重癥醫(yī)學(xué)科病歷書寫制度

重癥醫(yī)學(xué)科病歷書寫制度.病歷記錄應(yīng)用電子版，要求內(nèi)容完整準(zhǔn)確，記錄及時,文章通順，語言簡練，層次分明，重點突出，概念準(zhǔn)確，標(biāo)點正確，醫(yī)師簽全名，不得潦草。.病歷一律用中文書寫診斷（無正式譯名的病名，以及藥名等例外），手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。.一年以內(nèi)的住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師應(yīng)書寫完整入院記錄實習(xí)醫(yī)師不能書寫病歷；一年以上的住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師方可書寫入院記錄；住院醫(yī)師書寫的入院記錄應(yīng)由主治以上的醫(yī)師審查修正簽字。.病歷質(zhì)量的考核按醫(yī)院“病案質(zhì)量評分表“進(jìn)行。.入院記錄的書寫要求。（1）新入院的病員必須由醫(yī)師填寫一份入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所,主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗報告、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，并簽名，入院記錄要求24h內(nèi)完成。（2）再次入院者應(yīng)寫再次入院記錄。（3）首次病程記錄，必須6h內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等:.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（1）病程記錄，包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診斷意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要注明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄兩次，有病情變化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師及值班醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并簽字。主治醫(yī)師及主任醫(yī)師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師記錄，主治醫(yī)及副主任醫(yī)師審閱簽名。（2）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)該詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。（3）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)、均應(yīng)詳細(xì)填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。（4）凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。（5）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字,轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審定簽字。（6）各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。（7）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理建議和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審定簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載