丙谷胺胃泌素受體阻斷藥三

第二十六章

作用于消化系統(tǒng)藥物第一頁，共三十四頁。消化系統(tǒng)第二頁，共三十四頁。消化系統(tǒng)紊亂臨床表現(xiàn)治療消化液分泌不足消化不良助消化藥消化液分泌過度反流性食管炎制酸藥、抗酸藥、促動(dòng)力藥胃、十二指腸潰瘍(GU,DU)制酸藥、抗酸藥、Hp根除藥、粘膜保護(hù)藥消化道蠕動(dòng)障礙功能性消化不良、胃輕癱、嘔吐促動(dòng)力藥便秘瀉藥消化道蠕動(dòng)過度腹瀉止瀉藥第三頁，共三十四頁。治療消化性潰瘍病藥胃潰瘍十二指腸潰瘍第四頁，共三十四頁。防御功能侵襲因素消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制粘液HCO3-粘膜屏障前列腺素胃酸胃蛋白酶膽汁反流NSAIDs酒精幽門螺桿菌第五頁，共三十四頁。第一節(jié)抗消化性潰瘍藥分類代表作用機(jī)制抗酸劑氫氧化鋁中和胃酸

抑酸劑法莫替丁阻斷H2受體哌侖西平阻斷M1受體丙谷胺阻斷胃泌素受體奧美拉唑質(zhì)子泵抑制胃粘膜保護(hù)劑硫糖鋁保護(hù)胃粘膜殺Hp抗生素殺幽門螺桿菌第六頁，共三十四頁。一、中和胃酸藥理想的抗酸藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：

1.對粘膜及潰瘍面有保護(hù)收斂作用

2.抗酸作用強(qiáng)、迅速、持久

3.不產(chǎn)生CO2氣體

4.無便秘或腹瀉作用

5.不易吸收，無堿血癥第七頁，共三十四頁。1.無機(jī)弱堿類

氫氧化鋁 氧化鎂/三硅酸鎂 碳酸氫鈉2.多數(shù)為復(fù)方制劑3.液體劑>粉劑>片劑(嚼碎)現(xiàn)有的中和胃酸藥臨床上常制成復(fù)方制劑合用，取長補(bǔ)短。第八頁，共三十四頁。GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平PPIs二、胃酸分泌抑制藥PPIs：質(zhì)子泵抑制劑Ca2+Ca2+cAMP泌酸細(xì)胞胃泌素受體第九頁，共三十四頁。1.抑制組胺、Ach和胃泌素的泌酸作用。2.組胺引起的胃酸分泌占根底分泌量的90%以上，占進(jìn)食等刺激狀態(tài)下分泌量的70%以上。第一代：西咪替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁作用持久抑酸活力增強(qiáng)對肝藥酶抑制減少抗雄激素等ADR減少〔一〕H2受體阻斷劑第十頁，共三十四頁?！捕衬壳霸谂R床主要使用的質(zhì)子泵抑制劑離解活化共價(jià)抑制

奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑CH3NHSOCH3OCH3OCH3CH3NHSOOCH2CF3CH3OCH3NHSOCHF2OCH3NHSOCH2OCH2CH2CH2OH+第十一頁，共三十四頁。奧美拉唑的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)1.口服生物利用度：35%2.弱堿性3.1-3h達(dá)最高濃度4.血漿蛋白結(jié)合率：95%5.代謝產(chǎn)物有活性第十二頁，共三十四頁。奧美拉唑的臨床應(yīng)用1.消化性潰瘍2.卓-艾綜合征〔胃泌素瘤〕3.幽門螺桿菌的輔助用藥第十三頁，共三十四頁。質(zhì)子泵抑制劑與H2阻斷藥作用的比較質(zhì)子泵抑制劑H2阻斷藥作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌對組胺及夜間胃酸分泌抑制強(qiáng)，其他作用弱持續(xù)用藥無耐受性逐漸產(chǎn)生耐受性作用持久、遞增，3-5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)多次用藥后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)胃內(nèi)pH波動(dòng)較大第十四頁，共三十四頁。哌侖西平1.阻斷M1膽堿受體；2.抑制胃蛋白酶分泌；3.直接保護(hù)胃粘膜細(xì)胞；4.不易透過血腦屏障；5.劑量過大可產(chǎn)生阿托品樣副作用?！踩矼膽堿受體阻斷藥第十五頁，共三十四頁。1.競爭胃泌素受體；2.生物利用度66-74%；3.增加胃黏液中的己糖胺；4.促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)屏障；5.用于胃十二指腸潰瘍；6.也用于急性上消化道出血。丙谷胺〔四〕胃泌素受體阻斷藥第十六頁，共三十四頁。三、胃粘膜保護(hù)劑1.促進(jìn)胃黏液和碳酸氫鹽分泌；2.促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞前列腺素的合成；3.增加胃黏膜血流量；4.抗幽門螺桿菌和抗酸作用。第十七頁，共三十四頁。前列腺素衍生物1.米索前列醇、恩前列醇等2.較貴，屈居二線；3.增加胃黏液和HCO3-的分泌，增加局部血流量4.獨(dú)特性：防治非甾體類抗炎藥和應(yīng)激引起的潰瘍；預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。5.腹瀉，子宮收縮。第十八頁，共三十四頁。硫糖鋁1.pH<4時(shí)，分解成硫酸化蔗糖+氫氧化鋁；2.與胃粘膜的蛋白質(zhì)結(jié)合，在潰瘍面形成保護(hù)膜；3.吸附胃蛋白酶和膽汁酸；4.

餐前嚼碎服用；5.忌與抗酸藥及制酸劑合用；6.長期用藥致便秘。第十九頁，共三十四頁。鉍劑(膠體次枸櫞酸鉍,CBS)1.與胃黏液結(jié)合覆蓋潰瘍面；2.促進(jìn)PGE/黏液/HCO3-釋放；3.抑制胃蛋白酶活性；4.抑制Hp；5.改善胃黏膜局部的微循環(huán)，促進(jìn)上皮修復(fù);6.長期鉍吸收有神經(jīng)毒性；舌糞染黑。第二十頁，共三十四頁。四、殺幽門螺桿菌藥Helicobacterpylori(G-)分泌尿素酶，釋放LT和多種細(xì)胞毒素，破壞胃黏膜第二十一頁，共三十四頁。治療方案1.Hp固有耐藥：萬古霉素、磺胺類。2.Hp易于耐藥：甲硝唑、克拉霉素、喹諾酮。3.Hp不易耐藥：鉍劑、四環(huán)素、阿莫西林。第二十二頁，共三十四頁。1.PPI為根底的方案：療程7-14d。 (1)奧美拉唑或蘭索拉唑； (2)阿莫西林或克拉霉素； (3)甲硝唑或替硝唑。2.鉍劑(CBS)為根底的方案：療程14d。(1)膠體次枸櫞酸鉍；(2)阿莫西林或克拉霉素；(3)甲硝唑或替硝唑。治療方案第二十三頁，共三十四頁。第二節(jié)助消化藥代表藥作用機(jī)理稀鹽酸增加胃酸酸度胃蛋白酶分解蛋白質(zhì)胰酶消化脂肪、蛋白質(zhì)及淀粉干酵母含B族維生素乳酶生含活乳酶桿菌抗生素殺幽門螺桿菌第二十四頁，共三十四頁。第三節(jié)

胃腸運(yùn)動(dòng)功能調(diào)節(jié)藥第二十五頁，共三十四頁。甲氧氯普胺(胃復(fù)安，滅吐靈)

1.阻斷食管、胃、腸道多巴胺(D2)受體，使膽堿能受體功能相對亢進(jìn)，動(dòng)力增強(qiáng)；2.抑制延腦催吐化學(xué)感受區(qū)(CTZ)，止吐；3.阻斷中樞D2受體，產(chǎn)生錐體外系病癥；4.對前庭功能紊亂所致的嘔吐無效。第二十六頁，共三十四頁。多潘立酮(嗎丁啉)1.但不透過血腦屏障，不阻斷中樞D2受體，無錐體外系病癥；2.用于各種胃輕癱。第二十七頁，共三十四頁。第五節(jié)

瀉藥與止瀉藥第二十八頁，共三十四頁。〔一〕容積性瀉藥:硫酸鎂、硫酸鈉〔二〕接觸性瀉藥：酚酞、蒽醌類蓖麻油〔三〕潤滑性瀉藥：液狀石蠟、50%甘油一、瀉藥第二十九頁，共三十四頁。硫酸鎂1.口服導(dǎo)瀉①急性功能性便秘②驅(qū)蟲導(dǎo)瀉③食物、藥物中毒利膽慢性膽囊炎、膽石癥、阻塞性黃疸快而強(qiáng)(1～2h)飲水量2.注射抗驚厥Mg2+→子癇、破傷風(fēng)①中樞抑制②阻斷N-M接頭降壓Mg2+→①擴(kuò)張血管②阻斷交感神經(jīng)高血壓腦病高血壓危象iv.〔緩慢〕哮喘持續(xù)狀態(tài)，解救強(qiáng)心苷中毒第三十頁，共三十四頁。

1.口服：應(yīng)足量飲水，以防虛脫。急腹癥、孕婦、月經(jīng)期、腎功不全、中樞抑制藥中毒禁用。老年人慎用。2.注射：

注射前備好鈣劑。注射時(shí)應(yīng)稀釋后緩慢注射，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制、反射減弱，應(yīng)立即停藥iv鈣劑解救。不良反響及本卷須知第三十一頁，共三十四頁。1.藥用炭/思密達(dá)：具有強(qiáng)大的吸附及覆蓋功能，引起腹瀉的細(xì)菌、病毒、毒素被吸附后隨糞便排出。2.苯乙哌啶〔地芬諾酯〕： 直接作用于腸平滑肌，提高腸張力；大劑量可成癮；用于急、慢性腹瀉，禁用于感染引起的腹瀉。止瀉藥止瀉藥第三十二頁，共三十四頁。END!第三十三頁，共三十四頁。內(nèi)容總結(jié)第二十六章

作用于消化系統(tǒng)藥物。第一節(jié)抗消化性潰瘍藥。硫糖鋁。2.組胺引起的胃酸分泌占根底分泌量的90%以上，占進(jìn)食等刺激狀態(tài)下分泌量的70%以上。3.增加胃黏液和HCO3-的分泌，增加局部血流量。鉍劑(膠體次枸櫞酸鉍,CBS)。2.促進(jìn)PGE/黏液/HCO3-釋放。Helicobacterpylori(G-)。分泌尿素酶，釋放LT和多種細(xì)胞毒素，破壞胃黏膜。第二節(jié)助消化藥。END第三十四頁，共三十四頁。低血糖危象

概念又稱低血糖癥低血糖癥(hypoglycemia)是由多種病因引起的血葡萄糖(簡稱血糖)濃度過低所致的一組臨床綜合征。一般以成人血漿血糖濃度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L，但是否出現(xiàn)臨床癥狀，個(gè)體差異較大。低血糖癥定義據(jù)生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)分3種類型低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時(shí)有臨床癥狀，及時(shí)進(jìn)餐后可緩解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無癥狀。低血糖反應(yīng):患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，血糖多數(shù)低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)。血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)血糖水平降低至4.6mmol/l時(shí)，胰島素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l時(shí)，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放。血糖水平在3.0mmol/l時(shí)，開始出現(xiàn)低血糖癥狀。血糖水平低于2.8mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降。血糖低于1.5mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷。低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時(shí)更為明顯，為一種代償反應(yīng)。表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感。低血糖的分級(jí)輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡病因血糖利用過度和血糖生成不足發(fā)病機(jī)制體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道、肝腎、及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調(diào)一致。人體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制來維持血糖的穩(wěn)定，當(dāng)血糖下降時(shí)，重要的反應(yīng)是體內(nèi)胰島素分泌減少，而胰島素的反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰升糖素、皮質(zhì)醇分泌增加。使肝糖原產(chǎn)生增加，糖利用減少，以保持血糖穩(wěn)定。主要生理意義；保證對腦細(xì)胞的供能，腦細(xì)胞所需的能量幾乎完全直接來自血糖而且本身沒有糖原儲(chǔ)備，當(dāng)血糖下降到≤2.8mmol／L時(shí)一方面引起交感神經(jīng)興奮大量兒茶酚胺釋放，另一方面由于能量供應(yīng)不足使大腦皮質(zhì)功能抑制，皮質(zhì)下功能異常即表現(xiàn)為中樞神經(jīng)癥狀和交感神經(jīng)興奮癥狀。病情評估交感神經(jīng)興奮的癥狀；出汗、顫抖、心悸（心跳加快）、饑餓、焦慮、緊張、軟弱無力、面色蒼白、流涎、肢涼震顫、血壓輕度升高，這些癥狀血糖快速下降時(shí)尤其突出。

神經(jīng)性低血糖的癥狀；即腦功能障礙癥狀，表現(xiàn)為精神不集中、頭暈、遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、也可有幻覺、躁動(dòng)、行為怪異等精神失常表現(xiàn)；波及表層下中樞、中腦、延髓時(shí)表現(xiàn)為神志不清、幼稚動(dòng)作、甚至昏迷、血壓下降。病情判斷以交感神經(jīng)癥狀為主者易于識(shí)別，以腦功能障礙為主者易誤診為神經(jīng)癥、精神病、癲癇、腦血管意外等還應(yīng)該與糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、藥物中毒等昏迷鑒別。詳細(xì)詢問病史、既往史、立即檢查血糖。救治與護(hù)理輕者神志清醒可給口服糖水、含糖飲料、面包、餅干、饅頭等。神志不清者切忌口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡。迅速建立靜脈通路。

1.嚴(yán)密觀察病情密切觀察生命體征及神志變化。觀察尿、便的情況記錄出入量。觀察治療前后病情變化，評估治療效果。清醒后還容易再度出現(xiàn)低血糖，故應(yīng)需要觀察12~48小時(shí)。

2.升高血糖注射50%GS溶液。50毫升的50%糖可升高150mg／dl，立即注射50~100ml多數(shù)病人立即清醒，未恢復(fù)可反復(fù)注射直至清醒。繼而進(jìn)食。口服降糖藥物引起的低血糖癥，血液中較高的藥物濃度仍在繼續(xù)起作用故應(yīng)繼續(xù)靜脈滴注5%~10%的糖。并隨時(shí)檢測血糖。

3.使用升糖激素血糖不能達(dá)到上述目標(biāo)，或病人仍神志不清時(shí)按醫(yī)囑可選用氫化可的松100mg加入500ml糖中緩慢滴注4~6小時(shí)。胰升糖素0.5~1mg皮下、肌注、靜脈注射，一般20分鐘內(nèi)生效，但維持時(shí)間僅1~1.5小時(shí)。

4.加強(qiáng)護(hù)理昏迷病人按昏迷病人常規(guī)注意保持呼吸道通暢，做好皮膚護(hù)理。意識(shí)恢復(fù)后要注意觀察是否有出汗、嗜睡、意識(shí)模糊等再度低