糖尿病并存高血壓的風險及血壓綜合管理的進展

關(guān)于糖尿病并存高血壓的風險及血壓綜合管理的進展1第1頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五2慢性非傳染性疾病

（noninfectiouschronicdiseaseNCD）

指從發(fā)現(xiàn)之日起算超過3個月的非傳染性疾病。這些疾病主要由職業(yè)和環(huán)境因素，生活與行為方式等暴露引起，如腫瘤、心臟血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，精神疾病等等，一般無傳染性。第2頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五3慢性非傳染性疾病

（noninfectiouschronicdiseaseNCD）由于慢性病死亡的人數(shù)占總死亡的60%

，80%慢性病發(fā)生在低、中收入國家中，約1/2慢性病死亡發(fā)生在70歲以下人群，世界上慢性病的發(fā)生男女機會相同，約1700萬慢性病患者不到期望年齡就過早死亡，如能控制主要危險因素，80%心臟病、中風和2型糖尿病能夠預(yù)防，40%癌癥亦可以防治。成為中國主導(dǎo)疾病。

第3頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五4慢性非傳染性疾病特點

（noninfectiouschronicdiseaseNCD）

1病因復(fù)雜，發(fā)病與多個行為因素有關(guān)；

2潛伏期較長，沒有明確的得病時間；

3病程長，隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為功能進行性受損或失能，對健康損傷嚴重；

4很難徹底治愈，表現(xiàn)為不可逆性。第4頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五5慢性非傳染性疾病種類

1、心腦血管疾病高血壓、血脂異常、冠心病、腦卒中等。2、營養(yǎng)代謝性疾病有肥胖，糖尿病，痛風，缺鐵性貧血，骨質(zhì)疏松等。3、惡性腫瘤（癌）主要為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌等。4、精神、心理障礙，過勞癥；強迫、焦慮；抑郁癥更年期綜合征。5、口腔疾?。糊x齒，牙周病等。第5頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五6慢性非傳染性疾病危險因素

1、遺傳因素：與遺傳基因變異有關(guān)

2、環(huán)境因素：年齡、體重超重與肥胖、長期過量飲食、運動量不足、營養(yǎng)失衡、吸煙與飲酒、病毒感染、自身免疫、化學(xué)毒物接觸等因素。

3、精神因素：精神緊張、情緒激動及各種應(yīng)激狀態(tài)。第6頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五72011年9月世衛(wèi)組織報告193個國家非傳染性疾病概況

在聯(lián)合國非傳染性疾病高級別會議即將到來之際，世界衛(wèi)生組織于2011年9月14日在日內(nèi)瓦發(fā)布的一份最新報告稱，非傳染性疾病是世界上最大的死因，2008年，全球共有3600多萬人因此失去生命。第7頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五82011年9月世衛(wèi)組織報告193個國家非傳染性疾病概況

該報告提出，雖然我國目前已就癌癥、不健康飲食、超重、肥胖設(shè)立了綜合性或特定主題的政策、規(guī)劃及行動計劃，但在防控心血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、酒精依賴、缺乏運動、煙草等方面的政策仍然空白。第8頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五92011年9月世衛(wèi)組織報告193個國家非傳染性疾病概況

我國死因構(gòu)成比顯示，非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡約占我國所有死亡的83%，其中心血管疾病占38%，其次為癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、其他非傳染性疾病、糖尿病。在行為危險因素中，人群經(jīng)常吸煙率約26.3%缺乏運動比例約為30.6%；在代謝性危險因素中，38.2%人群血壓升高，9.4%人群血糖升高，25.4%人群超重，5.7%人群肥胖，33.5%人群膽固醇升高。第9頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五10概述糖尿病是由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。與冠心病等危。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗）導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常。第10頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五11概述1、1型糖尿病5.7%:（由于β細胞的破壞，常致絕對胰島素所致）(1)免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型）(2)特發(fā)性

2、2型糖尿病93.7%（在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上進行性的胰島素缺乏所致）3、其他特殊類型糖尿病0.7%

如，β細胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化病）及藥物或化學(xué)品所致糖尿?。ㄈ缰委烝IDS或器官移植后）

4、妊娠期糖尿?。℅DM）在妊娠期間診斷的糖尿病第11頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五12糖尿病的診斷標準（2010年，ADA）1、空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時未攝入熱量。2、OGTT試驗中2小時血糖≥11.1mmol/L。試驗應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標準進行，用含75g無水葡萄糖溶于水中作為糖負荷。有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1mmol/L。

*如無高血糖癥狀，標準1～3應(yīng)該再次檢測證實。第12頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五13糖尿病的診斷標準（2010年，ADA）糖化血紅蛋白（A1C）

●

對于治療達標（血糖控制穩(wěn)定）患者每年至少進行兩次A1C檢測。（E）

●

對更改治療方案或血糖控制未達標患者每季度進行一次A1C檢測。（E）

●

在需要決定改變治療方案時可適時檢測A1C。（E）

第13頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五14內(nèi)容提要

一、慢性非傳染性疾病簡述二、糖尿病及合并高血壓的流行病學(xué)

三、糖尿病并存高血壓危險度到低有多高？四、糖尿病合并高血壓的血壓綜合管理

第14頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五15全球糖尿病患病率的增長情況AdaptedfromWHO.Availableat/hpr/NPH/docs/gs_diabetes.pdf.AccessedFebruary23,2004.糖尿病患者數(shù)(百萬)01002004001985300Year199520002030

(預(yù)測）第15頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五16糖尿病的臨床后果心血管疾病或事件增長

2

到4

倍20–74歲成年人中新發(fā)失明的主要原因新發(fā)ESRD（終末期腎病)的主要原因非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因糖尿病AdaptedfromWHO.Factsheetnumber138.Availableat/mediacentre/factsheets/fs138/en/.AccessedFebruary23,2004;

AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):S65–S67;AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):

S79–S83;AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):S84–S87;InternationalDiabetesFederation.Availableat:/home/index.cfm?node=13.AccessedFebruary23,2004.第16頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五17第17頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五18我國心血管疾病巨大的后備軍1.6億(2億)1.6億2000萬(3980萬)2000萬(1.48億)6000萬2億3.5億9億高血壓 血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重煙民被動吸煙 中國心血管病報告2005第18頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五19WHO2型糖尿病流行病學(xué)資料

我國糖尿病的患病率9.7%，上海9.5%全球的糖尿病患者2.46億在發(fā)達國家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在醫(yī)療花費中列第8位中國已成為擁有糖尿病人世界第一大國我國目前2型糖尿病患者已逾3000萬,10年以后將超過5000萬.第19頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五20

我國糖尿病患病率在過去20年中上升了4倍，2007年全國糖尿病患病人數(shù)為3980萬，僅次于印度成為全球糖尿病患者人數(shù)第二大國，其中2型糖尿病占九成以上

第20頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五21我國老年糖尿病流行病學(xué)1.60歲以上老年人患病率為1.32%;2.50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)受一次手術(shù);3.外科手術(shù)患者中并發(fā)糖尿病的約為2%。4.糖尿病圍術(shù)期患者，多因素造成應(yīng)激性高血糖狀態(tài)，使血糖控制困難：焦慮、恐懼、情緒及麻醉、手術(shù)等應(yīng)激因素使血糖反調(diào)節(jié)激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長激素水平提高，抑制胰島素分泌，增加胰島素抵抗，使糖尿病病情加重，。第21頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五22糖尿病與高血壓

糖尿病病人中高血壓的患病率明顯增高，約為非糖尿病人群的2倍，隨年齡、體重增加及病程延長而上升，女性高于男性，

國外糖尿病病人中高血壓患病率為40%～80%;

我國糖尿病病人中高血壓患病率為為28.4%～48.1%，

糖尿病人群中高血壓發(fā)生早，其患病率高峰較非糖尿病人群提前10年。第22頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五23好比是一根藤上的兩個毒“瓜”，我們曾作調(diào)查，在3000名糖尿病患者中，約有一半合并有高血壓。糖尿病合并高血壓后對人體的威脅更為嚴重，它們好比是一根藤上的兩個毒“瓜”，有共同的發(fā)病基礎(chǔ)，又互相影響，加重各自并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。第23頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五24代謝綜合征（MS）

1988年由Renven提出

稱之為X綜合征

死亡四重湊第24頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五25高胰島素血癥糖尿病或糖耐量降低高血壓脂代謝異常（高TG、高LDL、低HDL）腹型肥胖（腰圍與糖尿病的發(fā)病率成正比）高尿酸血癥微量蛋白尿代謝綜合征（MS）第25頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五26糖尿病與

冠心病是等危因素??！(1)糖尿病主要冠脈事件的危險因素等于已確診的冠心病、心肌梗塞和冠脈事件死亡的10年危險性>20%(2)動脈粥樣硬化疾病的其他臨床形式外周血管疾病、腹主動脈瘤、癥狀性頸、腎動脈病變)

糖尿病導(dǎo)致10年冠心病危險性>20%的多重危險因素第26頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五27我國高血壓合并糖尿病和

糖耐量降低者約50%

成為高血壓中的特殊人群

糖尿病并存高血壓的

原因探討？

糖尿病原發(fā)性

高血壓多基因

遺傳性

DM激活RAS

合并腎病第27頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五28高血壓的診斷、分級與心血管風險分層-----有堅持有更新（2010）高血壓的診斷（定義）與分級：（新指南與2005年中國高血壓防治指南完全相同）。在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；根據(jù)血壓升高水平又進一步將血壓分為1級、2級和3級。一般需非同日測量3次來判斷血壓升高及分級，尤其是輕、中度血壓升高者。新增兒童高血壓的標準：2～5歲115/75mmHg；5～10歲125/70mmHg

；10～14歲135/85mmHg。第28頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五29首次提出高血壓是一種“心血管綜合征”的最新理念-----必須綜合治療

即在治療時不單要注意降壓，首先應(yīng)對患者進行總體風險評估后，制定個體化的對多種心血管危險因素（包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等）的綜合干預(yù)方案，這樣才可有效降低死亡率。新指南強調(diào)了我國高血壓與心血管風險的關(guān)聯(lián)性，我國每年心血管病死亡300萬人，占總死亡人數(shù)的40%以上，其中至少一半與高血壓有關(guān)。第29頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五30

中國、美國《高血壓指南》均強調(diào)

高血壓是一種血管綜合征2009年，ASH發(fā)表申明，將在JNC-8中更新高血壓新定義。2010版《中國高血壓指南》中，明確指出高血壓是一種血管綜合征。中國高血壓防治指南修訂委員會.《中華心血管病雜志》2011;39(7):579-616/107/2260/第30頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五31內(nèi)容提要

一、慢性非傳染性疾病簡述二、糖尿病及合并高血壓的流行病學(xué)三、糖尿病并存高血壓危險度到低有多高？四、糖尿病合并高血壓的血壓綜合管理

第31頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五32GFR蛋白尿醛固酮分泌腎小球纖維化糖尿病、高血壓危害所在高血壓糖尿病動脈粥樣硬化*血管收縮血管增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化心血管重構(gòu)腦卒中死亡

高血壓心力衰竭心肌梗死腎臟衰竭第32頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五33糖尿病并存高血壓危險度劇增

UKPDS

JNC7

EHU

ATPIII

ADA

ChinaStudy

中國2005年高血壓防治指南

糖尿病所有并發(fā)癥

35-75%

與高血壓有關(guān)第33頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五34糖尿病合并高血壓患者的危害性如果將糖尿病、高血壓引起并發(fā)癥的危險性各自定為1，糖尿病合并高血壓患者的危害性

不是1+1≠2，

而1+1＞＞＞2，

1+1＞＞4。第34頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五35

糖尿病、高血壓同存有哪些危險？

糖尿?。?gt;3000萬＝3980萬/中國

90%II型

10%I型

糖尿?。?/p>

60%有高血壓、老年60～100%

老年高血壓56%有糖尿病

糖尿?。?/p>

80%死于心、腦、腎等并發(fā)癥

2/3死于心血管疾病第35頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五36糖尿病、高血壓并存有哪些危險？大約75%，血壓在130/80mmHg的的成年人在5年內(nèi)發(fā)生糖尿病的風險增加2.5倍有微量蛋白尿高達90%糖尿?。哐獕海叫难懿∨c腎臟疾病的風險將會急劇增加，死亡率會增加7.2倍高血壓＋糖尿?。悄虿∧I?。?/p>

死亡率會增加37倍第36頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五37代謝綜合征（MS）按照CDS的MS定義，利用我國2002年全國調(diào)查的數(shù)據(jù)分析顯示，有血壓升高的代謝綜合征的比例約90％，其中男性為89．2％，女性為91．0％。

第37頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五38我國不同類型代謝綜合征

l型：

糖代謝異常+高血壓+血脂異常

2型：

超重或肥胖+高血壓+血脂異常

3型：

超重或肥胖+糖代謝異常+血脂異常

4型：

超重或肥胖+糖代謝異常+高血壓

5型

：超重或肥胖+糖代謝異常+高血壓

+血脂異常

第38頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五39血壓與血糖、血脂、BMIMS的關(guān)系1.血壓水平與腰圍(WC)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、

臀圍(HC)、腰臀比(WHR)、三酰甘油(TG)、

總膽固醇(TC)、空腹血糖(FPG)正相關(guān)；2.血壓水平與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)

負相關(guān);第39頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五40血壓與血糖、血脂、BMIMS的關(guān)系3.血壓越高糖、脂代謝異常及MS的風險越大;4.女性發(fā)生MS的風險高于同等血壓水平的男性;5.SDH是EH及MS合并EH患者的主要類型;

盡管IDH的平均年齡最小,但患MS的風險并不低于SDH、ISH。第40頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五41女性糖尿病與高血壓的

特殊相關(guān)性美國最新研究發(fā)現(xiàn)，與血壓處于理想水平的婦女相比，高血壓婦女發(fā)生糖尿病的風險會增加3倍。與研究期間血壓保持穩(wěn)定或下降的婦女相比，在研究期間血壓上升的婦女，不管是否達到高血壓的標準，其糖尿病發(fā)生風險都將增加。研究者猜測是血管內(nèi)皮細胞功能紊亂(如炎癥、血管彈性降低等)導(dǎo)致了高血壓和血糖難以控制。第41頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五42糖尿病合并高血壓分類

(1)不伴糖尿病腎病的原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓多見于中老年2型糖尿病患者中，原發(fā)性高血壓的發(fā)病與胰島素抵抗相關(guān)的可能性較大;

收縮期高血壓多見于老年人，一般認為由血管的順應(yīng)性下降所致。

收縮期高血壓：即收縮壓≥140mmHg(18.7kPa)

舒張壓<90mmHg(12kPa)

第42頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五43糖尿病合并高血壓分類

(2)由糖尿病腎病所致的高血壓：

糖尿病初期，患者從有微量白蛋白尿時就有

血壓升高的傾向，

進展至臨床糖尿病腎病和腎功能不全階段時，則2/3～3/4的患者合并高血壓;

糖尿病常合并腎動脈硬化和慢性腎盂腎炎等，亦可使血壓升高。第43頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五44糖尿病合并高血壓分類

(3)伴有站立性（體位性）低血壓的高血壓：臥位高血壓，立位時體位性低血壓多認為由糖尿病自主神經(jīng)功能障礙所致。第44頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五45糖尿病合并高血壓分類

(4)其他原因引起的高血壓：①內(nèi)分泌性高血壓：庫欣綜合征或庫欣病，嗜鉻細胞瘤(或嗜鉻細胞增生)，原發(fā)性醛固酮增多癥，肢端肥大癥及甲亢等均可引起繼發(fā)性高血壓，常合并糖尿病;②腎性高血壓：包括腎實質(zhì)疾病(各種急性和慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，腎盂積水，多囊腎等)，腎血管疾病(腎動脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良，腎動脈粥樣硬化，腎動脈栓塞，多發(fā)性大動脈炎引起的腎動脈狹窄等)和腎外傷性疾病(腎周圍血腫，腎動脈血栓和腎動脈夾層血腫等);第45頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五46糖尿病合并高血壓分類

③心血管性疾?。褐饕袆屿o脈瘺，主動脈瓣關(guān)閉不全和主動脈縮窄等;④神經(jīng)系統(tǒng)疾?。河捎陲B內(nèi)腫瘤，炎癥，腦血管疾病或腦外傷等原因引起的顱內(nèi)壓增高，均可發(fā)生高血壓，間腦綜合征由于間腦的血管舒縮中樞功能障礙，可引起血壓升高;⑤其他原因：妊娠毒血癥，血卟啉病，真性紅細胞增多癥，絕經(jīng)期綜合征和藥物(如糖皮質(zhì)激素和避孕藥等)的不良反應(yīng)。第46頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五47糖尿病和高血壓應(yīng)該做哪些檢查依據(jù)情況考慮以下檢查：1.空腹血糖的測定口服葡萄糖耐量試驗。2.糖化血紅蛋白測定糖化紅細胞膜測定。3.糖尿病血液流變學(xué)測定。4.肝，腎功能檢查。5.血總膽固醇，血脂的測定，血肌酐的測定。6.尿常規(guī)檢查。第47頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五48糖尿病和高血壓應(yīng)該做哪些檢查1.動態(tài)血壓水平檢查觀察血壓變化。2.胸部X線檢查，心電圖，超聲心動圖檢查了解心室結(jié)構(gòu)變化。3.眼底檢查眼底動脈狹窄。4.血管超聲5.糖尿病微循環(huán)觀測。第48頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五49內(nèi)容提要

一、慢性非傳染性疾病簡述二、糖尿病及合并高血壓的流行病學(xué)三、糖尿病并存高血壓危險度到低有多高？

四、糖尿病合并高血壓的血壓綜合管理

第49頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五50控制

血壓

改觀預(yù)后

血糖同等重要

第50頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五51控制糖尿病患者的血壓

心腦血管并發(fā)率

33～50%

SBP10mmHg可降低所有的并發(fā)癥第51頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五52HypertensionHypercholesterolemiaDiabetes多種危險因素分別管理多種危險因素綜合管理控制心血管危險綜合指南傳統(tǒng)觀點整合觀點防治目的ReductionTotalCVDRiskagesexDiabetesMellitusHyperCholesterolemisOrganDamageHypertensionSmoking高血壓的診斷、分級與心血管風險分層-----有堅持有更新控制心血管危險的策略轉(zhuǎn)移第52頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五53目前抗AS治療策略：危險因素各個擊破第53頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五54UKPDS顯示收縮期血壓平均降低10mmHg糖尿病并發(fā)癥

12%糖尿病相關(guān)死亡15%心肌梗死11%微血管并發(fā)癥13%第54頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五55高血壓日主題2007年健康飲食健康血壓2008年家庭自測血壓2009年鹽與高血壓2010年健康體重健康血壓2011年世界高血壓日（5月17日）主題：“知曉您的血壓和控制目標”2011年3月10日世界腎臟病日主題：“保護腎臟拯救心臟”

第55頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五56治療策略—降壓目標降壓治療的首要目標是最大程度減少遠期心血管疾病危險所有患者目標<140/90mmHg糖尿病、高?；驑O高?；颊吣繕?lt;130/80mmHg降壓目標<140/90mmHg，但老年患者中缺乏試驗證據(jù)支持特殊患者的目標血壓存在不一致的試驗證據(jù)(詳見下頁)J-curve現(xiàn)象值得關(guān)注(詳見后頁)基于當前數(shù)據(jù)，謹慎推薦將患者血壓控制在130-139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是還需要更多的臨床實驗來進一步驗證ESH/ESC2007ESH2009再評價JournalofHypertension2009,27:2121–2158JournalofHypertension2007,25:1105–1187第56頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五57J-curve現(xiàn)象：值得注意的新變化當血壓降低接近或低于120–125/70–75mmHg(SBP/DBP)的時候，冠心病事件的發(fā)生率增加(而不是進一步減少)的現(xiàn)象被稱為J型曲線(J-curve)在血壓達到120/75mmHg以下之前，J-curve現(xiàn)象不會出現(xiàn)，除非患者之前有動脈粥樣硬化疾病JournalofHypertension2009,27:2121–2158第57頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五58降壓幅度降壓速度降壓治療關(guān)鍵把握兩個“度”第58頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五59強調(diào)不同人群降壓治療血壓達標的目標不同-----更有效降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險

指南對不同人群血壓達標的目標建議對病程長的老年糖尿病、冠狀動脈嚴重狹窄的冠心病、終末期腎臟病、雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄患者血壓目標適當放寬為<140/90mmHg；

要重視老年體位性及餐后低血壓的防治；冠心病及高齡患者的舒張壓<60mmHg時應(yīng)謹慎降壓和密切觀察病情；處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進行血壓管理；第59頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五60治療目標控制大血管并發(fā)癥心腦足控制微血管并發(fā)癥腎視網(wǎng)膜神經(jīng)提高生存率控制血壓控制血糖控制蛋白尿和微量白蛋白尿處理所有可逆轉(zhuǎn)的危險因素：降低血糖、血壓、吸煙、血脂異常、不良生活方式及行為第60頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五61治療的目的糖尿病人高血壓治療的主要目標（1）是最大程度地減少并發(fā)癥（2）減少心腦血管腎發(fā)病和死亡的危險（3）處理所有可逆轉(zhuǎn)的危險因素：降低血糖、血壓、吸煙、血脂異常等不良生活方式及行為第61頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五62成人血糖控制目標

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從預(yù)防微血管和神經(jīng)并發(fā)癥方面，

非妊娠成人A1C控制目標一般為＜7%?！裨?型和2型糖尿病，采取強化血糖控制與標準血糖控制，在減少CVD結(jié)局方面有顯著性差異。美國DM控制與并發(fā)癥研究（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）實驗中患者長期隨訪結(jié)果提示：新診斷糖尿病當年將A1C治療到7%左右或以下，與長期大血管并發(fā)癥風險減少有關(guān)。對成人糖尿病患者A1C控制總體目標為＜7%是適宜的。

第62頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五63糖尿病并存高血壓的藥物治療原則

及早足量聯(lián)合長期注意緩慢、平穩(wěn)、逐漸達標第63頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五64控制血糖、血壓改觀預(yù)后同等重要

第64頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五65糖尿病并存的高血壓診斷篩查和診斷

糖尿病患者每次就診均應(yīng)該測量血壓。收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，應(yīng)該在另一天確認血壓是否升高。再次測量收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg應(yīng)確診為高血壓。（C）

目標血壓

糖尿病患者收縮壓應(yīng)該控制在<130mmHg。（C）

糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80mmHg。（B）第65頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五66糖尿病合并高血壓患者

的控制血壓治療方案1、收縮壓130～139mmHg或者舒張壓80～89mmHg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個月血壓仍然不達標，則給予降壓藥物治療2、在診斷或隨訪時更嚴重的高血壓患者（收縮壓≥140mmHg，或者舒張壓≥90mmHg），除了接受生活方式治療外，應(yīng)該接受藥物治療。3、高血壓的生活方式治療：包括超重時減輕體重，DASH型飲食方式包括低鹽飲食、增加鉀的攝入、適量飲酒、增加體力活動。

第66頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五67指南不再推薦降壓藥物分線應(yīng)用----各類及固定復(fù)方制劑降壓藥物均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇

鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的小劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。孕婦禁用:ACEI、ARB指南強調(diào)及早聯(lián)合治療有利于血壓達標。

第67頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五68糖尿病合并高血壓患者

的控制血壓治療方案1、應(yīng)該包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該以另一種代替。2、如果血壓仍然未達標，當患者腎小球濾過率（GFR）≥30ml·min/1.73m2，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，當患者GFR＜30ml·min/1.73m2，應(yīng)該加用髓袢類利尿劑。（C）3、常常需要多種藥物聯(lián)合治療（2種或者更多種最大劑量）以達到血壓控制目標。（B）

第68頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五69糖尿病合并高血壓患者

的控制血壓治療方案4、如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARB或者利尿劑，應(yīng)該密切監(jiān)測腎功能和血鉀。（E）5、在妊娠的糖尿病患者出現(xiàn)慢性高血壓時，為了母親長期健康和減少胎兒生長受損，建議血壓目標值應(yīng)該是110～129/65～79mmHg。妊娠期間，ACEI和ARB均屬禁忌。（E）

第69頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五70高血壓與血壓的控制

對收縮壓目標的新設(shè)定進一步強調(diào)了糖尿病合并高血壓患者降壓目標的個體化。其依據(jù)主要在于近期公布的ACCORD、ADVANCE和INVEST研究均未顯示強化降壓治療較常規(guī)降壓治療對主要終點或心血管事件/死亡的影響更加有益。尤其是ACCORD研究中，強化降壓組的血壓達到119/64mmHg(標準治療組為133/70mmHg)，但在主要終點事件上兩組未見統(tǒng)計學(xué)差異。對個體而言，收縮壓＜130mmHg這一目標應(yīng)依據(jù)患者對治療的反應(yīng)、藥物的耐受程度以及個體的特點而適當調(diào)整。絕大多數(shù)研究分析提示，收縮壓＞140mmHg患者的預(yù)后較差。第70頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五71糖尿病合并高血壓的降壓目標

更加個體化

近期公布的ADVANCE、ACCORD和INVEST研究均未顯示強化降壓治療（收縮壓<120mmHg）較常規(guī)降壓治療（收縮壓<130mmHg）更有利于主要終點或心血管預(yù)后。新版指南進一步強調(diào)糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)設(shè)定個體化的降壓目標，也再次提醒醫(yī)生，絕大多數(shù)分析仍提示收縮壓＞140mmHg的預(yù)后較差。第71頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五72糖尿病腎病的管理更加細化20%~40%的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病腎病，這已成為終末期腎病的首要病因。ADA通過表格形式在新版指南中為腎小球濾過率（GFR）＜60ml/min/1.73m2的患者提供了細化的診療建議。ADA建議當患者的估計腎小球濾過率（eGFR）＜60ml/min/1.73m2時，應(yīng)對慢性腎臟病（CKD）的潛在并發(fā)癥進行評估和處理第72頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五73高血壓防治的生活方式改善減輕體重運動飲酒限量少量啤酒或葡萄酒中等量鈉鹽每天鹽量不超過6g.攝鉀、鎂、鈣豐富的飲食，多食水果。戒煙第73頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五74治療措施

飲食控制減少糖、鹽的攝入多吃蔬菜水果，少吃脂肪戒煙控制飲酒適量運動慢跑、太極拳等減輕壓力藥物治療第74頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五75高血壓與生活方式靜態(tài)生活方式與肥胖、高血壓、糖尿病和血脂異常的患病危險密切相關(guān)每天看電視4小時以上者：超重/肥胖、高甘油三酯高膽固醇、糖尿病和高血壓的患病風險比每天看電視不足1小時者分別增加89%、69%、66%46%和19%故改善生活方式是減少高血壓發(fā)生和發(fā)展的重要措施第75頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五76高血壓與體力活動與業(yè)余靜態(tài)生活時間<1小時脂肪供能比<25%的人相比業(yè)余靜態(tài)生活時間≥3小時且脂肪供能比≥30%者患超重/肥胖、糖尿病、高膽固醇高甘油三酯和高血壓的相對

風險分別增加了111%、121%、106%61%和28%第76頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五77高血壓與膳食高鹽膳食高鹽、體重超重、中度以上飲酒是高血壓高發(fā)病的確定危險因素尤其是中國老年高血壓患者60%以上為鹽敏感低鉀、低鈣及低動物蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)且又加重了鈉對血壓的不良影響第77頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五78高血壓與膳食高鹽每日食鹽攝入量≥12g者患高血壓的風險增高14%每日食鹽攝入量≥18g者患高血壓的風險增高27%高血壓患者的防治首先應(yīng)從限鹽或改用低鈉鹽高血壓患者食鹽控制在5克/天血壓更高或合并心衰者攝鹽更應(yīng)嚴格限制（1-2克/天)開始經(jīng)濟而可行，往往容易被忽略第78頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五79少吃鹽分高的食品加工食物：罐頭、火腿、煙肉、香腸腌制食品：臘腸、咸魚、鹵味、咸蛋零食：薯片調(diào)味醬料：豉油、蝦醬、蠔油

第79頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五80多吃含鉀豐富的食品

蔬菜：番茄、胡蘿卜、西蘭花、土豆水果：香蕉、芒果、椰子、木瓜其它：果仁、牛奶、谷類第80頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五81高血壓與酒精攝入每天平均酒精攝入量大于60g

與每天攝入量小于20g的人群相比:

患高血壓、糖尿病45~59歲和60歲及以上居民糖尿病患病率分別為45歲及以下居民的3.38倍和5.33倍高膽固醇和高甘油三酯的危險分別增加77%33%、136%和56%第81頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五82高血壓與膳食鈣流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)攝入鈣800-1000mg/天可以防止血壓升高并證明攝入鈣400-500mg/天者較1400-1500mg/天患高血壓的危險性高達2倍提高攝鈣100mg/天可降低收縮壓2.5mmHg

降低舒張壓1.3mmHg第82頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五83糖尿病并存高血壓的綜合治療藥物治療遵循高血壓、糖尿病總的治療原則注意藥物的不良反應(yīng)采用標準劑量的多藥聯(lián)合注意緩慢、平穩(wěn)、逐漸達標以降低血糖、控制血壓兼管其他危險因素及有關(guān)臨床疾病的綜合個體化治療第83頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五84

美國糖尿病協(xié)會、美國腎臟病協(xié)會、

JNC7

中國高血壓防治指南（2005年）建議糖尿病患者目標血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg治療的目標第84頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五85中國高血壓防治指南（2004年修訂版）有腎功能不全者（腎功能受損）：血清肌酐男性＞133umol/L女性＞124umol/L應(yīng)＜125/75mmHg腎功能衰竭血清肌酐＞177umol/L蛋白尿＞300mg/24h糖尿病病人血壓在正常高值130-139/85-89mmHg應(yīng)及早和積極治療以防腎功能損害治療的目標第85頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五86合并腦血管意外時急性期不宜快速降壓JNC7指出在這種情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前應(yīng)把血壓控制在<160/100mmHg左右治療的目標第86頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五87糖尿病合并高血壓的治療糖尿病高血壓治療首要的是血壓降到目標水平第87頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五88強調(diào)高血壓是一種“生活方式病”----健康的生活方式直接影響防治結(jié)果健康生活方式包括：①減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽的攝入；②控制體重；③戒煙(任何年齡戒煙都可獲益)；④不過量飲酒；⑤體育運動；⑥減輕精神壓力、保持心理平衡。第88頁，共97頁，2022年，5月20日，18點13分，星期五89糖尿病患者降壓藥物的應(yīng)用（1）ACE-抑制劑