2022年醫(yī)學(xué)專題-膽紅素的代謝與各類黃疸的關(guān)系

膽紅素的代謝(dàixiè)與黃疸MetabolismofBilePigmentandJaundice第一頁，共二十八頁。膽色素(bilepigment)是體內(nèi)鐵卟啉類化合物的主要分解代謝產(chǎn)物，包括膽綠素(biliverdin)、膽紅素(bilirubin)、膽素原(bilinogen)

和膽素(bilin)等。膽紅素處于膽色素代謝(dàixiè)的中心，是人體膽汁中的主要色素。第二頁，共二十八頁。膽紅素的生成(shēnɡchénɡ)1、膽紅素主要源于血紅素的降解正常人每天可生成(shēnɡchénɡ)250～350mg膽紅素80%~85%的膽紅素來自衰老的紅細(xì)胞崩解第三頁，共二十八頁。生成部位：肝、脾、骨髓(ɡǔsuǐ)單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞微粒體與胞液中膽紅素是非結(jié)合性的(未與葡萄糖醛酸等結(jié)合)、脂溶性的，在水中溶解度很小，在血液中與血漿白蛋白結(jié)合。由于其結(jié)合很穩(wěn)定，并且難溶于水，因此不能由腎臟排出。膽紅素定性試驗(yàn)呈間接陽性反應(yīng)。故稱這種膽紅素為未結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）。第四頁，共二十八頁。膽紅素空間結(jié)構(gòu)示意圖膽紅素的特有(tèyǒu)結(jié)構(gòu)賦予其親脂疏水的性質(zhì),易自由透過細(xì)胞膜進(jìn)入血液。第五頁，共二十八頁。二、血液中的膽紅素主要(zhǔyào)與清蛋白結(jié)合而運(yùn)輸一方面增加了膽紅素的水溶性，提高了血漿對膽紅素的運(yùn)輸能力；另一方面限制了它自由通透各種細(xì)胞膜，避免了它對組織細(xì)胞造成(zàochénɡ)的毒性，起到暫時性的解毒作用。運(yùn)輸(yùnshū)形式：膽紅素-清蛋白復(fù)合體意義:競爭結(jié)合劑：如磺胺藥、水楊酸、膽汁酸等。第六頁，共二十八頁。肝細(xì)胞對膽紅素的攝取(shèqǔ)

膽紅素在肝細(xì)胞中的結(jié)合

肝細(xì)胞對膽紅素的排泄三、膽紅素在肝細(xì)胞中轉(zhuǎn)變(zhuǎnbiàn)為結(jié)合膽紅素并泌入膽小管第七頁，共二十八頁。（一）游離(yóulí)膽紅素可滲透肝細(xì)胞膜而被攝取膽紅素可以自由雙向通透肝血竇肝細(xì)胞膜表面進(jìn)入肝細(xì)胞；膽紅素在胞漿與配體蛋白(dànbái)(Ｙ蛋白或Ｚ蛋白)結(jié)合，膽紅素-Y蛋白或膽紅素-Z蛋白形式將膽紅素?cái)y帶至肝細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。第八頁，共二十八頁。（二）膽紅素在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)合(jiéhé)葡糖醛酸生成水溶性結(jié)合(jiéhé)膽紅素部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)(主要結(jié)合物為UDP葡糖醛酸,UDPGA)催化酶：葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶產(chǎn)物：主要為雙葡糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱為結(jié)合膽紅素。意義：膽紅素與葡糖醛酸的結(jié)合是肝對有毒性膽紅素一種根本性的生物轉(zhuǎn)化解毒(jiědú)方式。第九頁，共二十八頁。兩種膽紅素理化性質(zhì)(xìngzhì)的比較理化性質(zhì)未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素同義名稱間接膽紅素、游離膽紅素直接膽紅素、肝膽紅素與葡糖醛酸結(jié)合未結(jié)合結(jié)合水溶性小大脂溶性大小透過細(xì)胞膜的能力及毒性大小能否透過腎小球隨尿排出不能能與重氮試劑反應(yīng)間接陽性直接陽性第十頁，共二十八頁。結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞分泌至膽小管，再隨膽汁排入腸道，是肝臟代謝膽紅素的限速步驟。肝細(xì)胞向膽小管分泌結(jié)合膽紅素是一個逆濃度梯度的主動轉(zhuǎn)運(yùn)過程(guòchéng)。多耐藥相關(guān)蛋白2(MRP2)是肝細(xì)胞向膽小管分泌結(jié)合膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白;膽紅素排泄一旦發(fā)生障礙，結(jié)合膽紅素就可返流入血。（三）肝細(xì)胞向膽小管分泌(fēnmì)結(jié)合膽紅素第十一頁，共二十八頁。

結(jié)合(jiéhé)膽紅素膽素原腸菌葡萄糖醛酸還原膽素氧化＊過程(guòchéng)﹡膽素原：中膽素原，糞膽素原，d-尿膽素原﹡膽素：i-尿膽素，糞膽素，d-尿膽素游離(yóulí)膽紅素（一）膽素原是腸菌作用的產(chǎn)物四、膽紅素在腸道內(nèi)轉(zhuǎn)化為膽素原和膽素第十二頁，共二十八頁。（二）少量(shǎoliàng)膽素原可被腸粘膜重吸收，進(jìn)入膽素原的腸肝循環(huán)腸道中有少量的膽素原可被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中(qízhōng)大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)(bilinogenenterohepaticcirculation)。膽素原的腸肝循環(huán)的概念(gàiniàn)：第十三頁，共二十八頁。五、高膽紅素血癥及黃疸(huángdǎn)正常血清膽紅素濃度：3.4～17.1μmol/L（0.2～1mg/dl)。4/5為游離膽紅素，其余(qíyú)為結(jié)合膽紅素。高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia)：體內(nèi)膽紅素生成過多，或肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄能力下降等因素引起血漿膽紅素含量的增多。（一）正常人膽紅素的生成(shēnɡchénɡ)與排泄維持動態(tài)平衡第十四頁，共二十八頁。黃疸是由于血清膽紅素濃度增高而引起的皮膚、鞏膜、粘膜(zhānmó)、大部分組織和內(nèi)臟器官及某些體液的黃染。正常血清膽紅素濃度：1.0-16.0umol/L高膽紅素血癥：﹥19umol/L隱性黃疸：17.1umol/L-34.4umol/L明顯黃疸：﹥34.4umol/L種類(按血清膽紅素的來源)溶血性黃疸(hemolyticjaundice)肝細(xì)胞性黃疸(hepatocellularjaundice)阻塞性黃疸(obstructivejaundice)第十五頁，共二十八頁。

項(xiàng)目

游離膽紅素

結(jié)合膽紅素

別名間接膽紅素，血膽紅素直接膽紅素，肝膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合未結(jié)合

結(jié)合與重氮試劑反應(yīng)慢或間接反應(yīng)迅速直接反應(yīng)水中溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能通透細(xì)胞膜對腦的毒性作用大無

兩種膽紅素的區(qū)別(qūbié)第十六頁，共二十八頁。當(dāng)血漿膽紅素濃度超過34.2μmol/L(2mg/dl)時，肉眼可見皮膚、粘膜(zhānmó)及鞏膜等組織黃染，臨床上稱為顯性黃疸。若血漿膽紅素升高不明顯，在1～2mg/dl之間時，肉眼觀察不到皮膚與鞏膜等黃染現(xiàn)象，稱為隱性黃疸(jaundiceoccult)。第十七頁，共二十八頁。臨床上常根據(jù)黃疸發(fā)病的原因不同(bùtónɡ)，簡單的將黃疸分為三類：溶血性黃疸(huángdǎn)

(hemolyticjaundice)

肝細(xì)胞性黃疸(hepatocellularjaundice)阻塞性黃疸(obstructivejaundice)第十八頁，共二十八頁。1．溶血性黃疸(huángdǎn)溶血性黃疸(hemolyticjaundice)，又稱為肝前性黃疸(prehepaticjaundice)。屬于高未結(jié)合型膽紅素血癥。此類黃疸是由于紅細(xì)胞的大量破壞(pòhuài)，在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生膽紅素過多，超過了肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)化和排泄膽紅素的能力，造成血液中未結(jié)合膽紅素濃度顯著增高所致。第十九頁，共二十八頁。原因：免疫性（異型輸血）、生物性（原蟲感染）、理化性（燒傷、蛇毒(shédú)）、遺傳性因素（地中海貧血）機(jī)制：大量紅細(xì)胞破壞→生成增多﹥肝臟最大處理能力特點(diǎn)：血清非酯型膽紅素↑↑糞、尿膽素原↑尿膽紅素（-）核黃疸第二十頁，共二十八頁。2．肝細(xì)胞性黃疸(huángdǎn)肝細(xì)胞性黃疸(hepatocellularjaundice)又稱為肝原性黃疸(hepaticjaundice)。由于肝細(xì)胞功能受損，造成其攝取、轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)和排泄膽紅素的能力降低所致的黃疸。第二十一頁，共二十八頁。原因：感染性肝疾??；乙醇、四氯化碳(sìlǜhuàtàn)等損傷肝細(xì)胞；肝硬化、肝癌。機(jī)制：①血清酯型膽紅素↑↑：肝細(xì)胞分泌排泄膽紅素障礙；毛細(xì)膽管破裂、阻塞、通透性增高，酯型膽紅素隨膽汁反流入血。

②血清非酯型膽紅素↑：肝細(xì)胞受損后攝取、運(yùn)輸、酯化功能降低；酯型膽紅素排泄障礙，反饋性抑制BGT活性和肝細(xì)對膽紅素的攝??；肝細(xì)胞受損時，溶酶體將酯型膽紅素分解為非酯型膽紅素。特點(diǎn):血清酯型膽紅素↑↑；非酯型膽紅素↑；糞膽素原↓尿膽素原↑；尿膽紅素（+）第二十二頁，共二十八頁。3．阻塞性黃疸(huángdǎn)

阻塞性黃疸(obstructivejaundice)，又稱為肝后性黃疸(posthepaticjaundice)。此類黃疸是由于各種原因引起的膽管(dǎnguǎn)系統(tǒng)阻塞，膽汁排泄障礙所致。第二十三頁，共二十八頁。

謝謝(xièxie)聆聽第二十四頁，共二十八頁。原因：膽道系統(tǒng)的完全或不完全堵塞機(jī)制：膽道內(nèi)壓增高致：①毛細(xì)膽管(dǎnguǎn)和細(xì)膽管(dǎnguǎn)破裂，膽紅素反流入血；②肝細(xì)胞膽汁排泄障礙，膽紅素從肝細(xì)胞的竇面質(zhì)膜反流入血。特點(diǎn)：血清酯型膽紅素↑↑糞膽素原↓尿膽素原↓尿膽紅素（+）第二十五頁，共二十八頁。各種黃疸(huángdǎn)時血、尿、糞膽色素的改變指標(biāo)正常溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸血清膽紅素濃度＜1mg/dl＞1mg/dl＞1mg/dl＞1mg/dl結(jié)合膽紅素極少↑↑↑未結(jié)合膽紅素0～0.7mg/dl↑↑↑尿三膽尿膽紅素－－＋＋＋＋尿膽素原少量↑不一定↓尿膽素少量↑不一定↓糞膽素原40～280mg/24h↑↓或正?！颍S便顏色正常深變淺或正常完全阻塞時白陶土色第二十六頁，共二十八頁。第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng