GUO-閉經(jīng)2010終稿課件

閉經(jīng)

（amenorrhea）鄭州大學(xué)一附院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心

郭藝紅

定義閉經(jīng)：無月經(jīng)或月經(jīng)停止原發(fā)性閉經(jīng)(primaryamenorrhea)：年齡超過16歲、第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來潮；或年齡大于14歲、第二性征未發(fā)育者繼發(fā)性閉經(jīng)(secondaryamenorrhea)：正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上者生理性閉經(jīng)：青春期前、妊娠期、哺乳期等定義與分類病因下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？原發(fā)性閉經(jīng)

具有第二性征,年齡超過16歲遺傳學(xué)原因或先天性發(fā)育畸形

1、米勒管發(fā)育不全綜合征（MRKH）20%

46，XX副中腎管發(fā)育障礙,基因突變？Gn正常，卵巢正常，有排卵，第二性征正常

始基子宮或無子宮、無陰道，其他畸形：腎臟、骨骼病因原發(fā)性閉經(jīng)

遺傳學(xué)原因或先天性發(fā)育畸形

具有第二性征,年齡超過16歲2、雄激素不敏感綜合征（睪丸女性化完全型,男性假兩性畸形）

46，XYX染色體雄激素受體基因缺陷性腺為睪丸，睪酮正常—雌激素表型為女性乳房隆起乳頭發(fā)育不良無子宮及輸卵管，陰道淺陰毛稀疏

病因原發(fā)性閉經(jīng)

遺傳學(xué)原因或先天性發(fā)育畸形具有第二性征,年齡超過16歲3、對(duì)抗性卵巢綜合征（卵巢不敏感綜合征）

卵巢有卵泡，F(xiàn)SH，對(duì)外源性Gn不敏感，第二性征存在4、生殖道閉鎖：陰道橫隔，無孔處女膜5、真兩性畸形：非常少見，46XX/46XY，男女兩種性腺病因年齡超過14歲，不具有第二性征1、低促性腺激素性腺功能減退

FSH、LH＜5IU/L

青春發(fā)育延遲，GnRH缺乏同時(shí)伴嗅覺缺失綜合征（Kallamann,ssyndaome）：臨床表現(xiàn):第二性征缺如，嗅覺減退或缺失，內(nèi)生殖器分化正常病因不具有第二性征,年齡超過14歲2、高促性腺激素性腺功能減退FSH＞30IU/L1）特納綜合征

Turner,s綜合征—性腺先天性發(fā)育不全：45XO或45XO/46XX，45XO/47XXX臨床表現(xiàn)：原發(fā)閉經(jīng)，卵巢不發(fā)育，身材矮小，第二性征不發(fā)育，外觀及多發(fā)器官畸形，甲狀腺炎，高血壓2）單純型生殖腺發(fā)育不全性腺呈條索狀實(shí)體46，XX：外生殖器為女型，女性生殖系統(tǒng)發(fā)育不良

46，XY：（Swyer綜合征），具有女性生殖系統(tǒng)，無青春期性發(fā)育，第二性征發(fā)育不良，性腺母細(xì)胞瘤和無性細(xì)胞瘤病因繼發(fā)性閉經(jīng)病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦垂體卵巢子宮陰道Ⅰ區(qū)Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)Ⅳ區(qū)P、EE月經(jīng)生理控制程序圖正反饋負(fù)反饋繼發(fā)性閉經(jīng)病因下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)其他內(nèi)分泌異常

（一）下丘腦性閉經(jīng)

最常見的類型，功能性居多1.精神應(yīng)激性2.體重下降和神經(jīng)性厭食3.運(yùn)動(dòng)性肌肉/脂肪或脂肪4.藥物性可逆5.顱咽管瘤瘤體壓迫引起閉經(jīng)、生殖器萎縮肥胖、顱內(nèi)壓增高等癥狀，也稱肥胖生殖無能營(yíng)養(yǎng)不良。罕見病因

主要病變?cè)诖贵w，促性腺激素分泌異常

垂體梗死:又稱Sheehan綜合征

閉經(jīng)、脫毛、性欲減退、生殖器萎縮、甲低、視力障礙、基礎(chǔ)代謝率低下2.垂體腫瘤:催乳激素腺瘤,生長(zhǎng)激素腺瘤3.空蝶鞍綜合征：閉經(jīng)、催乳素升高

（二）垂體性閉經(jīng)病因（三）卵巢性閉經(jīng)1.卵巢功能早衰（Prematureovarianfailure，POF）

各種原因（遺傳、免疫、醫(yī)源性）導(dǎo)致婦女40歲前絕經(jīng)2.卵巢功能性腫瘤：卵巢性索間質(zhì)腫瘤分泌雄激素顆粒細(xì)胞瘤分泌雌激素3.多囊卵巢綜合征：雄激素過多、持續(xù)性無排卵病因（四）子宮性閉經(jīng)

子宮內(nèi)膜受破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應(yīng)而出現(xiàn)閉經(jīng)1.Asherman綜合征：人流刮宮過度、內(nèi)膜損傷、宮腔粘連。子宮內(nèi)膜炎、結(jié)核、宮頸錐切2.子宮切除或?qū)m腔內(nèi)放療后

病因（五）其他內(nèi)分泌功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)或低下腎上腺功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)腫瘤病因病史+體格檢查+輔助檢查病因診斷排除妊娠1.病史:月經(jīng)史（生育期排除妊娠）誘因：服藥史、手術(shù)史、精神創(chuàng)傷、體重巨變等孕產(chǎn)史:孕產(chǎn)次、大出血、產(chǎn)褥感染，哺乳期長(zhǎng)短

2.體檢：全身檢查：體格發(fā)育情況，第二性征

婦查：內(nèi)、外生殖器

診斷3：輔助檢查（1）功能試驗(yàn)1）藥物撤退試驗(yàn)評(píng)估雌激素水平，確定閉經(jīng)程度

出血（+）—Ⅰ度閉經(jīng)孕激素試驗(yàn)（20mgimqd)

無出血（-）

（-）子宮性閉經(jīng)雌、孕激素序貫試驗(yàn)（+）—Ⅱ度閉經(jīng)（雌激素低下）診斷2）垂體興奮試驗(yàn)又稱GnRH刺激試驗(yàn)：了解垂體對(duì)GnRH的反應(yīng)性LHRH100μg+生理鹽水5ml，IV（30秒）注藥前及注藥后15、30、60、120min抽血測(cè)LH值結(jié)果：垂體功能正?！⑸浜?5-60分鐘LH值升高2-4倍垂體功能減退—多次重復(fù)試驗(yàn)LH無升高或升高不明顯診斷（2）激素測(cè)定1）血甾體激素：雌二醇、孕酮、睪酮2）垂體促性腺激素及催乳激素：

FSH、LH、PRL

PRL>25μg/L(0~20)高催乳素血癥FSH>40U/L(5~20)卵巢功能衰竭LH>25U/L(5~25)或LH/FSH≥2-3多囊卵巢FSH、LH均<5U/L垂體功能減退3)胰島素、雄激素、尿皮質(zhì)醇/24h或地塞米松抑制試驗(yàn)：肥胖、多毛，Cushiong征診斷（3）影像學(xué)檢查

B超子宮輸卵管檢查

CT或MRI（4）宮腔鏡檢查（5）腹腔鏡檢查PCOS（6）性染色體檢查（7）其他檢查：BBT、宮頸粘液檢查、診斷性刮宮等

診斷診斷步驟繼發(fā)閉經(jīng)排除器質(zhì)性病變及早孕孕激素試驗(yàn)出血(Ⅰ度閉經(jīng))無出血雌激素試驗(yàn)出血(Ⅱ度閉經(jīng))無出血測(cè)FSH、LH卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)垂體興奮試驗(yàn)無反應(yīng)有反應(yīng)垂體性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)PRL高PRL血癥腫瘤LH＞FSHPCOSFSHLHFSHLH正?；駽TMRI腫瘤1.全身治療2.藥物治療1）性激素治療：

目的-維持女性身體及生殖健康；維持性征和月經(jīng)A.雌激素替代治療：適用于無子宮者。補(bǔ)佳樂1mg/dB.雌、孕激素人工周期療法：適用有子宮、低雌激素性腺功能減退者補(bǔ)佳樂1mg/dX21d，最后10天加用地屈孕酮10mgbidpoC.孕激素療法：適用于Ⅰ度閉經(jīng)患者治療2）誘發(fā)排卵藥物克羅米芬（CC）：首選機(jī)制：與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體適應(yīng)癥：體內(nèi)有一定雌激素水平和HPOA軸正常用法：50-150mg/日X5天，3個(gè)周期為一療程治療

2)、誘發(fā)排卵

尿促性素（HMG）:75IUFSH+75IULH/支月經(jīng)第2-3天起1-2支/日，至卵泡成熟適用于低促性閉經(jīng)及CC失敗者絨促性素（HCG）：卵泡成熟后一次注射5000IU-10000IU,誘導(dǎo)排卵，常與HMG合用

黃體生成激素釋放激素（LHRH)：用于下丘腦性無排卵

溴隱亭：用于高泌乳素血癥。1.25-2.5mg/日至PRL降至正常

治療

3)、其他激素治療

腎上腺皮質(zhì)激素:地塞米松或強(qiáng)的松甲狀腺素：甲狀腺片治療3.手術(shù)治療

宮腔粘連:宮腔鏡下分離粘連+上環(huán)+雌孕激素周期治療,3次月經(jīng)后取環(huán)

生殖器結(jié)核：抗結(jié)核治療

生殖器畸形：處女膜閉鎖--手術(shù)腫瘤：綜合治療治療4.輔助生育技術(shù)(ART)

誘導(dǎo)排卵誘導(dǎo)排卵+宮腔內(nèi)人工授精體外授精-胚胎移植贈(zèng)卵體外授精-胚胎移植治療多選題對(duì)閉經(jīng)的診斷分析，以下那些表達(dá)是正確的A孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性，提示卵巢分泌一定量的雌激素B雌孕激素試驗(yàn)陰性，病因可能在子宮C基礎(chǔ)體溫雙相型，病因可能在卵巢D垂體興奮試驗(yàn)陽(yáng)性，說明垂體能分泌促性腺激素答案：A，B，D

XXX，女，26歲，婚后2年未孕。月經(jīng)14歲初潮，周期7/28-30天，2年后周期2-4個(gè)月，近1年無月經(jīng)來潮，

單用黃體酮無月經(jīng)來潮，E-P周期有月經(jīng)來潮

輔助檢查：HCG陰性激素檢