RA病證結(jié)合診療指南巡講

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南

第一頁，共三十九頁。國內(nèi)外指南情況

第二頁，共三十九頁。中醫(yī)風(fēng)濕病指南〔臨床路徑〕

第三頁，共三十九頁。中醫(yī)指南存在的問題

基于AGREE的中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評價(jià)研究宇文亞,王永炎,呂愛平等.基于AGREE的中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評價(jià)研究[J].世界科學(xué)技術(shù)(中醫(yī)藥現(xiàn)代化),2022,04:596-600.風(fēng)濕病中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南的應(yīng)用性質(zhì)量很低第四頁，共三十九頁。工程名稱：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)制修訂立項(xiàng)單位：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)立項(xiàng)時(shí)間：2022年1月

指南立項(xiàng)

第五頁，共三十九頁。S技術(shù)路線圖第六頁，共三十九頁。工作會(huì)議

風(fēng)濕病分會(huì)主導(dǎo)，26家單位，近60名專家參與，通過四次工作會(huì)議，制定了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南〔草案〕。定稿會(huì)第七頁，共三十九頁。專家論證

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織中醫(yī)、西醫(yī)專家，針對?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南〔草案〕?進(jìn)行了論證考核，指南獲得了評審專家的全票通過。根據(jù)評審專家意見，對指南進(jìn)行了進(jìn)一步修訂、完善，上報(bào)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，已于2022年7月12日發(fā)布。第八頁，共三十九頁。文獻(xiàn)檢索

文獻(xiàn)檢索的方式：包括電子檢索和手工檢索。手工檢索：古籍文獻(xiàn)，重要的過期期刊，以及發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)化文件和出版物。電子檢索：相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。確定文獻(xiàn)檢索來源：指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源主要為國內(nèi)外常用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和業(yè)內(nèi)公認(rèn)的、權(quán)威的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料。中文數(shù)據(jù)庫主要有：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫〔CNKI〕、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫〔維普〕、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫〔WANFANGMED〕、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫〔Sinomed〕；外文數(shù)據(jù)庫主要有：MEDLINE、美國國立指南庫(NGC)用于相關(guān)指南的檢索、考克藍(lán)圖書館(CochraneLibrary)用于系統(tǒng)綜述、meta分析等文獻(xiàn)的檢索。缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，或無法采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級方法推薦的臨床問題文獻(xiàn)檢索內(nèi)容為：已公開發(fā)布的“指南〞、“共識〞、“臨床路徑〞、“古今專家經(jīng)驗(yàn)〞、“病例報(bào)告〞、“病例系列〞等與此問題相關(guān)的中醫(yī)藥推薦意見。中文文獻(xiàn)：4671篇英文文獻(xiàn)：275篇第九頁，共三十九頁。文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)為1987年ARA或2022年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)；干預(yù)措施為中醫(yī)藥療法，包括中藥湯劑、單味藥、中藥單體、中醫(yī)非藥物療法等單用或與西藥聯(lián)合應(yīng)用；對照措施為西藥免疫抑制劑單用或聯(lián)合使用；既往公布的RA指南、診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑等；RA治療的系統(tǒng)綜述、meta分析；研究設(shè)計(jì)類型：不做限定。排除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)措施和對照措施均為中醫(yī)藥療法。中文文獻(xiàn)：1136篇英文文獻(xiàn)：73篇第十頁，共三十九頁。專家共識的實(shí)施

遴選的共識成員：包括風(fēng)濕病臨床一線專家：中醫(yī)醫(yī)師、西醫(yī)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師；方法學(xué)專家；循證醫(yī)學(xué)專家；患者；醫(yī)療管理人員；藥學(xué)專家；護(hù)理人員。推薦強(qiáng)度：根據(jù)文獻(xiàn)證據(jù)，制作指南推薦意見調(diào)查表，采用面對面專家打分法，逐條確定推薦意見及強(qiáng)度，在共識過程中，但凡對某項(xiàng)治療措施推薦人數(shù)超過總?cè)藬?shù)的80%，那么為推薦使用；推薦人數(shù)在＞60%且≤80%，那么為有選擇推薦使用。專家共識的實(shí)施：第一輪主要針對指南的內(nèi)容進(jìn)行評價(jià)；第二輪主要對基于證據(jù)評價(jià)的所有治療措施進(jìn)行評價(jià)；第三輪主要針對藥物的適用范圍進(jìn)行評價(jià)；第四輪治療策略進(jìn)行評價(jià)。經(jīng)過四輪德爾菲法，以及廣泛征求意見之后，達(dá)成專家共識。第十一頁，共三十九頁。指南內(nèi)容

前言引言范圍標(biāo)準(zhǔn)性引用文件術(shù)語和定義流行病學(xué)西醫(yī)診斷辨證論治中成藥選擇外治療法預(yù)防調(diào)攝治療推薦第十二頁，共三十九頁。編寫引言類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名為“尫痹〞。?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南?編寫是在基于符合中醫(yī)藥理論、辨證論治原那么根底上，通過30年中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)的檢索、梳理，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，并經(jīng)過中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)專家的廣泛論證而形成。本指南在于標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)臨床診斷、治療，為臨床醫(yī)師提供中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化處理策略與方法，全面提高中醫(yī)風(fēng)濕病臨床療效和科研水平，促進(jìn)與國際學(xué)術(shù)開展接軌。第十三頁，共三十九頁。證據(jù)推薦級別及證據(jù)水平證據(jù)推薦級別及證據(jù)水平，參照衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦分級的評估、制定與評價(jià)〔GRADE標(biāo)準(zhǔn)〕推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦〔推薦使用〕、弱推薦〔有選擇推薦使用〕證據(jù)質(zhì)量：A〔高〕、B〔中〕、C〔低〕、D(極低)。因所納入的研究異質(zhì)性過大，無法進(jìn)行meta分析，故只進(jìn)行了單一研究的GRADE評價(jià)分析對于GRADE的降級因素，除“不一致性〞無法適用外，其他條目均進(jìn)行評價(jià)。第十四頁，共三十九頁。流行病學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔Rheumatoidarthritis,RA〕是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞為特征。目前發(fā)病原因不明，可能與遺傳、免疫、感染、環(huán)境等因素有關(guān)，該病屬于中醫(yī)風(fēng)濕病〔痹證、痹病〕范疇，中醫(yī)診斷為“尪痹〞。RA幾乎見于世界所有的地區(qū)和各種族；目前患病人數(shù)約占世界總?cè)丝诘?.0%，中國的患病率約為0.28-0.4%。RA可以發(fā)生于任何年齡，女性高發(fā)年齡為45～54歲，男性隨年齡增加而發(fā)病率上升，男女罹患本病的比例約為1:3。王承德,沈丕安,胡蔭奇.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2022年.RuLi,JianSun,Li-MinRen.etal.EpidemiologyofeightcommonrheumaticdiseasesinChina:alarge-scalecross-sectionalsurveyinBeijingRheumatology.2022;51:721-729doi:10.1093.張奉春,栗占國.內(nèi)科學(xué)風(fēng)濕免疫科分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2022年.第十五頁，共三十九頁。診斷與評估診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)〔ARA〕分類標(biāo)準(zhǔn)，或2022年ACR/EULAR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。病情評估及療效評價(jià)：疾病活動(dòng)指數(shù)〔DAS28〕ACR反響標(biāo)準(zhǔn)〔ACR20/50/70〕簡化的疾病活動(dòng)指數(shù)〔SDAI〕和臨床疾病活動(dòng)指數(shù)〔CDAI〕美國健康評價(jià)問卷〔HAQ〕基于患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表--PROSharp評分〔X線〕MRI評分系統(tǒng)關(guān)節(jié)超聲半定量評分標(biāo)準(zhǔn)J.S.Smolen,F.C,al.Asimplifieddiseaseactivityindexforrheumatoidarthritisforuseinclinicalpractice.Rheumatology2003;42:244–257.D.Aletaha,J.SmolenTheSimplifiedDiseaseActivityIndex(SDAI)andtheClinicalDiseaseActivityIndex(CDAI):Areviewoftheirusefulnessandvalidityinrheumatoidarthritis.ClinicalandexperimentalRheumatology.2005.LeannMaska,JaclynAnderson,KalebMichaud，MeasuresofFunctionalStatusandQualityofLifeinRheumatoidArthritisArthritisCare&ResearchVol.63,No.S11,November2022,ppS4–S13DOI10.1002/acr.20620[12]劉宏瀟,姜泉,劉保延,等.基于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者報(bào)告的臨床結(jié)局測量量表的初步構(gòu)建[J].中醫(yī)雜志,2022,50〔6〕:503-506.第十六頁，共三十九頁。辨證論治

證候分型：風(fēng)濕痹阻證寒濕痹阻證濕熱痹阻證痰瘀痹阻證瘀血阻絡(luò)證氣血兩虛證肝腎虧虛證氣陰兩虛證證候診斷依據(jù)：符合主癥兩條或符合主癥一條，次癥兩條結(jié)合舌脈第十七頁，共三十九頁。風(fēng)濕痹阻證【診斷】主癥：①關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，游走不定；②關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，時(shí)發(fā)時(shí)止。次癥：①惡風(fēng)，或汗出；②頭痛；③肢體沉重。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑或浮。【治法】祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛【方劑】羌活勝濕湯?內(nèi)外傷辨惑論?〔推薦使用，專家共識〕；蠲痹湯?醫(yī)學(xué)心悟?〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕大秦艽湯?素問病機(jī)氣宜保命集?〔有選擇推薦使用，專家共識〕【中藥推薦】羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蔓荊子、川芎、細(xì)辛、秦艽、桂枝、青風(fēng)藤、穿山龍、黃芪、海風(fēng)藤、桑枝、白芍、荊芥、白芷、葛根、烏梢蛇、威靈仙、薏苡仁、茯苓、陳皮。第十八頁，共三十九頁?！驹\斷】主癥：①關(guān)節(jié)冷痛，觸之不溫，皮色不紅；②疼痛遇寒加重，得熱痛減。次癥：①關(guān)節(jié)拘急，屈伸不利；②肢冷，或畏寒喜暖；③口淡不渴。舌脈：舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈弦或緊?！局畏ā繙亟?jīng)散寒，祛濕通絡(luò)【方劑】烏頭湯?金匱要略?〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕桂枝芍藥知母湯?金匱要略?〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕麻黃附子細(xì)辛湯?傷寒論?〔有選擇推薦使用，專家共識〕【中藥推薦】制附子，制川烏，桂枝，肉桂，麻黃，細(xì)辛，獨(dú)活，黃芪，淫羊藿，姜黃，防風(fēng)，鹿角膠，炮姜，五加皮，秦艽，茯苓，薏苡仁，白術(shù)，豨薟草，威靈仙，澤瀉。寒濕痹阻證第十九頁，共三十九頁。【診斷】主癥：①關(guān)節(jié)腫熱疼痛；②關(guān)節(jié)觸之熱感或自覺熱感。次癥：①關(guān)節(jié)局部皮色發(fā)紅；②發(fā)熱；③心煩；④口渴或渴不欲飲；⑤小便黃舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃厚，脈弦滑或滑數(shù)?！局畏ā壳鍩岢凉?，活血通絡(luò)【方劑】宣痹湯?溫病條辨?〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕；當(dāng)歸拈痛湯?蘭室秘藏?〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕；二妙散?丹溪心法?〔推薦使用，專家共識〕【中藥推薦】金銀花，生地，丹皮，黃柏，生石膏，知母，玄參，青蒿，赤芍，白花蛇舌草，土茯苓，蒼術(shù)，茯苓，豬苓，薏苡仁，綿萆薢，防己，滑石，車前草，桑枝，伸筋草，忍冬藤，青風(fēng)藤，絡(luò)石藤，黃芩，黃連，秦艽。濕熱痹阻證第二十頁，共三十九頁?！驹\斷】主癥：①關(guān)節(jié)腫痛日久不消；②關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，或有皮下結(jié)節(jié)。次癥：①關(guān)節(jié)肌肉刺痛；②關(guān)節(jié)僵硬變形；③面色黯黧；④唇暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔膩，脈沉細(xì)澀或沉滑?！局畏ā炕低ńj(luò)，活血行瘀【方劑】雙合湯?萬病回春?〔推薦使用，專家共識〕【中藥推薦】薏苡仁、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、陳皮、骨碎補(bǔ)、川牛膝、皂刺、半夏、獨(dú)活、膽南星、僵蠶、地龍、白芥子，桃仁、紅花、莪術(shù)、全蝎、土鱉蟲、雞血藤、絡(luò)石藤、白花蛇、土貝母、蒼術(shù)、徐長卿、川芎。痰瘀痹阻證第二十一頁，共三十九頁。【診斷】主癥：①關(guān)節(jié)刺痛，疼痛部位固定不移；②疼痛夜甚。次癥：①肢體麻木；②關(guān)節(jié)局部色暗；③肌膚甲錯(cuò)或枯燥無澤。舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)澀?！局畏ā炕钛?，通絡(luò)止痛【方劑】身痛逐瘀湯?醫(yī)林改錯(cuò)?〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕；桃紅飲?類證治裁?卷五〔有選擇推薦使用，專家共識〕【中藥推薦】川芎、烏梢蛇、蜈蚣、雞血藤、桃仁、沒藥、紅花、丹參、當(dāng)歸、土鱉蟲、地龍、水蛭、姜黃、全蝎、土鱉蟲、穿山龍、伸筋草、蜂房、莪術(shù)、僵蠶、赤芍、三七、血竭。瘀血阻絡(luò)證第二十二頁，共三十九頁。【診斷】主癥：①關(guān)節(jié)痠痛或隱痛，伴倦怠乏力；②面色不華。次癥：①心悸氣短；②頭暈；③爪甲色淡；④食少納差。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱或沉細(xì)無力?！局畏ā恳鏆怵B(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)【方劑】黃芪桂枝五物湯?金匱要略?〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕；十全大補(bǔ)湯?太平惠民和劑局方?〔推薦使用，專家共識〕；歸脾湯?婦人良方?〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕【中藥推薦】生地，熟地，雞血藤，當(dāng)歸，白芍，黃芪，黨參，白術(shù)，茯苓，黃精，穿山龍，阿膠。氣血兩虛證第二十三頁，共三十九頁?！驹\斷】主癥：①關(guān)節(jié)疼痛，腫大或僵硬變形；②腰膝酸軟或腰背酸痛。次癥：①足跟痛；②眩暈耳鳴；③潮熱盜汗；④尿頻、夜尿多。舌脈：舌質(zhì)紅，苔白或少苔，脈細(xì)數(shù)?！局畏ā垦a(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)【方劑】獨(dú)活寄生湯?備急千金要方?〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量B〕；三痹湯?校注婦人良方?〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量C〕；虎潛丸?丹溪心法?〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：D〕【中藥推薦】肉桂、熟地、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、烏梢蛇、補(bǔ)骨脂、牛膝、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、自然銅、骨碎補(bǔ)、龜板膠、烏梢蛇、鹿銜草、巴戟天、狗脊、千年健、枸杞子、制首烏、女貞子、旱蓮草、山茱萸。肝腎缺乏證第二十四頁，共三十九頁?！驹\斷】主癥：①關(guān)節(jié)腫大伴氣短乏力；②肌肉酸痛，口干眼澀。次癥：①自汗或盜汗；②手足心熱；③形體瘦弱，肌膚無澤；④虛煩多夢。舌脈：舌質(zhì)紅或有裂紋，苔少或無苔，脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)無力。【治法】養(yǎng)陰益氣、通絡(luò)止痛【方劑】四神煎?驗(yàn)方新編?〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B〕【中藥推薦】黃芪、黨參、白術(shù)、生地、山茱萸、太子參、白芍、山藥、薏苡仁、石斛、麥冬、北沙參。氣陰兩虛證第二十五頁，共三十九頁。清熱活血方：主要由金銀花、土茯苓、丹參、莪術(shù)、生黃芪、萆薢、青風(fēng)藤等組成，主要用于RA濕熱瘀阻證，臨床研究證實(shí)該方藥能降低RA疾病活動(dòng)度，降低ESR、CRP等指標(biāo)?！餐扑]使用，證據(jù)質(zhì)量：B〕。健脾化濕通絡(luò)方：主要由生黃芪，薏苡仁，雷公藤，蜈蚣組成，在減輕RA患者關(guān)節(jié)疼痛、緩解晨僵等方面具有一定療效。〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B〕羌活地黃湯：主要由羌活、生地、黃芩、制川烏、制附子、金雀根、羊蹄根等藥組成，可用于RA的辨病治療?！灿羞x擇推薦使用，證據(jù)級別C〕四妙消痹湯：主要由金銀花、當(dāng)歸、玄參、甘草、白花蛇舌草、山慈菇、豨薟草、虎杖、土茯苓、白芍、威靈仙、萆薢等組成，能改善患者病癥、體征，降低中醫(yī)證候積分、DAS28積分，主要用于RA濕熱痹阻證?！灿羞x擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B〕痹速清合劑：主要由知母，黃柏，生薏苡仁，蒼術(shù)，白術(shù)，忍冬藤，木防己，苦參，丹參，赤芍等藥物組成，能緩解關(guān)節(jié)病癥、改善中醫(yī)證候及局部實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，主要用于RA濕熱痹阻證?！灿羞x擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B〕具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的現(xiàn)代方劑第二十六頁，共三十九頁。清絡(luò)飲：主要由苦參、青風(fēng)藤、萆薢、黃柏等藥物組成，能降低RA患者晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)及疼痛VAS評分，主要用于RA濕熱痹阻證?！灿羞x擇推薦使用；證據(jù)級別：C〕益氣養(yǎng)血通絡(luò)方：主要由黃芪，白術(shù)，茯苓，當(dāng)歸，白芍，川芎，熟地，雞血藤，續(xù)斷，牛膝，桑寄生，秦艽等藥組成，可用于RA的辨病治療?！灿羞x擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕補(bǔ)腎祛寒治尫湯：主要由熟地、川斷、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、桂枝、白芍、知母、蒼術(shù)、麻黃、防風(fēng)、威靈仙、伸筋草、牛膝等藥組成，主要用于RA腎虛寒盛證的治療，具有緩解病癥、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，降低ESR、CRP的效果，與MTX配伍具有協(xié)同作用?！餐扑]使用，證據(jù)級別B〕具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的現(xiàn)代方劑第二十七頁，共三十九頁。雷公藤制劑雷公藤多苷片〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：A〕昆仙膠囊〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：A〕白芍總苷膠囊〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：A〕正清風(fēng)痛寧〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B〕痹病系列藥：濕熱痹顆?！餐扑]使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕寒濕痹片〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕尫痹片〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B〕瘀血痹膠囊〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕益腎蠲痹丸〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B〕痹祺膠囊〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B〕四妙丸〔推薦使用，專家共識〕通痹膠囊〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕盤龍七片〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕祖師麻膏藥〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕中成藥推薦含有西藥成分的中成藥新癀片：〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：D〕第二十八頁，共三十九頁。外治療法

中藥外敷法〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B〕中藥泡洗或熏蒸法〔推薦使用，專家共識〕中藥離子導(dǎo)入〔推薦使用，專家共識〕針灸療法〔有選擇推薦使用，專家共識〕小針刀療法〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕中藥蠟療〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕推拿按摩療法〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕穴位貼敷療法：冬病夏治穴位貼敷〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B〕三九貼敷〔推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B〕春秋分穴位貼敷〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕穴位注射療法〔有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C〕第二十九頁，共三十九頁。預(yù)防調(diào)攝功能鍛煉〔推薦使用，專家共識〕心理指導(dǎo)〔推薦使用，專家共識〕飲食指導(dǎo)〔推薦使用，專家共識〕生活起居〔推薦使用，專家共識〕第三十頁，共三十九頁。治療推薦—18條

推薦1——推薦5總體原那么推薦6——推薦9治療方案推薦10——推薦14用藥指導(dǎo)推薦15——推薦18全程管理第三十一頁，共三十九頁。治療推薦—18條

推薦1：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔尪痹〕是一種慢性疾病，致殘率高，目前尚無根治方法；早期診斷、早期標(biāo)準(zhǔn)治療是病情控制的關(guān)鍵。推薦2：良好的醫(yī)患溝通是延緩疾病進(jìn)展的前提和條件，應(yīng)提高患者對疾病的認(rèn)識，了解治療方案，解除患者因精神與經(jīng)濟(jì)壓力而產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。推薦3：治療應(yīng)以改善病癥和體征，到達(dá)臨床緩解或低疾病活動(dòng)，延緩關(guān)節(jié)破壞，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。推薦4：中醫(yī)治療以扶正祛邪，因人因時(shí)因地三因制宜為根本原那么。病證結(jié)合是臨床治療的核心。推薦5：辨證準(zhǔn)確是臨床療效的關(guān)鍵，診斷要點(diǎn)應(yīng)抓住主癥。在疾病的發(fā)生、開展過程中，同一患者在不同階段可呈現(xiàn)不同證候，具有證候個(gè)體化、動(dòng)態(tài)演變的特點(diǎn)，臨床除出現(xiàn)單一證候，也可出現(xiàn)兩證或三證夾雜等復(fù)合證候。第三十二頁，共三十九頁。治療推薦

推薦6：治療方案選擇應(yīng)充分考慮患者年齡、體質(zhì)及生活環(huán)境，結(jié)合疾病分期、疾病活動(dòng)度、疾病預(yù)后不良因素等進(jìn)行中醫(yī)綜合治療方案或中西醫(yī)聯(lián)合方案選擇。推薦7：治療全程應(yīng)對患者進(jìn)行病情評估，包括四診信息、疾病活動(dòng)度、基于患者的報(bào)告結(jié)局〔PRO〕、系統(tǒng)性損害等；根據(jù)病情活動(dòng)輕重及對治療方案的反響每1－3個(gè)月評估一次，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行治療方案的調(diào)整。推薦8：中醫(yī)治法應(yīng)根據(jù)病癥體征表現(xiàn)，或攻或補(bǔ)、或清或溫、或攻補(bǔ)兼施、或寒溫并用等，內(nèi)外兼治結(jié)合的綜合療法為最佳答案治療方案。推薦9：治療方案中推薦的方藥是依據(jù)有效古方及具有循證研究證據(jù)的方藥，在此根底上可根據(jù)病癥體征進(jìn)行加減。中醫(yī)用藥具有地域特點(diǎn)，在藥物劑量上沒有特別界定，可參考中藥藥典。推薦10：治療應(yīng)以辨證用藥為主導(dǎo)，假設(shè)能結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，配伍針對性較強(qiáng)的專用藥物，那么可明顯增強(qiáng)療效，減輕毒副作用，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。第三十三頁，共三十九頁。治療推薦

推薦11：正虛邪實(shí)是本病的根本病機(jī)，臨床治療在祛邪同時(shí)應(yīng)注意扶正，即祛邪不宜攻伐過猛，以免損傷正氣；且扶正不宜峻補(bǔ)，以防邪氣壅滯。推薦12：瘀血即是病理產(chǎn)物又是致病因素貫穿于本病的始終，可采用活血化瘀、通絡(luò)止痛治療，活血藥復(fù)方、單味藥及注射劑對改善本病瘀血證候具有起效快、療效好的優(yōu)勢，但臨床要根據(jù)活血藥的不同藥性進(jìn)行選用。推薦13：久病入絡(luò)，病情頑固者可配伍藤類、蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)。脾胃失調(diào)、濕邪為患是本病病情遷延難愈的重要病因，加之長期藥物治療更易傷及脾胃，因此治療全程應(yīng)注重健脾祛濕、顧護(hù)脾胃。推薦14：臨床應(yīng)用藥性竣猛、毒副作用較強(qiáng)的中藥時(shí)，應(yīng)注意合理使用，密切觀察藥物的不良反響，降低藥物毒副作用。第三十四頁，共三十九頁。治療推薦

推薦15：到達(dá)臨床緩解或低疾病活動(dòng)時(shí)，減停藥物應(yīng)在在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，中藥適合長期維持治療，可以調(diào)和臟腑氣血陰陽，減少疾病復(fù)發(fā)。推薦16：治療全程應(yīng)重視用藥平安性監(jiān)測，建議每1-3月檢查血尿常規(guī)、肝腎功能，關(guān)注心肺變化。在疾病全過程中應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下開展關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，保持關(guān)節(jié)功能。推薦17：基于治未病理念的三伏貼、三九貼、春秋分穴位貼敷，膏方等治療可改善病癥、減少疾病復(fù)發(fā)。推薦18：預(yù)防調(diào)攝應(yīng)遵循未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的原那么，順應(yīng)四時(shí)節(jié)氣正確指導(dǎo)患者生活起居、飲食宜忌和情志調(diào)攝等，提高機(jī)體的抗病能力，延緩疾病的進(jìn)展。第三十五頁，共三十九頁。參與指南起草單位

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院安徽省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院浙江中醫(yī)藥大學(xué)上海市中醫(yī)院上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院云南省中醫(yī)醫(yī)院山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院深圳市中醫(yī)院廣東省中醫(yī)院天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院廈門市中醫(yī)院

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院甘肅省中醫(yī)院白求恩國際和平醫(yī)院河南省中醫(yī)院河南風(fēng)濕病醫(yī)院黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院南通良春中醫(yī)醫(yī)院排名不分先后第三十六頁，共三十九頁。指南起草

本指南指導(dǎo)委員會(huì)：路志正、王承德、孫樹椿、沈丕安、陳湘君、張炳厚、張鳴鶴、胡蔭奇、房定亞、閻小萍、馮興華、范永升、張國恩、田新平、劉建平。

本指南主要起草人：姜泉、劉健、劉維、董振華、婁玉鈐、汪悅、高明利、王偉剛、殷海波、陳進(jìn)春、彭江云、蘇曉、朱婉華、方勇飛、黃清春、鄭福增、劉英、張劍勇、張華東、何東儀、王海東、王北、王義軍、溫成平、唐曉頗、朱躍蘭、李澤光、李振彬、陶慶文、黃雪琪、王海隆。

排名不分先后第三十七頁，共三十九頁。風(fēng)濕醫(yī)患專業(yè)的線上交流平臺(tái)掃描二維碼下載問問風(fēng)濕APP第三十八頁，共三十九頁。內(nèi)容總結(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南。進(jìn)行了論證考核，指南獲得了評審專家的全票通過。包括電子檢索和手工檢索。排除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)措施和對照措施均為中醫(yī)藥療法。第二輪主要對基于證據(jù)評價(jià)的所有治療措施進(jìn)行評價(jià)。證據(jù)推薦級別及證據(jù)水平。51:721-729doi:10.1093.。ACR反響標(biāo)準(zhǔn)〔ACR20/50/70〕。掃描二維碼下載問問風(fēng)濕APP第三十九頁，共三十九頁。低血糖危象

概念又稱低血糖癥低血糖癥(hypoglycemia)是由多種病因引起的血葡萄糖(簡稱血糖)濃度過低所致的一組臨床綜合征。一般以成人血漿血糖濃度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L，但是否出現(xiàn)臨床癥狀，個(gè)體差異較大。低血糖癥定義據(jù)生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)分3種類型低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時(shí)有臨床癥狀，及時(shí)進(jìn)餐后可緩解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無癥狀。低血糖反應(yīng):患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，血糖多數(shù)低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)。血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)血糖水平降低至4.6mmol/l時(shí)，胰島素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l時(shí)，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放。血糖水平在3.0mmol/l時(shí)，開始出現(xiàn)低血糖癥狀。血糖水平低于2.8mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降。血糖低于1.5mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷。低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時(shí)更為明顯，為一種代償反應(yīng)。表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感。低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡病因血糖利用過度和血糖生成不足發(fā)病機(jī)制體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道、肝腎、及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調(diào)一致。人體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制來維持血糖的穩(wěn)定，當(dāng)血糖下降時(shí)，重要的反應(yīng)是體內(nèi)胰島素分泌減少，而胰島素的反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰升糖素、皮質(zhì)醇分泌增加。使肝糖原產(chǎn)生增加，糖利用減少，以保持血糖穩(wěn)定。主要生