圍術(shù)期心衰治療145課件

圍術(shù)期心衰治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃文起

1995-1996年荷蘭85萬例麻醉病人，約占該國總麻醉數(shù)50%。其中769例病人在術(shù)中或術(shù)后24小時(shí)死亡，42例術(shù)后24小時(shí)一直處于昏迷調(diào)查發(fā)現(xiàn)119（15%）在某程度與麻醉有關(guān)。（許多術(shù)后24小時(shí)死亡病例還未包括在內(nèi))麻醉相關(guān)死亡率1.4/10,000。

52%心血管系統(tǒng)問題，通氣處理問題10%

一重要發(fā)現(xiàn)約75%麻醉相關(guān)死亡病例由人為因素造成“Toerrorishuman”人都會(huì)犯錯(cuò)誤的.。麻醉相關(guān)死亡率ArbousMS,etalAnaesthesia2001;56:1141-1153ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.ASAI-IIASAIII-IV

---15,000,000例心衰病人/歐洲、美國---每年1,500,000新增心衰病例1996年DRG(122單病種)心衰治療費(fèi)用$6.4billion/美國住院心衰病人死亡率5%~7%心衰發(fā)生率RauchHCurrentOpinionofAnaesthesiolgoy2006;19：75-81

---第一次定義心力衰竭是LudwigW.Eichna在美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)Philadelphiain1959急性心衰AcuteHeartFailureValentinFasterHURST’STHEHEART10thEd

P1092心衰定義心衰定義是指在靜脈回流正常的情況下,由于心肌舒張和/或收縮功能障礙,心排血量不足以維持組織代謝需要的一種綜合征.心衰是非心臟手術(shù)圍術(shù)期的重要心臟危險(xiǎn)因子心衰的原因---圍術(shù)期急性心力衰竭原因心臟缺血繼發(fā)于心動(dòng)過速心室破裂缺氧急性心衰原因AcuteHeartFailureValentinFasterHURST’STHEHEART10thEd

P1091~1210CO=SVHR

MAP=CO×SVR+CVP

前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力↑心室舒張末期容積↑血管阻力RV：CVP/RAPLV:PAWP/LAPRV:PVRLV:SVR↑肌纖維變短速度和程度RV:RVSWILV:LVSWI

MAP=COSVR+CVPCO=SVHR低血壓心衰發(fā)展三階段---初期階段:心室功能失調(diào)最早體癥PCWP升高而SV正常---中期階段:SV下降和心率增快CO正常

CO=SVHR---最終階段:CO下降CO下降是代償與失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn),全身特點(diǎn)是外周血管收縮1914年---心衰不是收縮衰竭的同義詞---40%初期診斷心衰病例是正常心肌收縮功能

常規(guī)監(jiān)測左心充盈壓(LEDP)和每搏心輸出量(SV)---不能鑒別收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭

心衰分類PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

---左心室收縮功能定義為左心室的排空指數(shù)或射血分?jǐn)?shù)(EF)左心室收縮功能不全定義EF<50%EF=SV/EDV---右心室舒張功能定義為左心室充分充盈產(chǎn)生心室博出的血容量(EDV)-EDV=SV/EF心室功能定義IsobelA.RussellASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;314---左心室舒張期容積(EDV)是鑒別收縮性心衰和舒張性心衰最好方法SVEF心衰診斷PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

EDV=血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

直接

肺動(dòng)脈壓(PA)，肺動(dòng)脈嵌壓(PAWP)中心靜脈壓(CVP)、右心房壓力(RAP)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)間接

心輸出量(CO)，心臟指數(shù)(CI)體循環(huán)阻力(SVR)，肺循環(huán)阻力(PVR)氧供(DO2)，氧耗(VO2)左&右心室作功指數(shù)、混合靜脈氧含量

1970—1996年>95%臨床麻醉醫(yī)生在心臟手術(shù)常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）1997年—至今35~40%臨床麻醉醫(yī)生在心臟手術(shù)常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）38%ICU病人采用PAC

ConnorsAF.JAMA1996;18:889-897重要的里程Seldinger技術(shù)1970年在病床旁安全放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管

SwanHJC,GanzW,etal.NEnglJMed1970;283:447

1970—1996年>95%臨床麻醉醫(yī)生在心臟手術(shù)常規(guī)使 用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC） ConnorsAF.JAMA1996;18:889-8972002年調(diào)研100%oftimesforOpenheartchambercardiac cases.60%forCloseheartchamberCardiac cases,73%foroff-bumpbypasscases,75% foraorticvalvecases,and100%foreripheral legvascularcases. PracticeGuidelineforPulmonaryArteryCatheterization,Oct.16.2002重要的里程Seldinger技術(shù)1970年在病床旁安全放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管

SwanHJC,GanzW,etal.NEnglJMed1970;283:447許多的CO測量方法相繼出現(xiàn)，肺動(dòng)脈導(dǎo)管的熱稀釋法(thermodilution)在現(xiàn)在仍然是所有方法中的黃金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)

胸部生物電阻抗方法大動(dòng)脈連續(xù)波形多普勒法部分CO2再呼吸磁共振成像Combo導(dǎo)管Opti-Q導(dǎo)管RV射血分?jǐn)?shù)導(dǎo)管PiCCO

技術(shù)---有效治療右房壓力<7mmHgPCWP<16mmHgSVR<1220達(dá)因/秒/cm-5MAP>80mmHg心衰治療BranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

維護(hù)最佳的氧合狀況FiO2---100%維持良好通氣,防止呼吸性酸中毒定時(shí)肺膨脹,防止肺不張避免使用增加PVR的麻醉藥盡量不使用抑制心肌收縮力的吸入麻醉藥注重病人保溫,維持適當(dāng)麻醉深度麻醉處理基本要是1.左心收縮性心衰2.左心舒張性心衰3.右心心力衰竭Itisaxiomaticthattheheartcanpumponlyasmuchasitreceives

---CarlWigger

低PCWP---容量治療到理想PCWP理想PCWP20mmHgOptimalPCWPisthehighestpressurethataugmentsCOwithoutproducingpulmonaryedema.理想PCWP也決定于血膠體滲透壓(COP)20~25mmHg收縮性左心衰治療PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

---左心衰竭重要指標(biāo)

PCWP左心收縮性心衰LeftHeartSystolicFailure---若PCWP正常治療目標(biāo)---決定于維持血壓左心衰治療PCWP正常---血壓低(LowBP)

采用多巴胺(Doparmine)PCWP正常---血壓正常采用Dobutamine,Amrinone3.PCWP正常---高正常(highBP)

采用Nitroprusside,Nitroglycerin收縮性左心衰治療PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

---Nitroprusside最大劑量10g/min,10min內(nèi)左心收縮性心衰LeftHeartSystolicFailurePaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

---PCWP高,CO低采用DobutamineAmrinone避免使用多巴胺(Doparmine),因?yàn)槎喟桶房梢詫?dǎo)致肺靜脈收縮,PCWP壓力升高收縮性左心衰治療PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

---PCWP高,CO正常采用NitroglycerinFurosemide速尿當(dāng)>80mg,使用2.5~160mg/hr收縮性左心衰治療PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

治療方案1.強(qiáng)心劑2.擴(kuò)血管藥物左心收縮性心衰LeftHeartDiastolicFailure強(qiáng)心藥和升壓藥升壓藥強(qiáng)心藥/升壓藥強(qiáng)心藥/擴(kuò)血管藥鈣劑去氧腎上腺素血管加壓素(精氨酸血管加壓素AVP2~8U/hr)多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素麻黃堿多巴酚丁胺米力農(nóng)異丙腎上腺素

1.左心收縮性心衰2.左心舒張性心衰3.右心心力衰竭---探索心室舒張功能不全的機(jī)理是目前重要研究課題---臨床藥物進(jìn)展必須要考慮其對(duì)心室舒張功能的影響左心舒張性心衰LeftHeartDiastolicFailureIsobelA.RussellASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;314左心舒張功能不全是左心室充盈受到障礙,或和左心室壓升高---超聲:可以證實(shí)前負(fù)荷減少狀況,而左心室充盈壓力升高---Swan-Ganz導(dǎo)管:PCWP變化左心舒張性心衰LeftHeartDiastolicFailureIsobelA.RussellASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;314左心舒張功能不全的四個(gè)生理階段舒張異常限制性改變(可逆)舒張異常合并限制性改變不可逆的限制性改變左心舒張性心衰LeftHeartDiastolicFailure---舒張異常(stageⅠ)

①急性心肌缺血②左心室肥厚③肥厚性心肌病早期典型表現(xiàn)---限制性變化(stageⅡ)

左心房壓力(LAP)升高---舒張異常和限制性變化(stageⅢ)

左心房壓力升高使用降壓藥也難降低前負(fù)荷左心舒張性心衰LeftHeartDiastolicFailure目前沒有理想治療方案利尿劑應(yīng)避免使用強(qiáng)心治療效果不好血管擴(kuò)張藥物會(huì)導(dǎo)致低血壓風(fēng)險(xiǎn)

(舒張性心衰病人的心肌收縮力是正常,

沒有必要降低后負(fù)荷)左心舒張性心衰LeftHeartDiastolicFailureBranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

目前治療方案受體阻斷劑---心率減慢,心室充盈時(shí)間延長

左心舒張性心衰LeftHeartDiastolicFailureBranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

1.左心收縮性心衰2.左心舒張性心衰3.右心心力衰竭

右心室的心肌缺血與梗死

導(dǎo)致心機(jī)收縮力下降2.急性或慢性肺動(dòng)脈壓力超負(fù)荷3.急性或慢性右心容量超負(fù)荷AuroyY,

,etalAnesthesiology2002;97：1274-80.

右心衰竭---原因---右心衰

心肌肥厚心肌缺血心包填塞正壓通氣圍術(shù)期心衰原因血管塌陷過度階段正常靜脈回流曲線

左心室(leftventricle,LV)心室壁厚,

很適宜壓力作功右心室(Rightventricle,RV)心室壁薄,

更適宜容量作功.RV月牙型,

由右心室游離壁和室間隔組成.RV游離壁的血供---右冠狀動(dòng)脈RV室間隔的血供---右冠狀動(dòng)脈和左前降支

右心室都有血供----收縮期和舒張期,右心室的氧耗----RV內(nèi)壓,RV容積,心率---降低肺動(dòng)脈壓(PAP),可明顯降低RV壓力---MPAP突然增加40mmHg即使心肌收縮力正常,也會(huì)導(dǎo)致右心室射血分?jǐn)?shù)下降55%---心肌收縮功能下降,右心室對(duì)其后負(fù)荷升高更敏感

單純右心室心肌梗死少見,僅占心肌梗死的2%20%~60%的左心室下壁心肌梗死可波及RV體外循環(huán)(CPB)期間心肌保護(hù)不當(dāng)也導(dǎo)致RV

缺血---右心力衰竭診斷CVPPCWP用于右心衰竭診斷(標(biāo)準(zhǔn))CVP>15mmHgCVP=PCWP

或CVP>PCWP但1/3右心力衰竭病人不吻合標(biāo)準(zhǔn)心室充盈壓CardiacFillingPressureBranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

---右心力衰竭診斷依據(jù)RVEF(45%~50%)---降低RVEDV(80~140ml/m2

)---升高容量補(bǔ)充導(dǎo)致增加30%RVEDV容量補(bǔ)充已至RVEDV140ml/m2,

但CO不增加心衰診斷BranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

---右心心力衰竭(主要是收縮性心力衰竭

predominantlysystolicfailure)---血流動(dòng)力學(xué)變化很相似心包填塞的血流動(dòng)力學(xué)變化特征右心衰

---右心衰竭治療目標(biāo)首先目標(biāo)---維持心輸出量(CO)次要目標(biāo)---降低靜脈壓,(減輕水腫)右心衰治療BranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

右心室收縮力正常,適當(dāng)容量負(fù)荷CVP<10mmHg,可有效提高RV搏出右心室衰竭時(shí),當(dāng)CVP達(dá)到20mmHgRV搏出減少,并導(dǎo)致LV搏出量下降最好方法是反復(fù)應(yīng)用心臟超聲評(píng)估CO和右心室功能----以準(zhǔn)確評(píng)估容量負(fù)荷作用

-----RV容量過多采用利尿劑右心容量負(fù)荷---CVP

---右心心力衰竭超聲診斷

Echocardiograph右心室腔內(nèi)徑擴(kuò)大右心室壁活動(dòng)不正常室間隔反?；顒?dòng)右心衰診斷

右心室衰竭主要是由于心肌收縮力下降所有1-受體激動(dòng)劑均有效輕度右心室衰竭,采用多巴胺,多巴酚丁胺重度右心室衰竭,宜采用腎上腺素當(dāng)合并全身低血壓宜采用去甲腎上腺素右心衰竭---治療

右心室收縮力下降合并PVR升高宜選用強(qiáng)心藥和擴(kuò)血管藥物多巴酚丁胺優(yōu)于多巴胺選用磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑最為有利米力農(nóng)或氨力農(nóng)右心衰竭---治療

右心室收縮力下降合并PVR升高若用硝酸甘油或硝普鈉---可以降低PVR,改善缺血心肌血流,但也明顯降低LV前后負(fù)荷,降低全身血壓和RV冠脈灌注壓PGE1,PGI2,妥拉唑林,---圍術(shù)期難確定其適當(dāng)療效右心衰竭---治療

治療關(guān)鍵---降低病人肺動(dòng)脈壓擴(kuò)張肺血管PVR強(qiáng)心藥---支持RV功能調(diào)整心室容量負(fù)荷糾正酸堿失蘅維護(hù)氧耗右心衰竭治療

如果肺動(dòng)脈高壓不合并右心室衰竭

---主要應(yīng)用血管擴(kuò)張藥2.只有右心室衰竭,而沒有肺高壓

---主要應(yīng)用強(qiáng)心藥/合用利尿藥或血管收縮藥3.如果右心室衰竭合并肺動(dòng)脈高壓

---主要血管擴(kuò)張藥合用強(qiáng)心藥右心衰竭---治療

肺循環(huán)是低壓和低阻力系統(tǒng)

SPAP22mmHgDPAP10mmHgMPAP15mmHgPVR90~120達(dá)因·秒·cm-52.肺高壓定義

MPAP>25mmHg(靜息狀況)MPAP>30mmHg(運(yùn)動(dòng)狀況)PVR>300達(dá)因·秒·cm-5

嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓

MPAP>50mmHgPVR>600達(dá)因·秒·cm-5肺動(dòng)脈高壓

圍術(shù)期肺動(dòng)脈高壓分為毛細(xì)血管前或毛細(xì)血管術(shù)中急性頑固性右心室衰竭發(fā)生率0.04~0.1%