糖尿病與圍手術(shù)期

關(guān)于糖尿病與圍手術(shù)期第1頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病與手術(shù)我國糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過4000萬。糖尿病患者需要手術(shù)的機會大于非糖尿病患者。因糖尿病并發(fā)癥導致的白內(nèi)障、足截肢、腎移植等手術(shù)幾率明顯增高。25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)。接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15%為糖尿病患者

第2頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病與手術(shù)糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會導致：1、代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差2、手術(shù)復雜性增加、并發(fā)癥多、風險大3、住院期延長、死亡率高

第3頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對糖尿病的影響應(yīng)激狀態(tài)手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時加速第4頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對糖尿病的影響應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重第5頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對糖尿病的影響代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％-15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足第6頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對糖尿病的影響致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加第7頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對糖尿病的影響糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療第8頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對糖尿病的影響糖尿病增加手術(shù)死亡率

糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）第9頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科手術(shù)對糖尿病的影響低血糖危險性1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長對低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響：β受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷第10頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）第11頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）：0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）：1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)第12頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析等中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評價第13頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖第14頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理血糖控制水平擇期手術(shù)：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L第15頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理急診手術(shù)：有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測血糖直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖第16頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理術(shù)前糖尿病治療選擇

原口服降糖藥不需變更者：2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)第17頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理術(shù)前處理：術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮等）術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按1:4給予胰島素中和進食后再恢復原治療手術(shù)日停原有的口服降糖藥第18頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理

需胰島素治療對象：1型糖尿病正在使用胰島素治療的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手術(shù)超過1小時椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進行急診手術(shù)的所有糖尿病患者

第19頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)前處理

術(shù)前處理：

-原使用胰島素者手術(shù)當日停用

-手術(shù)當天早晨可根據(jù)情況開始靜脈胰島素，根據(jù)需要補充

-輸液可持續(xù)到恢復正常飲食和皮下胰島素注射時，餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液。

第20頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科盡可能安排在上午的頭臺手術(shù)手術(shù)當晨停服口服降糖藥短效藥晚餐前再給長效藥物第二天再給用胰島素者手術(shù)當晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3用胰島素泵者，手術(shù)當晨給與基礎(chǔ)量術(shù)后恢復原劑量。血糖波動較大者按大中型手術(shù)處理手術(shù)日的處理第21頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科停用口服降糖藥及皮下胰島素，改用靜脈胰島素輸注葡萄糖-胰島素-鉀溶液滴注（GIK液）；分別靜脈給予胰島素和葡萄糖液；手術(shù)日的處理第22頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科G-I-K液治療是目前被廣泛采用的方法。配方葡萄糖溶液5%或10％RI 1IU／2～4g葡萄糖10%氯化鉀 10-15ml加入500ml液體手術(shù)日的處理第23頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科胰島素需要量的個體化計算有肝臟疾病時0.5～0.6IU/g肥胖者0.4～0.6IU/g嚴重感染0.6～0.8IU/g接受糖皮質(zhì)激素治療0.5～0.8IU/g心臟搭橋手術(shù)0.8～1.2IU/gG-I-K液治療

手術(shù)日的處理第24頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科初始滴速每小時滴入100ml以保持血容量，及足夠的葡萄糖RI用量根據(jù)每2小時一次的血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。

手術(shù)日的處理G-I-K液治療第25頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科GIK溶液調(diào)整濃度后新GIK溶液繼續(xù)靜滴每2小時血糖監(jiān)測BG6.5～11.1mmol/l維持原濃度，繼續(xù)靜滴BG>11.1BG<6.5RI增加RI減少

手術(shù)日的處理G-I-K液治療第26頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量。輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。操作方便簡單

手術(shù)日的處理G-I-K液治療第27頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科分別靜脈給予胰島素和葡萄糖液單獨的5％葡萄糖液靜脈輸注側(cè)路以輸液泵給短效胰島素50IU胰島素加入50ml生理鹽水初始0.5-1U/h,每小時監(jiān)測血糖一次，調(diào)整胰島素劑量優(yōu)點胰島素、葡萄糖劑量調(diào)整具有更大的靈活性術(shù)后處理第28頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科術(shù)后處理小型手術(shù)

監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素第29頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科中、大型手術(shù)1．監(jiān)測指標血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）術(shù)后處理第30頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進食者應(yīng)鼓勵進食不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng)術(shù)后處理第31頁，共33頁，2022年，5月20日，15點51分，星期五長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科胰島素應(yīng)用根據(jù)補液量、補液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時持續(xù)靜脈滴注，直至能進食改為皮