內(nèi)科大病歷范文

內(nèi)科大病歷包括什么這是范文：主訴：全身皮膚散在瘀點(diǎn)2天?，F(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現(xiàn)新鮮瘀點(diǎn)，為進(jìn)一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發(fā)病以來，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常，無血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。既往史：10年前有類似病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，具體診斷及治療不詳。否認(rèn)有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、血友病等病史。否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品制造工作多年。未涉及疫水及傳染病區(qū)。無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天?；橐錾罚何椿?、未育。家族史：否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)家族中有肝炎、肺結(jié)核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。體格檢查T36.5°CP80次/分R20次/分BP110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平臥位，自動(dòng)體位，查體合作。定向力、計(jì)算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇無發(fā)紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數(shù)個(gè)綠豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，無觸痛，移動(dòng)度佳，表面皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及十、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質(zhì)中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區(qū)輕度叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活動(dòng)度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。輔助檢查BLOODRT:WBC:12.1*10*9/L,HGB:118g/L,RBC:5.25*10*12/L,PLT:3*10*9/L。初步診斷：血小板減少查因。內(nèi)科大病歷包括什么這是范文：主訴：全身皮膚散在瘀點(diǎn)2天?，F(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現(xiàn)新鮮瘀點(diǎn)，為進(jìn)一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發(fā)病以來，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常，無血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。既往史：10年前有類似病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，具體診斷及治療不詳。否認(rèn)有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、血友病等病史。否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品制造工作多年。未涉及疫水及傳染病區(qū)。無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天?；橐錾罚何椿椤⑽从?。家族史：否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)家族中有肝炎、肺結(jié)核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。體格檢查T36.5°CP80次/分R20次/分BP110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平臥位，自動(dòng)體位，查體合作。定向力、計(jì)算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇無發(fā)紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數(shù)個(gè)綠豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，無觸痛，移動(dòng)度佳，表面皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及十、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質(zhì)中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區(qū)輕度叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活動(dòng)度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。輔助檢查BLOODRT:WBC:12.1*10*9/L,HGB:118g/L,RBC:5.25*10*12/L,PLT:3*10*9/L。初步診斷：血小板減少查因內(nèi)科病歷范文主訴：全身皮膚散在瘀點(diǎn)2天?，F(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現(xiàn)新鮮瘀點(diǎn)，為進(jìn)一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發(fā)病以來，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常，無血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。既往史：10年前有類似病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，具體診斷及治療不詳。否認(rèn)有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、血友病等病史。否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品制造工作多年。未涉及疫水及傳染病區(qū)。無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天?；橐錾罚何椿?、未育。家族史：否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)家族中有肝炎、肺結(jié)核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。體格檢查T36.5°CP80次/分R20次/分BP110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平臥位，自動(dòng)體位，查體合作。定向力、計(jì)算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇無發(fā)紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數(shù)個(gè)綠豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，無觸痛，移動(dòng)度佳，表面皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及十、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質(zhì)中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區(qū)輕度叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活動(dòng)度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。輔助檢查BLOODRT:WBC:12.1*10*9/L,HGB:118g/L,RBC:5.25*10*12/L,PLT:3*10*9/L。初步診斷：血小板減少查因請(qǐng)問哪里有神經(jīng)內(nèi)科的大病歷范文，要時(shí)間比較近的.病例介紹：患者王登發(fā)，男性，46歲，主因"四肢麻木5個(gè)月，加重伴無力、肌肉萎縮2個(gè)月”于2002-10-15入院?，F(xiàn)病史：入院前5個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)足部及指尖麻木，性質(zhì)不劇，不影響工作生活，故未予重視（曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，具體不詳）。但癥狀在入院前2個(gè)月進(jìn)行性加重，麻木癥狀逐漸向上發(fā)展，足部麻木進(jìn)展至膝關(guān)節(jié)以上10厘米，并出現(xiàn)手部麻木，伴有肢體的活動(dòng)力弱、四肢肌肉萎縮，以下肢為著，以至不能行走。上述癥狀在活動(dòng)后加重，曾在蘭州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為"慢性格林-巴利綜合征"給予免疫球蛋白（5克、靜點(diǎn)、療程為一周）、皮質(zhì)類固醇激素（甲基強(qiáng)的松龍1。0克、靜點(diǎn)、1天，0。5、靜點(diǎn)、3天，后改為強(qiáng)的松片80毫克、口服、1/日至入院時(shí)已半個(gè)月）及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，四肢肌力略有好轉(zhuǎn)，但肌肉萎縮及四肢麻木癥狀未見改善，為求進(jìn)一步診治，來我院門診以"慢性格林-巴利綜合征"收住院。自發(fā)病以來，體重下降30斤左右，無發(fā)熱，無呼吸及吞咽困難，無肌肉疼痛及強(qiáng)直，無視物模糊及復(fù)視，無頭痛、頭暈，無智能下降，無意識(shí)喪失及抽搐發(fā)作，二便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)上呼吸道感染史、腹瀉及疫苗接觸史，否認(rèn)放射物及毒物接觸史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、血液病及心臟病史，否認(rèn)藥物過敏史；家族史：無特殊記載。有飲酒史20余年，3次/周，0。5-1斤/次。查體主要體征：神志清楚，言語正常，智能檢查正常，查體合作。顱神經(jīng)查體未見異常。四肢肌力雙側(cè)上肢近端5級(jí)，遠(yuǎn)端5級(jí)弱，雙下肢肌力近端4級(jí)，遠(yuǎn)端0級(jí)，四肢肌張力減弱，四肢腱反射對(duì)稱性降低，病理征未引出。四肢肌肉萎縮，雙側(cè)手部及雙膝關(guān)節(jié)上10厘米以下痛覺過敏，雙側(cè)關(guān)節(jié)位置覺、音叉振動(dòng)覺減弱，頸軟，克氏征陰性。Lasegue征陰性。心肺腹查體未見異常。右側(cè)耳前區(qū)約1cmX1cm黑色素痣，右膝關(guān)節(jié)外側(cè)直徑約1cm帶蒂贅生物。輔助檢查：血常規(guī)（17/9）:正常。血常規(guī)（15/10）:白細(xì)胞14600/mm3，血生化（17/9）:ALT106U/L,AST43U/L血生化（16/10）:ALT59U/L，余（-）CSF生化（20/9）:Pro1。3g/L,Glu4。0mmol/l,Cl-115。9mmol/l,CSF常規(guī)（-），細(xì)胞學(xué)檢查僅見少量淋巴細(xì)胞，未見瘤細(xì)胞。CSF生化（15/10）:Pro91mg%,Glu5。7mmol/L,Cl-119mmol/l;CSF常規(guī)（-）。血及CSF特異性腦組織抗體抗Hu、Yo、Ri均（-）血沉正常，乙肝HBsAg（）、HBeAb（+）、HBcAb（）,HCV抗體（-），HIV抗體（-）腫瘤全項(xiàng)（26/9）:SF413。84ng/ml（12-245）腫瘤六項(xiàng)（22/10）：陽-M增高（1。8mg/L），余（-）。血風(fēng)濕全套（-）胃鏡：提示慢性糜爛性胃炎，結(jié)腸鏡未見異常。血M蛋白（-）EMG（11/6,19/9）提示周圍神經(jīng)MCV和SCV減慢，潛伏期延長或不能引出，呈神經(jīng)源性改變；由于電壓低或潛伏期不能引出，故重頻電刺激無法查。胸部X片（-），胸部CT（-）,ECG示完全右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波。腹部超聲（20/9）提示肝脾腫大，肝臟彌漫性病變，膽、胰、雙腎未見異常；腹部CT（-）腹部超聲（23/10）:脾大，肋下2cm，肝臟、胰腺、雙腎未見異常全身骨掃描提示雙肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、骶骼關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足部放射性呈對(duì)稱性增高，考慮良性病變，不除外反應(yīng)□感神經(jīng)性萎縮。頭MRI平掃（-），腰骶MRI平掃（-）泌尿系超聲提示前列腺輕度增生；雙腎上腺、膀胱（-）主要治療經(jīng)過：外院給予丙種球蛋白（5givgtt共7天）外院皮質(zhì)類固醇激素甲強(qiáng)龍（0。5-1。0givgtt共5天）后改為強(qiáng)的松片80mg/d口服（共15天）近1個(gè)月口服強(qiáng)的松片60mg/d，及神經(jīng)營養(yǎng)對(duì)癥治療入院后丙種球蛋白（40givgtt共5天）專家討論意見：依據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，腦脊液呈"蛋白-細(xì)胞分離"，定位于周圍神經(jīng)較為肯定。定性診斷除考慮"慢性吉蘭-巴雷綜合征"外，鑒于患者應(yīng)用激素、丙種球蛋白等藥物治療效果差，還應(yīng)考慮以下幾類疾?。海?）腫瘤綜合征：患者病史中有體重下降，查體肝脾腫大，腫瘤六項(xiàng)提示"SF增高、62-微球蛋白增高，"臨床應(yīng)用激素治療病情曾有一度好轉(zhuǎn)，應(yīng)不能除外淋巴瘤，特別是非何杰金氏淋巴瘤。建議：淋巴結(jié)活檢，送病理檢查除外淋巴瘤；骨髓穿刺檢查，除外血液系統(tǒng)疾??；行全身PET檢查，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。復(fù)查腫瘤六項(xiàng)。（2）OEMS綜合征：本病為中年起病，出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的多發(fā)性周圍神經(jīng)??；同時(shí)可見肌肉萎縮，但一般為多系統(tǒng)受累，常伴有皮膚變黑、多毛，肝脾腫大，水腫，陽痿，M蛋白血癥等表現(xiàn)，該患者皮膚較黑，肝脾腫大，應(yīng)進(jìn)一步復(fù)查血M蛋白等檢查。（3）肝臟疾病引起的周圍神經(jīng)病：患者肝脾腫大，肝功能異常，："乙肝肝炎表面抗原+、乙肝肝炎e抗體+、乙型肝炎核心抗體+。"應(yīng)完善肝臟代謝方面檢查，可行腦脊液乙肝肝炎表面抗原檢查。（4）慢性酒精中毒所致的周圍神經(jīng)損害：有長期飲酒史，慢性進(jìn)行性周圍神經(jīng)受累的癥狀和體征，但皮膚營養(yǎng)障礙不明顯，戒酒后癥狀恢復(fù)不明顯，尚需排除其他原因所致周圍神經(jīng)受累疾病。誰有內(nèi)科各科完整病歷范文啊（病歷舉例二：完整病歷）呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院住院病歷科別結(jié)核內(nèi)科住院號(hào)xxxxxxxxx姓名***性別男、』女年齡：xx歲婚姻：已、寸未籍貫XXX自治區(qū)（省、市）XXX旗（縣）民族：XX工作單位或地址XXXXXX職業(yè)XXX入院日期：200x年x月xx日xx時(shí)xx分病史陳述者：患者可靠程度：可靠過敏史：XXX過敏主訴：現(xiàn)病史：既往史個(gè)人史婚姻史家族史（以上項(xiàng)目與住院志相同）系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史。消化系統(tǒng)有無食欲改變、曖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等病史。造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等病史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等病史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等病史。呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁科別XXXX住院號(hào)XXXXXXXXXXXX體格檢查T:XX.x0C,P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xxmmhg。一般情況：發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、痿管、疤痕等）。頭部：形態(tài)，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。眼：眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)下垂），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。鼻：有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛?？冢嚎谇粴馕?，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫），咽喉（色澤、發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。頸部：是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。胸部：胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，呼吸運(yùn)動(dòng)以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。第2頁呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁科別XXXX住院號(hào)XXXXXXXXXXXX叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肺下界及移動(dòng)度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對(duì)稱部位）等。心臟：視診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）XXIIXXXXIIIXXXXWXXXXVXX鎖骨中線距前正中線XXcm聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。腹部：視疹：外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測量腹圍。肝臟的大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動(dòng)。腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛，有無膀胱膨脹。第3頁呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁科別XXXX住院號(hào)XXXXXXXXXXXX叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、鼓音及腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。外生殖器及肛門：無特殊情況可以寫未。急求一份內(nèi)科的完整大病歷心內(nèi)科病歷主訴：反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余?，F(xiàn)病史：患者于1952年至1956年間常宿營野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1970年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400?500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病〃，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療。既往史：平時(shí)體質(zhì)較差，易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。系統(tǒng)回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。呼吸系：1974年起經(jīng)?？人?，咯白色泡沫樣痰，每日30?50ml，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無胸痛、咯血史。循環(huán)系：除前述病史外，1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.0?21.3/13.3?16.0kPa，間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、曖氣、反酸、嘔血及黑便史。泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。神經(jīng)精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無外傷史。中毒及藥物過敏史：無。個(gè)人史：出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。家族史父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無類似病史。體格檢查一般情況體溫37.8°C，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作。皮膚無明顯黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭部頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。鼻部：無鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛?？谇?口唇輕度發(fā)紺、無皰疹，7|6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫。口腔粘膜無潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。頸部柔軟，對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓無畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約900,胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。右（cm）肋間左（cm）2II63III74IV124V13聽診：心率120士/min,心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙W級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期V級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及III級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和I級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P2=A2P2無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音。腹部視診：腹膨隆，。住院病歷范文200一400字一、病例范文患者林XX，老年男性，自1988年起，每遇發(fā)作持續(xù)7~10天，經(jīng)四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥治療，即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2~3次，多在秋末冬初時(shí)。（現(xiàn)病史，簡要）......既往：平素身體較差，幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病，1983年曾患“流感”。2004年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查診斷為“胃下垂〃，目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。1999年因尿潴留診斷為“前列腺肥大"。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。查體：（陽性體征及重要的陰性體征）…輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白156.0g/L，紅細(xì)胞4.8*1012/L，白細(xì)胞11*109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜堿1%，單核2%。X線胸片：示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm，心影大小正常。誰知道哪里有住院病歷的范文呀？？急住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求入院病歷（附范文，見后）一、入院病歷一般項(xiàng)目姓名、性別、實(shí)足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應(yīng)注明時(shí)刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項(xiàng)免記）。主訴患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間（時(shí)間短者應(yīng)記明小時(shí)數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天"。同時(shí)患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項(xiàng)列出。不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；"瘀點(diǎn)、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余"；“尿頻、尿急3小時(shí)"?，F(xiàn)病史1.將癥狀按時(shí)間先后，準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時(shí)日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。在描述癥狀中應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應(yīng)闡明其部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及其它相關(guān)因素。3.按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。過去檢查及治療情況。5.對(duì)意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實(shí)記錄，不得加以主觀揣測或評(píng)論。6.書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時(shí)，按中醫(yī)要求詢問有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。7.同時(shí)患有多種疾病者，可根據(jù)實(shí)際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結(jié)合記錄。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。過去史應(yīng)記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應(yīng)從實(shí)記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。一般健康狀況健康或虛弱。2.急性傳染病及皮膚病史按時(shí)間先后順序記載疾病發(fā)生時(shí)間、治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。3.曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)