護(hù)理文件書(shū)寫 課件

如何寫好護(hù)理記錄

神經(jīng)外科

袁潔如何寫好護(hù)理記錄

護(hù)理記錄2002年9月1日，國(guó)家頒發(fā)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，明確規(guī)定護(hù)理記錄單是病歷的組成部分，患者有權(quán)復(fù)印及復(fù)制，復(fù)印過(guò)程中要有患者及家屬在場(chǎng)。因此，規(guī)范護(hù)理記錄單書(shū)寫，預(yù)防護(hù)理事故的發(fā)生，不僅便于舉證，同時(shí)也關(guān)系到護(hù)士自身是否受到法律保護(hù)的有利證據(jù)（完整可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時(shí)診療和護(hù)理服務(wù)的真實(shí)經(jīng)過(guò)，是按照實(shí)際護(hù)理工作程序進(jìn)行記錄“做什么，寫什么”而不是“寫什么，做什么”）。也就是說(shuō)，護(hù)理記錄可以作為護(hù)患雙方的舉證資料!護(hù)理記錄2002年9月1日，國(guó)家頒發(fā)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例入院護(hù)理評(píng)估記錄單入院護(hù)理評(píng)估記錄單入院護(hù)理評(píng)估記錄單不可寫“無(wú)”，兒童及嬰兒，職業(yè)為“幼兒”，文化程度為“學(xué)齡前”?！庾R(shí)障礙患者可直接將意識(shí)寫在最后面，一般情況下，淡漠不可完全代表患者的表情。根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，如有特殊，應(yīng)附有相應(yīng)的護(hù)理措施?；杳曰颊呖芍苯釉凇捌渌焙髮懮匣杳??；杳曰颊呖芍苯釉凇捌渌焙髮懮匣杳?。按照意識(shí)障礙的程度如實(shí)填寫此項(xiàng)。入院護(hù)理評(píng)估記錄單不可寫“無(wú)”，兒童及嬰兒，職業(yè)為“幼兒”，入院護(hù)理評(píng)估記錄單壓瘡的描述見(jiàn)后頁(yè)有確診偏癱或功能障礙的可直接打鉤，其他也可在其他后寫“未見(jiàn)明顯活動(dòng)”。如有“腹瀉”應(yīng)具體寫出幾次/每日。護(hù)理計(jì)劃是根據(jù)以上入院評(píng)估所出現(xiàn)的問(wèn)題，制定的相對(duì)應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并伴有實(shí)施。如“預(yù)防褥瘡發(fā)生，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及防壓瘡護(hù)理?！比朐鹤o(hù)理評(píng)估記錄單壓瘡的描述見(jiàn)后頁(yè)有確診偏癱或功能障礙的可直關(guān)于壓瘡的描述Ⅰ期

臨床表現(xiàn)：通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)變白的紅斑，但皮膚是完整的。

描述：壓瘡部位、范圍、完整性、顏色（其在淺色皮膚上表現(xiàn)為局部持續(xù)發(fā)紅，而在深色皮膚上表現(xiàn)為持續(xù)的紅色、藍(lán)色或紫色改變）、皮膚溫度（發(fā)熱或冰涼）、皮膚組織質(zhì)地改變（發(fā)硬或潮濕）、感覺(jué)改變（疼痛或發(fā)癢）。

例如：【部位：骶尾部，面積：發(fā)紅約5×5cm，創(chuàng)面情況：壓之不退色，質(zhì)地硬，局部皮膚發(fā)熱有疼痛】Ⅱ期

臨床表現(xiàn)：部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開(kāi)放型潰瘍，底部為無(wú)壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面；也可表現(xiàn)為完整的皮膚或已破損的充滿血清的水皰。

描述：壓瘡部位、范圍、完整性、皮膚顏色、皮膚溫度（發(fā)熱或冰涼）、有無(wú)水泡、有無(wú)破潰、有無(wú)疼痛。例如：【部位：骶尾部，面積：水泡1×1cm，創(chuàng)面情況：水泡未破潰，無(wú)疼痛?！筷P(guān)于壓瘡的描述Ⅰ期關(guān)于壓瘡的描述Ⅲ期臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見(jiàn)，但是骨、肌腱或肌肉未暴露，可有壞死組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道。

描述：壓瘡部位、范圍：長(zhǎng)×寬×深、顏色、有滲液（量，顏色），有無(wú)氣味、有無(wú)感染，有無(wú)潛行（潛行深度以鐘表式描述），竇道（深度以鐘表式描述），瘡口周圍皮膚（紅斑、蒼白、水腫、壞死浸潤(rùn)、色素沉著），有無(wú)疼痛。例如：【部位：骶尾部，皮膚破潰：水泡5×5×2cm，創(chuàng)面情況：約25%的黃色傷口，75%的紅的傷口，有少量滲液，呈淡黃色含少量血液，有潛行，約6-7點(diǎn)潛行3cm，有竇道，約11-12點(diǎn)深約4cm，瘡口周圍皮膚蒼白，局部疼痛?！竣羝谂R床表現(xiàn)：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎。描述：壓瘡部位，范圍描述：長(zhǎng)×寬×深，組織形態(tài)，瘡口有無(wú)滲液（量、顏色、氣味）瘡口有無(wú)氣味，有無(wú)存在感染，有無(wú)潛行（潛行深度以鐘表式描述），瘡口周圍的皮膚（紅斑、蒼白、水腫、壞死浸潤(rùn)、色素沉著等），有無(wú)竇道，有無(wú)擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，有無(wú)看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱），有無(wú)疼痛。

例如：【部位：骶尾部，面積：皮膚破潰：5×5×2cm，創(chuàng)面情況：瘡口呈黃色，有滲液，有腐臭味，有潛行，約6-7點(diǎn)潛行6cm，有竇道，約11-12點(diǎn)深約8cm，瘡口周圍皮膚蒼白，局部疼痛?！筷P(guān)于壓瘡的描述Ⅲ期體溫單·在體溫單4O-42℃之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，紅筆縱行填寫人院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡，特殊治療與用藥。

入出分轉(zhuǎn)死

院院娩入亡

二十八十

時(shí)時(shí)時(shí)一

十三二時(shí)

分十十八

分分分·體溫不升時(shí)，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)以藍(lán)鋼筆填寫“不升”二字，下次體溫不與前次體溫相連?！ば穆逝c脈搏不一致時(shí)，心率畫(huà)紅圈，脈搏畫(huà)紅點(diǎn)，并分別連線至一致后再畫(huà)紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅鉛筆畫(huà)直線填滿?！ご蟊阋源螢閱挝?。如灌腸后大便一次填寫1/E,灌腸后無(wú)大便填寫O/E，0/E：表示灌腸后無(wú)排便；13/2E：表示灌腸前己排便一次，經(jīng)二次灌腸后又排便三次；?！せ颊哒?qǐng)假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明。在35℃頂格書(shū)寫請(qǐng)假，一字一格?；颊哂捎谠\療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開(kāi)不相連。

體溫單·在體溫單4O-42℃之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)錯(cuò)誤范例大家來(lái)找茬錯(cuò)誤范例大家來(lái)找茬各種評(píng)分表三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單各種評(píng)分表三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單Braden評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒(méi)有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動(dòng)能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限5.營(yíng)養(yǎng)重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題Braden評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1

感知

機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限：對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。2極其受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過(guò)呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。3極其受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。4沒(méi)有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。感知

潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。

3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。潮濕

活動(dòng)能力

軀體活動(dòng)的能力1完全臥床：限制在床上2局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾步行：白天在幫助或無(wú)須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。4經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。

活動(dòng)能力

改變或控制軀體位置的能力1完全受限：沒(méi)有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。（肌力0-1級(jí)）2嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。（肌力2級(jí)）3輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（肌力3級(jí)）4不受限：獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級(jí)以上）活動(dòng)能力

營(yíng)養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來(lái)不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。

摩擦和剪切力1存在問(wèn)題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問(wèn)題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。3無(wú)明顯問(wèn)題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。

Morse跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表病人在入院之前或入院后曾經(jīng)跌倒(暈厥)的歷史或是視覺(jué)障礙評(píng)分為25分多于兩個(gè)包括兩個(gè)醫(yī)學(xué)診斷評(píng)分25分“認(rèn)知”是指通過(guò)心理活動(dòng)(如形成概念、知覺(jué)、判斷或想象）獲取知識(shí)。Morse跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表病人在入院之前或入院后曾經(jīng)管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表ADL生活自理能力評(píng)估單ADL分為基礎(chǔ)性（BADL）：基本的或軀體的日常生活活動(dòng)能力

工具性（IADL）：工具性日常生活活動(dòng)能力BADL評(píng)定常用量表：Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、PULSES、修訂的Kenny自理評(píng)定等。IADL常用量表有：功能活動(dòng)問(wèn)卷（FAQ）、快速殘疾評(píng)定量表（RDRS）我們現(xiàn)在所用的ADL評(píng)分表是將Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）量表三表合一制作出來(lái)使用ADL生活自理能力評(píng)估單ADL分為

外科住院患者護(hù)理記錄單外科住院患者護(hù)理記錄單如何寫好護(hù)理記錄護(hù)理記錄要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡(jiǎn)潔的記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療的過(guò)程及效果。并且要注意護(hù)理記錄前后的連貫性。寫你所做的，做你所寫的，記錄患者陳述的，寫你觀察到的最新資料。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布和實(shí)施，醫(yī)療舉證的需要，護(hù)理文書(shū)是重要的舉證資料，可以說(shuō)，護(hù)理文書(shū)是護(hù)士能否從糾紛中擺脫、并讓自己脫清干系的重要依據(jù)。如何寫好護(hù)理記錄護(hù)理記錄要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡(jiǎn)潔如何寫好護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄的要求:隨時(shí)記錄病人的病情變化,主訴,處置.記錄你所做的.不能漏記,忘記,更不能隨意的涂改.和醫(yī)生的病程記錄要達(dá)成一致.對(duì)于一些危重病人也要隨時(shí)的記錄我們所做的一些護(hù)理,如翻身,吸痰,鼻飼,口護(hù)等。對(duì)于發(fā)生病情變化而未處置的病人的記錄要如實(shí)的書(shū)寫:某時(shí)病人主訴...疼痛或...不適,某時(shí)通知醫(yī)生后,囑繼續(xù)觀察。如果病人不適緩解,就記錄經(jīng)觀察多長(zhǎng)時(shí)間病人的不適緩解，如未緩解則需再次通知醫(yī)生做處理，如此均要記錄,不可偷懶。如何寫好護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄的要求:隨時(shí)記錄病人的病情變?nèi)绾螌懞米o(hù)理記錄在執(zhí)行急救醫(yī)囑時(shí)只執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)口頭醫(yī)囑但盡量不要執(zhí)行電話口頭醫(yī)囑。關(guān)于準(zhǔn)確性和及時(shí)性：例如半夜醫(yī)生睡覺(jué)后出現(xiàn)病人抽搐窒息，如果等到醫(yī)生到來(lái)才搶救可能病人已經(jīng)窒息致死了，我們可以如實(shí)記錄邊呼叫醫(yī)生邊進(jìn)行清理呼吸道和吸氧等我們力所能及的工作情況，而避免了等醫(yī)生來(lái)?yè)尵冗@一被動(dòng)局面的出現(xiàn)和等的過(guò)程無(wú)搶救措施的進(jìn)行。搶救完畢后即刻記錄。如實(shí)記錄皮膚的顏色和指壓皮膚后血回時(shí)間，避免“血運(yùn)尚可”這一模棱兩可的說(shuō)法。如何寫好護(hù)理記錄在執(zhí)行急救醫(yī)囑時(shí)只執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)口頭醫(yī)囑但盡量不要如何寫好護(hù)理記錄記錄不真實(shí)：記錄的應(yīng)是客觀存在的問(wèn)題，如病人外出或請(qǐng)假（15：00未歸體溫不應(yīng)該再劃上去），護(hù)理記錄上也應(yīng)寫明是什么時(shí)候出去什么時(shí)候回來(lái)。護(hù)理記錄內(nèi)容不要代抄，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)班人書(shū)寫。還有是有時(shí)大家只重觀察

不重記錄了，如咯血病人，

應(yīng)當(dāng)寫上病人的心理狀態(tài)

及呼吸情況，而且我們做

了什么工作都應(yīng)及時(shí)記錄。如何寫好護(hù)理記錄記錄不真實(shí)：記錄的應(yīng)是客觀存在的問(wèn)題，如病人如何寫好護(hù)理記錄記錄缺乏連續(xù)性、不一致性：有時(shí)是醫(yī)生已經(jīng)停止了的醫(yī)囑，護(hù)士卻還在記錄還在繼續(xù)書(shū)寫。有時(shí)是記錄的內(nèi)容前后矛盾或醫(yī)護(hù)記錄的不一致或上下班次記錄的不一致或不連貫。另外還有是重點(diǎn)不突出，比如尿少，沒(méi)處理，糖尿病、高血壓病沒(méi)有飲食指導(dǎo)。護(hù)理記錄不是寫文章，不要求用太華麗的詞語(yǔ)，要求通俗明了。不可用別字或代字。藥物名最好寫全名，如“破傷風(fēng)抗毒素”不可寫為“抗破”。記錄最好結(jié)合醫(yī)生記錄及上班記錄。如何寫好護(hù)理記錄記錄缺乏連續(xù)性、不一致性：有時(shí)是醫(yī)生已經(jīng)停止我科室記錄存在的問(wèn)題均需患者或家屬簽字我科室記錄存在的問(wèn)題均需患者或家屬簽字如何記錄？意識(shí)障礙的分類嗜睡是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡?；杷ɑ煳g）較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。如何記錄？意識(shí)障礙的分類如何記錄？昏迷淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無(wú)自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。如何記錄？昏迷如何記錄?去大腦皮質(zhì)狀態(tài)為一種特殊類型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺(jué)醒和睡眠周期。覺(jué)醒時(shí)睜開(kāi)眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長(zhǎng)期存活。常見(jiàn)于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。譫妄系一種特殊類型意識(shí)障礙。在意識(shí)模糊的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語(yǔ)、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見(jiàn)于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢(mèng)境，或完全不能回憶。如何記錄?去大腦皮質(zhì)狀態(tài)如何記錄？高熱如何進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)：密切觀察病情注意休息，絕對(duì)臥床休息。保證營(yíng)養(yǎng)，予病人高熱量、高蛋白及豐富維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以滿足機(jī)體熱量的需要。保證飲水，鼓勵(lì)病人多飲水。皮膚護(hù)理，保持病人皮膚的清潔及舒適，更換衣褥以及被罩、褥單。適當(dāng)予以口腔護(hù)理。物理降溫注意防止體溫驟降、寒戰(zhàn)、面色蒼白、口唇青紫等，蓋上被子注意保暖。如何記錄？高熱如何進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)：如何記錄？如患者9:00發(fā)熱38.7℃，未用退燒藥物，遵醫(yī)囑予物理降溫，半小時(shí)后患者體溫未降，應(yīng)如實(shí)記錄溫度，且半小時(shí)后仍需記錄，直到體溫下降為止。如果患者發(fā)熱，采用物理降溫半小時(shí)后體溫下降，應(yīng)在記錄上記錄“持續(xù)物理降溫或予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)”，

體現(xiàn)記錄的連貫性。如何記錄？如患者9:00發(fā)熱38.7℃，未用退燒藥物如何記錄？管道導(dǎo)尿管拔出后，應(yīng)有觀察小便自解的顏色、性質(zhì)及量的記錄。引流管拔出后，應(yīng)記錄插管處有無(wú)滲出、局部組織情況。胃管拔出后，應(yīng)記錄進(jìn)食情況及有相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。氣管套管拔出后，應(yīng)記錄原切口有無(wú)滲液，傷口恢復(fù)情況。如何記錄？管如何記錄？每句記錄表達(dá)完畢，均應(yīng)用“。”規(guī)范表示結(jié)束，不要“給別人留下余地”。對(duì)于溫度、心率、呼吸、血壓等，書(shū)寫時(shí)都應(yīng)該寫下完整的單位。如何記錄？每句記錄表達(dá)完畢，均應(yīng)用“。”規(guī)范表示結(jié)束大家找找錯(cuò)！大家找找錯(cuò)！謝謝

觀賞謝謝

如何寫好護(hù)理記錄

神經(jīng)外科

袁潔如何寫好護(hù)理記錄

護(hù)理記錄2002年9月1日，國(guó)家頒發(fā)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，明確規(guī)定護(hù)理記錄單是病歷的組成部分，患者有權(quán)復(fù)印及復(fù)制，復(fù)印過(guò)程中要有患者及家屬在場(chǎng)。因此，規(guī)范護(hù)理記錄單書(shū)寫，預(yù)防護(hù)理事故的發(fā)生，不僅便于舉證，同時(shí)也關(guān)系到護(hù)士自身是否受到法律保護(hù)的有利證據(jù)（完整可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時(shí)診療和護(hù)理服務(wù)的真實(shí)經(jīng)過(guò)，是按照實(shí)際護(hù)理工作程序進(jìn)行記錄“做什么，寫什么”而不是“寫什么，做什么”）。也就是說(shuō)，護(hù)理記錄可以作為護(hù)患雙方的舉證資料!護(hù)理記錄2002年9月1日，國(guó)家頒發(fā)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例入院護(hù)理評(píng)估記錄單入院護(hù)理評(píng)估記錄單入院護(hù)理評(píng)估記錄單不可寫“無(wú)”，兒童及嬰兒，職業(yè)為“幼兒”，文化程度為“學(xué)齡前”。‘意識(shí)障礙患者可直接將意識(shí)寫在最后面，一般情況下，淡漠不可完全代表患者的表情。根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，如有特殊，應(yīng)附有相應(yīng)的護(hù)理措施?；杳曰颊呖芍苯釉凇捌渌焙髮懮匣杳??；杳曰颊呖芍苯釉凇捌渌焙髮懮匣杳?。按照意識(shí)障礙的程度如實(shí)填寫此項(xiàng)。入院護(hù)理評(píng)估記錄單不可寫“無(wú)”，兒童及嬰兒，職業(yè)為“幼兒”，入院護(hù)理評(píng)估記錄單壓瘡的描述見(jiàn)后頁(yè)有確診偏癱或功能障礙的可直接打鉤，其他也可在其他后寫“未見(jiàn)明顯活動(dòng)”。如有“腹瀉”應(yīng)具體寫出幾次/每日。護(hù)理計(jì)劃是根據(jù)以上入院評(píng)估所出現(xiàn)的問(wèn)題，制定的相對(duì)應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并伴有實(shí)施。如“預(yù)防褥瘡發(fā)生，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及防壓瘡護(hù)理?！比朐鹤o(hù)理評(píng)估記錄單壓瘡的描述見(jiàn)后頁(yè)有確診偏癱或功能障礙的可直關(guān)于壓瘡的描述Ⅰ期

臨床表現(xiàn)：通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)變白的紅斑，但皮膚是完整的。

描述：壓瘡部位、范圍、完整性、顏色（其在淺色皮膚上表現(xiàn)為局部持續(xù)發(fā)紅，而在深色皮膚上表現(xiàn)為持續(xù)的紅色、藍(lán)色或紫色改變）、皮膚溫度（發(fā)熱或冰涼）、皮膚組織質(zhì)地改變（發(fā)硬或潮濕）、感覺(jué)改變（疼痛或發(fā)癢）。

例如：【部位：骶尾部，面積：發(fā)紅約5×5cm，創(chuàng)面情況：壓之不退色，質(zhì)地硬，局部皮膚發(fā)熱有疼痛】Ⅱ期

臨床表現(xiàn)：部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開(kāi)放型潰瘍，底部為無(wú)壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面；也可表現(xiàn)為完整的皮膚或已破損的充滿血清的水皰。

描述：壓瘡部位、范圍、完整性、皮膚顏色、皮膚溫度（發(fā)熱或冰涼）、有無(wú)水泡、有無(wú)破潰、有無(wú)疼痛。例如：【部位：骶尾部，面積：水泡1×1cm，創(chuàng)面情況：水泡未破潰，無(wú)疼痛?！筷P(guān)于壓瘡的描述Ⅰ期關(guān)于壓瘡的描述Ⅲ期臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見(jiàn)，但是骨、肌腱或肌肉未暴露，可有壞死組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道。

描述：壓瘡部位、范圍：長(zhǎng)×寬×深、顏色、有滲液（量，顏色），有無(wú)氣味、有無(wú)感染，有無(wú)潛行（潛行深度以鐘表式描述），竇道（深度以鐘表式描述），瘡口周圍皮膚（紅斑、蒼白、水腫、壞死浸潤(rùn)、色素沉著），有無(wú)疼痛。例如：【部位：骶尾部，皮膚破潰：水泡5×5×2cm，創(chuàng)面情況：約25%的黃色傷口，75%的紅的傷口，有少量滲液，呈淡黃色含少量血液，有潛行，約6-7點(diǎn)潛行3cm，有竇道，約11-12點(diǎn)深約4cm，瘡口周圍皮膚蒼白，局部疼痛?！竣羝谂R床表現(xiàn)：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎。描述：壓瘡部位，范圍描述：長(zhǎng)×寬×深，組織形態(tài)，瘡口有無(wú)滲液（量、顏色、氣味）瘡口有無(wú)氣味，有無(wú)存在感染，有無(wú)潛行（潛行深度以鐘表式描述），瘡口周圍的皮膚（紅斑、蒼白、水腫、壞死浸潤(rùn)、色素沉著等），有無(wú)竇道，有無(wú)擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，有無(wú)看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱），有無(wú)疼痛。

例如：【部位：骶尾部，面積：皮膚破潰：5×5×2cm，創(chuàng)面情況：瘡口呈黃色，有滲液，有腐臭味，有潛行，約6-7點(diǎn)潛行6cm，有竇道，約11-12點(diǎn)深約8cm，瘡口周圍皮膚蒼白，局部疼痛?！筷P(guān)于壓瘡的描述Ⅲ期體溫單·在體溫單4O-42℃之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，紅筆縱行填寫人院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡，特殊治療與用藥。

入出分轉(zhuǎn)死

院院娩入亡

二十八十

時(shí)時(shí)時(shí)一

十三二時(shí)

分十十八

分分分·體溫不升時(shí)，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)以藍(lán)鋼筆填寫“不升”二字，下次體溫不與前次體溫相連?！ば穆逝c脈搏不一致時(shí)，心率畫(huà)紅圈，脈搏畫(huà)紅點(diǎn)，并分別連線至一致后再畫(huà)紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅鉛筆畫(huà)直線填滿。·大便以次為單位。如灌腸后大便一次填寫1/E,灌腸后無(wú)大便填寫O/E，0/E：表示灌腸后無(wú)排便；13/2E：表示灌腸前己排便一次，經(jīng)二次灌腸后又排便三次；?！せ颊哒?qǐng)假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明。在35℃頂格書(shū)寫請(qǐng)假，一字一格?；颊哂捎谠\療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在35℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開(kāi)不相連。

體溫單·在體溫單4O-42℃之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)錯(cuò)誤范例大家來(lái)找茬錯(cuò)誤范例大家來(lái)找茬各種評(píng)分表三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單各種評(píng)分表三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單Braden評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒(méi)有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動(dòng)能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限5.營(yíng)養(yǎng)重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題Braden評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1

感知

機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限：對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。2極其受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過(guò)呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適。或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。3極其受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。4沒(méi)有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。感知

潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。

3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。潮濕

活動(dòng)能力

軀體活動(dòng)的能力1完全臥床：限制在床上2局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾步行：白天在幫助或無(wú)須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。4經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。

活動(dòng)能力

改變或控制軀體位置的能力1完全受限：沒(méi)有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。（肌力0-1級(jí)）2嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。（肌力2級(jí)）3輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（肌力3級(jí)）4不受限：獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級(jí)以上）活動(dòng)能力

營(yíng)養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或靜脈輸入大于5天。2可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來(lái)不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。

摩擦和剪切力1存在問(wèn)題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)常滑落，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問(wèn)題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。3無(wú)明顯問(wèn)題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。

Morse跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表病人在入院之前或入院后曾經(jīng)跌倒(暈厥)的歷史或是視覺(jué)障礙評(píng)分為25分多于兩個(gè)包括兩個(gè)醫(yī)學(xué)診斷評(píng)分25分“認(rèn)知”是指通過(guò)心理活動(dòng)(如形成概念、知覺(jué)、判斷或想象）獲取知識(shí)。Morse跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表病人在入院之前或入院后曾經(jīng)管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表ADL生活自理能力評(píng)估單ADL分為基礎(chǔ)性（BADL）：基本的或軀體的日常生活活動(dòng)能力

工具性（IADL）：工具性日常生活活動(dòng)能力BADL評(píng)定常用量表：Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、PULSES、修訂的Kenny自理評(píng)定等。IADL常用量表有：功能活動(dòng)問(wèn)卷（FAQ）、快速殘疾評(píng)定量表（RDRS）我們現(xiàn)在所用的ADL評(píng)分表是將Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）量表三表合一制作出來(lái)使用ADL生活自理能力評(píng)估單ADL分為

外科住院患者護(hù)理記錄單外科住院患者護(hù)理記錄單如何寫好護(hù)理記錄護(hù)理記錄要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡(jiǎn)潔的記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療的過(guò)程及效果。并且要注意護(hù)理記錄前后的連貫性。寫你所做的，做你所寫的，記錄患者陳述的，寫你觀察到的最新資料。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布和實(shí)施，醫(yī)療舉證的需要，護(hù)理文書(shū)是重要的舉證資料，可以說(shuō)，護(hù)理文書(shū)是護(hù)士能否從糾紛中擺脫、并讓自己脫清干系的重要依據(jù)。如何寫好護(hù)理記錄護(hù)理記錄要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡(jiǎn)潔如何寫好護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄的要求:隨時(shí)記錄病人的病情變化,主訴,處置.記錄你所做的.不能漏記,忘記,更不能隨意的涂改.和醫(yī)生的病程記錄要達(dá)成一致.對(duì)于一些危重病人也要隨時(shí)的記錄我們所做的一些護(hù)理,如翻身,吸痰,鼻飼,口護(hù)等。對(duì)于發(fā)生病情變化而未處置的病人的記錄要如實(shí)的書(shū)寫:某時(shí)病人主訴...疼痛或...不適,某時(shí)通知醫(yī)生后,囑繼續(xù)觀察。如果病人不適緩解,就記錄經(jīng)觀察多長(zhǎng)時(shí)間病人的不適緩解，如未緩解則需再次通知醫(yī)生做處理，如此均要記錄,不可偷懶。如何寫好護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄的要求:隨時(shí)記錄病人的病情變?nèi)绾螌懞米o(hù)理記錄在執(zhí)行急救醫(yī)囑時(shí)只執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)口頭醫(yī)囑但盡量不要執(zhí)行電話口頭醫(yī)囑。關(guān)于準(zhǔn)確性和及時(shí)性：例如半夜醫(yī)生睡覺(jué)后出現(xiàn)病人抽搐窒息，如果等到醫(yī)生到來(lái)才搶救可能病人已經(jīng)窒息致死了，我們可以如實(shí)記錄邊呼叫醫(yī)生邊進(jìn)行清理呼吸道和吸氧等我們力所能及的工作情況，而避免了等醫(yī)生來(lái)?yè)尵冗@一被動(dòng)局面的出現(xiàn)和等的過(guò)程無(wú)搶救措施的進(jìn)行。搶救完畢后即刻記錄。如實(shí)記錄皮膚的顏色和指壓皮膚后血回時(shí)間，避免“血運(yùn)尚可”這一模棱兩可的說(shuō)法。如何寫好護(hù)理記錄在執(zhí)行急救醫(yī)囑時(shí)只執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)口頭醫(yī)囑但盡量不要如何寫好護(hù)理記錄記錄不真實(shí)：記錄的應(yīng)是客觀存在的問(wèn)題，如病人外出或請(qǐng)假（15：00未歸體溫不應(yīng)該再劃上去），護(hù)理記錄上也應(yīng)寫明是什么時(shí)候出去什么時(shí)候回來(lái)。護(hù)理記錄內(nèi)容不要代抄，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)班人書(shū)寫。還有是有時(shí)大家只重觀察

不重記錄了，如咯血病人，

應(yīng)當(dāng)寫上病人的心理狀態(tài)

及呼吸情況，而且我們做

了什么工作都應(yīng)及時(shí)記錄。如何寫好護(hù)理記錄記錄不真實(shí)：記錄的應(yīng)是客觀存在的問(wèn)題，如病人如何寫好護(hù)理記錄記錄缺乏連續(xù)性、不一致性：有時(shí)是醫(yī)生已經(jīng)停止了的醫(yī)囑，護(hù)士卻還在記錄還在繼續(xù)書(shū)寫。有時(shí)是記錄的內(nèi)容前后矛盾或醫(yī)護(hù)記錄的不一致或上下班次記錄的不一致或不連貫。另外還有是重點(diǎn)不突出，比如尿少，沒(méi)處理，糖尿病、高血壓病沒(méi)有飲食指導(dǎo)。護(hù)理記錄不是寫文章，不要求用太華麗的詞語(yǔ)，要求通俗明了。不可用別字或代字。藥物名最好寫全名，如“破傷風(fēng)抗毒素”不可寫為“抗破”。記錄最好結(jié)合醫(yī)生記錄及上班記錄。如何寫好護(hù)理記錄記錄缺乏連續(xù)性、不一致性：有時(shí)是醫(yī)生已經(jīng)停止我科室記錄存在的問(wèn)題均需患者或家屬