藥品不良反應(yīng)報告表范例200字

藥品不良反應(yīng)報告表范例200字

藥品不良反應(yīng)/事件報告表新的□嚴(yán)重□一般□醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)□生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)□個人□編碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□單位名稱：部門：電話：報告日期：年月日報告人職業(yè)（醫(yī)療機構(gòu)）：醫(yī)生□藥師□護士□其他□報告人職務(wù)職稱（企業(yè)）：報告人簽名：

第二篇：藥品不良反應(yīng)報告表填寫范例1500字制表單位：緊急□一般√編號：□□□□□□□□□□□□□□□藥品不良反應(yīng)報告表（醫(yī)療單位使用）醫(yī)院名稱：解放軍第251醫(yī)院科別：呼吸科電話：8785120報告日期：20xx年1月18日患者姓名：高鳳榮性別：男□女√體重:56家族藥品不良反應(yīng)：有□無□不詳√出生日期：19xx年4月2日民族：漢（kg）病歷號:235674（門診號）工作單位或地址：張家口市二毛紡廠反應(yīng)情況：有√無□不詳□原患疾?。郝詺夤苎准毙园l(fā)作不良反應(yīng)名稱:速發(fā)性哮喘反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生時間：20xx年1月19日電話：8161684既往藥品不良不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗）因慢性氣管炎急性發(fā)作，抗感染治療及霧化吸入后，癥狀消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黃芪注射液30ml靜滴，用藥2min，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、氣喘、張口呼吸，查雙肺滿布哮鳴音，考慮為黃芪注射液致速發(fā)性哮喘反應(yīng)。不良反應(yīng)處理情況：立即停止靜滴黃芪注射液，吸氧，給予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困難、氣喘改善，2h后癥狀消失，雙肺呼吸音清，無哮鳴音。藥品名稱生產(chǎn)廠家批號劑型用藥途徑日劑量用藥起止時間用藥原因懷疑引起不良反應(yīng)的藥品黃芪注射液石家莊市神威藥業(yè)有限公司30ml20xx年1月17日慢性氣管炎急性發(fā)作0310621注射液靜滴10：00-10：02并用藥品5%葡萄糖注射液251醫(yī)院制劑中心03110720xx年1月17日溶媒滅菌溶液靜滴500ml10：00-10：02不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈√間：年月日對原患疾病的影響：不明顯√病程延長□不良反應(yīng)分析1.用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系？有√無□導(dǎo)致死亡□病情加重□導(dǎo)致后遺癥□表現(xiàn)：好轉(zhuǎn)□有后遺癥□表現(xiàn)：死亡□直接原因：死亡時2.反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？是√否□不明□3.停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕？是√否□不明□未停藥或未減量□4.再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)？是□否□不明□未再使用√5.反應(yīng)是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋？是□否√不明□關(guān)聯(lián)性評價名：國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心:肯定□很可能□可能□不太可能□未評價□無法評價□簽名：其它：報告人職業(yè)：醫(yī)生√藥師□護士□其他□報告人簽名