糖尿病07.10在職研

糖尿病的飲食控制2007年10月19日

1概念是一組由于胰島素分泌和作用缺陷所導(dǎo)致的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂、具有臨床異質(zhì)性的表現(xiàn)、而以長期高血糖為主要標(biāo)志的綜合征。分類：1型2型流行趨勢：1980年我國14省市30萬人口，患病率0.67%；1994年19省市年齡≥25歲20萬人口，患病率2.51%，IGT為3.20%；1996年11省市20-75歲4萬人調(diào)查，患病率3.21%，IGT為4.76%。WHO1997報告，1.35億/世界，預(yù)計到2025年上升到3.0億。我國2002年調(diào)查，18歲以上患病率2.6%，估計現(xiàn)患2000多萬，空腹血糖受損率1.9%，有近2000萬人空腹血糖受損。2患病率（Prevalence）糖尿病:全球面臨的威脅百萬199520002010

1型

2型共計3.51151184.41471515.5215221IGT人數(shù)占總?cè)丝诘?0%以上3

糖尿病在未來的流行趨勢

（2030年

3.4億

糖尿病）預(yù)計糖尿病人數(shù)（千人）WildSetal.DiabetesCare2004;27:1047-53.WHO,.AccessedApril6,2003.42型糖尿病的發(fā)病機制胰島素分泌不足/缺陷（胰島功能障礙）：機體對血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)，第一時相反應(yīng)減弱、消失；第二時相分泌延遲，第一階段相對不足，分泌量可為正?；蚋哂谡?，但對高血糖而言仍為不足；第二階段絕對不足，分泌量低于正常，由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)。胰島素抵抗（胰島素效應(yīng)減低）：是指需要超過正常量的胰島素在胰島素的效應(yīng)器官才能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)，或指胰島素執(zhí)行其對糖、脂肪和蛋白質(zhì)以及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能正常的生物作用的能力不足。5診斷標(biāo)準(zhǔn)（血糖mmol/L

）項目空腹（口服GS75g）/餐后2h正常<6.1（110mg/dl）<7.8(140mg/dl)糖尿病≥7.0(126mg/dl)≥11.1(200mg/dl)（或隨機血糖）糖耐量低減（IGT）≥6.1<7.07.8~11.1空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）6.1~7.0<7.861型與2型DM的區(qū)別

1型2型

發(fā)病機理遺傳、病毒感染、遺傳、環(huán)境、

自身免疫胰島素抵抗

患病率約占5%以下約占90%以上

起病較急緩慢

起病年齡青少年多見中老年多見

體重多消瘦多肥胖

臨床癥狀明顯不明顯

酮癥傾向明顯不明顯，有誘因

慢性伴發(fā)病腎臟并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥

胰島素水平明顯降低增高、或正常

自身抗體可陽性陰性

治療需胰島素口服降糖藥有效7與糖尿病發(fā)病有關(guān)的營養(yǎng)狀況肥胖（尤其向心性）

重要危險因素研究發(fā)現(xiàn)若BMI控制在24以下，77%的新發(fā)女性病例和64%新發(fā)男性病例是可以預(yù)防的。

體重指數(shù)（BMI）的WHO切點

BMI(kg/m2)WHO切點<18.5低重18.5-24.9正常范圍25.0-29.91度超重（即超重）30.0-39.92度超重（即肥胖）≥40.03度超重（即病態(tài)肥胖）

2001年中國肥胖問題專家組根據(jù)流行病學(xué)心血管并發(fā)癥與體重關(guān)系的研究建議對中國人群的切點為≥24超重，≥28為肥胖。8與糖尿病發(fā)病有關(guān)的營養(yǎng)狀況肥胖時有關(guān)疾病的相對危險度（RR）WHO1988

RR

≥3

RR2-2.9RR1-1.92型糖尿病冠心病癌（絕經(jīng)前后乳腺癌膽囊疾病高血壓子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌）脂質(zhì)異常骨性關(guān)節(jié)炎生殖激素異常代謝綜合征（膝及髖）多囊卵巢呼吸障礙高尿酸血癥與痛風(fēng)不孕睡眠呼吸暫停腰背痛麻醉危險增加母親肥胖致胎兒畸形9與糖尿病發(fā)病有關(guān)的營養(yǎng)狀況肥胖與2型糖尿病流行病學(xué)證據(jù)1.前瞻性研究“英國地區(qū)心臟病研究”7735名男隨訪12.8年，BMI是顯性危險因素，多元分析顯示>27.9其危險性高7倍。美國“健康專業(yè)隨訪研究”51529名男性45~75歲隨訪5年顯示BMI與糖尿病的發(fā)生呈正相關(guān)BMI≥35組較〈23組危險性高42.1倍?！白o(hù)士健康研究”110000名30-55歲隨訪4年證實BMI是2型糖尿病顯性預(yù)測因素。2.體重增加的危險5年隨訪中，體重增加超過13.6kg比增加控制在4.5kg內(nèi)者高4.5倍。在“護(hù)士健康研究”中發(fā)現(xiàn)，在14年中體重增加5.0-7.9kg與不增體重者相比相對危險度是1.9；增加8.0-10.9kg者相對危險度是2.7。3.肥胖的程度維持肥胖的時間越長，演變?yōu)?型糖尿病的危險性越高。4.體脂分布腰臀比是向心性肥胖的合適指標(biāo)，與2型糖尿病有關(guān)。

10與糖尿病發(fā)病有關(guān)的營養(yǎng)狀況其他相關(guān)危險因素1.脂肪攝入的作用2.缺乏體力活動11營養(yǎng)代謝變化（一）高血糖對胰島β細(xì)胞的影響1.加重β細(xì)胞葡萄糖誘導(dǎo)的胰島素分泌功能的缺陷（1）胰島素基因轉(zhuǎn)錄受阻；（2）β細(xì)胞處于持續(xù)激活狀態(tài)；（3）β細(xì)胞表面葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2（Glut-2）表達(dá)減少；（4）β細(xì)胞耗竭；（5）葡萄糖失敏感2.胰島素原合成及釋放增加3.對β細(xì)胞再生能力的抑制12營養(yǎng)代謝變化（二）血脂異常與β細(xì)胞功能1型糖尿病未經(jīng)治療的1型糖尿病患者常伴有VLDL升高所致的高三酰甘油血癥，最初是由于脂肪組織中脂蛋白脂酶（LPL）活性減低所致，經(jīng)用胰島素治療3個月后活性可恢復(fù)正常，在合并酮癥酸中毒時，LPL活性也減低。血糖控制較差的1型糖尿病血清HDL-C水平減低，經(jīng)過胰島素治療后可恢復(fù)至正常水平。

13（二）血脂異常與β細(xì)胞功能2型糖尿病血脂異常常見，主要表現(xiàn)為高Tg，低HDL-C，LDL可正常或輕度增高，但LDL的體積與密度發(fā)生變化，表現(xiàn)為B亞型LDL增加，因這種B亞型含有較小而致密的LDL顆粒，且含Tg的比例也增高，故致動脈粥樣硬化的危險增加。游離脂肪酸（FFA）與脂毒性2型糖尿病及肥胖癥患者空腹血漿FFA較正常人為高，進(jìn)餐后FFA的抑制于2型糖尿病患者中也受損。14脂質(zhì)影響β細(xì)胞分泌功能可從兩個方面觀察（1）正常情況下，生理性范圍濃度血漿FFA對葡萄糖誘導(dǎo)的胰島素分泌有加強作用。（2）長時期暴露于高濃度FFA情況下，則可使β細(xì)胞分泌胰島素的功能受損。15HbA1C的下降可減少并發(fā)癥的風(fēng)險HbA1C1%21%糖尿病相關(guān)的死亡37%微血管并發(fā)癥14%大血管并發(fā)癥StrattonIM,etal.BrMedJ

20003;21:405–412.16臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥（一）糖尿病本身的臨床表現(xiàn)：1型，2型（二）并發(fā)癥或伴隨狀況1.感染2.糖尿病急性并發(fā)癥（1）糖尿病酮癥酸中毒（2）糖尿病非酮癥性高滲性昏迷（3）糖尿病乳酸性酸中毒（4）低血糖3.心血管病變（1）心臟病變（2）腦血管意外（3）下肢血管病變17臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥4.微血管病變（1）糖尿病腎?。?）糖尿病眼病5.神經(jīng)病變可累及外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)6.糖尿病伴隨情況包括高血壓、血脂異常、皮膚病變、骨關(guān)節(jié)病等。18個體化治療的依據(jù)

糖尿病類型（初治）年齡（老年糖尿?。┎±砩恚ㄒ葝uB細(xì)胞功能、胰島素抵抗）病程并發(fā)癥既往治療及反應(yīng)依從性、血糖控制監(jiān)測血糖升高類型及程度伴存疾病及治療其他（經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平、職業(yè)等）19患病率高（患病率隨年齡增加而增加）1型糖尿病相對少見，2型糖尿病多，約占95%以上合并超重、肥胖的患者多發(fā)生高滲性昏迷和低血糖的患者多餐后血糖升高（包括IGT）的患者多病程偏長，糖尿病并發(fā)癥多合并其它代謝紊亂（如高血脂、痛風(fēng)等）的患者多臨床典型表現(xiàn)（“三多一少”）少，造成漏診和誤診多合并心腦血管疾?。ㄐ墓?、中風(fēng)等）多如患者發(fā)生心肌梗塞則無痛性心梗多老年糖尿病的臨床特點20老年糖尿病人血糖不宜下降過低過快老年糖尿病人，血糖降到10.0mmol/L(180mg/dL)左右時，可出現(xiàn)原已轉(zhuǎn)為竇性的心率復(fù)轉(zhuǎn)心房纖顫或出現(xiàn)心電圖心肌缺血征象加重，或腦缺血癥狀。檢測血兒茶酚胺的研究證明，降糖藥所控制的老年糖尿病人血糖較快下降到<16448mg/dL(9.12.7mmol/L)時，可以出現(xiàn)血兒茶酚胺明顯升高。升高的兒茶酚胺的縮血管作用在血糖16448mg/dL時可誘發(fā)心、腦缺血業(yè)已嚴(yán)重、但尚無癥狀的病人呈現(xiàn)癥狀。21老年糖尿病患者的血糖治療目標(biāo)空腹血糖<140mg/dl(7.8mmol/L)2h血糖<200mg/dl(11.1mmol/L)2型糖尿病實用目標(biāo)和治療，2002，IDF22

營養(yǎng)支持目標(biāo)1.維持正常/理想體重2.控制血糖、尿糖、血脂及血壓，使之接近或達(dá)到正常值，以防止或延緩急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展3.供給充足的營養(yǎng)，保證患者的身心健康。23營養(yǎng)預(yù)防1型糖尿病1.避免攝入對胰島β細(xì)胞有毒性的藥物和化學(xué)物質(zhì)，這些物質(zhì)中有的會抑制胰島素的合成與分泌，有的會更進(jìn)一步導(dǎo)致β細(xì)胞的破壞。例如噻嗪類利尿劑、四氧嘧啶（alloxan）、雙咪（pentamidine）、鏈脲唑菌素（streptozotocin）等。后三種藥可明顯破壞β細(xì)胞，被用來制造糖尿病的動物模型。242.提倡母乳喂養(yǎng)牛奶和1型糖尿病的關(guān)系已受到人們的關(guān)注。提倡母乳喂養(yǎng)除了可能預(yù)防1型糖尿病之外，還有許多公認(rèn)的益處。253.少用含亞硝胺的食品亞硝胺是一種致癌的化學(xué)物質(zhì)，亞硝胺又與制造糖尿病動物模型的鏈脲唑菌素(STZ)的作用類似，可能有致糖尿病的作用。熏制品、腌制品如火腿、泡菜、咸菜等食品，含亞硝胺較多，應(yīng)該減少食用。

4.煙酰胺如在用四氧嘧啶制造糖尿病模型前先靜脈注射煙酰胺可預(yù)防60%的大鼠發(fā)生糖尿病，煙酰胺的作用可能是多方面的，其中有：①增加細(xì)胞內(nèi)NAD+；②增加β細(xì)胞DNA的合成；③刺激β細(xì)胞的再生；④保護(hù)細(xì)胞免受自身免疫細(xì)胞毒的作用及自由基、IL-1和NO作用下細(xì)胞的溶解。26營養(yǎng)預(yù)防2型糖尿病1.對葡萄糖耐量減低（IGT）人群的干預(yù)是預(yù)防2型糖尿病的最重要關(guān)口，干預(yù)包括生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)。前者包括飲食干預(yù)，制定合理健康的平衡飲食及持之以恒的合適運動量的鍛煉，后者則用α-糖苷酶抑制劑、二甲雙胍、噻唑烷二酮及減肥藥（如奧利司他）等治療。272.防治肥胖是飲食干預(yù)IGT的主要目標(biāo)對超重或肥胖的IGT者應(yīng)該推薦限制能量的飲食，要按體力活動、年齡、體重計算每日需要的能量減低500～800kcal/d，使適當(dāng)減肥。實際上不論初始體重如何，只要用低能量飲食就可增加胰島素的敏感性，同時降低血糖和血壓，糾正輕度的血脂異常。3.對于病態(tài)肥胖者可用極低能量飲食。28飲食控制（一）一般原則飲食治療是糖尿病治療五項治療方法（飲食、運動、藥物、自我監(jiān)測與教育）中最基本的治療方法，要控制飲食又要合理營養(yǎng)。控制飲食指每日攝入的總能量要有一定的限度，合理營養(yǎng)是指三大營養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪）要有一定合適的比例，食品要多樣化，要注意微營養(yǎng)素（包括維生素及微量元素）適量的補充，并要合理應(yīng)用食品交換、食譜設(shè)計及營養(yǎng)計劃等的實施方法。29

（二）能量的估算1.標(biāo)準(zhǔn)體重Broca：身高在165cm以上或年齡<40歲標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）-110cm身高在165cm以下或年齡>40歲標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）-105BMI：BMI=體重（kg）/身高m2（按WHO標(biāo)準(zhǔn)BMI18.5-24.9為正常）2.每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需能量(kcal/kg?d)

勞動強度舉例消瘦正常肥胖臥床20~2515~2015輕辦公室職員、教師、353020~25售貨員、鐘表修理工等中等學(xué)生、司機、電工403530外科醫(yī)生等重農(nóng)民、建筑工、搬運工40~454035伐木工、舞蹈演員等30飲食控制（三）產(chǎn)能營養(yǎng)素分配和食物選擇1.碳水化合物占總能量的55%~65%選用復(fù)合CHO血糖生成指數(shù)2.蛋白質(zhì)占總能量12~15%，約1.0g/kg?d，出現(xiàn)負(fù)氮平衡1.2~1.50g/kg?d，優(yōu)質(zhì)蛋白占30%3.脂肪占總能量的20%~25%，約0.6~1.0g/kg?d

S：M：P=0.8：1：1，膳食膽固醇<300mg/d（四）膳食纖維20~30g/d左右（五）微量營養(yǎng)素（1）抗氧化營養(yǎng)素β-胡蘿卜素15~25mg維生素E100~200mg維生素C100~500mg31（2）其他維生素維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素B12對糖尿病多發(fā)性神經(jīng)炎有一定的輔助治療的作用。維生素B6和維生素B12及葉酸能降低血漿中的同型半胱氨酸，而后者的血濃度與動脈粥樣硬化成正相關(guān)。32（3）微量元素：Ca、Zn、Cr、V、Se、Mg等。鋅成人RNI：15mg，含鋅豐富的食物有貝殼類及肉類食物，治療糖尿病常用的益氣健脾的中藥如淮山藥、太子參、白術(shù)等含鋅量較高。糖尿病患者每日可補充鉻200μg，含鉻豐富的食物有海帶、蓮子、綠豆等。硒的RNI：50μg，糖尿病患者可每日補充150～200μg。含硒豐富的食品為海產(chǎn)品、海帶、紫菜等，大蒜中含硒也較豐富。釩的每日攝入量應(yīng)為每日3μg，含釩豐富的食物有芝麻、莧菜、黑木耳、核桃、蓮子、黑棗等。提倡糖尿病患者在控制總能量前提下食品盡可能多樣化是預(yù)防微量元素缺乏的最基本辦法，也可適當(dāng)補充含多種維生素及微量元素的制劑。大量補充某一種微量元素的方法反而會破壞人體代謝的自然平衡，不可取。33食鹽≯6g/d餐次

每日至少三餐，定時、定量三餐的分配比例可參考飲食習(xí)慣、血糖情況餐后血糖過高者：分成4餐或者5餐注射胰島素或口服降糖藥者為預(yù)防低血糖，應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整飲食，可在兩餐之間加點心或睡前加餐34妊娠糖尿病

孕早期營養(yǎng)素供給量與正常人相似蛋白質(zhì)增加5g/d孕中期增加能量836kJ/d(200kcal/d)

蛋白質(zhì)增加15g/d孕后期增加能量836kJ/d(200kcal/d)

蛋白質(zhì)增加20g/d35糖尿病腎病

能量應(yīng)能滿足機體需要，用麥淀粉制品代替主食蛋白質(zhì)根據(jù)尿量、尿蛋白丟失、腎功能損害程度腎衰早期0.8-1g/(kg·d)血尿素氮大于25mmol/L時，0.5g/kg·d或30g/d左右，以蛋、乳、瘦肉等動物蛋白為主。36血糖生成指數(shù)

定義：含50克碳水化合物試驗食物的血糖應(yīng)答曲線下面積與等量碳水化合物標(biāo)準(zhǔn)參考物的血糖應(yīng)答曲線下面積之比。即

食物餐后2h內(nèi)血漿葡萄糖曲線下總面積

GI=×100

等量葡萄糖餐后2h內(nèi)血漿葡萄糖曲線下總面積37判斷當(dāng)GI>70為高GI食物GI55~70為中GI食物

GI<55為低GI食物3839抗性淀粉（抗消化淀粉resiststarch，RS）：健康人小腸內(nèi)不被消化吸收的淀粉及其水解物的總稱。

在模擬胃腸道內(nèi)環(huán)境的前提下，20min時已水解的淀粉稱為快消化淀粉（readilydigestiblestarch，RDS）；20-120min水解的淀粉稱為慢消化淀粉（slowlydigestiblestarch，SDS）；120min后仍沒有水解的淀粉稱為抗性淀粉（resiststarch，RS）。

40血糖生成負(fù)荷（glycemicload，GL）：是某個食物的GI乘以攝入食物的實際碳水化合物的含量。例:西瓜GI=72%，凈重120g的西瓜其碳水化合物含量為5.8g/100g×120=6.96g，GL=72%×6.96=5.01，故對血糖的影響不大。

判斷：當(dāng)GL>20為高

GL11~19為中

GL<10為低41

常見糖的GI

食物GI食物GI葡萄糖100麥芽糖105±5.7蔗糖65.0±6.3白糖83.3±12.1果糖23.0±4.6蜂蜜73.5±13.3乳糖46.0±3.2巧克力49.0±8.04243部分食物的GI食物GI食物GI食物GI

饅頭88.1馬鈴薯（烤）60.0梨36.0面條（煮）81.6馬鈴薯（煮）65.0柑43.0面包（全麥粉）69.0馬鈴薯片（炸）60.3柚子25.0面包（法國棍子）90.0馬鈴薯（泥）73.0鮮桃28.0烙餅79.6大豆18.0葡萄43.0油條74.9綠豆27.2杏干31.0米飯83.2小米71.0花生14.0玉米粉68.0蕎麥面條59.3扁豆38.0玉米片78.5西瓜72.0四季豆27.0玉米花（炸）55.0香蕉52.6藕粉32.6閑趣餅干47.0蘋果36.0牛奶27.044影響GI的因素：淀粉的糊化食物的物理形式直鏈淀粉和支鏈淀粉的比例膳食纖維的含量酸度脂肪45b直鏈淀粉支鏈淀粉46飲食設(shè)計1．飲食分配和餐次安排一日至少保證三餐，早、中、晚餐能量按25%、40%、35%的比例分配。在體力活動量穩(wěn)定的情況下，飲食要做到定時、定量。

注射胰島素或易發(fā)生低血糖者，要求在三餐之間加餐，加餐量應(yīng)從正餐的總量中扣除，做到加餐不加量。不用胰島素治療的患者也可酌情用少食多餐、分散進(jìn)食的方法，以降低單次餐后血糖。472．食物的多樣化與烹飪方法在烹調(diào)方法上多采用蒸、煮、燒、烤、涼拌的方法，避免食用油炸的食物。3.低鹽每日鹽的攝入量應(yīng)控制在6g以下4.宜用植物油，如菜油、豆油、葵花籽油、玉米油、橄欖油、芝麻油、色拉油，忌食動物油、豬皮、雞皮、鴨皮、奶油。植物油限量30g/d。48食物交換份法的概念食品交換份是將食物按照來源、性質(zhì)分成幾類，同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同類食物間所提供的能量也是相同的。食物交換法將食品分成6大類：主食類（或稱谷類、米面類）、蔬菜類、水果類、魚肉類（含豆制品）、乳類（含豆奶）和油脂類，每個食物交換份可產(chǎn)生377kJ（90kcal）能量。列出各類食物的單位數(shù)，可以隨意組成食譜。49不同能量飲食內(nèi)容的交換份能量(kcal)交換份主食類蔬菜類魚肉類乳類油脂類100012.06150g1500g2100g22201湯匙

120014.58200g1500g2100g22201.5湯匙140016.59225g1500g3150g22201.5湯匙160018.510250g1500g4200g22201.5湯匙180021.012300g1500g4220g22202湯匙200023.514350g1500g4.5225g22202湯匙50主食類交換份重量（g）食物舉例25大米、秈米、小米、卷面、干玉米、綠豆云豆、蘇打餅干、面粉、通心粉、蕎麥面干粉條、藕粉30切面35淡饅頭37.5咸面包125山藥、土豆、藕、芋艿150荸薺300涼粉1個主食交換份可產(chǎn)生376.2kj（90kcal）能量，含碳水化合物19g、蛋白質(zhì)2g、脂肪0.5g515253魚肉類食品交換份（含豆制品）重量（g）食物舉例

15豬肋條肉20太倉肉松、瘦香腸25瘦豬肉、豬大排、豬肝、豬小排50雞肉、鴨肉、瘦牛肉、瘦羊肉、豬舌、鴿子、鯧魚、鰱魚、豆腐干、香干55雞蛋、鴨蛋（中等大?。?0豬肚、豬心75黃魚、帶魚、鯽魚、青魚、青蟹100鵪鶉、河蝦、牡蠣、蛤蜊肉、兔肉、目魚、魷魚、老豆腐200河蚌、蜆子、豆腐、豆腐腦1個魚肉類食品交換份可產(chǎn)生334.4kj（80kcalg）能量，含蛋白質(zhì)9、脂肪5g54

兩種方法的比較

食物交換份食物GI

理論依據(jù)食物中CHO的量食物CHO的質(zhì)和量提供的能量人體生理消化利用率

數(shù)據(jù)來源化學(xué)測定和計算人體試食實驗

實際應(yīng)用同類食物交換比較數(shù)字高低，膳食計算

優(yōu)點廣為人知接近人體實際情況方便使用考慮整體食物對控制總能量攝入有利易懂

不足僅考慮單一成分應(yīng)用時間短

GI數(shù)據(jù)少55糖尿病控制目標(biāo)

（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組，1999）

理想尚可差血漿葡萄糖(mmol/L)空腹4.4~6.1