產(chǎn)后出血的評估及液體復(fù)蘇

產(chǎn)后出血的評估及液體復(fù)蘇第一頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血定義的共識產(chǎn)后出血量難發(fā)估計，臨床估計的量比實際出血量低30-50%。

出血量做為診斷產(chǎn)后出血的唯一標準尚有爭議。產(chǎn)婦血液紅細胞壓積降低10%以上但是紅細胞壓積測定準確性于采血時間及產(chǎn)婦補液量的關(guān)，而且經(jīng)細胞壓積測定是出血量的結(jié)果，對產(chǎn)后出血的早期識別意義不大。產(chǎn)婦自身因素差異失血的耐性不一樣，失血導(dǎo)致產(chǎn)婦血液動學(xué)力等（P、HR、Bp等）發(fā)生變化時，即為產(chǎn)后出血。先兆子癇患者貧血者體型小且脫水者第二頁，共四十七頁。我國產(chǎn)后出血失血量嚴重低估

國外文獻報道，全球產(chǎn)后出血發(fā)生率為10.8%

國內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)生率僅為1.6%～6.4%第三頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血量的最初評估第四頁，共四十七頁。出血量評估方法出血量評估方法目測精準測量面積法容積法比色法休克法

稱重法

測Hct-Hb法第五頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血量的評估方法主要用于陰道分娩過程中

通過產(chǎn)后接血容器放入量杯直接測量出血量使用方法順產(chǎn)產(chǎn)后，于斷臍帶后于產(chǎn)婦臂部下方接血準確性假設(shè)血液中混有羊水時，該方法的測量那么不準確容積法第六頁，共四十七頁。1、容積法測產(chǎn)后出血量小圓碗350ml大圓碗500ml小彎碗350ml大彎碗400l小杯子60ml第七頁，共四十七頁。容積法測產(chǎn)后出血量

第八頁，共四十七頁。垂直容積法〔Brasss-v型袋〕

新型的容積測量法待羊水流盡后，將塑料單置于產(chǎn)婦臂部底端帶有刻度的漏斗型收集袋收集陰道出血數(shù)值可以直接讀取塑料產(chǎn)品價格較低廉臨床推廣具有一定可行性第九頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血量的評估法

2、稱重法

胎兒娩出后接血敷料濕重〔g〕-接血前敷料干重〔g〕失血量ml=1.05(血液比重1.05g/ml適用范圍：該方法主要適用于產(chǎn)后顯性出血的患者，通過計算產(chǎn)墊的重量變化來評估產(chǎn)后出血量

第十頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血量的評估法3、目測法目測法比客觀測定少48%±〔失血量越多目測法的準確性越低〕研究共納入151名婦幼保健效勞人員〔護士、助產(chǎn)士、產(chǎn)婦、主治醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生、平均8年工作經(jīng)驗〕，評估了六幅圖像的出血量〔例如，海綿、chux墊、圍墊、產(chǎn)包〕。在學(xué)習(xí)視覺輔助評估培訓(xùn)前后，參加者記錄每一幅圖像的出血量。第十一頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血量的評估法4、面積法實施方法先予以10ml的血液將敷料侵染，計算紗布的侵染面積，再根據(jù)生產(chǎn)時及產(chǎn)后的紗布或是敷料的侵染面積，計算產(chǎn)后出血量第十二頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血量的評估方法雙層單16cmⅹ17cm/10ml單層單17cmⅹ18cm/10ml四層紗布墊11cmⅹ12cm/10ml10cmⅹ10cm/10m15cmⅹ15cm/15ml面積法

局限性第十三頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血量的評估方法休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量（ml）0.91000201.01500301.5200030≥2.0≥2500≥50適用范圍休克指數(shù)法評估產(chǎn)后出血方便快捷，可以迅速粗略估計出血量，尤其適用于未作失血量收集產(chǎn)婦、轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦和隱匿性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦出血量的估計。5、休克指數(shù)：脈博法/收縮法〔mmHg〕第十四頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血致休克的程度

休克指數(shù)：脈博法/收縮法〔mmHg〕代償輕度中度重度休克指數(shù)0.5-111.52失血量ml500-10001000-15001500-20002000-3000占%10-20%20-30%30-40%40-60%輕度下降明顯下降極度下降收縮壓變化無80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg

心悸乏力無力暈厥臨床表現(xiàn)頭暈、出冷汗少尿無尿心率加快心率加速呼吸困難心率/分＜100＞100＞120＞150尿量＞3020-305-10無尿第十五頁，共四十七頁。評估時應(yīng)用休克指數(shù)法的局限性

在子癇前期的患者中，因為收縮壓會增高可能產(chǎn)生錯誤的休克指數(shù)有局部患者在產(chǎn)后30min內(nèi)輸血或補液治療，因此臨床上在對輸液復(fù)蘇后的患者需謹慎評估休克指數(shù)的價值，它并不能夠反映真實的出血量；個別患者對于產(chǎn)后出血有極強的耐受力，并不出現(xiàn)心率及收縮壓的改變第十六頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血量的評估方法觀測指標下降情況失血量Hb下降1g失血400ml-500ml紅細胞數(shù)下降10ⅹ109/LHB至少下降了30-40g/LHCT下降3%失血500ml下降10%

約失血1500ml6、血紅蛋白、紅細胞壓積測定第十七頁，共四十七頁。臨床的實際評估

分娩時分娩后大量出血外院轉(zhuǎn)來手術(shù)

術(shù)后陰道分娩剖宮產(chǎn)目測法+容積法稱重法+面積法目測法+容積法+稱重法+休克指數(shù)法

稱重法加休克指數(shù)法稱重法+面積法

目測法+容積法第十八頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的處理原那么

評估

決策行動第十九頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的醫(yī)源性因素對產(chǎn)科出血不常見原因重視不夠失血量的嚴重估計缺乏未能及時準確識別產(chǎn)科出血的原因處理不恰當，不及時：合理補液至關(guān)重要第二十頁，共四十七頁。液體復(fù)蘇

第二十一頁，共四十七頁。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念

為什么要進行液體復(fù)蘇

如何進行液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇的終點第二十二頁，共四十七頁。液體復(fù)蘇的概念

液體治療≠液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇是臨床治療的根本技術(shù)液體復(fù)蘇的目的

迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反響綜合征〔SIRS〕減少多臟器功能不全綜合征〔MODS〕第二十三頁，共四十七頁。為什么要進行液體復(fù)蘇

低血容量和臟器灌注缺乏是導(dǎo)致ICU患者臟器功能衰竭的首要原因第二十四頁，共四十七頁。為什么要進行液體復(fù)蘇

指導(dǎo)液體復(fù)蘇根底理論人體失血后早期病理生理改變：自身輸液：組織間液體進入血液循環(huán)、保證循環(huán)血容量，維持人體生命體征自身輸血：肺、肝、皮膚和脾臟儲存的血液進入血液循環(huán)、保證心腦灌注，維持生命體征休克代償期，產(chǎn)婦生命體征〔心率、血壓及呼吸〕可能是平穩(wěn)的，尿量正常第二十五頁，共四十七頁。液體復(fù)蘇主要目標：良好的組織灌注

大量證據(jù)說明：適當?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當和足夠的血容量必不可少適當?shù)那柏摵伤绞蔷S持心排量的根底，應(yīng)盡快恢復(fù)最佳答案的容量負荷。復(fù)蘇時應(yīng)該注重早期、快速和適量，一旦循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)保持容量負荷的最低狀態(tài)，盡可能減少液體治療的副作用。第二十六頁，共四十七頁。如何選擇液體復(fù)蘇的液體

保證血液動力學(xué)的穩(wěn)定！是搶救得以成功的關(guān)鍵所選用的液體需要具有良好的容量效力?。∧z體血液

晶體第二十七頁，共四十七頁。液體的選澤

萬汶(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液)

液體種類晶體膠體血及血制品生理鹽水林格氏液天然膠體人工膠體全血經(jīng)細胞血漿白蛋白明膠右旋糖酐

萬汶第二十八頁，共四十七頁。液體的選澤

液體復(fù)蘇5%葡萄糖液500l，其擴容效果僅36ml500ml生理鹽水擴容效果可達107ml1、易產(chǎn)處高血糖和水腫2、

液體復(fù)蘇已很少應(yīng)用3、

生產(chǎn)過程中需加進鹽酸，成品PH多為3左右4、過多使用容易酸中毒

1、適用于擴容2、生理鹽水稍高，一般為4～5葡萄糖液電解質(zhì)溶液第二十九頁，共四十七頁。如何選擇液體復(fù)蘇的液體-晶液75～80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙晶體液低廉擴容有效〔靜脈輸注后即達峰〕能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布只有一次性血流動學(xué)穩(wěn)定組織水腫，毛細血管灌注不良增加血管外肺水腫降低組織氧合擴容時，須輸注3到4倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量大量輸入降低血漿膠體滲透壓優(yōu)點缺點第三十頁，共四十七頁。液體的選擇

生理鹽水乳酸林格氏液〔平衡液〕復(fù)方電解質(zhì)注射液〔勃脈力〕〔每1000ml含氯化鈉5.26g，葡萄糖酸鈉5.02g，醋酸鈉3.68g，氯化鉀0.37g，氯化鎂0.30g。〕電解質(zhì)溶液的開展第三十一頁，共四十七頁。液體的選擇

生理鹽水廉價，使用方便，應(yīng)用廣泛；等滲，含氯高，大量輸→高氯性代謝性酸中毒一般用1000ml左右乳酸林格氏液〔平衡液〕電解質(zhì)組成接近生理，含有少量乳酸。乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注→導(dǎo)致乳酸堆積，影響血乳酸不平第三十二頁，共四十七頁。液體的選擇復(fù)方電解質(zhì)注射液〔勃脈力〕優(yōu)點等張PH值為7.4，Cl-和Na+濃度接近血漿K離子和Mg離子濃度接近細胞外液它不含乳酸,防止乳酸酸中毒不額外升高血糖不加重肝臟負擔缺點：價格比常用的生理鹽水和平衡液高4倍第三十三頁，共四十七頁。如何選擇液體復(fù)蘇的液體-膠體

正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi)如果不存在有毛細血管漏的情況，是不能通過血管壁的第三十四頁，共四十七頁。如何選擇液體復(fù)蘇的液體-膠體

維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定維持血漿膠體滲透壓保證組織細胞氧供〔膠體+紅細胞〕組織水腫少過敏、價格比較昂貴〔天然膠體〕24小時內(nèi)不宜超過1000ml-1500ml！第三十五頁，共四十七頁。膠體復(fù)蘇

膠質(zhì)液體不會改善存活率與類晶液體相比，使用膠質(zhì)液體與死亡率增加4%有關(guān)，且價格昂貴，繼續(xù)使用這類液體應(yīng)受到質(zhì)疑，大于1500ml可能對凝血功能產(chǎn)生不利影響擴充血管內(nèi)容量，不能補充組織間液，不能到達維持有效血容量，反使血液粘滯，微循環(huán)加重，加重腎臟負擔第三十六頁，共四十七頁。膠體復(fù)蘇膠體1、明膠類優(yōu)點：在血管內(nèi)保存2～4小時缺點：可能有過敏性反響，比晶體無明確優(yōu)點2、各種血漿蛋白溶液：白蛋白優(yōu)點：符合生理需要，在血管中可起作用達12H缺點：昂貴，比晶體無明顯優(yōu)勢3、羥基淀粉萬汶：優(yōu)點：在血管中起作用達12-24h缺點：可致凝血功能障礙第三十七頁，共四十七頁。

有效的血管內(nèi)容量

組織灌注

細胞內(nèi)供氧小結(jié)：干濕聯(lián)合，循環(huán)穩(wěn)定，干濕互補，防止水腫晶第三十八頁，共四十七頁。血液復(fù)蘇

成分輸血二十、四十、八十原那么舉例：70kg的產(chǎn)婦，總的血容量5000ml失血量1000ml、2000ml、4000ml20%40%80%失血量超過血容量的20％即輸注紅細胞

失血量超過血容量的40％即輸注新鮮冰凍血漿失血量超過血容量的80％即輸注血小板第三十九頁，共四十七頁。輸血！輸多少！將患者的血容量標準化估計為5000ml,可以推導(dǎo)----急性失血時紅細胞輸入量公式舉例：失血1500，等于2.5U，失血2000，等于5U舉例：失血3000ml，等于紅細胞懸液10U,血漿500ml(失血量－1000ml)〔失血量－1000ml〕紅細胞懸液的輸入U=－－－－－－－－－=－－－－－－－－－200ml200ml(失血量－40％)〔失血量－2000ml〕冰凍血漿輸入ml=－－－－－－－－－－=－－－－－－－－－－22第四十頁，共四十七頁。輸血！輸多少！

即每輸入來自4000ml全血的20u紅細胞，輸入1個治療量血小板冷沉淀的輸入通常在失血量接近150％血容量，或者紅細胞懸液的輸入量接近150％血容量時，沖擊式輸入1個治療量的冷沉淀。即每輸入來自6000ml全血的30u紅細胞懸液，輸入1治療量沉淀，相當于10u冷沉淀

紅細胞輸入U輸入血小板的治療量=－－－－－－－－－20

紅細胞輸入U冷沉淀治療量=－－－－－－－－－30第四十一頁，共四十七頁。輸血！輸多少！中國緊急輸血方案(acutetransfusionprotocolofchina,ATPC)中國急性失血救治的ATPC

臨床診斷

血容量欠缺

欠缺血容量比例（ml）

治療原側(cè)

緊急輸血治療流程

紅細胞

血漿血小板

冷沉淀(U)（ml）（治療量）（U）

治療后總結(jié)總紅細胞

總血漿總血小板

總冷沉淀(U)（ml）

（U）（U）20％以下0-100020-40%1000-200040-50%2000-30003000-400080-100%4000-5000＞100%5000-60006000-70007000-80008000-90009000-1000010000-1100011000-1200012000-1300013000-1400014000-15000輸液輸液，RBC輸液，RBC,血漿輸液，RBC,血漿，血小板輸液，RBC,血漿，血小板，冷沉淀55500550055001500550010550055001550055005500550011055005500510500151000

2015001252000302500103530004035002454000504500535000555500120606000706500第四十二頁，共四十七頁。液體復(fù)蘇的終點第四十三頁，共四十七頁。液體復(fù)蘇的終點快速輸液后20-30分鐘評估

兩個100

兩個30收縮壓＞90-100mmHgp＜90-100/分尿量＞30ml/hHCT＞30%神志正常第四十四頁，共四十七頁。液體復(fù)蘇的終點6小時內(nèi)使病人的以下指標達標CVP〔中心靜壓〕≥8-12mmHgMAP(平均動脈壓)≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hrSvc02〔中心靜脈氧飽和度〕≥70％Sa02〔動脈血氧飽和度〕≥93％HCT〔紅細胞壓積〕≥30％第四十五頁，共四十七頁。感謝聆聽！第四十六頁，共四十七頁。內(nèi)容總結(jié)產(chǎn)后出血的評估及液體復(fù)蘇。底端帶有刻度的漏斗型收集袋收集陰道出血。低血容量和臟器灌注缺乏是導(dǎo)致ICU患者臟器功能衰竭的首要原因。3、生產(chǎn)過程中需加進鹽酸，成品PH多為3左右。→導(dǎo)致乳酸堆積，影響血乳酸不平。它不含乳酸,防止乳酸酸中毒。即每輸入來自4000ml全血的20u紅細胞，輸入1個治療量血小板。輸入血小板的治療量=－－－－－－－－－。冷沉淀治療量=－－－－－－－－－。感謝聆聽第四十七頁，共四十七頁。創(chuàng)傷性骨化性肌炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱myositisossificans

別名myositisossificanstraumatica；創(chuàng)傷性骨化；骨化性血腫；骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成；肌性骨?。痪窒扌怨腔约⊙?；局限性異位骨化類別腫瘤科/骨腫瘤/惡性骨腫瘤ICD號M61.1概述骨化性肌炎(myositisossificans)是一種以纖維性、軟骨或骨性化生為特征的局部反應(yīng)性病變。常發(fā)生于靠近骨或骨膜的軟組織。骨化性肌炎一詞不恰當，因為骨骼肌并不受累也無炎癥改變。故又有很多別稱，如骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成、肌性骨病、骨化性血腫、局限性骨化性肌炎等，近年多稱局限性異位骨化。由于病因不同可分為創(chuàng)傷性骨化性肌炎與進行性骨化性肌炎。此癥由外傷引起。最常受累的是在骨表面有較廣泛附著點的肌肉，如肱前肌、股四頭肌及股內(nèi)收肌等。概述骨膜在發(fā)病過程中起一定的作用。青年運動員容易發(fā)病，肘部與膝部為好發(fā)部位。可因手法不當而引起。

病因其確切病因尚不清楚，常與嚴重創(chuàng)傷有關(guān)。發(fā)病機制肘關(guān)節(jié)周圍是骨化性肌炎(myositisossificans)的好發(fā)部位之一，這種異位性骨化，其確切發(fā)病機制還不清楚，常與肘部創(chuàng)傷有關(guān)。肘關(guān)節(jié)損傷發(fā)生骨化性肌炎約3%，85%骨化性肌炎的病人來自肘關(guān)節(jié)脫位。肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位者發(fā)病率更高，尤以橈骨小頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為最高。由于肘部肌肉常常也受到損傷，骨折脫位可使骨膜掀起、撕裂。肌肉內(nèi)血腫有可能包含碎裂骨膜或骨片，其釋出骨母細胞。也可能在血腫機化過程中纖維母細胞演變成骨母細胞，形成異位骨化。發(fā)病機制但有人認為，由于骨質(zhì)創(chuàng)傷，促使其周圍骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotein)轉(zhuǎn)移到肌肉等損傷軟組織中，軟組織內(nèi)血管周圍的間葉細胞在骨成形蛋白的刺激下演變成骨母細胞、骨細胞，造成異位骨化。在肘關(guān)節(jié)損傷后康復(fù)期或燒傷后瘢后瘢痕攣縮期，進行強制被動活動和按摩，或利用懸吊重力牽拉以增加肘關(guān)節(jié)伸屈度；脊髓損傷合并四肢癱瘓及腦外傷昏迷病人昏迷期，給病人做被動活動或因不自主抽搐痙攣，也可以引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷而發(fā)病。發(fā)病機制然而有些骨化性肌炎局部外傷并不明確，或者十分輕微，因而局部腫塊可帶來鑒別診斷問題。病理檢查發(fā)現(xiàn)，包塊與周圍軟組織或肌肉分界很清楚。切面呈白色、光澤，中央為軟組織，外圍骨組織。成熟的骨化性肌炎包塊可分為三層：外層，大量礦物質(zhì)沉積形成外殼，最后成為致密板樣骨，鏡下可以看到成骨細胞和破骨細胞，進行骨的改建；中層，有大量的骨樣組織和豐富的成骨細胞，其中有許多纖細的骨松質(zhì)；內(nèi)層的核心是能被X線穿透的軟組織。發(fā)病機制這些軟組織早期增生活躍，有未分化的間葉細胞。這些梭形細胞染色質(zhì)豐富，有多形性細胞核，有時可見到有絲分裂，但是細胞形態(tài)正常。單憑這些表現(xiàn)，有可能誤診為骨肉瘤。成熟后，內(nèi)層增生活躍軟組織被脂肪組織代替。對于無明顯外傷史的骨化性肌炎稱為假惡性骨化性纖維