4.5肺和胸膜檢查

第五節(jié)胸部檢查三、肺和胸膜檢查主講：劉國蓮第一頁，共二十八頁。三、肺和胸膜〔重點〕〔一〕視診〔二〕觸診〔三〕叩診〔四〕聽診第二頁，共二十八頁。學習目標熟悉肺和胸膜聽診的內(nèi)容。掌握正常呼吸音的類型及特點。掌握異常呼吸音的類型及臨床意義。掌握羅音產(chǎn)生機理、聽診特點及臨床意義。第三頁，共二十八頁。(四)聽診〔常用、重要〕第四頁，共二十八頁。聽診內(nèi)容正常呼吸音異常呼吸音羅音聽覺語音胸膜摩擦音第五頁，共二十八頁。聽診時本卷須知體位聽診順序病人配合第六頁，共二十八頁。1.正常呼吸音支氣管呼吸音〔bronchialbreathingsound〕肺泡呼吸音〔vesicularbreathingsound〕支氣管肺泡呼吸音〔混合呼吸音〕〔bronchovesicularbreathingsound〕第七頁，共二十八頁。正常呼吸音特點比較類型聽診特點聽診部位支氣管呼吸音呼氣音響強、音調(diào)高、呼氣相長喉部、胸骨上窩、背部C6、7及T1、2附近肺泡呼吸音吸氣音響強、音調(diào)高、吸氣相長乳房下部、肩胛下部及腋窩下部支氣管肺泡呼吸音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、肩胛區(qū)T3、4水平及肺尖前后部第八頁，共二十八頁。正常呼吸音示意圖第九頁，共二十八頁。2.異常呼吸音〔1〕異常肺泡呼吸音1〕肺泡呼吸音減弱或消失胸腔積液、氣胸腹部疾病支氣管阻塞胸廓活動受限

第十頁，共二十八頁?！?〕異常肺泡呼吸音2〕肺泡呼吸音增強一側(cè)或局部肺泡呼吸音增強一側(cè)肺或胸腔病變雙側(cè)肺泡呼吸音增強發(fā)熱、貧血、酸中毒第十一頁，共二十八頁。〔1〕異常肺泡呼吸音3〕呼氣音延長慢支、支氣管哮喘、肺氣腫4〕呼吸音粗糙支氣管或肺部炎癥第十二頁，共二十八頁。〔2〕異常支氣管呼吸音〔管狀呼吸音〕

肺組織實變第十三頁，共二十八頁?！?〕異常支氣管呼吸音〔管狀呼吸音〕

肺內(nèi)大空洞第十四頁，共二十八頁。〔2〕異常支氣管呼吸音〔管狀呼吸音〕

壓迫性肺不張第十五頁，共二十八頁?！?〕異常支氣管肺泡呼吸音支氣管肺炎肺結核大葉性肺炎第十六頁，共二十八頁。3.羅音第十七頁，共二十八頁。〔1〕干羅音〔rhonchi〕1〕產(chǎn)生機理鼾音〔大支氣管〕哨笛音〔小支氣管〕2〕聽診特點3〕臨床意義3.羅音第十八頁，共二十八頁?！?〕濕羅音〔moistrale〕1〕產(chǎn)生機理大水泡音中水泡音小水泡音2〕聽診特點3〕臨床意義3.羅音第十九頁，共二十八頁。大水泡音〔粗濕羅音〕肺水腫肺結核空洞第二十頁，共二十八頁。中水泡音〔中濕羅音〕支氣管炎支氣管肺炎第二十一頁，共二十八頁。小水泡音〔細濕羅音〕細支氣管肺炎肺淤血第二十二頁，共二十八頁。類型干羅音濕羅音產(chǎn)生機理狹窄或阻塞分泌物聽診特點呼氣時明顯，持續(xù)時間較長呼氣末較明顯，斷續(xù)而短暫臨床意義支氣管內(nèi)膜結核、腫瘤、支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。支氣管擴張、肺結核、支氣管肺炎、肺淤血、急性肺水腫等。干羅音與濕羅音的區(qū)別第二十三頁，共二十八頁。〔3〕捻發(fā)音由于未展開的肺泡互相粘連時，在吸氣時被氣流沖開所產(chǎn)生的細小破裂音。3.羅音第二十四頁，共二十八頁。(四)聽診

4.語音共振〔聽覺語顫〕〔vocalresonance〕5.胸膜摩擦音---胸膜炎、胸膜腫瘤〔pleuralfrictionsound〕聽診部位：腋中線特點：吸氣和呼氣均可聽到，屏氣時消失，深呼吸時加強。第二十五頁，共二十八頁。思考題1.表達正常呼吸音的類型及聽診部位。2.表達異常呼吸音及其臨床意義。3.何謂羅音？分別表達羅音產(chǎn)生的機理、聽診特點及臨床意義。第二十六頁，共二十八頁。謝謝！第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容總結第五節(jié)胸部檢查。第五節(jié)胸部檢查。支氣管肺泡呼吸音〔混合呼吸音〕。呼氣音響強、音調(diào)高、呼氣相長。喉部、胸骨上窩、背部C6、7及T1、2附近。吸氣音響強、音調(diào)高、吸氣相長。兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點。胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、肩胛區(qū)T3、4水平及肺尖前后部。發(fā)熱、貧血、酸中毒。慢支、支氣管哮喘、?！?〕異常支氣管呼吸音〔管狀呼吸音〕?！瞞oistrale〕。5.胸膜摩擦音---胸膜炎、胸膜腫瘤。謝謝第二十八頁，共二十八頁。養(yǎng)素過量與中毒維生素A可以促進生長、保護上皮組織，對防治皮膚干燥、眼干、夜盲癥有一定的作用。超量攝入可導致中毒。人體攝入過量的維生素A所引起中毒綜合征，稱維生素A中毒。最早報道于16世紀90年代,北極探險者食用了含有大量維生素A的北極熊肝后數(shù)小時發(fā)生頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，近年來，國內(nèi)由于濫用維生素A濃縮劑,產(chǎn)生中毒癥狀者也時有報道,值得重視。病因成人多為食用含維生素A極高的食物,如鱈魚、北極熊的肝等；兒童則多因意外服用大劑量維生素A補充劑而引起。

急性維生素A中毒多在食用后3-6小時發(fā)病。多發(fā)生于一次或多次連續(xù)攝入成人膳食推薦攝入量(RNI)的100倍，或兒童大于其RNI的20倍。臨床表現(xiàn)1.急性中毒：表現(xiàn)為食欲減退、煩躁或嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、頭圍增大等。顱內(nèi)壓增高在急性中毒中較常見。

2.慢性中毒：早期出現(xiàn)煩躁、食欲減退、低熱、多汗、脫發(fā)，以后有典型的骨痛癥狀，呈轉(zhuǎn)移性疼痛，可伴有軟組織腫脹，有壓痛點而無紅、熱征象，以長骨及四肢骨多見，由于長骨受骨骺包埋，可導致身材矮小。孕婦維生素A中毒可導致胎兒畸形。

治療：應立即停服維生素A。預防：遵守醫(yī)囑，不可過量或過長時間攝入；積極宣傳營養(yǎng)衛(wèi)生常識，改變?yōu)E用維生素A制劑的現(xiàn)象及不良的飲食習慣。防止醫(yī)源性維生素A中毒的發(fā)生。兒童防治維生素D缺乏性佝僂病應采用單純維生素D制劑，避免使用維生素A、維生素D合劑;

孕婦要防止維生素A攝入過量。我國制定的維生素A可耐受最高攝入量(UL)3000μgRE。維生素D過量與中毒病因

短期內(nèi)多次給予大劑量的維生素D治療維生素D缺乏病;維生素D預防劑量過大，每日攝入量過多，或在數(shù)月內(nèi)反復肌注大劑量的維生素D;誤將其他代謝性骨骼疾病或內(nèi)分泌疾病診斷為維生素D缺乏病而長期給予以大劑量維生素D治療。維生素D中毒劑量的個體差異較大，一般小兒每日服用2萬-5萬IU，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒；敏感小兒每日服用4000IU，連續(xù)1-3個月即可中毒。臨床表現(xiàn)患兒服用過量維生素D制劑后，最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退甚至厭食，煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱。可有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水或酸中毒。長期慢性中毒可致骨髓、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴重者可致死。治療對維生素D中毒要積極治療。第一，應立即停服維生素D制劑及鈣劑。第二，避免曬太陽，采用低鈣飲食。第三，重癥患者需輸液，服用利尿劑，以加速排出。第四，口服腎上腺皮質(zhì)激素(如氫化可的松)，有利于減弱維生素D的作用，服至血鈣正常為止。凡維生素D中毒癥，全部治療必須在醫(yī)師嚴格指導下進行。預防全面分析患兒佝僂病的輕重程度，不要僅因出汗多，或有出牙晚、走路遲、煩躁、枕禿、體弱中的一兩項就誤認為佝僂病而給予大劑量突擊治療。家長在給孩子服維生素D制劑時應按醫(yī)生的囑咐，嚴格掌握預防或治療用量，服用維生素D期間應隨時觀察孩子服藥后的表現(xiàn)，一般每3個月測定血鈣一次，如出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，立即去醫(yī)院就診。兒童保健工作者應宣傳切勿濫用維生素D制劑，對佝僂病的防治應強調(diào)經(jīng)常戶外活動和接受日光照射，不能因缺鈣而反復注射維生素D。氟過量與中毒氟的慢性中毒主要發(fā)生于高氟地區(qū)，稱為地方性氟病，主要造成骨和牙的損害，即所謂氟骨病和氟斑牙，在我國黑龍江、吉林、遼寧、北京、天津、山西、陜西、河南、山東、寧夏、貴州等地均有流行。氟斑牙多見于兒童，隨年齡增長而病‘情加重；氟骨癥多侵犯成年人，并隨年齡增長而發(fā)病率增高、病情加重，性別差異不顯著。地方性氟病的主要發(fā)病因素1.飲用高氟水：病區(qū)分布最廣、患病人數(shù)最多的一型。2.燃煤污染：明火燒含氟高的煤3.食用高氟食品：如食鹽、糧食、茶葉等高氟4.工業(yè)三廢污染臨床表現(xiàn)(一)氟斑牙受損害時間是恒齒生長期，到恒齒鈣化后即不再受損害。臨床上分為三型:1.白堊型——牙齒表面失去光澤，粗糙似粉筆，觸之有細沙感，可呈點狀或線狀，或為不規(guī)則小片;重者可波及牙的整個表面，非白墓區(qū)呈淡白淺黃色。

2.著色型——表面出現(xiàn)微黃色，逐年加重變?yōu)辄S褐色或黑褐色。3.缺損型——牙釉質(zhì)損害脫落，呈點狀或片狀凹陷，或出現(xiàn)廣泛的黑褐色斑塊，有淺窩或斑樣缺損。氟骨癥早期表現(xiàn)為四肢、脊柱關節(jié)持續(xù)疼痛，無游走性，且不發(fā)熱，抗風濕治療亦無效，與天氣無關。進而出現(xiàn)關節(jié)活動障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、僵直變形甚至癱瘓。(三)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)常表現(xiàn)為四肢麻木、雙下肢無力、肌張力增強、腱反射亢進、壓迫性截癱和大小便失禁等。治療無特效療法，當前治療的原則是補充鈣，減少氟的吸收并增加氟的排出。供給合理平衡的膳食，適當?shù)匮a充鈣、B族維生素和維生素C，對防治氟中毒有比較明顯的效果。預防

地方性氟病應以預防為主：采用低氟水源、藥物除氟、減少食物中含氟量以及限制含氟“三廢”的排放。1.控制氟攝入量2.飲水除氟尋找低氟水源，加強水質(zhì)勘測工作，健全用水管理，執(zhí)行定期水質(zhì)監(jiān)測制度，使飲水保持在氟含量不高于0.05mmol/L。在沒有條件改水的地區(qū)，鼓勵收集雨水或雪水供飲用或烹飪使用。有條件的地區(qū)亦可采用藥物除氟法。3.消除燃煤產(chǎn)生的氟污染4.控制飲茶中的氟碘過多癥

長期碘攝入量過高或一次性攝入相當高劑量的碘，