2022年醫(yī)學專題-膽-系-結-石-和-感-染

膽系結石和感染

1第一頁，共九十三頁。一.概述(ɡàishù)

膽道系統(tǒng)結石和感染包括膽囊結石、膽總管結石、肝內(nèi)膽管結石，急、慢性(mànxìng)膽囊炎、膽管炎。其中、結石和感染?；橐蚬?。這類疾病是我國的常見急腹癥原因之一，目前，膽囊結石和膽囊炎的發(fā)病有增高的趨勢。2第二頁，共九十三頁。3第三頁，共九十三頁。4第四頁，共九十三頁。（一）解剖生理(shēnglǐ)概要1.解剖：①膽囊；其體表投影在右側(yòucè)腹直肌外緣，與第9肋軟骨交界處，貼于肝臟臟面的前緣。形狀如梨形，長約7—9Cm，寬約2.5—3.5Cm。5第五頁，共九十三頁。

分為底、體、頸，頸部略為突出形成囊袋狀，稱為哈特曼氏袋，膽囊結石藏于此處。頸與膽總管之間為膽囊管，長約2.5—4Cm，直徑0.3Cm，其內(nèi)粘膜呈螺旋狀，能節(jié)制膽汁(dǎnzhī)的出入。6第六頁，共九十三頁。

②膽管：肝內(nèi)膽管：肝內(nèi)膽管起始于毛細膽管，逐漸匯合成區(qū)域膽管肝段膽管，左、右肝管，左、右肝管在肝門處匯合成肝總管。左、右肝管分別引流左半肝和右半肝的膽汁(dǎnzhī)。肝內(nèi)膽管呈樹枝狀。肝外膽管：左右肝管匯合處至膽囊管開口處是肝總管，開口以下為膽總管。膽總管長約6—8Cm，內(nèi)徑0.6—0.8Cm。其下端在十二指腸第二段內(nèi)側壁擴大形成膽總管7第七頁，共九十三頁。

壺腹（泛特氏壺腹），然后進入十二指腸腔。膽總管在壺腹部大約有70％與主胰管匯合，形成共同開口，進入十二指腸。發(fā)生感染時，可互相(hùxiāng)影響。下端有膽總管口括約?。∣ddi），有控制膽汁、胰液排出的功能。8第八頁，共九十三頁。

2.生理：①膽汁的分泌及其成分，分泌：膽汁由肝細胞分泌，正常成人每天分泌膽汁600－1000ml。平均800ml。膽汁的分泌是受神經(jīng)、內(nèi)分泌影響的。迷走N興奮，膽汁分泌增加；交感N興奮，膽汁分泌減少。十二指腸粘膜受胃酸(wèisuān)、蛋白質分解產(chǎn)物、脂肪酸刺激釋放“促胰膽素”，膽汁分泌增加，并使膽囊9第九頁，共九十三頁。

收縮。膽汁的分泌壓力約300mmH2O。膽管內(nèi)壓力如果接近300mmH2O，膽汁分泌減少，超過300mmH2O時，膽汁分泌停止(tíngzhǐ)。

成分：膽汁中97％是水，其余含有膽鹽、卵磷脂、膽固醇、脂肪酸及電解質。膽汁正常顏色呈黃綠色，是由于含有可溶性膽紅素。10第十頁，共九十三頁。

②膽囊(dǎnnáng)膽道的生理：濃縮和儲藏膽汁：每日分泌的800ml左右膽汁，極少直接進入十二指腸，絕大部分儲存在膽囊內(nèi)，水電解質被膽囊粘膜吸收，使其濃縮大約10倍。以備進食后排出膽汁。膽囊還具有緩沖膽道內(nèi)壓力的作用。膽汁的排出：膽汁排出的過程是膽囊收縮、膽總管口括約肌松弛的一種協(xié)調運動。11第十一頁，共九十三頁。（二）膽結石的成分及分布(fēnbù)特點：1.膽固醇結石：含膽固醇為主，色淡、灰黃，質硬、表面光滑，呈橢圓形或多面形、顆粒狀，如石榴籽樣。X線不顯影。2.膽紅素結石：以膽紅素為主要(zhǔyào)成分。棕紅色或棕黑色，質軟易碎，有的呈泥沙樣或細砂粒，大小不等，X線不顯影。3.混合結石：以膽固醇、膽紅素、12第十二頁，共九十三頁。

鈣鹽組成?？捎胁煌螤睢⒋笮?dàxiǎo)不等，質硬，切面分層狀。少數(shù)含鈣量高者X線可顯影。

分布：結石可在膽道仍何部位。膽囊結石主要是膽固醇結石或混合結石；膽管結石多為膽紅素結石。13第十三頁，共九十三頁。14第十四頁，共九十三頁。二.膽囊結石和膽囊炎

（一）膽囊結石形成的原因(yuányīn)：1.理化因素改變：膽固醇是不溶于水的，但在膽汁中，正常情況下，膽固醇不會發(fā)生沉淀。這是由于膽汁中的膽鹽、卵磷脂形成穩(wěn)定的膠態(tài)分子團，使相對高濃度的膽固醇包繞并在膽汁中均勻分布。膽鹽與膽固醇的比例15第十五頁，共九十三頁。

需維持在20－30∶1，如果低于13∶1膽固醇就會從膽汁中沉淀析出膽固醇結晶，逐漸聚合成結石。2.代謝因素：

膽囊結石多見于有多次妊娠的婦女。在妊娠后期(hòuqī)血中膽固醇濃度增高，使膽汁中膽固醇增高。生活水平提高，高脂肪飲食、血中膽固醇含量增高等都會使膽囊結石生成機會增多。16第十六頁，共九十三頁。

3.核心作用：膽汁中的脫落細胞、炎性滲出物、壞死組織(zǔzhī)、寄生蟲卵可成為結石核心，聚集增大。4.膽汁瘀滯：膽汁瘀滯是結石形成的基本條件，沒有膽汁瘀滯即不會形成較大的結石。實驗觀察發(fā)現(xiàn)，膽汁在膽囊中停滯時，膽鹽和膽固醇的濃度雖沒有改變，但膽汁中的膽固醇有17第十七頁，共九十三頁。

分層現(xiàn)象。膽汁長期瘀滯時，膽鹽還會被吸收。因而膽固醇在瘀滯膽汁中容易(róngyì)沉積析出形成結石。18第十八頁，共九十三頁。（二）膽囊結石與膽囊炎的關系(guānxì)

膽囊炎的發(fā)生多因膽囊結石的存在。非結石性膽囊炎極少。結石可阻塞(zǔsè)膽管或損害粘膜，在此基礎上發(fā)生細菌感染，組織水腫，膽汁排出不暢，又有利于結石的形成，彼此互為因果關系。19第十九頁，共九十三頁。

膽囊結石←——→膽囊炎↓↑↑↓膽汁(dǎnzhī)瘀滯

20第二十頁，共九十三頁。（三）膽囊結石的并發(fā)癥1.結石發(fā)生(fāshēng)嵌頓和梗阻—膽囊積液—繼發(fā)感染—膽囊炎膽囊積膿。慢性梗阻—膽囊積水。較大的結石容易發(fā)生嵌頓梗阻。不太大的結石容易嵌于頸部或膽囊管，使膽汁排出受阻。如果是急性梗阻，膽囊體積可迅速增大，積液21第二十一頁，共九十三頁。

甚多。如是慢性逐漸發(fā)生(fāshēng)的梗阻，則膽囊內(nèi)膽汁被濃縮吸收，其內(nèi)充滿無色液體。膽囊積液容易繼發(fā)感染，甚至膽囊積膿。22第二十二頁，共九十三頁。23第二十三頁，共九十三頁。

2.急性膽囊炎：單純性、化膿性、壞疽性。膽囊結石對粘膜造成機械性損害、梗阻，膽汁瘀滯，易導致細菌感染(gǎnrǎn)，產(chǎn)生急性膽囊炎的改變。病變開始時，局限在粘膜層，呈充血水腫，為急性單純性膽囊炎。進一步發(fā)展，炎癥侵及膽囊壁全層，漿膜面有纖維素性或膿性滲出，為24第二十四頁，共九十三頁。

急性化膿性膽囊炎。少數(shù)病變嚴重，因膽囊急性炎癥急劇發(fā)展，發(fā)生膽囊壁血運障礙、潰瘍形成、壞死，為壞疽性膽囊炎，容易(róngyì)發(fā)生穿孔，并發(fā)膽汁性腹膜炎。25第二十五頁，共九十三頁。輔助(fǔzhù)診斷壞疽(huàijū)性膽囊炎穿孔(chuānkǒng)性膽囊炎超聲26第二十六頁，共九十三頁。

3.慢性膽囊炎—萎縮性膽囊炎。當急性膽囊炎緩解，進入慢性階段。因結石存在，長期刺激，膽囊壁發(fā)生纖維性變增厚，功能減退，形成慢性膽囊炎，慢性膽囊炎又可急性發(fā)作，結石也因而逐漸增大。長期反復(fǎnfù)炎癥發(fā)生，最終膽囊壁發(fā)生嚴重的病理改變，粘膜27第二十七頁，共九十三頁。

破壞，以纖維增生為主，壁增厚，失去舒縮功能、膽囊管閉塞，膽囊腔縮小，腔內(nèi)被結石(jiéshí)所填塞，形成萎縮性膽囊炎。28第二十八頁，共九十三頁。

4.膽囊周圍炎癥粘連、結石壓迫——膽腸瘺。反復化膿炎癥使周圍發(fā)生粘連，結石壓迫形成膽腸瘺。5.繼發(fā)膽管結石和膽管炎。較小的結石可隨膽汁排泄(páixiè)進入膽總管而繼發(fā)膽管結石和膽管炎。29第二十九頁，共九十三頁。

6.結石長期慢性刺激(cìjī)——可發(fā)生癌變。有一組病例統(tǒng)計，在1000例膽囊癌，73％合并有膽囊結石。30第三十頁，共九十三頁。（四）臨床表現(xiàn)1.特點：①多見于中年、肥胖(féipàng)女性。生活水平提高，男性也不少見。②大多有多次反復發(fā)生急性膽囊炎病史。③每次發(fā)病前常有一定誘因，如飲食不當、脂肪餐、精神刺激等。31第三十一頁，共九十三頁。

2.急性膽囊炎的表現(xiàn)：①癥狀：腹痛，為右上腹肋緣下持續(xù)性腹痛并有陣發(fā)性絞痛?？煞派涞接壹绮?。發(fā)燒，一般有中等度發(fā)燒，體溫大多(dàduō)在39℃以下，一般無寒戰(zhàn)。當有嚴重化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎時，可有超過39℃以上高熱和寒戰(zhàn)出現(xiàn)。32第三十二頁，共九十三頁。

消化道癥狀，惡心嘔吐(ǒutù)、厭食。黃疸，一般無黃疸，僅有約1／3病人發(fā)生黃疸，為炎癥波及到膽總管，或結石對膽總管產(chǎn)生壓迫、粘連等情況時才出現(xiàn)黃疸，且程度較輕33第三十三頁，共九十三頁。

②體征：右上腹肋緣下壓痛，腹肌緊張；體檢時，右上腹較飽滿，有不同程度的觸痛和腹肌緊張。如果炎癥波及到膽囊漿膜(jiānɡm(xù)ó)，則有明顯腹膜刺激征。發(fā)生穿孔時，可有右上腹或全腹膜炎。墨非氏征陽性。膽囊腫大

34第三十四頁，共九十三頁。

有時可摸到炎癥腫大的膽囊、或被大網(wǎng)膜包裹形成的炎性包塊。急性膽囊炎并有膽囊積液時，腫大的膽囊可在髂前上棘平面摸到膽囊底。③實驗室檢查：WBC＋DC增高。增高的程度提示有無(yǒuwú)并發(fā)癥，當膽囊積膿、壞疽、穿孔時常超過2萬以上。35第三十五頁，共九十三頁。膽道特殊(tèshū)檢查--US無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經(jīng)濟、準確(zhǔnquè)診斷膽道疾病的首選方法膽囊結石診斷準確率95%以上36第三十六頁，共九十三頁。膽囊結石37第三十七頁，共九十三頁。

3.慢性結石性膽囊炎的表現(xiàn)：①癥狀(zhèngzhuàng)：不典型。多數(shù)表現(xiàn)為慢性消化不良、厭油、右上腹飽脹不適，噯氣?？捎屑毙阅懩已装l(fā)生。少數(shù)無癥狀或長期表現(xiàn)為慢性消化不良。②體征：僅有右上腹膽囊區(qū)的深壓痛。膽囊積水時可摸到光滑無觸痛的膽囊。38第三十八頁，共九十三頁。（五）診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)1.診斷(zhěnduàn)：①

急性膽囊炎膽囊結石。根據(jù)前述癥狀、體征、大都可以作出臨床診斷。進一步明確可行B超檢查。②慢性結石性膽囊炎，因癥狀、體征均不典型，很難與慢性消化不良、39第三十九頁，共九十三頁。

胃病區(qū)別。確定診斷須經(jīng)B超檢查或口服膽囊造影(zàoyǐng)。

藥物：碘番酸0.5g×6

方法：檢查前日中午脂餐，晚素餐，餐后服藥，禁飲禁食到翌日早晨8點攝片。顯影后再服脂餐，了解膽囊收縮功能。40第四十頁，共九十三頁。

判斷：不顯影，示膽囊管閉塞。排除腹瀉或曾服瀉藥(xièyào)。顯影淡，膽囊濃縮功能或肝功能差。膽囊壁毛糙、脂餐后收縮不足1/3，慢性膽囊炎。膽囊結石可顯示膽囊內(nèi)結石負影。41第四十一頁，共九十三頁。

2.鑒別：急性膽囊炎應與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎鑒別。慢性膽囊炎應與慢性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)、胃病鑒別。42第四十二頁，共九十三頁。（六）治療(zhìliáo)1.治療原則：

急性期治療：①急性單純性膽囊炎可非手術治療，癥狀緩解后再作進一步處理。②過去(guòqù)曾有多次反復急性膽囊炎發(fā)生者，此次雖癥狀不重，而發(fā)病未超過72h，應積極手術；如已超過43第四十三頁，共九十三頁。

72h，因炎癥、粘連(zhānlián)、水腫重應積極采用非手術治療控制。③全身癥狀重的急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊積液積膿、膽囊穿孔均應積極手術治療。

44第四十四頁，共九十三頁。

慢性期治療：①急性膽囊炎膽囊結石，非手術緩解后4－6W擇期手術治療。②其它類型的慢性(mànxìng)膽囊炎，萎縮性膽囊炎、膽囊積水、膽囊結石均須手術治療。45第四十五頁，共九十三頁。

2.非手術治療方法：①禁食，必要時胃腸減壓。②補液糾酸。③抗生素；④解痙、止痛、利膽。阿托品0.5mg肌注、MgSO410ml口服(kǒufú)，日3次。⑤中藥，清熱解毒、疏肝利膽、通里攻下。46第四十六頁，共九十三頁。

3.手術治療方法(fāngfǎ)：①膽囊切除術②膽囊造瘺術47第四十七頁，共九十三頁。48第四十八頁，共九十三頁。49第四十九頁，共九十三頁。50第五十頁，共九十三頁。51第五十一頁，共九十三頁。52第五十二頁，共九十三頁。53第五十三頁，共九十三頁。54第五十四頁，共九十三頁。三.膽管(dǎnguǎn)結石和膽管(dǎnguǎn)炎（一）原發(fā)性膽管結石(jiéshí)的成因：55第五十五頁，共九十三頁。56第五十六頁，共九十三頁。57第五十七頁，共九十三頁。

1.膽道感染：膽汁中的膽紅素為水溶性膽紅素，又稱為(chēnɡwéi)結合膽紅素，在膽汁中不發(fā)生沉淀。但在膽道感染的情況下，大腸桿菌感染產(chǎn)生一種β—葡萄糖醛酸苷酶，能使膽汁中的結合膽紅素水解變?yōu)橛坞x膽紅素，再與鈣結合形成膽紅素鈣而沉淀，形成膽紅素結石。58第五十八頁，共九十三頁。

2.膽道蛔蟲：繼發(fā)膽道感染(gǎnrǎn)，蛔蟲尸體、蟲卵還可形成結石的核心。3.膽汁瘀滯：常是在膽管功能紊亂、膽管狹窄基礎上發(fā)生膽汁流通不暢易繼發(fā)感染，有利結石的生成。59第五十九頁，共九十三頁。（二）病理(bìnglǐ)改變：1.膽管因結石引起梗阻，膽管近端顯著擴張，壓力增高，管壁變薄，膽汁流通受阻，繼發(fā)急性膽管炎。長期反復炎癥、近端擴張，下端相對狹窄，加以(jiāyǐ)結石逐漸增大，手術后如不解除狹窄，膽汁瘀滯不能根本60第六十頁，共九十三頁。

解除，容易再發(fā)感染和生成結石。長期慢性炎癥刺激，膽管壁纖維(xiānwéi)性增生變厚。61第六十一頁，共九十三頁。

2.肝臟膽道內(nèi)感染，因受結石梗阻，上行感染至肝臟，引起肝內(nèi)膽管炎、肝膿腫。膽管阻塞后膽管內(nèi)壓力增高，膽汁分泌障礙，而發(fā)生阻塞性黃疸(huángdǎn)，肝細胞受損。長期反復發(fā)生肝膽管炎，阻塞性黃疸(huángdǎn)，終致膽汁性肝硬化。62第六十二頁，共九十三頁。

3.膽囊結石梗阻在膽囊管開口以上時，對膽囊無影響。梗阻如果在膽囊管開口以下，梗阻的初期，膽囊可緩解(huǎnjiě)膽道內(nèi)壓力，因而膽囊腫大。膽道感染亦可繼發(fā)膽囊炎。4.胰腺因有共同開口，膽道感染性膽汁逆流入胰腺管，可繼發(fā)急性胰腺炎。63第六十三頁，共九十三頁。（三）臨床表現(xiàn)

主要是結石梗阻和繼發(fā)感染引起的一系列表現(xiàn)。一般(yībān)特點：①年齡性別：多見于20－40歲青壯年，男女發(fā)病率差別不大。②病史病程：一般較長，多有反復發(fā)生急性膽管炎病史。③發(fā)病原因：常因飽食、脂餐等誘發(fā)。64第六十四頁，共九十三頁。常見幾種表現(xiàn)(biǎoxiàn)類型：1.急性膽管炎：最常見。①癥狀：腹痛，急性發(fā)生時多有膽絞痛，為結石急性梗阻所致。呈刀割樣陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性疼痛，可放射(fàngshè)到右肩部。部位在突發(fā)劍突下偏右。65第六十五頁，共九十三頁。

寒戰(zhàn)高熱，繼腹痛之后，大多有寒戰(zhàn)高熱。是因為結石急性梗阻，隨后繼發(fā)感染，向上逆行擴散，細菌和毒素通過肝竇狀隙進入血液循環(huán)所致。黃疸，繼腹痛、寒戰(zhàn)高熱之后出現(xiàn)。幾乎所有的病人都有此表現(xiàn)。黃疸的程度可隨梗阻程度而異，也可隨結石梗阻緩解而呈波動性改變。上述(shàngshù)3聯(lián)癥狀相繼出現(xiàn)叫夏科氏三聯(lián)征陽性。是急性膽管炎的典型表現(xiàn)。

66第六十六頁，共九十三頁。

肝外膽管結石所引起的急性膽管炎，上述三聯(lián)征表現(xiàn)均典型。而肝內(nèi)膽管結石，因移動性小，可不表現(xiàn)為膽絞痛，而僅為肝區(qū)悶脹痛。黃疸亦可因結石梗阻不在主要(zhǔyào)膽管而輕微。消化道癥狀，腹痛發(fā)生時，常伴有惡心嘔吐、厭食。67第六十七頁，共九十三頁。

②體征：急性痛苦病容，鞏膜及皮膚不同程度黃疸。劍突下偏右上腹部壓痛，炎癥嚴重時，有腹肌(fùjī)緊張和反跳痛。結石位于膽囊管開口以下時，可有膽囊腫大。肝腫大、叩擊痛。結石梗阻部位在肝外膽管時，左右肝均腫大，并有68第六十八頁，共九十三頁。69第六十九頁，共九十三頁。

觸痛。如果是肝內(nèi)膽管阻塞，肝腫大可不對稱。脫水、酸中毒。③其他檢查血WBC＋DC增高，肝功能損害(sǔnhài)，ΙΙ增高，VDB直接反應陽性。尿膽紅質增高，尿膽原陰性。70第七十頁，共九十三頁。膽道特殊(tèshū)檢查--PTCCT/US引導(yǐndǎo)顯示膽管病變部位、范圍、性質、程度71第七十一頁，共九十三頁。膽道特殊(tèshū)檢查

ERCP72第七十二頁，共九十三頁。膽道特殊(tèshū)檢查--ERCP73第七十三頁，共九十三頁。膽道特殊(tèshū)檢查--膽道鏡技術術中膽道鏡術后膽道鏡74第七十四頁，共九十三頁。

膽道特殊(tèshū)檢查--膽道鏡技術直視膽管內(nèi)真實(zhēnshí)面貌75第七十五頁，共九十三頁。左肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結石76第七十六頁，共九十三頁。膽道特殊(tèshū)檢查—核素掃描99m锝-二乙基亞氨二醋酸iV肝細胞清除分泌隨膽汁排泄動態(tài)(dòngtài)觀察在膽道流經(jīng)的圖像77第七十七頁，共九十三頁。

2.急性重型膽管炎（ACST）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）①特點：是膽管結石繼發(fā)膽管炎的一種嚴重類型。發(fā)病急、病情變化快死亡率高。是因膽管內(nèi)充滿感染性的膿性膽汁，壓力增高，大量細菌和毒素滯留(zhìliú)在肝內(nèi)，并進入血循環(huán)，導致感染性休克，甚至G－桿菌敗血癥。78第七十八頁，共九十三頁。

②癥狀：夏科氏征＋低血壓和神志改變。突然發(fā)生的劍突下偏右絞痛或脹痛，繼而很快出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱(gāorè)，體溫39℃以上，甚至高達40℃以上，病情發(fā)展快，因而黃疸可輕。低血壓是其主要特點，產(chǎn)生低血壓的原因：79第七十九頁，共九十三頁。

膽道內(nèi)高壓；刺激內(nèi)臟植物神經(jīng)調節(jié)失常所致。早期即可發(fā)生。后期則因膽道內(nèi)嚴重感染(gǎnrǎn)、或敗血癥引起。80第八十頁，共九十三頁。

③體征：一般情況，急性重病容，不同程度黃疸，脈搏＞120次／分，收縮壓＜10KPa。劍突下偏右明顯壓痛(yātòng)、腹肌緊張。肝腫大、叩擊痛。④化驗：WBC＞2萬，或3—5萬，嚴重核左移、甚至出現(xiàn)中毒顆粒、酸中毒明顯，血培養(yǎng)可陽性。尿管形、蛋白尿、甚至無尿。81第八十一頁，共九十三頁。

3.慢性結石梗阻性膽管炎：結石移動不大，或為充滿型，腹絞痛不明顯，常有不同程度發(fā)燒、厭食、和梗阻性黃疸(huángdǎn)，黃疸(huángdǎn)可隨結石松動呈波動性改變，但多數(shù)不能完全消退。病程可很長，大多有多次急性膽管炎病史。病程長者，多有不同程度膽汁性肝硬化。82第八十二頁，共九十三頁。（四）診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)：1.診斷(zhěnduàn)：膽管結石發(fā)生急性感染時，診斷根據(jù)反復發(fā)作膽管炎病史、此次發(fā)病后出現(xiàn)夏科氏三聯(lián)征，或四聯(lián)征，大多數(shù)診斷不難。但要特別對ACST(急性重型膽管炎)有足夠的認識，因其病情發(fā)展迅速、后果嚴重。應根據(jù)其病情迅速發(fā)展，在有早期休克時就應果斷予以診斷。才能及早得到有效治療，從而降低死亡率。83第八十三頁，共九十三頁。

急性期輔助檢查：B超；不作X線檢查（why)。

慢性期輔助檢查：除B超檢查以外還可作：靜脈膽道造影（無黃疸者）PTC，有黃疸者、急診時也可以作。ERCP，經(jīng)十二指腸逆行胰膽管造影。可了解結石梗阻(gěngzǔ)下端情況。84第八十四頁，共九十三頁。

2.鑒別診斷：急性期應與急性胰腺炎、膽道蛔蟲(huíchóng)鑒別。肝內(nèi)膽管結石與急性肝炎鑒別。慢性期梗阻性膽管炎，應與壺腹部腫瘤鑒別。85第八十五頁，共九十三頁。（五）治療(zhìliáo)1.非手術治療：①適應癥：結石小于1Cm、膽管炎癥不重，膽管下端無狹窄。肝內(nèi)膽管結石，特別是泥沙樣結石。手術后殘余(cányú)結石，手術無法取除者。86第八十六頁，共九十三頁。

②方法：中藥膽道排石湯；總攻排石治療(zhìliáo)：8∶30排石湯200ml9∶30嗎啡5mg、皮下10∶10亞硝酸異戊脂吸入10∶1533％mgSO4，40ml10∶200.5％稀鹽酸30ml10∶25脂餐10∶30針刺膽俞、梁門、太沖。87第八十七頁，共九十三頁。

溶石：1％鵝脫氧(tuō