RA病證結合診療指南巡講

類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南

第一頁，共三十九頁。國內(nèi)外指南情況

第二頁，共三十九頁。中醫(yī)風濕病指南〔臨床路徑〕

第三頁，共三十九頁。中醫(yī)指南存在的問題

基于AGREE的中醫(yī)循證臨床實踐指南質量評價研究宇文亞,王永炎,呂愛平等.基于AGREE的中醫(yī)循證臨床實踐指南質量評價研究[J].世界科學技術(中醫(yī)藥現(xiàn)代化),2022,04:596-600.風濕病中醫(yī)藥循證臨床實踐指南的應用性質量很低第四頁，共三十九頁。工程名稱：中華中醫(yī)藥學會團體標準制修訂立項單位：中華中醫(yī)藥學會風濕病分會立項時間：2022年1月

指南立項

第五頁，共三十九頁。S技術路線圖第六頁，共三十九頁。工作會議

風濕病分會主導，26家單位，近60名專家參與，通過四次工作會議，制定了類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南〔草案〕。定稿會第七頁，共三十九頁。專家論證

中華中醫(yī)藥學會組織中醫(yī)、西醫(yī)專家，針對?類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南〔草案〕?進行了論證考核，指南獲得了評審專家的全票通過。根據(jù)評審專家意見，對指南進行了進一步修訂、完善，上報中華中醫(yī)藥學會批準，已于2022年7月12日發(fā)布。第八頁，共三十九頁。文獻檢索

文獻檢索的方式：包括電子檢索和手工檢索。手工檢索：古籍文獻，重要的過期期刊，以及發(fā)布的標準化文件和出版物。電子檢索：相關文獻數(shù)據(jù)庫。確定文獻檢索來源：指南的循證醫(yī)學證據(jù)來源主要為國內(nèi)外常用的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫和業(yè)內(nèi)公認的、權威的醫(yī)學文獻資料。中文數(shù)據(jù)庫主要有：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫〔CNKI〕、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫〔維普〕、萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫〔WANFANGMED〕、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫〔Sinomed〕；外文數(shù)據(jù)庫主要有：MEDLINE、美國國立指南庫(NGC)用于相關指南的檢索、考克藍圖書館(CochraneLibrary)用于系統(tǒng)綜述、meta分析等文獻的檢索。缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持，或無法采用循證醫(yī)學證據(jù)分級方法推薦的臨床問題文獻檢索內(nèi)容為：已公開發(fā)布的“指南〞、“共識〞、“臨床路徑〞、“古今專家經(jīng)驗〞、“病例報告〞、“病例系列〞等與此問題相關的中醫(yī)藥推薦意見。中文文獻：4671篇英文文獻：275篇第九頁，共三十九頁。文獻納入、排除標準

納入標準：明確診斷為類風濕關節(jié)炎，診斷標準為1987年ARA或2022年ACR/EULAR分類標準；干預措施為中醫(yī)藥療法，包括中藥湯劑、單味藥、中藥單體、中醫(yī)非藥物療法等單用或與西藥聯(lián)合應用；對照措施為西藥免疫抑制劑單用或聯(lián)合使用；既往公布的RA指南、診療標準、臨床路徑等；RA治療的系統(tǒng)綜述、meta分析；研究設計類型：不做限定。排除標準：干預措施和對照措施均為中醫(yī)藥療法。中文文獻：1136篇英文文獻：73篇第十頁，共三十九頁。專家共識的實施

遴選的共識成員：包括風濕病臨床一線專家：中醫(yī)醫(yī)師、西醫(yī)醫(yī)師、中西醫(yī)結合醫(yī)師；方法學專家；循證醫(yī)學專家；患者；醫(yī)療管理人員；藥學專家；護理人員。推薦強度：根據(jù)文獻證據(jù)，制作指南推薦意見調查表，采用面對面專家打分法，逐條確定推薦意見及強度，在共識過程中，但凡對某項治療措施推薦人數(shù)超過總人數(shù)的80%，那么為推薦使用；推薦人數(shù)在＞60%且≤80%，那么為有選擇推薦使用。專家共識的實施：第一輪主要針對指南的內(nèi)容進行評價；第二輪主要對基于證據(jù)評價的所有治療措施進行評價；第三輪主要針對藥物的適用范圍進行評價；第四輪治療策略進行評價。經(jīng)過四輪德爾菲法，以及廣泛征求意見之后，達成專家共識。第十一頁，共三十九頁。指南內(nèi)容

前言引言范圍標準性引用文件術語和定義流行病學西醫(yī)診斷辨證論治中成藥選擇外治療法預防調攝治療推薦第十二頁，共三十九頁。編寫引言類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)病名為“尫痹〞。?類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南?編寫是在基于符合中醫(yī)藥理論、辨證論治原那么根底上，通過30年中醫(yī)治療類風濕關節(jié)炎文獻的檢索、梳理，結合現(xiàn)代研究成果，并經(jīng)過中華中醫(yī)藥學會風濕病分會專家的廣泛論證而形成。本指南在于標準類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)臨床診斷、治療，為臨床醫(yī)師提供中醫(yī)標準化處理策略與方法，全面提高中醫(yī)風濕病臨床療效和科研水平，促進與國際學術開展接軌。第十三頁，共三十九頁。證據(jù)推薦級別及證據(jù)水平證據(jù)推薦級別及證據(jù)水平，參照衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦分級的評估、制定與評價〔GRADE標準〕推薦強度：強推薦〔推薦使用〕、弱推薦〔有選擇推薦使用〕證據(jù)質量：A〔高〕、B〔中〕、C〔低〕、D(極低)。因所納入的研究異質性過大，無法進行meta分析，故只進行了單一研究的GRADE評價分析對于GRADE的降級因素，除“不一致性〞無法適用外，其他條目均進行評價。第十四頁，共三十九頁。流行病學類風濕關節(jié)炎〔Rheumatoidarthritis,RA〕是一種以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關節(jié)滑膜慢性炎癥、關節(jié)的進行性破壞為特征。目前發(fā)病原因不明，可能與遺傳、免疫、感染、環(huán)境等因素有關，該病屬于中醫(yī)風濕病〔痹證、痹病〕范疇，中醫(yī)診斷為“尪痹〞。RA幾乎見于世界所有的地區(qū)和各種族；目前患病人數(shù)約占世界總人口的1.0%，中國的患病率約為0.28-0.4%。RA可以發(fā)生于任何年齡，女性高發(fā)年齡為45～54歲，男性隨年齡增加而發(fā)病率上升，男女罹患本病的比例約為1:3。王承德,沈丕安,胡蔭奇.實用中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2022年.RuLi,JianSun,Li-MinRen.etal.EpidemiologyofeightcommonrheumaticdiseasesinChina:alarge-scalecross-sectionalsurveyinBeijingRheumatology.2022;51:721-729doi:10.1093.張奉春,栗占國.內(nèi)科學風濕免疫科分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2022年.第十五頁，共三十九頁。診斷與評估診斷標準：參照1987年美國風濕病學會〔ARA〕分類標準，或2022年ACR/EULAR類風濕關節(jié)炎分類標準。病情評估及療效評價：疾病活動指數(shù)〔DAS28〕ACR反響標準〔ACR20/50/70〕簡化的疾病活動指數(shù)〔SDAI〕和臨床疾病活動指數(shù)〔CDAI〕美國健康評價問卷〔HAQ〕基于患者報告的臨床結局量表--PROSharp評分〔X線〕MRI評分系統(tǒng)關節(jié)超聲半定量評分標準J.S.Smolen,F.C,al.Asimplifieddiseaseactivityindexforrheumatoidarthritisforuseinclinicalpractice.Rheumatology2003;42:244–257.D.Aletaha,J.SmolenTheSimplifiedDiseaseActivityIndex(SDAI)andtheClinicalDiseaseActivityIndex(CDAI):Areviewoftheirusefulnessandvalidityinrheumatoidarthritis.ClinicalandexperimentalRheumatology.2005.LeannMaska,JaclynAnderson,KalebMichaud，MeasuresofFunctionalStatusandQualityofLifeinRheumatoidArthritisArthritisCare&ResearchVol.63,No.S11,November2022,ppS4–S13DOI10.1002/acr.20620[12]劉宏瀟,姜泉,劉保延,等.基于類風濕關節(jié)炎患者報告的臨床結局測量量表的初步構建[J].中醫(yī)雜志,2022,50〔6〕:503-506.第十六頁，共三十九頁。辨證論治

證候分型：風濕痹阻證寒濕痹阻證濕熱痹阻證痰瘀痹阻證瘀血阻絡證氣血兩虛證肝腎虧虛證氣陰兩虛證證候診斷依據(jù)：符合主癥兩條或符合主癥一條，次癥兩條結合舌脈第十七頁，共三十九頁。風濕痹阻證【診斷】主癥：①關節(jié)疼痛、腫脹，游走不定；②關節(jié)疼痛、腫脹，時發(fā)時止。次癥：①惡風，或汗出；②頭痛；③肢體沉重。舌脈：舌質淡紅，苔薄白，脈滑或浮?！局畏ā快铒L除濕，通絡止痛【方劑】羌活勝濕湯?內(nèi)外傷辨惑論?〔推薦使用，專家共識〕；蠲痹湯?醫(yī)學心悟?〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：C〕大秦艽湯?素問病機氣宜保命集?〔有選擇推薦使用，專家共識〕【中藥推薦】羌活、獨活、防風、蔓荊子、川芎、細辛、秦艽、桂枝、青風藤、穿山龍、黃芪、海風藤、桑枝、白芍、荊芥、白芷、葛根、烏梢蛇、威靈仙、薏苡仁、茯苓、陳皮。第十八頁，共三十九頁?！驹\斷】主癥：①關節(jié)冷痛，觸之不溫，皮色不紅；②疼痛遇寒加重，得熱痛減。次癥：①關節(jié)拘急，屈伸不利；②肢冷，或畏寒喜暖；③口淡不渴。舌脈：舌體胖大，舌質淡，苔白或膩，脈弦或緊?！局畏ā繙亟?jīng)散寒，祛濕通絡【方劑】烏頭湯?金匱要略?〔推薦使用，證據(jù)質量：C〕桂枝芍藥知母湯?金匱要略?〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：C〕麻黃附子細辛湯?傷寒論?〔有選擇推薦使用，專家共識〕【中藥推薦】制附子，制川烏，桂枝，肉桂，麻黃，細辛，獨活，黃芪，淫羊藿，姜黃，防風，鹿角膠，炮姜，五加皮，秦艽，茯苓，薏苡仁，白術，豨薟草，威靈仙，澤瀉。寒濕痹阻證第十九頁，共三十九頁?！驹\斷】主癥：①關節(jié)腫熱疼痛；②關節(jié)觸之熱感或自覺熱感。次癥：①關節(jié)局部皮色發(fā)紅；②發(fā)熱；③心煩；④口渴或渴不欲飲；⑤小便黃舌脈：舌質紅，苔黃膩或黃厚，脈弦滑或滑數(shù)?！局畏ā壳鍩岢凉?，活血通絡【方劑】宣痹湯?溫病條辨?〔推薦使用，證據(jù)質量：C〕；當歸拈痛湯?蘭室秘藏?〔推薦使用，證據(jù)質量：C〕；二妙散?丹溪心法?〔推薦使用，專家共識〕【中藥推薦】金銀花，生地，丹皮，黃柏，生石膏，知母，玄參，青蒿，赤芍，白花蛇舌草，土茯苓，蒼術，茯苓，豬苓，薏苡仁，綿萆薢，防己，滑石，車前草，桑枝，伸筋草，忍冬藤，青風藤，絡石藤，黃芩，黃連，秦艽。濕熱痹阻證第二十頁，共三十九頁?！驹\斷】主癥：①關節(jié)腫痛日久不消；②關節(jié)局部膚色晦暗，或有皮下結節(jié)。次癥：①關節(jié)肌肉刺痛；②關節(jié)僵硬變形；③面色黯黧；④唇暗。舌脈：舌質紫暗或有瘀斑，苔膩，脈沉細澀或沉滑。【治法】化痰通絡，活血行瘀【方劑】雙合湯?萬病回春?〔推薦使用，專家共識〕【中藥推薦】薏苡仁、當歸、丹參、雞血藤、陳皮、骨碎補、川牛膝、皂刺、半夏、獨活、膽南星、僵蠶、地龍、白芥子，桃仁、紅花、莪術、全蝎、土鱉蟲、雞血藤、絡石藤、白花蛇、土貝母、蒼術、徐長卿、川芎。痰瘀痹阻證第二十一頁，共三十九頁?！驹\斷】主癥：①關節(jié)刺痛，疼痛部位固定不移；②疼痛夜甚。次癥：①肢體麻木；②關節(jié)局部色暗；③肌膚甲錯或枯燥無澤。舌脈：舌質紫暗，有瘀斑或瘀點，苔薄白，脈沉細澀?！局畏ā炕钛?，通絡止痛【方劑】身痛逐瘀湯?醫(yī)林改錯?〔推薦使用，證據(jù)質量：C〕；桃紅飲?類證治裁?卷五〔有選擇推薦使用，專家共識〕【中藥推薦】川芎、烏梢蛇、蜈蚣、雞血藤、桃仁、沒藥、紅花、丹參、當歸、土鱉蟲、地龍、水蛭、姜黃、全蝎、土鱉蟲、穿山龍、伸筋草、蜂房、莪術、僵蠶、赤芍、三七、血竭。瘀血阻絡證第二十二頁，共三十九頁?！驹\斷】主癥：①關節(jié)痠痛或隱痛，伴倦怠乏力；②面色不華。次癥：①心悸氣短；②頭暈；③爪甲色淡；④食少納差。舌脈：舌質淡，苔薄，脈細弱或沉細無力?！局畏ā恳鏆怵B(yǎng)血，通經(jīng)活絡【方劑】黃芪桂枝五物湯?金匱要略?〔推薦使用，證據(jù)質量：C〕；十全大補湯?太平惠民和劑局方?〔推薦使用，專家共識〕；歸脾湯?婦人良方?〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：C〕【中藥推薦】生地，熟地，雞血藤，當歸，白芍，黃芪，黨參，白術，茯苓，黃精，穿山龍，阿膠。氣血兩虛證第二十三頁，共三十九頁?！驹\斷】主癥：①關節(jié)疼痛，腫大或僵硬變形；②腰膝酸軟或腰背酸痛。次癥：①足跟痛；②眩暈耳鳴；③潮熱盜汗；④尿頻、夜尿多。舌脈：舌質紅，苔白或少苔，脈細數(shù)。【治法】補益肝腎，蠲痹通絡【方劑】獨活寄生湯?備急千金要方?〔推薦使用，證據(jù)質量B〕；三痹湯?校注婦人良方?〔推薦使用，證據(jù)質量C〕；虎潛丸?丹溪心法?〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：D〕【中藥推薦】肉桂、熟地、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、烏梢蛇、補骨脂、牛膝、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、自然銅、骨碎補、龜板膠、烏梢蛇、鹿銜草、巴戟天、狗脊、千年健、枸杞子、制首烏、女貞子、旱蓮草、山茱萸。肝腎缺乏證第二十四頁，共三十九頁?！驹\斷】主癥：①關節(jié)腫大伴氣短乏力；②肌肉酸痛，口干眼澀。次癥：①自汗或盜汗；②手足心熱；③形體瘦弱，肌膚無澤；④虛煩多夢。舌脈：舌質紅或有裂紋，苔少或無苔，脈沉細無力或細數(shù)無力?！局畏ā筐B(yǎng)陰益氣、通絡止痛【方劑】四神煎?驗方新編?〔推薦使用，證據(jù)質量：B〕【中藥推薦】黃芪、黨參、白術、生地、山茱萸、太子參、白芍、山藥、薏苡仁、石斛、麥冬、北沙參。氣陰兩虛證第二十五頁，共三十九頁。清熱活血方：主要由金銀花、土茯苓、丹參、莪術、生黃芪、萆薢、青風藤等組成，主要用于RA濕熱瘀阻證，臨床研究證實該方藥能降低RA疾病活動度，降低ESR、CRP等指標?！餐扑]使用，證據(jù)質量：B〕。健脾化濕通絡方：主要由生黃芪，薏苡仁，雷公藤，蜈蚣組成，在減輕RA患者關節(jié)疼痛、緩解晨僵等方面具有一定療效?！餐扑]使用，證據(jù)質量：B〕羌活地黃湯：主要由羌活、生地、黃芩、制川烏、制附子、金雀根、羊蹄根等藥組成，可用于RA的辨病治療?！灿羞x擇推薦使用，證據(jù)級別C〕四妙消痹湯：主要由金銀花、當歸、玄參、甘草、白花蛇舌草、山慈菇、豨薟草、虎杖、土茯苓、白芍、威靈仙、萆薢等組成，能改善患者病癥、體征，降低中醫(yī)證候積分、DAS28積分，主要用于RA濕熱痹阻證。〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：B〕痹速清合劑：主要由知母，黃柏，生薏苡仁，蒼術，白術，忍冬藤，木防己，苦參，丹參，赤芍等藥物組成，能緩解關節(jié)病癥、改善中醫(yī)證候及局部實驗室指標，主要用于RA濕熱痹阻證?！灿羞x擇推薦使用，證據(jù)質量：B〕具有循證醫(yī)學證據(jù)的現(xiàn)代方劑第二十六頁，共三十九頁。清絡飲：主要由苦參、青風藤、萆薢、黃柏等藥物組成，能降低RA患者晨僵時間、關節(jié)壓痛指數(shù)、關節(jié)腫脹指數(shù)及疼痛VAS評分，主要用于RA濕熱痹阻證?！灿羞x擇推薦使用；證據(jù)級別：C〕益氣養(yǎng)血通絡方：主要由黃芪，白術，茯苓，當歸，白芍，川芎，熟地，雞血藤，續(xù)斷，牛膝，桑寄生，秦艽等藥組成，可用于RA的辨病治療?！灿羞x擇推薦使用，證據(jù)質量：C〕補腎祛寒治尫湯：主要由熟地、川斷、淫羊藿、骨碎補、補骨脂、桂枝、白芍、知母、蒼術、麻黃、防風、威靈仙、伸筋草、牛膝等藥組成，主要用于RA腎虛寒盛證的治療，具有緩解病癥、改善關節(jié)活動功能，降低ESR、CRP的效果，與MTX配伍具有協(xié)同作用?！餐扑]使用，證據(jù)級別B〕具有循證醫(yī)學證據(jù)的現(xiàn)代方劑第二十七頁，共三十九頁。雷公藤制劑雷公藤多苷片〔推薦使用，證據(jù)質量：A〕昆仙膠囊〔推薦使用，證據(jù)質量：A〕白芍總苷膠囊〔推薦使用，證據(jù)質量：A〕正清風痛寧〔推薦使用，證據(jù)質量：B〕痹病系列藥：濕熱痹顆粒〔推薦使用，證據(jù)質量：C〕寒濕痹片〔推薦使用，證據(jù)質量：C〕尫痹片〔推薦使用，證據(jù)質量：B〕瘀血痹膠囊〔推薦使用，證據(jù)質量：C〕益腎蠲痹丸〔推薦使用，證據(jù)質量：B〕痹祺膠囊〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：B〕四妙丸〔推薦使用，專家共識〕通痹膠囊〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：C〕盤龍七片〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：C〕祖師麻膏藥〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：C〕中成藥推薦含有西藥成分的中成藥新癀片：〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：D〕第二十八頁，共三十九頁。外治療法

中藥外敷法〔推薦使用，證據(jù)質量：B〕中藥泡洗或熏蒸法〔推薦使用，專家共識〕中藥離子導入〔推薦使用，專家共識〕針灸療法〔有選擇推薦使用，專家共識〕小針刀療法〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：C〕中藥蠟療〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：C〕推拿按摩療法〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：C〕穴位貼敷療法：冬病夏治穴位貼敷〔推薦使用，證據(jù)質量：B〕三九貼敷〔推薦使用，證據(jù)質量：B〕春秋分穴位貼敷〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：C〕穴位注射療法〔有選擇推薦使用，證據(jù)質量：C〕第二十九頁，共三十九頁。預防調攝功能鍛煉〔推薦使用，專家共識〕心理指導〔推薦使用，專家共識〕飲食指導〔推薦使用，專家共識〕生活起居〔推薦使用，專家共識〕第三十頁，共三十九頁。治療推薦—18條

推薦1——推薦5總體原那么推薦6——推薦9治療方案推薦10——推薦14用藥指導推薦15——推薦18全程管理第三十一頁，共三十九頁。治療推薦—18條

推薦1：類風濕關節(jié)炎〔尪痹〕是一種慢性疾病，致殘率高，目前尚無根治方法；早期診斷、早期標準治療是病情控制的關鍵。推薦2：良好的醫(yī)患溝通是延緩疾病進展的前提和條件，應提高患者對疾病的認識，了解治療方案，解除患者因精神與經(jīng)濟壓力而產(chǎn)生的心理負擔，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。推薦3：治療應以改善病癥和體征，到達臨床緩解或低疾病活動，延緩關節(jié)破壞，減少并發(fā)癥，提高生活質量為目標。推薦4：中醫(yī)治療以扶正祛邪，因人因時因地三因制宜為根本原那么。病證結合是臨床治療的核心。推薦5：辨證準確是臨床療效的關鍵，診斷要點應抓住主癥。在疾病的發(fā)生、開展過程中，同一患者在不同階段可呈現(xiàn)不同證候，具有證候個體化、動態(tài)演變的特點，臨床除出現(xiàn)單一證候，也可出現(xiàn)兩證或三證夾雜等復合證候。第三十二頁，共三十九頁。治療推薦

推薦6：治療方案選擇應充分考慮患者年齡、體質及生活環(huán)境，結合疾病分期、疾病活動度、疾病預后不良因素等進行中醫(yī)綜合治療方案或中西醫(yī)聯(lián)合方案選擇。推薦7：治療全程應對患者進行病情評估，包括四診信息、疾病活動度、基于患者的報告結局〔PRO〕、系統(tǒng)性損害等；根據(jù)病情活動輕重及對治療方案的反響每1－3個月評估一次，根據(jù)評估結果進行治療方案的調整。推薦8：中醫(yī)治法應根據(jù)病癥體征表現(xiàn)，或攻或補、或清或溫、或攻補兼施、或寒溫并用等，內(nèi)外兼治結合的綜合療法為最佳答案治療方案。推薦9：治療方案中推薦的方藥是依據(jù)有效古方及具有循證研究證據(jù)的方藥，在此根底上可根據(jù)病癥體征進行加減。中醫(yī)用藥具有地域特點，在藥物劑量上沒有特別界定，可參考中藥藥典。推薦10：治療應以辨證用藥為主導，假設能結合現(xiàn)代藥理學研究成果，配伍針對性較強的專用藥物，那么可明顯增強療效，減輕毒副作用，進一步發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。第三十三頁，共三十九頁。治療推薦

推薦11：正虛邪實是本病的根本病機，臨床治療在祛邪同時應注意扶正，即祛邪不宜攻伐過猛，以免損傷正氣；且扶正不宜峻補，以防邪氣壅滯。推薦12：瘀血即是病理產(chǎn)物又是致病因素貫穿于本病的始終，可采用活血化瘀、通絡止痛治療，活血藥復方、單味藥及注射劑對改善本病瘀血證候具有起效快、療效好的優(yōu)勢，但臨床要根據(jù)活血藥的不同藥性進行選用。推薦13：久病入絡，病情頑固者可配伍藤類、蟲類藥物搜風通絡。脾胃失調、濕邪為患是本病病情遷延難愈的重要病因，加之長期藥物治療更易傷及脾胃，因此治療全程應注重健脾祛濕、顧護脾胃。推薦14：臨床應用藥性竣猛、毒副作用較強的中藥時，應注意合理使用，密切觀察藥物的不良反響，降低藥物毒副作用。第三十四頁，共三十九頁。治療推薦

推薦15：到達臨床緩解或低疾病活動時，減停藥物應在在醫(yī)生指導下進行，中藥適合長期維持治療，可以調和臟腑氣血陰陽，減少疾病復發(fā)。推薦16：治療全程應重視用藥平安性監(jiān)測，建議每1-3月檢查血尿常規(guī)、肝腎功能，關注心肺變化。在疾病全過程中應在醫(yī)生指導下開展關節(jié)康復訓練，保持關節(jié)功能。推薦17：基于治未病理念的三伏貼、三九貼、春秋分穴位貼敷，膏方等治療可改善病癥、減少疾病復發(fā)。推薦18：預防調攝應遵循未病先防、既病防變、瘥后防復的原那么，順應四時節(jié)氣正確指導患者生活起居、飲食宜忌和情志調攝等，提高機體的抗病能力，延緩疾病的進展。第三十五頁，共三十九頁。參與指南起草單位

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院安徽省中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院浙江中醫(yī)藥大學上海市中醫(yī)院上海市光華中西醫(yī)結合醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院云南省中醫(yī)醫(yī)院山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院深圳市中醫(yī)院廣東省中醫(yī)院天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院廈門市中醫(yī)院

中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院甘肅省中醫(yī)院白求恩國際和平醫(yī)院河南省中醫(yī)院河南風濕病醫(yī)院黑龍江中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院南通良春中醫(yī)醫(yī)院排名不分先后第三十六頁，共三十九頁。指南起草

本指南指導委員會：路志正、王承德、孫樹椿、沈丕安、陳湘君、張炳厚、張鳴鶴、胡蔭奇、房定亞、閻小萍、馮興華、范永升、張國恩、田新平、劉建平。

本指南主要起草人：姜泉、劉健、劉維、董振華、婁玉鈐、汪悅、高明利、王偉剛、殷海波、陳進春、彭江云、蘇曉、朱婉華、方勇飛、黃清春、鄭福增、劉英、張劍勇、張華東、何東儀、王海東、王北、王義軍、溫成平、唐曉頗、朱躍蘭、李澤光、李振彬、陶慶文、黃雪琪、王海隆。

排名不分先后第三十七頁，共三十九頁。風濕醫(yī)患專業(yè)的線上交流平臺掃描二維碼下載問問風濕APP第三十八頁，共三十九頁。內(nèi)容總結類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南。進行了論證考核，指南獲得了評審專家的全票通過。包括電子檢索和手工檢索。排除標準：干預措施和對照措施均為中醫(yī)藥療法。第二輪主要對基于證據(jù)評價的所有治療措施進行評價。證據(jù)推薦級別及證據(jù)水平。51:721-729doi:10.1093.。ACR反響標準〔ACR20/50/70〕。掃描二維碼下載問問風濕APP第三十九頁，共三十九頁。低血糖危象

概念又稱低血糖癥低血糖癥(hypoglycemia)是由多種病因引起的血葡萄糖(簡稱血糖)濃度過低所致的一組臨床綜合征。一般以成人血漿血糖濃度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標準比成人值低1.11mmol/L，但是否出現(xiàn)臨床癥狀，個體差異較大。低血糖癥定義據(jù)生化指標和臨床表現(xiàn)分3種類型低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時有臨床癥狀，及時進餐后可緩解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無癥狀。低血糖反應:患者有與低血糖相應的臨床癥狀和體征，血糖多數(shù)低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關。血糖水平及生理應答反應血糖水平降低至4.6mmol/l時，胰島素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l時，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放。血糖水平在3.0mmol/l時，開始出現(xiàn)低血糖癥狀。血糖水平低于2.8mmol/l時，患者出現(xiàn)進行性認知能力下降。血糖低于1.5mmol/l時，患者出現(xiàn)昏迷。低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時更為明顯，為一種代償反應。表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感。低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡病因血糖利用過度和血糖生成不足發(fā)病機制體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道、肝腎、及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調一致。人體通過神經(jīng)體液調節(jié)機制來維持血糖的穩(wěn)定，當血糖下降時，重要的反應是體內(nèi)胰島素分泌減少，而胰島素的反調節(jié)激素如腎上腺素、胰升糖素、皮質醇分泌增加。使肝糖原產(chǎn)生增加，糖利用減少，以保持血糖穩(wěn)定。主要生