馬愛群心力衰竭治療趨勢幻燈片

心力衰竭發(fā)病機(jī)制及治療措施變化趨勢馬愛群西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院提綱一、基于病理生理學(xué)的心力衰竭治療靶點(diǎn)二、心力衰竭發(fā)病機(jī)制研究變化趨勢三、心力衰竭治療治療措施變化趨勢一、基于病理生理學(xué)的心力衰竭治療靶點(diǎn)當(dāng)代臨床應(yīng)用的治療靶點(diǎn)1、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂學(xué)說---減少心力衰竭死亡率2、負(fù)荷心肌病學(xué)說---已經(jīng)在應(yīng)用，但是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3、血流動力學(xué)學(xué)說---用于心力衰竭急性期癥狀的控制4、心肌收縮不協(xié)調(diào)---CRT5、心律失常（起搏心肌?。?--器械治療6、腎功能不全---血液凈化7、水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂---對癥治療8、EF值保持的心力衰竭（HFpEF）---對癥治療1.1、內(nèi)分泌紊亂學(xué)說

（1）、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌因子及細(xì)胞因子過度激活1）RASS系統(tǒng)ACEI、ARB2）交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)

?-受體阻滯劑

3）醛固酮系統(tǒng)醛固酮拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑

4）抗利尿激素抗利尿激素V2受體拮抗劑

（2）、補(bǔ)充神經(jīng)內(nèi)分泌因子之不足？

1）r-BNP---僅僅應(yīng)用急性血流動力學(xué)紊亂金三角RASS黃金搭檔B-BALD1.3、血流動力學(xué)學(xué)說指導(dǎo)急性血流動力學(xué)紊亂期治療（1）收縮力下降

-------強(qiáng)心藥物：

1）毛地黃

2）增加cAMP類藥物

3）鈣離子增敏劑（左西孟旦）

（2）外周阻力增加

-------擴(kuò)張血管

1）NO供給藥物

2）a-受體阻滯劑

3）其他：肼苯噠嗪、ＣＣＢ1.4、心肌收縮不協(xié)調(diào)目前尚無治療藥物，主要是器械治療CRT--適應(yīng)癥：EF≤35%，無論臨床心臟功能狀態(tài)評估如何，有下列之一者：（1）LBBB+QRS≥150ms（最佳效果）（2）QRS≥150ms（3）LBBB+QRS≥130≤150ms1.5、心律失常心動過速，起搏心肌病

（1）----減慢心率1）?-受體阻滯劑2）毛地黃

（2）預(yù)防猝死----ICD適應(yīng)癥：

1）二級預(yù)防：心力衰竭猝死高危人群，心力衰竭+有惡性心律失?；蜮缽?fù)蘇病史患者

2）一級預(yù)防：無心力衰竭癥狀、EF≤35%，心肌梗塞40天后、DCM1.6、腎功能不全不論腎功能不全性質(zhì)血液濾過治療適應(yīng)癥：（1）腎功能不全，特別是伴高血鉀者（2）難治性心力衰竭（3）頑固性水腫（4）電解質(zhì)紊亂1.7、水鈉潴留（1）利尿劑治療適應(yīng)癥：容量負(fù)荷過重1.8、治療心力衰竭

目前基礎(chǔ)治療藥物及其變化：

（1）四類基礎(chǔ)藥物仍然保留：利尿藥；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）；β-受體阻滯劑（BetaBlockers）；地高辛仍然是其基礎(chǔ)治療藥物。

（2）新增加：醛固酮拮抗劑、或醛固酮受體拮抗劑；肼苯酞嗪合用硝酸異山梨醇酯；ω-3脂肪酸（Omega-3FattyAcids）

（3）近期ACC/AHA/HFSA、ESC同時建議：依伐布雷定（Ivabradine）；血管緊張素II受體抑制劑/腦啡肽酶抑制劑LCZ696（Sacubitril沙庫比曲/纈沙坦、ARNI阿麗、Entresto）。1.9、對其他藥物治療評價（1）抗凝血治療適用于心力衰竭伴各種心房顫動；（2）抗凝不作為常規(guī)治療措施，包括有高血壓、糖尿病、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作病史者。（3）無適應(yīng)癥時禁止使用他?。╯tatin）。（4）有待證明治療HFrEF心力衰竭效果的藥物包括：營養(yǎng)藥物和激素。（5）對HFrEF心力衰竭有害的藥物包括：（I類）抗心律失常藥物、大多數(shù)鈣拮抗劑（amlodipine除外）、非甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類等。（6）除終末期心力衰竭外，不主張靜脈應(yīng)用（非毛地黃類）正性肌力藥物。1.10、EF值保持的心力衰竭（HFpEF）機(jī)制尚未明確，治療靶點(diǎn)不明,探索之中小結(jié)：心力衰竭治療的發(fā)展變化歷程2003CHARM-Added利尿劑和洋地黃類藥物+ACEIs相對風(fēng)險降低18%心律失常死亡降低4.8%+Betablockers相對風(fēng)險降低38%心律失常死亡降低3.7%ARBs(candesartancilexetil)相對風(fēng)險降低16%心律失常死亡降低3.6%CRT30%生存率1999(MERIT-HF)1990s(SOLVD)1890s–1990s中醫(yī)中藥？%二、心力衰竭發(fā)病機(jī)制研究趨勢（一）完善現(xiàn)有理論尋找新靶點(diǎn)1、深化內(nèi)分泌失衡學(xué)說，尋找新靶點(diǎn)：內(nèi)皮素受體阻滯劑：ambrisentan（針對受體A）2、根據(jù)機(jī)械信號傳遞過程尋找新靶點(diǎn)1）、鈣增敏劑：增加心肌收縮力，不影響細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度和心肌能量代謝。2）、微管解聚劑：秋水仙素類藥物3）、其他：細(xì)胞骨架調(diào)節(jié)劑

（二）、探討心肌細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)變化

根據(jù)生物學(xué)意義尋找新靶點(diǎn)1、預(yù)防、治療心力衰竭心律失常：逆轉(zhuǎn)心力衰竭時離子通道表達(dá)譜的重構(gòu)，矯正復(fù)極儲備（RepolarizationReserve）異常之QT間期延長，治療心律失常。2、增加性質(zhì)收縮性能：改善心肌收縮蛋白及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)譜。3、改善能量代謝：脂肪酸代謝↓，葡萄糖代謝↑，改善能量代謝細(xì)胞器及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白的功能。（三）、調(diào)節(jié)免疫異常，尋找新靶點(diǎn)心力衰竭患者存在多種免疫功能異常，其可能參加了心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)新型免疫調(diào)節(jié)劑芬戈莫德（FTY720）具有逆轉(zhuǎn)心衰大鼠心肌肥厚及纖維化，抑制心室重構(gòu)的功能。這種同時作用于心血管及免疫兩大系統(tǒng)的功能，得益于與人體內(nèi)源性物質(zhì)鞘氨醇-1-磷酸（S1P）類似的結(jié)構(gòu)以及分布全身各個部分的相同的作用受體。外源性S1P類似物的補(bǔ)充，能夠抑制心室重構(gòu)，改善心衰，使我們對人內(nèi)源性S1P在心力衰竭發(fā)生發(fā)展中的變化以及所起作用產(chǎn)生興趣。（四）、遺傳學(xué)背景在心力衰竭發(fā)病機(jī)制中的作用---精準(zhǔn)醫(yī)療的曙光隨著大數(shù)據(jù)和高通量技術(shù)的發(fā)展1、解決遺傳學(xué)背景與后天因素在心力衰竭發(fā)病過程中的關(guān)系，已經(jīng)成為可能，缺乏的是可以長期隨訪的隊(duì)列人群2、基于遺傳學(xué)背景的藥物治療已經(jīng)成為可能。3、基于遺傳學(xué)背景的心力衰竭病因精準(zhǔn)診斷、預(yù)后精準(zhǔn)判斷已經(jīng)成為可能。（五）生力軍---中醫(yī)中藥？1、優(yōu)勢整體觀念多靶效應(yīng)歷史悠久2、是理論的繼承還是再建？3、結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)？4、改善心肌代謝作為心力衰竭新的治療靶點(diǎn)

三、心力衰竭治療治療措施變化趨勢1、初始心肌損傷因素的針對性治療1）、心力衰竭的初始心肌損傷因素的針對性治療是心力衰竭治療的主要環(huán)節(jié)，目前相關(guān)研究嚴(yán)重不足；2）、缺血性心力衰竭是冠心病終末期的一種類型，充分評價存活心肌的范圍及數(shù)量,冠狀動脈病變類型是選擇最佳治療策略的關(guān)鍵。3）、心肌梗塞后血運(yùn)重建治療策略能否預(yù)防心力衰竭的發(fā)生尚需進(jìn)一步研究。我們和歐洲研究結(jié)果令人鼓舞。2、注重病因治療和預(yù)防：

1）、冠心病、高血壓和心肌病是主要原因，先天性心臟病和瓣膜性心臟病在下降；

2）、治療重心前移，針對危險因素的治療。3）、阻止心力衰竭各期轉(zhuǎn)變：A期控制心力衰竭的危險因素B期心臟結(jié)構(gòu)變化尋找控制向C期轉(zhuǎn)變的因素C期癥狀出現(xiàn)期目前心力衰竭治療均停留此D期終末期缺乏研究和有效治療措施缺缺3、由群體統(tǒng)一治療方案向

個體精準(zhǔn)治療轉(zhuǎn)變1、基于循證醫(yī)學(xué)（E