心力衰竭診斷和治療指南 課件

心力衰竭診斷和治療指南課件心力衰竭診斷和治療指南課件1心衰患者群日益龐大四大原因：高血壓人群龐大心衰的重要危險因素冠心病人群龐大心衰患者的重要來源人口老齡化問題日益嚴重心臟病患者存活時間延長心衰患者群日益龐大四大原因：2心力衰竭的定義心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。

——（中國心力衰竭診斷和治療指南2014）心力衰竭的定義心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充3心力衰竭診斷和治療指南課件4心力衰竭診斷和治療指南課件5心力衰竭診斷和治療指南課件6心衰治療策略的轉變隨著人們對心衰發(fā)病機制的深入探索，心衰的治療策略發(fā)生了重大轉變強心利尿擴管強心利尿擴管抑制過度激活的神經內分泌心衰治療策略的轉變隨著人們對心衰發(fā)病機制的深入探索，心衰的治7中國心力衰竭診斷和治療指南2014中國心力衰竭診斷和治療指南20148心力衰竭的分類LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）慢性心衰（穩(wěn)定性心衰、失代償性心衰）、急性心衰左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭心力衰竭的分類LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保9心力衰竭的分級美國紐約心臟病協會（NYHA）分級I級:活動不受限，日常活動不引起心衰癥狀；II級:活動輕度受限，日?；顒映霈F心衰癥狀;III級:活動明顯受限，輕于日?；顒映霈F心衰癥狀;IV級:不能從事任何體力活動，靜息狀態(tài)下有心衰癥狀.心力衰竭的分級美國紐約心臟病協會（NYHA）分級10心力衰竭的分期（階段）階段A:有心衰的高危因素，無心臟結構或功能異常，無心衰癥狀和體征;階段B:有結構性心臟病但是沒有心衰癥狀和體征;階段C:有結構性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀和體征;階段D:終末期心衰,需要特殊的治療措施的難治性心衰。心力衰竭的分期（階段）階段A:有心衰的高危因素，無心臟結構11慢性心力衰竭患者的臨床評估病史、癥狀、體征

心衰病人就診的主要原因運動耐量降低液體潴留因其他心臟疾病或非心臟疾病就診時發(fā)現心功能不全或心室擴大慢性心力衰竭患者的臨床評估病史、癥狀、體征12慢性心力衰竭患者的臨床評估心衰的常規(guī)檢查心臟超聲胸部X線心電圖實驗室檢查生物學標志物血漿利鈉肽心肌損傷標志物其它生物學標志物慢性心力衰竭患者的臨床評估心衰的常規(guī)檢查13心衰的特殊檢查心臟磁共振冠狀動脈造影核素心室造影及核素心肌灌注顯像負荷超聲心動圖經食管超聲心動圖心肌活檢慢性心力衰竭患者的臨床評估心衰的特殊檢查慢性心力衰竭患者的臨床評估14慢性心力衰竭患者的臨床評估心衰程度的判斷NYHA心功能分級6min步行試驗＜150m重度心衰150-450m中度心衰＞450m輕度心衰慢性心力衰竭患者的臨床評估心衰程度的判斷15慢性心力衰竭患者的臨床評估判斷液體潴留及其嚴重程度液體潴留征頸靜脈充盈或怒張肝頸靜脈返流征陽性肺部啰音肝臟腫大胸腔積液腹水下肢水腫短時間內體重增加是液體潴留的可靠指征慢性心力衰竭患者的臨床評估判斷液體潴留及其嚴重程度16心力衰竭治療效果的評估NYHA分級6min步行試驗超聲心動圖BNP測定生活質量評定心力衰竭治療效果的評估NYHA分級17慢性HF-REF的治療

（收縮性心力衰竭的治療）慢性HF-REF的治療

（收縮性心力衰竭的治療）18一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測體重調整生活方式限鈉限水營養(yǎng)和飲食休息和適度運動心理和精神治療氧氣治療一般治療去除誘發(fā)因素19藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB地高辛伊伐布雷定藥物治療利尿劑20利尿劑有液體潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑(Ⅰ類，C級)。利尿劑有液體潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑(Ⅰ類，C級21利尿劑的選擇襻利尿劑(呋噻米)是多數心衰患者首選藥物，適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損患者。呋噻米劑量-效應呈線性關系，劑量不受限制。但一般小于160mg/d噻嗪類用于有輕度液體潴留伴高血壓且腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應，再增量亦無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，僅排水不利鈉，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。利尿劑的選擇襻利尿劑(呋噻米)是多數心衰患者首選藥物，適用于22利尿劑的應用小劑量開始，如呋噻米20-40mg/d，并逐漸增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長期維持。維持期間，據液體潴留情況隨時調整劑量。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。在利尿劑治療的同時適當限制鈉鹽的攝入量。利尿劑的應用小劑量開始，如呋噻米20-40mg/d，并逐漸增23利尿劑的不良反應電解質紊亂：低鉀、低鎂、低鈉血癥。神經內分泌激素的激活：激活內源性神經內分泌系統，特別是RAAS。因而，利尿劑應與ACEI以及β受體阻滯劑聯合應用。低血壓和氮質血癥：過量應用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能。皮疹、聽力障礙利尿劑的不良反應電解質紊亂：低鉀、低鎂、低鈉血癥。24正確合理應用利尿劑是心衰治療成功的關鍵劑量不足：液體儲留降低ACEI的有效性、增加β-blocker的危險性劑量過大：血容量減少，增加ACEI（及其它血管擴張劑）的危險，導致低血壓，腎臟灌注不足正確合理應用利尿劑是心衰治療成功的關鍵劑量不足：液體儲留降低25血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI證實是能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據最多的藥物，是治療心衰的基石和首選藥物。顯著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用獨立于年齡、性別、左室功能及基線狀態(tài)藥物應用狀況。血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI證實是能降低心衰患者死亡率的第26ACEI的作用機制通過抑制ACE減少血管緊張素Ⅱ生成而抑制RAAS。抑制緩激肽的降解，使前列腺素生成增多，發(fā)生擴血管作用。ACEI的作用機制通過抑制ACE減少血管緊張素Ⅱ生成而抑制R27ACEI的應用方法小劑量開始，逐漸遞增，每隔１～２周劑量加倍，直至目標劑量。調整到合適劑量后終身維持應用。起始治療后1～2周內應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復查。如果肌酐增高<30%，為預期反應，不需特殊處理，但應加強監(jiān)測。如果肌酐增高超過30%，應減量，如仍繼續(xù)升高則停用。ACEI的應用方法小劑量開始，逐漸遞增，每隔１～２周劑量加倍28ACEI的制劑和劑量藥物起始劑量目標劑量卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10mgbid福辛普利5mg/d20-30mg/d賴諾普利5mg/d20-30mg/d培哚普利2mg/d4-8mg/d雷米普利2.5mg/d10mg/d貝那普利2.5mg/d10-20mg/dACEI的制劑和劑量藥物起始劑量目標劑量卡托普利6.25mg29ACEI應用要點全部心衰患者除有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應用。ACEI癥狀改善往往出現于治療后數周至數月；即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進展的危險性。ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留可單獨應用，一般不需補充鉀鹽。ACEI應用要點全部心衰患者除有禁忌證或不能耐受，ACEI需30ACEI禁忌證禁忌證：嚴重血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女以下情況須慎用：雙側腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。高鉀血癥(＞5.5mmol/L)。伴癥狀的低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經其他處理，待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI。左室流出道梗阻ACEI禁忌證禁忌證：嚴重血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女31ACEI的不良反應咳嗽：干咳，見于治療開始的幾個月內。如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用并改用ARB。高血鉀：血管性水腫：較為罕見(＜1%)，可出現聲帶甚至喉頭水腫等嚴重狀況，危險性較大。多見于首次用藥或治療最初24h內。ACEI的不良反應咳嗽：干咳，見于治療開始的幾個月內。如持續(xù)32β受體阻滯劑治療初期對心功能有抑制作用，LVEF↓；長期治療(>3個月時)則改善心功能，LVEF↑；能使心室重構延緩或逆轉。降低死亡率（35%）、住院率（28-36%），顯著降低猝死率（41-44%）。β受體阻滯劑治療初期對心功能有抑制作用，LVEF↓；長期治療33β受體阻滯劑應用要點慢性收縮性心衰，NYHAI、Ⅱ、Ⅲ級的患者，除非有禁忌證或不能耐受外均需無限期終身使用β受體阻滯劑。NYHAⅣ級心衰患者，需待病情穩(wěn)定(已無明顯液體潴留并體重恒定)后，在嚴密監(jiān)護下從極小劑量開始應用。起始治療前患者應無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。β受體阻滯劑應用要點慢性收縮性心衰，NYHAI、Ⅱ、Ⅲ級的34β受體阻滯劑應用要點清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分。推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。從極小劑量開始，每2～4周劑量加量。癥狀改善常在治療2～3個月后才出現，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展。β受體阻滯劑應用要點清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體35β受體阻滯劑制劑及劑量藥物起始劑量目標劑量酒石酸美托洛爾6.25mgbid/tid50mgbid/tid琥珀酸美托洛爾11.875-23.75mg/d142.5-190.0mg/d比索洛爾1.25mgqd10mgqd卡維地洛3.125-6.25mgbid25-50mgbidβ受體阻滯劑制劑及劑量藥物起始劑量目標劑量酒石酸美托洛爾6.36β受體阻滯劑與ACEI合用兩種藥物的合用孰先孰后并不重要，關鍵是二藥合用才能發(fā)揮最大益處。因而在應用低或中等劑量ACEI的基礎上，及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協同作用。β受體阻滯劑與ACEI合用37β受體阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率＜60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滯。心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用，應先利尿，達到干體重后再開始應用。β受體阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率＜60次38β受體阻滯劑不良反應監(jiān)測低血壓：一般于首劑或加量的24-48小時內發(fā)生，常無癥狀，重復用藥后可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。心動過緩和房室阻滯：若心率<55次/分，或伴眩暈等癥狀，或出現Ⅱ、Ⅲ度AVB應減量甚至停藥。β受體阻滯劑不良反應監(jiān)測低血壓：一般于首劑或加量的24-4839醛固酮受體拮抗劑應用要點適用于中、重度心衰，NYHAⅡ-Ⅳ級患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF<40%患者亦可應用。螺內酯常用劑量20mg/d,不推薦用大劑量。依普利酮，初始劑量12.5mg/d，目標劑量25-50mg/d。監(jiān)測血鉀和腎功能，血鉀＞5.5mmol/L即應停用或減量。大劑量螺內酯可出現男性乳房增生癥，可逆性，停藥后消失。醛固酮受體拮抗劑應用要點適用于中、重度心衰，NYHAⅡ-Ⅳ40

醛固酮受體拮抗劑

衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但長期應用時醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即“醛固酮逃逸”。在ACEI基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，進一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。降低死亡率、心源性猝死和因心衰住院率。

醛固酮受體拮抗劑

衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與41血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑理論上可阻斷所有經ACE途徑或非ACE途徑生成的AngⅡ與AT1受體結合，從而阻斷或改善因AT1受體過度興奮導致的諸多不良作用?？赡芡ㄟ^加強AngⅡ與AT2受體結合發(fā)揮有益效應。對緩激肽代謝無影響，一般不引起咳嗽，但不能通過提高血清緩激肽濃度水平發(fā)揮可能的有利作用。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑理論上可阻斷所有經ACE途徑或非ACE42ARB的應用適應證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ類，A級）；也可用于經利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（Ⅱb類，A級）。小劑量開始應用，逐步增加至目標劑量或最大可耐受劑量。ARB應用中需注意的事項同ACEI，如要監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀等。ARB的應用適應證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受AC43ARB的制劑及劑量藥物起始劑量目標劑量坎地沙坦4-8mg/d32mg/d纈沙坦20-40mg/d160mg/d氯沙坦20-50mg/d50-100mg/d厄貝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奧美沙坦10-20mg/d20-40/dARB的制劑及劑量藥物起始劑量目標劑量坎地沙坦4-8mg/d44地高辛改善癥狀和心功能，提高生活質量和運動耐量。對總死亡率的影響為中性——正性肌力藥中唯一長期治療不增加死亡率的藥物。安全，耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。地高辛改善癥狀和心功能，提高生活質量和運動耐量。45地高辛的作用機制抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶發(fā)揮藥理作用。促進心肌細胞Ca2+-Na+交換，使細胞內Ca2+濃度水平提高而發(fā)揮正性肌力作用?？赡芡ㄟ^降低神經內分泌系統的活性起到一定的治療心衰作用。地高辛的作用機制抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶發(fā)揮藥理46地高辛應用要點伴有快速房顫房撲的收縮性心力衰竭是應用地高辛的最佳指。不推薦應用于NYHAⅠ級患者。常以0.125mg-0.25mg/d起始并維持。70歲以上或腎功能受損者劑量減半。地高辛應用要點伴有快速房顫房撲的收縮性心力衰竭是應用地高辛的47地高辛的不良反應洋地黃中毒表現：心律失常(早搏、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速及房房室傳導阻滯)；胃腸道癥狀(厭食、惡心和嘔吐)；神經精神癥狀(視力模、黃視、綠視)。影響洋地黃中毒的因素：洋地黃中毒與地高辛血藥濃度高于2.0ng/ml相關，但在心肌缺血、低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能減退的情況下則中毒劑量更小。地高辛的不良反應洋地黃中毒表現：48地高辛禁忌證嚴重竇性心動過緩或二度三度AVB患者，禁用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。肥厚型心肌病。風濕性心臟病單純二尖瓣狹窄伴竇性心律的肺水腫患者。地高辛禁忌證嚴重竇性心動過緩或二度三度AVB患者，禁用地高辛49伊伐布雷定選擇性特異性竇房結If電流抑制劑，降低竇房結發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。適用于竇性心律的HF-REF患者，使用ACEI或ARB、

β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/分，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級），可加用伊伐布雷定（Ⅱa類，B級）不能耐受β受體阻滯劑，心率≥70次/分的有癥狀的患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb類，C級）伊伐布雷定選擇性特異性竇房結If電流抑制劑，降低竇房結發(fā)放沖50伊伐布雷定應用方法：起始劑量2.5mg，bid，根據心率調整用量，最大劑量7.5mg，bid。患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反應：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。伊伐布雷定應用方法：起始劑量2.5mg，bid，根據心率調整51神經內分泌抑制劑的聯合應用ACEI與β受體阻滯劑：臨床試驗已證實兩者有協同作用，可進一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經典常規(guī)，應盡早合用。兩藥合用稱為“黃金搭檔”兩藥合用后可交替和逐步增加劑量，分別達到各自的目標劑量和最大耐受劑量。為避免低血壓，兩藥可在一天中不同時間段服用。神經內分泌抑制劑的聯合應用ACEI與β受體阻滯劑：臨床試驗已52神經內分泌抑制劑的聯合應用ACEI與醛固酮受體拮抗劑：兩者聯合進一步降低慢性心衰患者的病死率(Ⅰ類、A級)，但要嚴密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥?！包S金搭檔”+醛固酮受體拮抗劑=“金三角”“金三角”應成為慢性HF-REF的基本治療方案。ACEI與ARB：有爭論，臨床試驗結論并不一致。ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑：禁用。神經內分泌抑制劑的聯合應用ACEI與醛固酮受體拮抗劑：兩者53有爭議的藥物——擴血管藥物慢性心衰的治療并不推薦血管擴張藥物的應用。僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯合治療。對存在心臟流出道或瓣膜狹窄（主動脈瓣狹窄）的患者應禁用。有爭議的藥物——擴血管藥物慢性心衰的治療并不推薦血管擴張藥物54有爭議的藥物——能量代謝藥物曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀在心衰治療方面進行了有益的探索性研究，但總體證據不強，缺乏大樣本前瞻性研究。曲美他嗪近幾年國內外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應用。有爭議的藥物——能量代謝藥物曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀在55有爭議的藥物——他汀類不推薦他汀類藥物治療心衰，但如慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病，或伴其它狀況需要常規(guī)和長期服用他汀類藥物的，仍可應用。有爭議的藥物——他汀類不推薦他汀類藥物治療心衰，但如慢性心衰56有爭議的藥物——CCB慢性HF-REF患者應避免使用大多數CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛需用CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。有爭議的藥物——CCB慢性HF-REF患者應避免使用大多數C57正性肌力藥物的靜脈應用慢性心衰患者不主張長期應用。對難治性終末期心衰階段的患者可短期應用3～5天。應用方法：多巴胺、多巴酚丁胺劑量均為2～5μg/（kg.min）；米力農首劑25～75μg/kg，繼以0.375～0.75μg/（kg.min）維持，均靜脈給予。正性肌力藥物的靜脈應用慢性心衰患者不主張長期應用。對難治性終58小結藥物推薦推薦類別證據水平ACEI所有慢性HF-REF患者必須使用，且需終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受ⅠAβ受體阻滯劑所有慢性HF-REF患者，病情相對穩(wěn)定，以及結構性心臟病LVEF≤40%者，均必須使用，且需終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受ⅠA醛固酮受體拮抗劑所有已用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療仍持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級）且LVEF≤35%的患者推薦使用AMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或糖尿病史，推薦使用ⅠⅠABARBLVEF≤40%，不能耐受ACEI者，推薦使用LVEF≤40%，盡管已用ACEI和β受體阻滯劑仍有癥狀的患者，如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBⅠⅡbAA小結藥物推薦推薦類別證據水平ACEI所有慢性HF-R59小結藥物推薦推薦類別證據水平利尿劑有液體潴留證據的心衰患者均應給與利尿劑，且應在出現鈉水潴留的早期應用ⅠC地高辛適用于已應用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀，LVEF≤45%的患者。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫患者適用于竇性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受體阻滯劑患者ⅡaⅡbBB伊伐布雷定竇性心律、LVEF≤35%、已應用ACEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑治療的心衰患者，如果β受體阻滯劑已達到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/分，且持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級），應考慮使用如不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/分，也可考慮使用ⅡaⅡbBC小結藥物推薦推薦類別證據水平利尿劑有液體潴留證據的心60慢性HF-REF藥物治療流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI（ARB）+β受體阻滯劑ACEI（ARB）+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤35%加醛固酮受體拮抗劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤35%，竇性心律且心率≥70次/分仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤45%，加伊伐布雷定加地高辛慢性HF-REF藥物治療流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征61慢性HF-PEF的治療慢性HF-PEF的治療62HF-PEF概述HF-PEF通常被稱為舒張性心衰由于左室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低，即僵硬度增加，導致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末壓增高而發(fā)生心衰。HF-PEF約占心衰總數的50%（40-71%），預后與HF-REF相仿或稍好。HF-PEF概述HF-PEF通常被稱為舒張性心衰63HF-PEF的診斷主要臨床表現有典型心衰癥狀和體征LVEF正?；蜉p度下降（≥45%）有相關結構性心臟病存在的證據和（或）舒張功能不全超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。HF-PEF的診斷主要臨床表現64HF-PEF的診斷其它需考慮的因素應符合本病的流行病學特征：大多為老年患者、女性，心衰的病因為高血壓或既往長期高血壓病史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。BNP和NT-proBNP測定有參考價值，但尚有爭論。如測定值呈輕至中度升高有助于診斷。HF-PEF的診斷其它需考慮的因素65HF-PEF的超聲檢查超聲心動圖參數診斷左室舒張功能不全準確性不夠，重復性較差。二尖瓣環(huán)舒張早期心肌速度（e’）可用于評估心肌的松弛功能，則與左心室充盈壓有關。左心室舒張功能不全的超聲心動圖證據可能包括：e’減少（＜9cm/s）、E/e’增加（＞15）、E/A異常（＞2或＜1），或這些參數的組合。HF-PEF的超聲檢查超聲心動圖參數診斷左室舒張功能不全準確66HF-PEF的治療要點多項臨床研究均未能證實對HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB、β受體阻滯劑等藥可改善HF-PEF患者的預后和降低病死率。積極控制血壓：目標血壓低于單純高血壓患者的標準，即收縮壓＜130mmHg，舒張壓＜80mmHg（Ⅰ類，A級）。5大類降壓藥均可選，優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。應用利尿劑?？删徑夥斡傺屯庵芩[，但不宜過度，以免前負荷過度降低而致低血壓(Ⅰ類，C級)。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦應用于舒張性心衰(Ⅱb類，C級)。HF-PEF的治療要點多項臨床研究均未能證實對HF-REF有67HF-PEF的治療要點控制AF心率和心律：心動過速時舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。建議：①慢性AF應控制心室率(Ⅰ類，C級

)；②AF轉復并維持竇性心律,可能有益(Ⅱb類，C級)。逆轉左室肥厚，改善舒張功能：可用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等（Ⅱb類，C級）。維拉帕米有益于肥厚型心肌病。血運重建治療。由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，CHD患者如有癥狀性或可證實的心肌缺血，應考慮冠脈血運重建（Ⅱa類，C級）。如同時有HF-REF，以治療后者為主。HF-PEF的治療要點控制AF心率和心律：心動過速時舒張期充68急性心力衰竭（AHF）心力衰竭診斷和治療指南課件69急性心力衰竭的定義急性心力衰竭是指心力衰竭急性發(fā)作和（或，）加重的一種臨床綜合征，可表現為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償期。急性心力衰竭的定義急性心力衰竭是指心力衰竭急性發(fā)作和（或，）70急性心力衰竭的臨床分類急性心力衰竭的臨床分類71謝謝！謝謝！72肺病科規(guī)培總結2016.9.26-11.26蔡惠宏肺病科規(guī)培總結73主要病與癥發(fā)熱：感染性疾病：肺炎咳嗽，咳痰：慢性阻塞肺疾病伴感染氣喘，胸悶：慢阻肺，間質肺咯血，支氣管擴張，肺炎，肺癌，結核：低熱，消耗肺癌：刺激性咳嗽，消瘦氣胸：肺大泡、自發(fā)性氣胸主要病與癥發(fā)熱：感染性疾?。悍窝?4主要治療方法抗感染，藥敏，抗菌藥，莫西沙星，泰能，舒普深氣管鏡下通常引流氣道激素抗炎主要是靠藥物主要治療方法抗感染，藥敏，抗菌藥，莫西沙星，泰能，舒普深75基礎技能聽診叩診胸腔穿刺引流氣管插管支氣管鏡血氣分期肺功能基礎技能聽診76肺脹（AECOPD)診斷診斷要素1、既往有慢支，肺氣腫病史2、癥狀：以反復咳，痰，喘，并急性加重3、肺氣腫體征，肺部濕羅音，哮鳴音等4、肺功能：阻塞性通氣功能減退5、影像學表現：肺氣腫，支氣管感染肺脹（AECOPD)診斷診斷要素77肺脹的治療（詳細用藥）急性期治療抗感染解痙平喘止咳化痰激素緩解期治療吸入信必可口服其他藥物肺脹的治療（詳細用藥）急性期治療78肺脹轉歸此病將反復發(fā)作，一次比一次嚴重，反復感染引起的炎癥反復刺激導致肺泡的破壞至功能喪失導致氣道炎癥水中增生變性以至出現廣泛性的氣管狹窄，影響通氣功能。通過藥物的長期使用控制，能基本維持人活動的通氣供氧需求。肺脹轉歸此病將反復發(fā)作，一次比一次嚴重，79咯血（支氣管擴張）診斷1、既往有類似病史，支氣管擴張患者多數會反復咯血。2、癥狀：多數以咯血為主要表現就診，嚴重者大咯血可一起休克或者窒息3、早起體征多不明顯，合并感染可聞及濕羅音4、CT可見印戒征，雙軌征，液平等特征性表現咯血（支氣管擴張）診斷80咯血（支氣管擴張）治療1、抗感染，規(guī)范足療程的抗感染一般兩周2、止血止血三聯或垂體后葉素3、支氣管鏡下處理4、預防大咯血及大咯血搶救準備5、反復發(fā)作，嚴重者手術切除肺葉咯血（支氣管擴張）治療1、抗感染，規(guī)范足療程的抗感染一般兩周81咯血（支氣管擴張）轉歸1、反復加重會導致支氣管擴張反復及程度加重2、避免感染，保持引流通暢3、減少痰液蓄積咯血（支氣管擴張）轉歸1、反復加重會導致支氣管擴張反復及程度82肺熱（診斷）1、多數急性起病，外感經過。2、高熱，咳嗽，黃膿痰等表現及感染全身性炎癥。3、肺熱（診斷）1、多數急性起病，外感經過。83哮喘哮喘84肺癌肺癌85自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸86肺痿（間質性肺疾?。┓勿簦ㄩg質性肺疾?。?7肺功能阻塞性:第一秒呼氣流速FEV1小于70%限制性：用力肺活量FVC小于70%小氣道功能：肺功能阻塞性:第一秒呼氣流速FEV1小于70%88常用藥物組合和劑量常用藥物組合和劑量89心力衰竭診斷和治療指南課件心力衰竭診斷和治療指南課件90心衰患者群日益龐大四大原因：高血壓人群龐大心衰的重要危險因素冠心病人群龐大心衰患者的重要來源人口老齡化問題日益嚴重心臟病患者存活時間延長心衰患者群日益龐大四大原因：91心力衰竭的定義心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。

——（中國心力衰竭診斷和治療指南2014）心力衰竭的定義心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充92心力衰竭診斷和治療指南課件93心力衰竭診斷和治療指南課件94心力衰竭診斷和治療指南課件95心衰治療策略的轉變隨著人們對心衰發(fā)病機制的深入探索，心衰的治療策略發(fā)生了重大轉變強心利尿擴管強心利尿擴管抑制過度激活的神經內分泌心衰治療策略的轉變隨著人們對心衰發(fā)病機制的深入探索，心衰的治96中國心力衰竭診斷和治療指南2014中國心力衰竭診斷和治療指南201497心力衰竭的分類LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）慢性心衰（穩(wěn)定性心衰、失代償性心衰）、急性心衰左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭心力衰竭的分類LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保98心力衰竭的分級美國紐約心臟病協會（NYHA）分級I級:活動不受限，日?；顒硬灰鹦乃グY狀；II級:活動輕度受限，日?；顒映霈F心衰癥狀;III級:活動明顯受限，輕于日常活動出現心衰癥狀;IV級:不能從事任何體力活動，靜息狀態(tài)下有心衰癥狀.心力衰竭的分級美國紐約心臟病協會（NYHA）分級99心力衰竭的分期（階段）階段A:有心衰的高危因素，無心臟結構或功能異常，無心衰癥狀和體征;階段B:有結構性心臟病但是沒有心衰癥狀和體征;階段C:有結構性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀和體征;階段D:終末期心衰,需要特殊的治療措施的難治性心衰。心力衰竭的分期（階段）階段A:有心衰的高危因素，無心臟結構100慢性心力衰竭患者的臨床評估病史、癥狀、體征

心衰病人就診的主要原因運動耐量降低液體潴留因其他心臟疾病或非心臟疾病就診時發(fā)現心功能不全或心室擴大慢性心力衰竭患者的臨床評估病史、癥狀、體征101慢性心力衰竭患者的臨床評估心衰的常規(guī)檢查心臟超聲胸部X線心電圖實驗室檢查生物學標志物血漿利鈉肽心肌損傷標志物其它生物學標志物慢性心力衰竭患者的臨床評估心衰的常規(guī)檢查102心衰的特殊檢查心臟磁共振冠狀動脈造影核素心室造影及核素心肌灌注顯像負荷超聲心動圖經食管超聲心動圖心肌活檢慢性心力衰竭患者的臨床評估心衰的特殊檢查慢性心力衰竭患者的臨床評估103慢性心力衰竭患者的臨床評估心衰程度的判斷NYHA心功能分級6min步行試驗＜150m重度心衰150-450m中度心衰＞450m輕度心衰慢性心力衰竭患者的臨床評估心衰程度的判斷104慢性心力衰竭患者的臨床評估判斷液體潴留及其嚴重程度液體潴留征頸靜脈充盈或怒張肝頸靜脈返流征陽性肺部啰音肝臟腫大胸腔積液腹水下肢水腫短時間內體重增加是液體潴留的可靠指征慢性心力衰竭患者的臨床評估判斷液體潴留及其嚴重程度105心力衰竭治療效果的評估NYHA分級6min步行試驗超聲心動圖BNP測定生活質量評定心力衰竭治療效果的評估NYHA分級106慢性HF-REF的治療

（收縮性心力衰竭的治療）慢性HF-REF的治療

（收縮性心力衰竭的治療）107一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測體重調整生活方式限鈉限水營養(yǎng)和飲食休息和適度運動心理和精神治療氧氣治療一般治療去除誘發(fā)因素108藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB地高辛伊伐布雷定藥物治療利尿劑109利尿劑有液體潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑(Ⅰ類，C級)。利尿劑有液體潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑(Ⅰ類，C級110利尿劑的選擇襻利尿劑(呋噻米)是多數心衰患者首選藥物，適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損患者。呋噻米劑量-效應呈線性關系，劑量不受限制。但一般小于160mg/d噻嗪類用于有輕度液體潴留伴高血壓且腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應，再增量亦無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，僅排水不利鈉，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。利尿劑的選擇襻利尿劑(呋噻米)是多數心衰患者首選藥物，適用于111利尿劑的應用小劑量開始，如呋噻米20-40mg/d，并逐漸增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長期維持。維持期間，據液體潴留情況隨時調整劑量。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。在利尿劑治療的同時適當限制鈉鹽的攝入量。利尿劑的應用小劑量開始，如呋噻米20-40mg/d，并逐漸增112利尿劑的不良反應電解質紊亂：低鉀、低鎂、低鈉血癥。神經內分泌激素的激活：激活內源性神經內分泌系統，特別是RAAS。因而，利尿劑應與ACEI以及β受體阻滯劑聯合應用。低血壓和氮質血癥：過量應用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能。皮疹、聽力障礙利尿劑的不良反應電解質紊亂：低鉀、低鎂、低鈉血癥。113正確合理應用利尿劑是心衰治療成功的關鍵劑量不足：液體儲留降低ACEI的有效性、增加β-blocker的危險性劑量過大：血容量減少，增加ACEI（及其它血管擴張劑）的危險，導致低血壓，腎臟灌注不足正確合理應用利尿劑是心衰治療成功的關鍵劑量不足：液體儲留降低114血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI證實是能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據最多的藥物，是治療心衰的基石和首選藥物。顯著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用獨立于年齡、性別、左室功能及基線狀態(tài)藥物應用狀況。血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI證實是能降低心衰患者死亡率的第115ACEI的作用機制通過抑制ACE減少血管緊張素Ⅱ生成而抑制RAAS。抑制緩激肽的降解，使前列腺素生成增多，發(fā)生擴血管作用。ACEI的作用機制通過抑制ACE減少血管緊張素Ⅱ生成而抑制R116ACEI的應用方法小劑量開始，逐漸遞增，每隔１～２周劑量加倍，直至目標劑量。調整到合適劑量后終身維持應用。起始治療后1～2周內應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復查。如果肌酐增高<30%，為預期反應，不需特殊處理，但應加強監(jiān)測。如果肌酐增高超過30%，應減量，如仍繼續(xù)升高則停用。ACEI的應用方法小劑量開始，逐漸遞增，每隔１～２周劑量加倍117ACEI的制劑和劑量藥物起始劑量目標劑量卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10mgbid福辛普利5mg/d20-30mg/d賴諾普利5mg/d20-30mg/d培哚普利2mg/d4-8mg/d雷米普利2.5mg/d10mg/d貝那普利2.5mg/d10-20mg/dACEI的制劑和劑量藥物起始劑量目標劑量卡托普利6.25mg118ACEI應用要點全部心衰患者除有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應用。ACEI癥狀改善往往出現于治療后數周至數月；即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進展的危險性。ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留可單獨應用，一般不需補充鉀鹽。ACEI應用要點全部心衰患者除有禁忌證或不能耐受，ACEI需119ACEI禁忌證禁忌證：嚴重血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女以下情況須慎用：雙側腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。高鉀血癥(＞5.5mmol/L)。伴癥狀的低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經其他處理，待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI。左室流出道梗阻ACEI禁忌證禁忌證：嚴重血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女120ACEI的不良反應咳嗽：干咳，見于治療開始的幾個月內。如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用并改用ARB。高血鉀：血管性水腫：較為罕見(＜1%)，可出現聲帶甚至喉頭水腫等嚴重狀況，危險性較大。多見于首次用藥或治療最初24h內。ACEI的不良反應咳嗽：干咳，見于治療開始的幾個月內。如持續(xù)121β受體阻滯劑治療初期對心功能有抑制作用，LVEF↓；長期治療(>3個月時)則改善心功能，LVEF↑；能使心室重構延緩或逆轉。降低死亡率（35%）、住院率（28-36%），顯著降低猝死率（41-44%）。β受體阻滯劑治療初期對心功能有抑制作用，LVEF↓；長期治療122β受體阻滯劑應用要點慢性收縮性心衰，NYHAI、Ⅱ、Ⅲ級的患者，除非有禁忌證或不能耐受外均需無限期終身使用β受體阻滯劑。NYHAⅣ級心衰患者，需待病情穩(wěn)定(已無明顯液體潴留并體重恒定)后，在嚴密監(jiān)護下從極小劑量開始應用。起始治療前患者應無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。β受體阻滯劑應用要點慢性收縮性心衰，NYHAI、Ⅱ、Ⅲ級的123β受體阻滯劑應用要點清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分。推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。從極小劑量開始，每2～4周劑量加量。癥狀改善常在治療2～3個月后才出現，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展。β受體阻滯劑應用要點清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體124β受體阻滯劑制劑及劑量藥物起始劑量目標劑量酒石酸美托洛爾6.25mgbid/tid50mgbid/tid琥珀酸美托洛爾11.875-23.75mg/d142.5-190.0mg/d比索洛爾1.25mgqd10mgqd卡維地洛3.125-6.25mgbid25-50mgbidβ受體阻滯劑制劑及劑量藥物起始劑量目標劑量酒石酸美托洛爾6.125β受體阻滯劑與ACEI合用兩種藥物的合用孰先孰后并不重要，關鍵是二藥合用才能發(fā)揮最大益處。因而在應用低或中等劑量ACEI的基礎上，及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協同作用。β受體阻滯劑與ACEI合用126β受體阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率＜60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滯。心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用，應先利尿，達到干體重后再開始應用。β受體阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率＜60次127β受體阻滯劑不良反應監(jiān)測低血壓：一般于首劑或加量的24-48小時內發(fā)生，常無癥狀，重復用藥后可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。心動過緩和房室阻滯：若心率<55次/分，或伴眩暈等癥狀，或出現Ⅱ、Ⅲ度AVB應減量甚至停藥。β受體阻滯劑不良反應監(jiān)測低血壓：一般于首劑或加量的24-48128醛固酮受體拮抗劑應用要點適用于中、重度心衰，NYHAⅡ-Ⅳ級患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF<40%患者亦可應用。螺內酯常用劑量20mg/d,不推薦用大劑量。依普利酮，初始劑量12.5mg/d，目標劑量25-50mg/d。監(jiān)測血鉀和腎功能，血鉀＞5.5mmol/L即應停用或減量。大劑量螺內酯可出現男性乳房增生癥，可逆性，停藥后消失。醛固酮受體拮抗劑應用要點適用于中、重度心衰，NYHAⅡ-Ⅳ129

醛固酮受體拮抗劑

衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但長期應用時醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即“醛固酮逃逸”。在ACEI基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，進一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。降低死亡率、心源性猝死和因心衰住院率。

醛固酮受體拮抗劑

衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與130血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑理論上可阻斷所有經ACE途徑或非ACE途徑生成的AngⅡ與AT1受體結合，從而阻斷或改善因AT1受體過度興奮導致的諸多不良作用?？赡芡ㄟ^加強AngⅡ與AT2受體結合發(fā)揮有益效應。對緩激肽代謝無影響，一般不引起咳嗽，但不能通過提高血清緩激肽濃度水平發(fā)揮可能的有利作用。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑理論上可阻斷所有經ACE途徑或非ACE131ARB的應用適應證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ類，A級）；也可用于經利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（Ⅱb類，A級）。小劑量開始應用，逐步增加至目標劑量或最大可耐受劑量。ARB應用中需注意的事項同ACEI，如要監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀等。ARB的應用適應證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受AC132ARB的制劑及劑量藥物起始劑量目標劑量坎地沙坦4-8mg/d32mg/d纈沙坦20-40mg/d160mg/d氯沙坦20-50mg/d50-100mg/d厄貝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奧美沙坦10-20mg/d20-40/dARB的制劑及劑量藥物起始劑量目標劑量坎地沙坦4-8mg/d133地高辛改善癥狀和心功能，提高生活質量和運動耐量。對總死亡率的影響為中性——正性肌力藥中唯一長期治療不增加死亡率的藥物。安全，耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。地高辛改善癥狀和心功能，提高生活質量和運動耐量。134地高辛的作用機制抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶發(fā)揮藥理作用。促進心肌細胞Ca2+-Na+交換，使細胞內Ca2+濃度水平提高而發(fā)揮正性肌力作用?？赡芡ㄟ^降低神經內分泌系統的活性起到一定的治療心衰作用。地高辛的作用機制抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶發(fā)揮藥理135地高辛應用要點伴有快速房顫房撲的收縮性心力衰竭是應用地高辛的最佳指。不推薦應用于NYHAⅠ級患者。常以0.125mg-0.25mg/d起始并維持。70歲以上或腎功能受損者劑量減半。地高辛應用要點伴有快速房顫房撲的收縮性心力衰竭是應用地高辛的136地高辛的不良反應洋地黃中毒表現：心律失常(早搏、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速及房房室傳導阻滯)；胃腸道癥狀(厭食、惡心和嘔吐)；神經精神癥狀(視力模、黃視、綠視)。影響洋地黃中毒的因素：洋地黃中毒與地高辛血藥濃度高于2.0ng/ml相關，但在心肌缺血、低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能減退的情況下則中毒劑量更小。地高辛的不良反應洋地黃中毒表現：137地高辛禁忌證嚴重竇性心動過緩或二度三度AVB患者，禁用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。肥厚型心肌病。風濕性心臟病單純二尖瓣狹窄伴竇性心律的肺水腫患者。地高辛禁忌證嚴重竇性心動過緩或二度三度AVB患者，禁用地高辛138伊伐布雷定選擇性特異性竇房結If電流抑制劑，降低竇房結發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。適用于竇性心律的HF-REF患者，使用ACEI或ARB、

β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/分，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級），可加用伊伐布雷定（Ⅱa類，B級）不能耐受β受體阻滯劑，心率≥70次/分的有癥狀的患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb類，C級）伊伐布雷定選擇性特異性竇房結If電流抑制劑，降低竇房結發(fā)放沖139伊伐布雷定應用方法：起始劑量2.5mg，bid，根據心率調整用量，最大劑量7.5mg，bid?；颊哽o息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反應：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。伊伐布雷定應用方法：起始劑量2.5mg，bid，根據心率調整140神經內分泌抑制劑的聯合應用ACEI與β受體阻滯劑：臨床試驗已證實兩者有協同作用，可進一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經典常規(guī)，應盡早合用。兩藥合用稱為“黃金搭檔”兩藥合用后可交替和逐步增加劑量，分別達到各自的目標劑量和最大耐受劑量。為避免低血壓，兩藥可在一天中不同時間段服用。神經內分泌抑制劑的聯合應用ACEI與β受體阻滯劑：臨床試驗已141神經內分泌抑制劑的聯合應用ACEI與醛固酮受體拮抗劑：兩者聯合進一步降低慢性心衰患者的病死率(Ⅰ類、A級)，但要嚴密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥?！包S金搭檔”+醛固酮受體拮抗劑=“金三角”“金三角”應成為慢性HF-REF的基本治療方案。ACEI與ARB：有爭論，臨床試驗結論并不一致。ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑：禁用。神經內分泌抑制劑的聯合應用ACEI與醛固酮受體拮抗劑：兩者142有爭議的藥物——擴血管藥物慢性心衰的治療并不推薦血管擴張藥物的應用。僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯合治療。對存在心臟流出道或瓣膜狹窄（主動脈瓣狹窄）的患者應禁用。有爭議的藥物——擴血管藥物慢性心衰的治療并不推薦血管擴張藥物143有爭議的藥物——能量代謝藥物曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀在心衰治療方面進行了有益的探索性研究，但總體證據不強，缺乏大樣本前瞻性研究。曲美他嗪近幾年國內外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應用。有爭議的藥物——能量代謝藥物曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀在144有爭議的藥物——他汀類不推薦他汀類藥物治療心衰，但如慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病，或伴其它狀況需要常規(guī)和長期服用他汀類藥物的，仍可應用。有爭議的藥物——他汀類不推薦他汀類藥物治療心衰，但如慢性心衰145有爭議的藥物——CCB慢性HF-REF患者應避免使用大多數CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛需用CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。有爭議的藥物——CCB慢性HF-REF患者應避免使用大多數C146正性肌力藥物的靜脈應用慢性心衰患者不主張長期應用。對難治性終末期心衰階段的患者可短期應用3～5天。應用方法：多巴胺、多巴酚丁胺劑量均為2～5μg/（kg.min）；米力農首劑25～75μg/kg，繼以0.375～0.75μg/（kg.min）維持，均靜脈給予。正性肌力藥物的靜脈應用慢性心衰患者不主張長期應用。對難治性終147小結藥物推薦推薦類別證據水平ACEI所有慢性HF-REF患者必須使用，且需終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受ⅠAβ受體阻滯劑所有慢性HF-REF患者，病情相對穩(wěn)定，以及結構性心臟病LVEF≤40%者，均必須使用，且需終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受ⅠA醛固酮受體拮抗劑所有已用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療仍持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級）且LVEF≤35%的患者推薦使用AMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或糖尿病史，推薦使用ⅠⅠABARBLVEF≤40%，不能耐受ACEI者，推薦使用LVEF≤40%，盡管已用ACEI和β受體阻滯劑仍有癥狀的患者，如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBⅠⅡbAA小結藥物推薦推薦類別證據水平ACEI所有慢性HF-R148小結藥物推薦推薦類別證據水平利尿劑有液體潴留證據的心衰患者均應給與利尿劑，且應在出現鈉水潴留的早期應用ⅠC地高辛適用于已應用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀，LVEF≤45%的患者。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫患者適用于竇性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受體阻滯劑患者ⅡaⅡbBB伊伐布雷定竇性心律、LVEF≤35%、已應用ACEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑治療的心衰患者，如果β受體阻滯劑已達到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/分，且持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級），應考慮使用如不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/分，也可考慮使用ⅡaⅡbBC小結藥物推薦推薦類別證據水平利尿劑有液體潴留證據的心149慢性HF-REF藥物治療流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI（ARB）+β受體阻滯劑ACEI（ARB）+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤35%加醛固酮受體拮抗劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤35%，竇性心律且心率≥70次/分仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤45%，加伊伐布雷定加地高辛慢性HF-REF藥物治療流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征150慢性HF-PEF的治療慢性HF-PEF的治療151HF-PEF概述HF-PEF通常被稱為舒張性心衰由于左室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低，即僵硬度增加，導致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末壓增高而發(fā)生心衰。HF-PEF約占心衰總數的50%（40-71%），預后與HF-REF相仿或稍好。HF-PEF概述HF-PEF通常被稱為舒張性心衰152HF-PEF的診斷主要臨床表現有典型心衰癥狀和體征LVEF正?；蜉p度下降（≥45%）有相關結構性心臟病存在的證據和