病程記錄范文(通用十二篇)

病程記錄范文(通用十二篇)5病程記錄范文(篇一)電子病歷是一種資源,它記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的最可觀的資料，并進(jìn)行整理、分析、歸納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為社會(huì)醫(yī)學(xué)、科研提供最實(shí)際、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責(zé)任依據(jù)，而且是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)能力的一個(gè)重要依據(jù)。結(jié)合實(shí)際，我院近年來從強(qiáng)化醫(yī)生和病案管理人員的法制意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和科學(xué)態(tài)度著手，加強(qiáng)了對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，從而使全面醫(yī)療質(zhì)量得到提升。1電子中病歷存在的問題一般項(xiàng)目字體及其大小間距設(shè)計(jì)不規(guī)范(未使用固定模板)、不適當(dāng)板塊復(fù)制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容(日期、時(shí)間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯(cuò)誤。病史部分一般項(xiàng)目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密、發(fā)病時(shí)間不準(zhǔn)確。體檢記錄12大項(xiàng)檢查有遺漏、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查部分缺項(xiàng)、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。書寫格式轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。病程記錄住院醫(yī)師不能做到三級(jí)護(hù)理每3~5天記載，入院前3天、危重患者每天、搶救會(huì)診隨時(shí)記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級(jí)查房(檢診)不落實(shí)。手術(shù)記錄術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前討論、未按時(shí)完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不及時(shí)。時(shí)限24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成，入院2h未下達(dá)醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時(shí)完成首次病程記錄。簽字內(nèi)容各種告知書打印、告簽不及時(shí)，會(huì)診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時(shí)家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關(guān)系者簽字等。檢查報(bào)告單多數(shù)醫(yī)生只看計(jì)算機(jī)上報(bào)告結(jié)果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時(shí)，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來?？截愃瞬v拷貝他人病歷現(xiàn)象相當(dāng)普遍，張冠李戴現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，忽視了對(duì)不同病人間類似癥狀的細(xì)微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。使用血液制品在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項(xiàng)檢查結(jié)果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。病歷記錄的準(zhǔn)確性病歷記錄的準(zhǔn)確性不能體現(xiàn)出真實(shí)地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結(jié)果。其他提前完成病程記錄，術(shù)后記錄不及時(shí)，并有錯(cuò)字等。病程記錄范文(篇二)（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)資料，進(jìn)行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、職責(zé)心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。（二）、貫徹執(zhí)行xxx《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。（三）、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。（五）、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。（六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。病程記錄范文(篇三)2008、10、7、15：35'首次病程記錄患者劉某，女，35歲，巳婚、漢族，重慶市人。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時(shí)，于今15點(diǎn)首次步行入院。一、病例特點(diǎn)：1、患者系中年女性，35歲，病程7小時(shí)。末次月經(jīng)2008、9、20。2、主要臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。3、既往體健，無類似病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史。4、查體：，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR88次/分，心率心律齊整。腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽性，肛門外生殖器無異常。5、輔助檢查資料：1、血常規(guī)：*109、、2、尿常規(guī)：淡黃、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)。3、B超：闌尾炎聲像，盆腔少量積液。二初步診斷及診斷依據(jù)急性化膿性闌尾炎。依據(jù)：1轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí)，伴畏泠惡心欲嘔，2、體查右下腹肌張力高，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性，3、輔助檢查血象增高提示感染存在，B超提示闌尾腫大聲像。三、鑒別診斷宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽性，而闌尾炎時(shí)此檢查為陰性，B超常可見盆腔大量積液或血。四、病例分型：B型。五、診療計(jì)劃：1、立即完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，2急診(闌尾切除)手術(shù)，3術(shù)前術(shù)后抗炎、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療。醫(yī)師簽名：張三病程記錄范文(篇四)一般資料實(shí)驗(yàn)對(duì)象是我院在2016年全年收治的乳腺癌合并糖尿病患者，均符合《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者，總計(jì)66例。將患者隨機(jī)分為兩組（實(shí)驗(yàn)組、參照組），每組33例，患者及家屬知曉實(shí)驗(yàn)內(nèi)容且自愿參與。實(shí)驗(yàn)組：患者年齡在30歲以上，年齡均值（±）歲；糖尿病病程均在1年以上，病程均值（±）年。參照組：患者年齡在32歲以上，年齡均值（±）歲；糖尿病病程均在2年以上，病程均值（±）年。兩組乳腺癌并糖尿病患者年齡、性別、病程等資料對(duì)比，P>，符合實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)。方法參照組：33例患者行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)用藥、病房、康復(fù)護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組：33例患者行人性化護(hù)理干預(yù)。首先，強(qiáng)化護(hù)理人員綜合素質(zhì)。為護(hù)理人員安排定期培訓(xùn)，并安排護(hù)士進(jìn)修，增加護(hù)理人員對(duì)專業(yè)護(hù)理知識(shí)以及疾病?？浦R(shí)的了解程度。同時(shí)，通過學(xué)習(xí)規(guī)范護(hù)理人員自身工作執(zhí)行情況，要求護(hù)理人員診療期間動(dòng)作輕柔且言談舉止專業(yè)、合理，提高患者的信任感。其次，情感護(hù)理。護(hù)理人員要注重與患者之間的溝通，溝通期間了解患者不同階段的內(nèi)心活動(dòng)，更好的了解患者的情緒、需求，并實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)。另外，交流中護(hù)理人員要站在患者的角度，通過語言交流拉近護(hù)患距離。同時(shí)，護(hù)理人員告知家屬要給予患者更多的鼓勵(lì)，幫助患者建立對(duì)未來生活的信心。最后，健康宣教。根據(jù)患者及家屬學(xué)歷情況，借助通俗簡(jiǎn)潔的語言向患者及家屬進(jìn)行疾病病因、治療知識(shí)、注意事項(xiàng)宣教。列舉既往治療病例，幫助患者建立治療的信心意識(shí)。觀察指標(biāo)記錄兩組乳腺癌合并糖尿病患者的護(hù)理滿意度、血糖指標(biāo)（入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法乳腺癌并糖尿病患者實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)借助軟件包進(jìn)行計(jì)算。護(hù)理滿意度問卷調(diào)查結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生率以%形式展開，檢驗(yàn)；不同時(shí)間段血糖指標(biāo)行形式展開，t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)P<，說明實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)差異符合統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。病程記錄范文(篇五)1．首次病程記錄應(yīng)將病人的主訴、主要癥狀、體征及檢查結(jié)果進(jìn)行概括描述，不得與入院記錄內(nèi)容雷同，并提出初步診斷或診斷分析，制定下一步診治計(jì)劃。2．診斷分析將主要癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)及檢查結(jié)果進(jìn)行綜合歸納、分析討論，簡(jiǎn)明扼要地提出擬診斷理由及主要鑒別診斷。診斷明確者可列舉診斷依據(jù)。診斷依據(jù)要充分。有多個(gè)診斷時(shí)，按主次逐條分析。各項(xiàng)診斷依據(jù)按順序排列。3．診療計(jì)劃根據(jù)診斷或初步診斷，有針對(duì)性地確定進(jìn)步檢查項(xiàng)目及具體完成時(shí)間，如“行肝功能、’腎功能檢查，于2002年4月i日前完成”，不可用“對(duì)癥處理，完成術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)”等籠統(tǒng)性詞句。治療上，針對(duì)主要疾病首先闡明治療原則，再依原則寫出具體治療措施，用藥時(shí)寫出具體的藥物名稱、劑量、用法、療程。對(duì)外科住院病人中的擇期手術(shù)者，要寫出擬手術(shù)名稱、做何術(shù)前準(zhǔn)備、注意有無手術(shù)禁忌證，必要時(shí)可建議用何麻醉。上級(jí)醫(yī)師必須親自審定計(jì)劃，并監(jiān)督才旨導(dǎo)實(shí)施。4．對(duì)新入院的疑難危重病人應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師實(shí)施三級(jí)檢診。對(duì)一般病人，上級(jí)醫(yī)師必須在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診。首次病程記錄要較詳細(xì)地記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診治意見，要有具體內(nèi)容及上級(jí)醫(yī)師的姓名、技術(shù)職務(wù)，不得含糊地記為“上級(jí)醫(yī)師看過病人”5主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行檢診并書寫首次病程記錄時(shí)，要注明技術(shù)職務(wù)或行政職務(wù)，如“主治醫(yī)師：徐曉”。一般病人的首次病程記錄可不寫上級(jí)醫(yī)師檢診情況，但一周內(nèi)要有科主任查房記錄。病程記錄范文(篇六)記錄不全整改措施篇1：附錄4關(guān)于原始記錄信息不全的整改報(bào)告附錄4關(guān)于原始記錄信息不全的整改報(bào)告一.不符合現(xiàn)象描述：報(bào)告編號(hào)為JCDJ（20XX）010003的水泥混合材放射性原始記錄中，沒有內(nèi)、外照射指數(shù)的導(dǎo)出公式。委托單的填寫不全，缺少樣品來樣編號(hào)及報(bào)告約定報(bào)出日期。不符合《檢測(cè)和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可準(zhǔn)則》中的規(guī)定。二.分析產(chǎn)生不符合的原因：1、建材室記錄編制人員對(duì)所相關(guān)程序ZZCX011-00-20XX《質(zhì)量/技術(shù)記錄管理程序》和ZZCX028-00-20XX《報(bào)告編制規(guī)范》理解不深入；2、業(yè)務(wù)室受理人員對(duì)程序文件ZZCX011-00-20XX的要求理解不到位，對(duì)委托單中的有關(guān)信息沒嚴(yán)格按照文件規(guī)定進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)審和記錄。必要時(shí)同檢驗(yàn)室溝通不夠，沒能標(biāo)注報(bào)告約定報(bào)出日期。三.糾正措施：1、一周內(nèi)由建材室馬俊龍同志組織本室檢驗(yàn)人員重新學(xué)習(xí)《質(zhì)量/技術(shù)記錄管理程序》和《報(bào)告編制規(guī)范》；2、由馬俊龍同志修改放射性檢驗(yàn)原始記錄的格式，添加內(nèi)、外照射指數(shù)的導(dǎo)出公式；3、業(yè)務(wù)室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)ZZCX011-00-20XX文件，要求受理人員按合同評(píng)審要求進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)審；4、業(yè)務(wù)人員在受理委托檢驗(yàn)進(jìn)行合同評(píng)審時(shí)，做到委托單中的信息填寫準(zhǔn)確、詳實(shí)；同檢驗(yàn)室溝通明確并填寫報(bào)告完成日期，多樣品時(shí)請(qǐng)客戶確認(rèn)并記錄來樣編號(hào)。四.整改結(jié)果：1、7月10日由馬俊龍同志組織建材室人員重新學(xué)習(xí)了以上兩個(gè)程序文件。整改情況見附件4-1。2、7月10日由馬俊龍同志對(duì)放射性檢驗(yàn)原始記錄的受控格式進(jìn)行了評(píng)審和修改。整改情況見附件4-2。3、業(yè)務(wù)室組織相關(guān)人員于7月16日學(xué)習(xí)了ZZCX011-00-20XX文件，嚴(yán)格要求受理人員按要求逐項(xiàng)評(píng)審和記錄。整改情況見附件4-3。4、業(yè)務(wù)受理員自20XX年7月13日起，在受理委托檢驗(yàn)時(shí)已做到及時(shí)與檢驗(yàn)室溝通，確定報(bào)告完成日期，遇同一客戶多樣品時(shí)準(zhǔn)確填寫來樣編號(hào)。整改情況見附件4-4，4-5。篇2：隱患整改措施記錄隱患整改措施記錄篇3：重要崗位工作檢查的記錄及整改措施20XX年3月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門、重要崗位工作檢查的記錄及整改措施急診科ICU1、急診科分診患者不及時(shí)，引起患者家屬的不滿，是醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一；2、交接班紀(jì)錄混亂，有時(shí)存在口頭交班現(xiàn)象，無書面記錄；3、院外急救時(shí)，急救箱內(nèi)急救藥品補(bǔ)充不及時(shí)；4、急救病歷書寫不規(guī)范，缺項(xiàng)存在，如：在急救病歷中只寫主訴、無體格檢查、診斷與處理等，無法提供任何信息；5、ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)新設(shè)備、新器械無熟悉掌握。藥劑科1、藥劑科人員對(duì)相關(guān)法律、法規(guī)了解很少；2、根據(jù)《抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則》，未制定臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)意見；3、藥品不良反應(yīng)報(bào)告和檢測(cè)記錄不全。輸血科未發(fā)現(xiàn)明顯問題麻醉科1、術(shù)前醫(yī)囑不規(guī)范；2、術(shù)前檢查不全；3、有些病歷缺術(shù)前討論；4、醫(yī)護(hù)人員術(shù)后管理不到位。產(chǎn)房1、待產(chǎn)室有異味，產(chǎn)婦離開待產(chǎn)室后無及時(shí)消毒；2、醫(yī)用廢棄物須置黃色垃圾袋內(nèi)嚴(yán)格密封裝，但未分類，無明顯的標(biāo)示；3、無菌物品放置不合理；4、布置不合理，不符合功能流程要求和潔污分開的要求，且區(qū)域標(biāo)示不明顯。內(nèi)科、外科1、住院病歷書寫質(zhì)量下降；2、診斷依據(jù)不合理或依據(jù)不充分；3、有些病歷缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄；4、無輔助檢查結(jié)果的分析處理；5、13項(xiàng)核心制度落實(shí)不徹底；6、外科手術(shù)期管理措施不到位；7、無手術(shù)審批制度的執(zhí)行內(nèi)容；以上臨床科室具體存在問題在月報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量缺陷記錄中已記錄。整改意見1、加強(qiáng)中午、夜間值班人員的管理，任何時(shí)間段交接班都要有書面記錄。2、護(hù)理部要對(duì)急診導(dǎo)診護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，避免在導(dǎo)診時(shí)出現(xiàn)急診不急而引發(fā)醫(yī)患糾紛。3、參考《病歷書寫規(guī)范》加強(qiáng)急（門）診病歷的規(guī)范書寫。4、藥劑科根據(jù)《抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則》制定我院臨床醫(yī)師合理運(yùn)用抗生素的指導(dǎo)意見，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)的跟蹤，并做好記錄。5、加強(qiáng)血庫的質(zhì)量控制，保證臨床用血安全，成分輸血要占臨床用血的90%。6、院感科平時(shí)要加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)房的檢查，提出整改意見，并反饋給有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行整改。7、內(nèi)、外科臨床醫(yī)師按《病歷書寫規(guī)范》加強(qiáng)病歷的書寫工作，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。20XX年5月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的記錄及整改措施外科、內(nèi)科1、內(nèi)、外科病歷書寫欠規(guī)范?無輔助檢查結(jié)果的分析處理；?異常輔助檢查結(jié)果在相應(yīng)的病程記錄中無記錄；?醫(yī)患談話中無相應(yīng)的內(nèi)容。?在病程記錄中無上級(jí)醫(yī)師簽名；輸血科（檢驗(yàn)科）未發(fā)現(xiàn)明顯問題藥劑科1、查對(duì)制度執(zhí)行不徹底；2、無合理應(yīng)用抗菌藥物記錄，培訓(xùn)記錄，每季度無藥訊價(jià)紹新藥、藥物不良反應(yīng)等；麻醉科1、麻醉記錄不詳細(xì)；2、手術(shù)室工作流程建立，但存在不規(guī)范操作等問題；3、與臨床沒有建立保持良好溝通的機(jī)制。急診ICU1、交接班混亂；2、未制定合理的工作流程和操作規(guī)程及應(yīng)急處理措施；3、對(duì)監(jiān)護(hù)過程中的異常參數(shù)無分析及處理記錄。整改意見：1、臨床科室要加強(qiáng)對(duì)《病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)，提高病歷書寫質(zhì)量，科室質(zhì)控員、科主任加強(qiáng)對(duì)出科病歷的質(zhì)量控制。2、麻醉科、輸血科要按自己科室的操作規(guī)程進(jìn)行操作。3、急診科對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)各種急救設(shè)備操作的培訓(xùn)。病程記錄范文(篇七)格式：為切實(shí)減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，現(xiàn)將有關(guān)要求和格式規(guī)范如下：護(hù)理文書應(yīng)按照xxx頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及推行表格式護(hù)理病歷書寫。護(hù)理文書應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫并簽名。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊(cè)護(hù)士）/學(xué)生姓名。護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、危重（病危）患者護(hù)理記錄單，均可采用表格式記錄。護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、危重（病危）患者護(hù)理記錄單，均可采用表格式記錄。（1）體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項(xiàng)。（2）醫(yī)囑單：護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行，并做好誰執(zhí)行誰簽名，字跡清晰。（3）手術(shù)清點(diǎn)記錄單：應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。（4）病重（病危）患者護(hù)理記錄單：內(nèi)容需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。擴(kuò)展資料：醫(yī)療文件的意義1、診斷治療護(hù)理的依據(jù)病案是醫(yī)務(wù)人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護(hù)理的重要依據(jù)。當(dāng)病人出現(xiàn)危急情況，或再次入院治療時(shí)，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。2、醫(yī)院管理考核的重要信息和參考病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護(hù)人員的參考資料。3、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄病案資料是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄，可提供防病治病和流行病學(xué)的調(diào)查。病程記錄范文(篇八)1．病程記錄應(yīng)另開新頁書寫?！安〕逃涗洝蔽挥诓v紙中央，左邊注明年月日（必要時(shí)記至?xí)r、分）)2．病程記錄由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。有實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師時(shí)，由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師書寫。帶教醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)檢查，作必要的修改和補(bǔ)充，并簽全名。3．切忌記流水賬式病程記錄或繁瑣而重點(diǎn)不突出的病程記錄，要體現(xiàn)出及時(shí)性、連續(xù)性、全面性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性的特點(diǎn)。一是記錄要及時(shí)。危重?fù)尵炔±龖?yīng)隨時(shí)記錄，并標(biāo)明具體時(shí)間。非在班時(shí)間由值班醫(yī)師記錄，重病者至少每天記錄一次，一般病例3天記錄一次，病情穩(wěn)定或慢性病例最長(zhǎng)間隔時(shí)間不得超過5天。大、中手術(shù)后3天，每天至少記錄一次，以后根據(jù)病情確定間隔記錄時(shí)間。會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查和特殊治療記錄不能作為一次病程記錄計(jì)算間隔時(shí)間。二是要注重病情記錄的連續(xù)性。如入院時(shí)的陽性癥狀、體征，何時(shí)減輕或消失，在病程記錄中要有所體現(xiàn)。三是要注重病程記錄的全面性。前面提到的病程記錄應(yīng)包括的11項(xiàng)內(nèi)容，要注意涵蓋。四是記錄內(nèi)容要準(zhǔn)確。如血壓下降、白細(xì)胞升高，要有確切數(shù)值，避免似是而非的含糊語句。五是要注重病程記錄的科學(xué)性。病程記錄一般要符合疾病的演變規(guī)律。（四腦程記錄的格式l首次病程記錄病程記錄年、月、日、時(shí)、分主要癥狀、體征和有關(guān)檢查診斷分析診療計(jì)劃上級(jí)醫(yī)師檢診情況醫(yī)師簽名2．一般病程記錄年、月、日簡(jiǎn)述當(dāng)日或近日的病情變化、治療效果，上級(jí)醫(yī)師的病情分析和診療意見，有關(guān)的檢查結(jié)果及醫(yī)療、護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)等。醫(yī)師簽名（五病程記錄示范1．首次病程記錄示范病程記錄2002一2一410:20患者王某某，女，19歲，學(xué)生。因間歇性發(fā)熱伴四肢關(guān)節(jié)痛16個(gè)月，于2002年2月4日上午10時(shí)20分入院?；颊呓荒臧氤２灰?guī)則發(fā)熱、多汗，有時(shí)體溫高達(dá)39℃以上，并伴有四肢關(guān)節(jié)游走性腫痛，服用解熱鎮(zhèn)痛藥暫時(shí)有效，近一個(gè)多月來上述表現(xiàn)加重而入院治療。體格檢查：體溫℃,脈搏94次／分，血壓120/85mmrg。慢性病容，神志清晰，自主體位。咽部輕度充血，扁桃體ii“腫大，無膿性分泌物。心界正常，心率94次／分，節(jié)律規(guī)整，心尖區(qū)第一心音低鈍，可聞及ii級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，不傳導(dǎo)，a2二p2。肺及腹部無異常。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)無異常，雙肘關(guān)節(jié)、前臂伸側(cè)及脛骨前皮下可觸及多個(gè)直徑約3-5毫米大小的結(jié)節(jié)，較硬，不與皮膚勃連，有輕度壓痛。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)及踩關(guān)節(jié)腫脹，指關(guān)節(jié)無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：x10‘2/l,hbllog/l,wbc7.1、10,/l,n28%,l72%，血沉60mm/h,aso1:2000+）。ecg示①竇性心律；②st段：ii、avf、v3一v5下移一0.075mv，伴有t波低平。診斷分析：依據(jù)：①患者為青年女性；劇是期間歇性發(fā)熱伴四肢關(guān)節(jié)疼痛；③四肢關(guān)節(jié)附近有皮下小結(jié)；④第一心音低鈍，心尖區(qū)聽到不傳導(dǎo)的收縮期雜音；⑤血沉增快，ecg有sr一t改變。診斷：風(fēng)濕熱（活動(dòng)期）。診療計(jì)劃：①臥床休息，軟食，測(cè)體溫一日4次；②青霉素80萬單位，肌注一日2次，以控制鏈球菌感染；③暫不用抗風(fēng)濕治療，先行檢查觀察；④查肝功、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、e玫瑰花結(jié)試驗(yàn)、狼瘡細(xì)胞等，以排除其他結(jié)締組織??；⑥皮下小結(jié)活檢。趙某某主治醫(yī)師上午檢診病人，同意風(fēng)濕熱（活動(dòng)期）診斷，共同制定了診療計(jì)劃，并囑：①密切觀察病情變化；②盡快完成各項(xiàng)檢查。李某某2．一般病程記錄示范2002一2一6患者入院兩天，病情穩(wěn)定，仍有低熱（℃-38t)，關(guān)節(jié)腫痛未加重。今日上午王某某主任醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)及查體后，認(rèn)為根據(jù)病人表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性腫痛、皮下小結(jié)、血沉增快、心電圖有st-t改變，結(jié)合以上其他鑒別性化驗(yàn)檢查均為陰性，可以排除結(jié)締組織病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。同意原診斷及處理意見。指示開始使用抗風(fēng)濕藥物，先口服阿司匹林0.9g，每日3次，注意消化道反應(yīng)。若有高熱時(shí)可合并使用強(qiáng)的松10mg，每日3次。鑒于病人出現(xiàn)多個(gè)皮下小結(jié)，囑查24小時(shí)尿液尿酸定量及關(guān)節(jié)攝片，以排除痛風(fēng)。已開始抗風(fēng)濕治療，要密切觀察病情變化。以上遵囑執(zhí)行。李某某允許幼兒犯錯(cuò)誤，告訴她改了就好，不要打罵幼兒，以免因害怕懲罰而說謊。8.關(guān)注幼兒的感受，能以平等的態(tài)度對(duì)待幼兒，使幼兒切實(shí)感受到自己被尊重。9.經(jīng)常帶她參加公共活動(dòng)并鼓勵(lì)其多講話并給予肯定和表揚(yáng)，給她自信心。幼兒成長(zhǎng)記XXXXXXXXXX病程記錄范文(篇九)一般病程記錄主要記錄病人入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間先后次序書寫。1．患者當(dāng)前的主訴、病情變化、體檢及檢驗(yàn)重要發(fā)現(xiàn)，病情分析及診治工作進(jìn)行情況。2．診斷及治療性穿刺過程、取材送檢結(jié)果的初步分析及處理情況。3．臨床治療性手術(shù)操作如心導(dǎo)管、射頻消融術(shù)、電除顫、入療法、ercp等操作過程及結(jié)果。4．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級(jí)醫(yī)師巡診或會(huì)診意見是臨床教學(xué)的重要內(nèi)容，宜詳細(xì)確切地記錄。5．有關(guān)患者的特殊檢查結(jié)果如血液生化，水、電解質(zhì)，血?dú)夥治觯庖邔W(xué)指標(biāo)，心電圖及聲像學(xué)結(jié)果等，均應(yīng)及時(shí)結(jié)合臨床病情加以分析及處理，并隨時(shí)記錄其糾正情況。6一切診療手術(shù)記錄及有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等。7．對(duì)長(zhǎng)期住院病人要寫階段小結(jié)，每月一次，包括本階段的病情變化及診療情況，病人目前情況及今后診療打算，必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃。8．他科或外院會(huì)診的意見，新診斷的確定或原診斷的修改及其依據(jù)。9．行政領(lǐng)導(dǎo)的重要指示，家屬及有關(guān)人員的反映或要求，與家屬或單位人員談話內(nèi)容。10．病程經(jīng)過中的其他各項(xiàng)記錄，如會(huì)診記錄、病例討論記錄、手術(shù)記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。11．患者出院時(shí)寫出院小結(jié)，總結(jié)入院后的病情演變、診療過程及效果，出院時(shí)情況，最后診斷及囑咐?；颊咚劳鰰r(shí)寫搶救記錄、死亡小結(jié)及死亡討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。轉(zhuǎn)科（院）患者，寫轉(zhuǎn)科（院）記錄。病程記錄范文(篇十)地點(diǎn)多媒體教室主持人記錄人參加人校防護(hù)隊(duì)人員和班主任會(huì)議內(nèi)容:學(xué)校工作安全第一楊:學(xué)校工作安全第一，沒有安全就談不上辦學(xué)質(zhì)量，一定要高度重視，全員參與，齊抓共管，校長(zhǎng)是第一責(zé)任人。我主抓此項(xiàng)工作，下面中層具體分管:要求:1、一定要制訂好新學(xué)期安全各種計(jì)劃。2、在周五教師會(huì)議上進(jìn)行安全工作部署。3、各組織分工檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告解決。我的寶貝老婆:你就像上天賜給我的禮物，悄悄的來到我身邊，慢慢的走進(jìn)我的生活，成為我生活的一部分，我感謝上天把你賜給了我，讓我成為你的另一半。因?yàn)橛辛四?我知道什么是快樂，因?yàn)橛辛四?我多了份牽掛，因?yàn)橛辛四?讓我懂得了珍惜，從此刻起:不管...校車安全會(huì)議記錄應(yīng)該怎么樣記錄呢?看看下面的校車安全會(huì)議記錄范本吧，請(qǐng)看:一、校車安全:國(guó)內(nèi)校車事件頻頻發(fā)生，一次一次的血的教訓(xùn)，時(shí)刻*告我們校車安全排查工作和整治工作不容遲緩，這是一根緊繃的弦，絲毫不能松懈，不可忽視校園校車的每一個(gè)安全整...道路安全會(huì)議記錄范文120xx年9月5日，xx市運(yùn)管處組織召開了xx市20xx年度道路運(yùn)輸安全第三季度(擴(kuò)大)例會(huì)暨道路運(yùn)輸安全管理工作會(huì)議。全市運(yùn)(客)管所(局、處)負(fù)責(zé)人;縣際以上班線客運(yùn)企業(yè)、旅游客運(yùn)企業(yè)、二級(jí)以上汽車客運(yùn)站、xx城區(qū)...病程記錄范文(篇十一)一般資料選取本科2014年1月~2016年1月收治的潰瘍性結(jié)腸炎患者204例,將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組,各102例。觀察組男59例,女43例,年齡35~72歲,平均年齡(±)歲,病程5個(gè)月~5年,平均病程(±)年；對(duì)照組男55例,女47例,年齡36~74歲,平均年齡(±)歲,病程5個(gè)月~5年,平均病程(±)年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>),具有可比性。護(hù)理方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,包括病情觀察、心理、飲食、用藥等方面。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教育。①心理方面：向患者講解潰瘍性結(jié)腸炎的病因和自我防護(hù)知識(shí),改變患者消極、煩躁的不良心理,告知其健康的心態(tài)是治愈疾病的基礎(chǔ),樹立治愈的信心。②飲食方面：潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性疾病,需長(zhǎng)期治療和飲食控制,告知患者健康飲食的重要性,注意營(yíng)養(yǎng)調(diào)配,飲食以清淡、易消化、少油、少纖維、高熱量、豐富蛋白質(zhì)為主,在補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)減少腸道負(fù)擔(dān),禁食生冷、咖啡、汽水及辛辣食物,以免病情加重,造成腸出血或穿孔。對(duì)于急性發(fā)作期的患者要給予無渣流質(zhì)飲食,最大限度的減少糞便體積,必要時(shí)可給予腸外營(yíng)養(yǎng)。③用藥方面：用藥前先了解藥物的治療作用、用法、不良反應(yīng),用藥時(shí)叮囑患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并加強(qiáng)對(duì)患者的觀察和詢問,患者病情恢復(fù)或不需用藥時(shí),及時(shí)減少或停止給藥,提高患者治療依從性,達(dá)到有效治療周期,減少?gòu)?fù)發(fā)。④健康宣教：在病房走廊兩側(cè)懸掛關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎病因、治療、預(yù)防、健康等各項(xiàng)知識(shí),并為患者發(fā)放宣傳小冊(cè)子,供患者及家屬閱讀,出院時(shí)告知患者精神、飲食、休息、活動(dòng)的重要性,保證健康、充足睡眠、精神、飲食,保持舒暢的心情,避免過度勞累,另外注意飲食衛(wèi)生,避免腸道感染,加重病情,如有不適立即到醫(yī)院檢查。觀察指標(biāo)患者均出院隨訪6~14個(gè)月,平均隨訪(±)個(gè)月,觀察患者復(fù)發(fā)率和滿意度。滿意度評(píng)價(jià)分為非常滿意、滿意、不滿意,滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病程記錄范文(篇十二)電話會(huì)議記錄一般會(huì)議記錄的格式包括兩部分:一部分是會(huì)議的組織情況，要求寫明會(huì)議名稱、時(shí)間、地點(diǎn)、出席人數(shù)、缺席人數(shù)、列席人數(shù)、主持人、記錄人等。另一部分是會(huì)議的內(nèi)容，要求寫明發(fā)言、決議、問題。這是會(huì)議記錄的核心部分。會(huì)議記錄的寫法[1]會(huì)議記錄，是開會(huì)當(dāng)場(chǎng)把會(huì)議的情況如發(fā)言人姓名、會(huì)上的報(bào)告內(nèi)容、討論的問題、與會(huì)者的發(fā)言、通過的決議等如實(shí)地記錄下來的書面材料。1會(huì)議記錄有記與錄之分。記又有詳記與略記之別。略記是記會(huì)議大要，會(huì)議上的重要或主要言論。詳記則要求記錄的項(xiàng)目必須完備，記錄的言論必須詳細(xì)完整。若需要留下包括上述內(nèi)容的會(huì)議記錄則要靠錄。錄有筆錄、音錄和影像錄幾種，對(duì)會(huì)議記錄而言，音錄、像錄通常只是手段，最終還要將錄下的內(nèi)容還原成文字。筆錄也常常要借助音錄、像錄，以之作為記錄內(nèi)容最大限度地再現(xiàn)會(huì)議情境的保*。2簡(jiǎn)單來說就是時(shí)間、地點(diǎn)、會(huì)議主持人、參加人員、缺席人員;會(huì)議主題、議程、內(nèi)容、各人的發(fā)言情況等等。會(huì)議記錄應(yīng)包括的內(nèi)容及寫作格式會(huì)議結(jié)束后重新整理所記錄的內(nèi)容，盡可能維持在一頁的長(zhǎng)度。會(huì)議記錄應(yīng)有組織地整理如下:標(biāo)題，會(huì)議目標(biāo)，主席名字，缺席及出席人名單應(yīng)列在會(huì)議記錄起頭處。3使用列點(diǎn)或簡(jiǎn)短的一段文字，名數(shù)與會(huì)者重點(diǎn)工作分派情形及完成日期記錄無誤。通過此決議的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(如有必要)。會(huì)議記錄者應(yīng)與主席共同修正會(huì)議記錄者錯(cuò)誤的部分。將此份會(huì)議記錄發(fā)送給與會(huì)者。會(huì)議記錄的詳細(xì)內(nèi)容包括那兩個(gè)部分:第一部分，是記錄會(huì)議的基本情況。4主要有:會(huì)議的名稱、開會(huì)的時(shí)間、地點(diǎn)、出席人、列席人、主持人、記錄人。這些內(nèi)容要在宣布開會(huì)前寫好。至于出席人的姓名，會(huì)議人數(shù)不多，可一一寫上。會(huì)議人數(shù)多，可以只寫他們的職務(wù)，如各校正副校長(zhǎng)、教導(dǎo)主任;也可只寫總?cè)藬?shù)。