2022年醫(yī)學(xué)專題-膽道超聲檢查1

膽道超聲檢查(jiǎnchá)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一(dìyī)附屬醫(yī)院石彥第一頁，共一百二十頁。教學(xué)目的(mùdì)與要求掌握：1.膽道的正常超聲表現(xiàn)2.常見膽囊(dǎnnáng)疾?。懩?dǎnnáng)結(jié)石，急性膽囊(dǎnnáng)炎，慢性膽囊(dǎnnáng)炎，膽囊(dǎnnáng)癌，膽囊(dǎnnáng)息肉樣病變）及膽管疾?。懝芙Y(jié)石，肝外膽管癌）的超聲表現(xiàn)與鑒別診斷。熟悉：1.膽道的超聲檢查技術(shù)2.梗阻性黃疸的鑒別診斷了解：膽道的解剖概要第二頁，共一百二十頁。膽道超聲解剖(jiěpōu)膽道系統(tǒng)可分為(fēnwéi)膽囊和膽管兩大部分第三頁，共一百二十頁。膽囊(dǎnnáng)超聲解剖膽囊位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，呈梨形中空器官(qìguān)，由肝門向下延伸至肝緣，長(zhǎng)約5-8cm,寬約3-4cm,前后徑約3cm。第四頁，共一百二十頁。膽囊(dǎnnáng)超聲解剖膽囊分為(fēnwéi)膽囊底、體和頸三部分。膽囊頸部膨出的后壁形成一個(gè)漏斗狀的膨大部分稱為Hartman氏囊。膽石常位于頸部，并在此處發(fā)生嵌頓。第五頁，共一百二十頁。膽囊(dǎnnáng)和周圍毗鄰臟器膽囊的前面與外側(cè)是肝右葉臟面，內(nèi)側(cè)后方有十二指腸和胰頭，下方(xiàfānɡ)自后向前是右腎上極和橫結(jié)腸。第六頁，共一百二十頁。膽管(dǎnguǎn)的超聲解剖膽管分為肝內(nèi)膽管和肝外膽管兩部分。肝內(nèi)膽管由肝細(xì)胞間的微膽管互相匯合成小葉間膽管，進(jìn)而匯集(huìjí)成段間膽管，段間膽管再匯合成左、右兩大肝管，左、右肝管在肝門部匯合成肝總管。第七頁，共一百二十頁。膽總管(commonbileduct)

膽總管可分為四段：第一段，即十二指腸上段,第二段，即十二指腸后段,第三段，即胰腺(yíxiàn)段，第四段，即十二指腸壁內(nèi)段，與胰管匯合成Vater壺腹，開口于十二指腸大乳頭。第八頁，共一百二十頁。檢查(jiǎnchá)前準(zhǔn)備空腹8小時(shí)以上(yǐshàng)，檢查前一天晚上清淡飲食。檢查前三天避免胃腸鋇餐和膽道X線造影檢查。禁止服用影響膽囊收縮的藥物第九頁，共一百二十頁。膽道系統(tǒng)(xìtǒng)超聲常用的檢查方法膽道系統(tǒng)(xìtǒng)超聲檢查常用的切面有：右上腹腹直肌外緣縱切面、右肋緣下斜切面、右肋間斜切面、右上腹正中旁斜-縱切面等。常用的檢查體位有：仰臥位、側(cè)臥位、坐位或半立位等第十頁，共一百二十頁。正常(zhèngcháng)聲像圖第十一頁，共一百二十頁。膽囊(dǎnnáng)（Gallbladder）縱切呈梨形，長(zhǎng)徑50-80mm,前后(qiánhòu)徑<3cm。第十二頁，共一百二十頁?？崭?kōngfù)狀態(tài)(fastingstate)餐后狀態(tài)(zhuàngtài)囊壁：纖細(xì)(xiānxì)光滑,<3mm第十三頁，共一百二十頁。肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)

左右肝管內(nèi)徑(nèijìnɡ)<2mm肝總管不超過4mm膽總管不超過6mm第十四頁，共一百二十頁。肝外膽管(dǎnguǎn)

1.超聲顯像將肝外膽管劃分(huàfēn)為上下兩段：上段自肝門發(fā)出與門脈伴行；下段與下腔靜脈伴行2.“米老鼠”征，門靜脈是“頭”，肝外膽管和肝動(dòng)脈分別為“右耳”和“左耳”。第十五頁，共一百二十頁。

與門靜脈長(zhǎng)軸垂直(chuízhí)的切面是評(píng)估膽總管極為優(yōu)越的切面。

該切面的門靜脈、肝外膽管(dǎnguǎn)和肝動(dòng)脈呈米老鼠征（Mickeysign）第十六頁，共一百二十頁。膽囊結(jié)石

(Cholelithiasis)第十七頁，共一百二十頁。病理(bìnglǐ)

膽囊(dǎnnáng)結(jié)石是最常見的膽囊(dǎnnáng)疾病

1.膽固醇結(jié)石2.膽色素結(jié)石3.混合性結(jié)石第十八頁，共一百二十頁。臨床表現(xiàn)右上腹絞痛(jiǎotònɡ)是膽囊結(jié)石嵌頓的典型癥狀，放射至后背及右肩胛下角。第十九頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)典型結(jié)石的三大主要征象1.膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定(wěndìng)的強(qiáng)回聲團(tuán)。2.伴有聲影。3.改變體位時(shí)，結(jié)石團(tuán)隨重力方向移動(dòng)。第二十頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)膽囊結(jié)石的聲像圖分I型（典型(diǎnxíng)結(jié)石）三大主征II型（充滿型）IIIa型（小結(jié)石型）IIIb型（泥沙型）另外還有膽囊頸部結(jié)石和壁內(nèi)結(jié)石。第二十一頁，共一百二十頁。典型(diǎnxíng)聲像圖囊內(nèi)有一或多枚強(qiáng)回聲(huíshēng)團(tuán)(brightecho)后方(hòufāng)聲影(acousticshadow)強(qiáng)光團(tuán)隨體位改變而移動(dòng)(gravitytransfersign)第二十二頁，共一百二十頁。充滿(chōngmǎn)型聲像圖膽囊結(jié)石呈弧形(húxínɡ)光帶后方(hòufāng)聲影及后壁不清即WES征(W—wallE—echoS—shadow)第二十三頁，共一百二十頁。成堆或成排(chénɡpái)強(qiáng)回聲后方一串平行(píngxíng)聲影(parallelacousticshadows)第二十四頁，共一百二十頁。囊壁附多粒小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(huíshēng)后伴彗星(huìxīng)尾征(comettailsign)不隨體位(tǐwèi)移動(dòng)脂餐后可排出第二十五頁，共一百二十頁。鑒別(jiànbié)診斷1.氣體。2.膽囊內(nèi)回聲偽像。3.彎曲的膽囊頸本身或螺旋(luóxuán)瓣有與膽石類似回聲圖像。第二十六頁，共一百二十頁。鑒別(jiànbié)診斷4.膽囊內(nèi)外結(jié)石性高回聲(huíshēng)病變。第二十七頁，共一百二十頁。急性(jíxìng)膽囊炎

(AcuteCholecystitis)第二十八頁，共一百二十頁。病理(bìnglǐ)

急性膽囊炎視炎癥改變的程度不同，分為三種類型(lèixíng)：1、單純性2、化膿性3、壞疽性第二十九頁，共一百二十頁。臨床表現(xiàn)

右上腹持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇(jiājù)，Murphy征陽性，白血球增高。第三十頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)1.膽囊(dǎnnáng)腫大2.膽囊壁彌漫增厚3.膽囊內(nèi)呈云霧狀4.超聲Murphy征陽性5.多伴有膽囊結(jié)石第三十一頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)6.穿孔時(shí)，顯示膽囊壁的局部膨出或缺損。7.膽囊收縮功能(gōngnéng)差或喪失。第三十二頁，共一百二十頁?；撔阅懩已滋筋^壓膽囊(dǎnnáng)可致疼痛（ultrasonicMurphy’ssign)膽囊(dǎnnáng)腫脹常呈橢園形囊壁增厚可呈雙壁征（doublewallsign）囊內(nèi)有霧狀微細(xì)(wēixì)光點(diǎn)第三十三頁，共一百二十頁。壞疽(huàijū)性膽囊炎輪廓顯示(xiǎnshì)不完整內(nèi)回聲(huíshēng)增多雜亂周圍可有炎性積液或包塊第三十四頁，共一百二十頁。鑒別(jiànbié)診斷1.慢性(mànxìng)膽囊炎2.膽囊內(nèi)沉積物3.膽囊壁增厚第三十五頁，共一百二十頁。慢性(mànxìng)膽囊炎

(ChronicCholecystitis)第三十六頁，共一百二十頁。病理(bìnglǐ)

常由于急性(jíxìng)炎癥反復(fù)發(fā)作遷延而來，多有膽石同時(shí)存在，基本病理改變是纖維組織增生和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。第三十七頁，共一百二十頁。臨床表現(xiàn)

大多數(shù)病人有消化道癥狀出現(xiàn)，有時(shí)(yǒushí)感到右肩胛下、右季肋或右腹等處隱痛。第三十八頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)1.膽囊壁增厚，毛糙，回聲增強(qiáng)。膽囊內(nèi)透聲差，囊內(nèi)出現(xiàn)沉積狀回聲。2.當(dāng)膽囊與周圍粘連萎縮時(shí)，輪廓模糊。3.膽汁(dǎnzhī)不純，常伴有結(jié)石。4.因膽囊萎縮，膽囊不顯示，伴有結(jié)石時(shí)出現(xiàn)“WES”三合征。5.膽囊無收縮功能。第三十九頁，共一百二十頁。慢性(mànxìng)膽囊炎多伴膽囊結(jié)石多數(shù)膽囊(dǎnnáng)增大囊壁大于3mm第四十頁，共一百二十頁。鑒別(jiànbié)診斷1.排除偽像和非膽囊病變(bìngbiàn)的所致膽囊壁增厚。2.與膽囊癌鑒別。3.膽囊萎縮或出現(xiàn)“WES”征時(shí)，與十二指腸內(nèi)氣體回聲鑒別。第四十一頁，共一百二十頁。膽囊癌

(Carcinomaofgallbladder)第四十二頁，共一百二十頁。病理(bìnglǐ)

膽囊癌多為腺癌，多發(fā)生于底部和頸部，膽囊癌擴(kuò)散較快并廣泛(guǎngfàn)，癌細(xì)胞可直接浸潤(rùn)?quán)徑K器。第四十三頁，共一百二十頁。臨床表現(xiàn)

膽囊癌多伴有慢性膽囊炎和膽石病病史，晚期產(chǎn)生顯著(xiǎnzhù)癥狀。第四十四頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)1.小結(jié)節(jié)(jiéjié)型好發(fā)于膽囊頸部呈乳頭狀。第四十五頁，共一百二十頁。2.蕈傘型基底寬、邊緣(biānyuán)整齊的蕈傘型腫塊突入膽囊腔常為多發(fā)可連成片。

第四十六頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)3.厚壁型可呈局限性或彌漫型以頸部(jǐnɡbù)、體部增厚顯著，多不規(guī)則。第四十七頁，共一百二十頁。4.混合型較多見5.實(shí)塊型晚期(wǎnqī)表現(xiàn)第四十八頁，共一百二十頁。鑒別(jiànbié)診斷膽囊本身良性病變形成(xíngchéng)的增厚或隆起性病變。第四十九頁，共一百二十頁。膽囊息肉樣病變(bìngbiàn)

膽囊壁向膽囊腔內(nèi)凸起(tūqǐ)性病變的總稱。第五十頁，共一百二十頁。(一)膽固醇沉著(chénzhuó)癥第五十一頁，共一百二十頁。病理(bìnglǐ)

膽固醇代謝的局部紊亂，造成膽汁中膽固醇含量增高(zēnggāo)，最常見的呈息肉樣改變。第五十二頁，共一百二十頁。臨床表現(xiàn)常無癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)有消化道癥狀。第五十三頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)常多發(fā)(duōfā)，多發(fā)(duōfā)生于體部，膽囊壁向腔內(nèi)突起的乳頭狀或桑椹狀高回聲結(jié)節(jié)，有蒂，無聲影。第五十四頁，共一百二十頁。囊壁等回聲(huíshēng)團(tuán)塊向膽囊(dǎnnáng)腔內(nèi)突出位置固定(gùdìng)不移動(dòng)團(tuán)塊后方無聲影第五十五頁，共一百二十頁。第五十六頁，共一百二十頁。第五十七頁，共一百二十頁。第五十八頁，共一百二十頁。鑒別(jiànbié)診斷膽囊頸部(jǐnɡbù)粘膜皺壁和較小的膽囊腺瘤。第五十九頁，共一百二十頁。(二)膽囊(dǎnnáng)腺肌增生癥第六十頁，共一百二十頁。病理(bìnglǐ)

囊壁增厚，可達(dá)正常的3~~5倍。囊腔縮小、粘膜上皮增生、羅-阿氏竇增多和肌層增厚。多見局限(júxiàn)型，常發(fā)生膽囊底部。第六十一頁，共一百二十頁。臨床表現(xiàn)

好發(fā)于成年女性，癥狀(zhèngzhuàng)不明顯或與慢性膽囊炎、膽結(jié)石相似。第六十二頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)

膽囊壁增厚，壁內(nèi)有小的圓形液性囊腔，可合并壁內(nèi)小結(jié)石(jiéshí)，后方有彗星尾征。餐脂顯示膽囊收縮功能亢進(jìn)。第六十三頁，共一百二十頁。鑒別(jiànbié)診斷膽囊癌，慢性(mànxìng)膽囊炎，息肉和腺瘤。第六十四頁，共一百二十頁。（三）膽囊(dǎnnáng)良性腺瘤

(Benignadenomaofgallbladder)第六十五頁，共一百二十頁。病理(bìnglǐ)膽囊腺瘤是最多見的膽囊良性腫瘤，可分為單純性和乳頭狀，常位于或靠近膽囊底部，乳頭狀腺瘤有惡變傾向(qīngxiàng)，是癌前期病變。第六十六頁，共一百二十頁。臨床表現(xiàn)

多數(shù)無癥狀，常在體檢或消化道癥時(shí)檢查(jiǎnchá)發(fā)現(xiàn)。第六十七頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)自囊壁向腔內(nèi)隆起的乳頭狀或圓形高回聲或中等回聲結(jié)節(jié)，基底較寬偶有蒂，可多發(fā)。多數(shù)(duōshù)<15mm,無聲影，無移動(dòng)。第六十八頁，共一百二十頁。第六十九頁，共一百二十頁。鑒別(jiànbié)診斷

膽囊結(jié)石，膽固醇性或炎性息肉(xīròu)和早期膽囊癌鑒別。第七十頁，共一百二十頁。膽管(dǎnguǎn)疾病

(Bileductdisease)第七十一頁，共一百二十頁。肝外膽管(dǎnguǎn)結(jié)石第七十二頁，共一百二十頁。病理(bìnglǐ)

肝外膽管結(jié)石(jiéshí)多為繼發(fā)性結(jié)石(jiéshí)，多發(fā)生于肝外膽管的遠(yuǎn)端。第七十三頁，共一百二十頁。臨床表現(xiàn)

多有長(zhǎng)期反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作的膽系感染等病史，上腹部絞痛，黃疸，高熱，寒戰(zhàn)等第七十四頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)1.膽管擴(kuò)張(kuòzhāng)2.膽管腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)3.強(qiáng)回聲團(tuán)與管壁之間分界4.后方聲影5.移動(dòng)第七十五頁，共一百二十頁。第七十六頁，共一百二十頁。第七十七頁，共一百二十頁。鑒別(jiànbié)診斷膽管腫瘤、凝血塊(xuèkuài)、蛔蟲、氣體等。第七十八頁，共一百二十頁。肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結(jié)石第七十九頁，共一百二十頁。病理(bìnglǐ)

多為原發(fā)性結(jié)石，常多發(fā)，好發(fā)部位是左右肝管匯合部和左肝管。由于(yóuyú)膽汁淤滯和感染可引起肝實(shí)質(zhì)損害，如肝壞死、膿腫、肝葉萎縮。第八十頁，共一百二十頁。臨床表現(xiàn)

消化不良癥狀，惡性發(fā)作時(shí)，肝區(qū)脹痛和后腰(hòuyāo)背疼痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，黃疸等癥狀。第八十一頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)1.肝內(nèi)膽管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)2.伴聲影3.膽管與結(jié)石(jiéshí)間有界線4.結(jié)石阻塞以上的小膽管擴(kuò)張第八十二頁，共一百二十頁。第八十三頁，共一百二十頁。第八十四頁，共一百二十頁。第八十五頁，共一百二十頁。第八十六頁，共一百二十頁。鑒別(jiànbié)診斷1.肝圓韌帶(rèndài)2.肝內(nèi)軟組織腫瘤3.肝內(nèi)膽管積氣及鈣化灶第八十七頁，共一百二十頁。第八十八頁，共一百二十頁。肝外膽管癌第八十九頁，共一百二十頁。病理(bìnglǐ)

膽管癌較膽囊癌少見，好發(fā)于肝門部左右(zuǒyòu)肝管匯合處、膽囊管與肝總管匯合處以及壺腹部。約80%是腺癌。第九十頁，共一百二十頁。臨床表現(xiàn)以阻塞性黃疸，體重下降(xiàjiàng)和腹痛為主要癥狀。第九十一頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)1.乳頭(rǔtóu)型或結(jié)節(jié)型腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊，與膽管壁無分界。2.截?cái)嘈突颡M窄型腫塊沿著膽管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，與周圍組織分界不清。第九十二頁，共一百二十頁。第九十三頁，共一百二十頁。第九十四頁，共一百二十頁。第九十五頁，共一百二十頁。間接征象：1.肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張2.肝臟，膽囊(dǎnnáng)腫大3.肝門淋巴結(jié)腫大4.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶第九十六頁，共一百二十頁。第九十七頁，共一百二十頁。第九十八頁，共一百二十頁。鑒別(jiànbié)診斷膽管(dǎnguǎn)結(jié)石，肝癌和胰頭癌，硬化性膽管(dǎnguǎn)炎。第九十九頁，共一百二十頁。膽道蛔蟲病

(Ascarriasisofbileduct)第一百頁，共一百二十頁。病理(bìnglǐ)

蛔蟲(huíchóng)經(jīng)oddis括約肌鉆入膽道，刺激膽總管括約肌陣發(fā)性痙攣而產(chǎn)生劇痛。第一百零一頁，共一百二十頁。臨床表現(xiàn)

突然發(fā)生的“鉆頂樣”劇烈(jùliè)絞痛，向右肩放射，疼痛可突然緩解，伴惡心、嘔吐。第一百零二頁，共一百二十頁。超聲檢查(jiǎnchá)1.膽總管擴(kuò)張(kuòzhāng)。2.擴(kuò)張膽管內(nèi)見雙線狀平行高回聲帶。3.有時(shí)可見蛔蟲蠕動(dòng)。4.膽囊內(nèi)蟲體可呈弧形或蜷曲狀。第一百零三頁，共一百二十頁。第一百零四頁，共一百二十頁。第一百零五頁，共一百二十頁。鑒別(jiànbié)診斷

稠厚膽汁(dǎnzhī)、氣泡、膿團(tuán)、膽泥等。第一百零六頁，共一百二十頁。阻塞性黃疸(huángdǎn)

(ObstructiveJaunduce)第一百零七頁，共一百二十頁。黃疸(huángdǎn)的分類

黃疸(huángdǎn)可分為：溶血性黃疸(huángdǎn)、肝細(xì)胞性黃疸(huángdǎn)和阻塞性黃疸(huángdǎn)。

第一百零八頁，共一百二十頁。膽系肝外阻塞(zǔsè)

膽道系統(tǒng)擴(kuò)張(kuòzhāng)，是診斷肝外阻黃的根據(jù)。1.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：（1）正常左右肝管<4mm。（2）肝內(nèi)膽管>2mm提示擴(kuò)張。