dòng)脈竇上起源冠狀動(dòng)脈的重要性人體各組織器官要維持其正常的生命活動(dòng)，需要心臟不停地搏動(dòng)以保證血運(yùn)。而心臟作為一個(gè)泵血的肌性動(dòng)力器官，本身也需要足夠的營(yíng)養(yǎng)和能源，供給心臟營(yíng)養(yǎng)的血管就是冠狀動(dòng)脈。一旦冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞，就會(huì)引起心律失常、心悸、心絞痛、心肌梗死、猝死等。影響冠脈血流的主要因素

心臟收縮期冠脈血流急劇減少，這是因?yàn)樾呐K對(duì)心腔產(chǎn)生的壓力必須超過(guò)主動(dòng)脈壓(即冠脈灌注壓)才能發(fā)生射血當(dāng)心臟舒張開始，心肌內(nèi)壓力急劇下降，在主動(dòng)脈壓力的驅(qū)動(dòng)下，冠狀動(dòng)脈血流才大大增加。一般來(lái)說(shuō)，左心室在收縮期的冠脈血流量只有舒張期的20%～30%舒張壓和舒張期的長(zhǎng)短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個(gè)十分關(guān)鍵性因素冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryarteryheartdisease,CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病(IHD)。CHD是多種冠狀動(dòng)脈病的結(jié)果，但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化占冠狀動(dòng)脈性心臟病的絕大多數(shù)(95%-99%)。因此，習(xí)慣上把冠狀動(dòng)脈性心臟病視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊成分平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞膽固醇膠原纖維等細(xì)胞外間質(zhì)成分MSCT對(duì)斑塊區(qū)分軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合性斑塊脂樣斑塊＜50HU，纖維斑塊70～100HU，鈣化斑塊＞130HU，（血栓20HU）一般來(lái)說(shuō)，斑塊內(nèi)CT值越低，斑塊就越不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈狹窄

（coronarystenosis）以血管彎曲部分、開口處及分叉處最常見。冠狀動(dòng)脈狹窄多呈節(jié)段性分布。且主要位于冠狀動(dòng)脈的近中段，遠(yuǎn)段大多正常。冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)50%以上時(shí)，冠狀動(dòng)脈血供與心肌耗氧之間失去平衡，產(chǎn)生供血不足，臨床出現(xiàn)心絞痛等癥狀。狹窄和擴(kuò)張形態(tài)特征狹窄：（向心性、偏心性）局限性（＜10mm）、管狀（10～20mm）、彌漫性（＞20mm）、不規(guī)則性（狹窄程度＜25%的彌漫性狹窄）、管腔閉塞擴(kuò)張：直徑≥7mm或超過(guò)鄰近冠脈節(jié)段的50%,局限性擴(kuò)張稱冠狀動(dòng)脈瘤，彌漫性擴(kuò)張稱冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張狹窄+擴(kuò)張：呈串珠樣改變冠狀動(dòng)脈狹窄（coronarystenosis）分級(jí)1級(jí)：正常，無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄；2級(jí)：輕度狹窄，狹窄＜30%；3級(jí)：中度狹窄，狹窄程度30%～50%；4級(jí)：重度狹窄，狹窄程度50%～90%；5級(jí)：次全堵塞，狹窄程度＞90%；6級(jí)：完全閉塞，管腔完全閉塞。Proudilit將冠狀動(dòng)脈造影顯示的冠脈狹窄程度分為6級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄（coronarystenosis）分級(jí)Ⅰ級(jí)，管腔狹窄在25％以下；Ⅱ級(jí)，狹窄在26％～50％；Ⅲ級(jí)，狹窄51％～75％；Ⅳ級(jí)，管腔狹窄在76％以上。根據(jù)斑塊引起管腔狹窄的程度可將其分為4級(jí)：冠狀動(dòng)脈鈣化

（CoronaryArteryCalcium，CAC）CAC已被組織學(xué)證明常由動(dòng)脈粥樣斑塊組成，其作為動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)的標(biāo)志已被廣泛接受。準(zhǔn)確識(shí)別和精確定量CAC對(duì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病變程度和范圍至關(guān)重要。CT能對(duì)CAC進(jìn)行定量測(cè)定，即冠狀動(dòng)脈鈣化積分。彌漫的前降支鈣化鈣化積分的臨床意義CT上未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化說(shuō)明在未來(lái)2～5年發(fā)生冠脈事件的可能性低CT鈣化評(píng)分高說(shuō)明在未來(lái)2～5年有中度至高度發(fā)生冠脈事件的危險(xiǎn)性鈣化積分冠狀動(dòng)脈鈣化積分算法

（SIEMENS）Agaston算法（AgastonScore）容積算法（Volume）Mass算法（Equiv.Mass）其中以Mass算法可靠性和重復(fù)性最好。鈣化積分等級(jí)無(wú)鈣化（0分）微小鈣化（1～10分）輕度鈣化（11～100）中度鈣化（101～399）中度鈣化（＞400）鈣化積分報(bào)告

鈣化積分需與其他因素結(jié)合考慮冠脈鈣化的發(fā)生和積分隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，老年患者由于長(zhǎng)期的代償作用，鈣化積分雖高，但冠脈造影可無(wú)明顯狹窄一般來(lái)說(shuō)，年齡越大，鈣化積分敏感性越低，特異性越低評(píng)價(jià)冠脈積分需結(jié)合患者臨床癥狀、心電圖檢查、冠心病危險(xiǎn)因素、年齡、性別、有無(wú)糖尿病、高血壓、吸煙史等。左室心功能分析（LeftVentricleAnalysis,LVA）雙源CT左室心功能分析（LVA）是最近幾年新出現(xiàn)的左室心功能檢查技術(shù)。一次雙源CT冠狀動(dòng)脈造影檢查,可以同時(shí)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄情況和左室心功能。LVA可用于計(jì)算病人每搏輸出量、射血分?jǐn)?shù)、心輸出量、心肌質(zhì)量、心臟指數(shù)、心室壁厚度（ED/ES），心室壁厚度變化與室壁運(yùn)動(dòng)等情況。左室心功能電影首先，采用電影回放的方式確定左心室舒張末期和收縮末期時(shí)相并標(biāo)記

心臟標(biāo)準(zhǔn)體位為了獲得心功能的第一印象，可以點(diǎn)擊“Orientation-CardiacPlanes”切換到三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)心臟顯示方位：短軸位垂直長(zhǎng)軸位（顯示兩腔心）水平長(zhǎng)軸位（顯示四腔心）左室心功能分析

（LeftVentricleAnalysis,LVA）啟動(dòng)用LVA軟件，左心室將自動(dòng)分離，軟件自動(dòng)勾畫左心室舒張末期和收縮末期心室腔內(nèi)表面和外表面，心室乳頭肌包括在血池內(nèi)。左室心功能分析

（LeftVentricleAnalysis,LVA）必要時(shí)進(jìn)行手動(dòng)編輯勾畫心肌輪廓左室心功能分析

（LeftVentricleAnalysis,LVA）注意：LVA必須至少裝載兩個(gè)不同的時(shí)相序列