呼吸系統(tǒng)體格檢查

呼吸系統(tǒng)體格檢查第一頁，共六十一頁。肺和胸膜呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要病癥和體征第二頁，共六十一頁。肺和胸膜

體位坐位或仰臥位

檢查順序前胸-側(cè)胸-背部

檢查方法

視、觸、叩、聽第三頁，共六十一頁。視診呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律第四頁，共六十一頁。呼吸運(yùn)動(dòng)類型

腹式呼吸男性、兒童膈肌運(yùn)動(dòng)為主

胸式呼吸成年女性

肋間肌運(yùn)動(dòng)為主

病理情況胸式呼吸：肺炎、胸膜炎、胸壁疾病

腹式呼吸：大量腹水、腹膜炎、腹腔巨大腫瘤呼吸困難

吸氣性呼吸困難上氣道梗阻三凹征

呼氣性呼吸困難下氣道梗阻支氣管哮喘COPD

混合性呼吸困難大面積肺組織或胸膜病變重癥肺炎

第五頁，共六十一頁。第六頁，共六十一頁。端坐呼吸充血性心力衰竭二尖瓣狹窄轉(zhuǎn)臥或折身呼吸神經(jīng)性疾?。ㄉ僖姡┏溲孕牧λソ咂脚P呼吸肺葉切除術(shù)后神經(jīng)性疾病肝硬化（肺內(nèi)分流）低血容量呼吸困難的體位第七頁，共六十一頁。呼吸困難的常見疾病、特點(diǎn)和伴隨病癥疾病呼吸困難其他伴隨癥狀哮喘發(fā)作性，發(fā)作間期無癥狀喘息、胸悶、咳嗽、咳痰肺炎起病逐漸，勞力性咳嗽、咳痰、胸膜炎性疼痛肺水腫突發(fā)呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸和陣發(fā)性呼吸困難肺纖維化進(jìn)行性呼吸增快、干咳氣胸突然發(fā)作，中至重度呼吸困難突感胸痛慢性阻塞性肺疾病起病逐漸，重度呼吸困難當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)咳嗽肺栓塞突發(fā)或逐漸，中至重度呼吸困難胸痛、咯血、靜脈血栓征象肥胖勞力性第八頁，共六十一頁。呼吸頻率正常呼吸頻率12-20次/分R：P為1:4呼吸過速R＞20次/分

發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰呼吸過緩R＜12次/分

麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高呼吸深度的變化

呼吸淺快

呼吸深快酸中毒深長(zhǎng)呼吸Kussmaul呼吸

第九頁，共六十一頁。第十頁，共六十一頁。呼吸節(jié)律潮式呼吸〔Cheyne-Strokes呼吸)特點(diǎn)：不同呼吸深度的周期性變化，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢-深快-淺慢-停機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低常見：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓增高、某些中毒第十一頁，共六十一頁。呼吸節(jié)律間停呼吸〔Biots呼吸)特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，呼吸比較有規(guī)那么機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低常見：腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、某些中毒、臨終前第十二頁，共六十一頁。呼吸節(jié)律抑制性呼吸

急性胸膜炎胸膜惡性腫瘤肋骨骨折嘆氣樣呼吸正常呼吸頻率中插入一次深大呼吸

多為功能性改變見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁

第十三頁，共六十一頁。觸診胸廓擴(kuò)張度語音震顫胸膜摩擦感第十四頁，共六十一頁。胸廓擴(kuò)張度一側(cè)胸廓擴(kuò)展度減弱：胸腔積液、氣胸、肺不張第十五頁，共六十一頁。語音震顫?rùn)C(jī)制：聲帶震動(dòng)產(chǎn)生聲波-氣管-支氣管-肺泡-胸壁正常：成人、男性、消瘦者＞女性、肥胖者

前胸上部、右胸上部＞前胸下部、左胸上部語音震顫減弱：肺泡內(nèi)含氣過多

支氣管阻塞

大量胸腔積液和氣胸

胸膜顯著增厚粘連

胸壁皮下氣腫語音震顫增強(qiáng)：肺實(shí)變大葉性肺炎肺梗死

肺內(nèi)潛在空洞肺結(jié)核肺膿腫第十六頁，共六十一頁。自上而下由內(nèi)到外第十七頁，共六十一頁。胸膜摩擦感機(jī)制：急性胸膜炎時(shí)，纖維蛋白沉著于兩層胸膜使其變得粗糙，呼吸時(shí)臟壁兩層胸膜相互摩擦，猶如皮革相互摩擦的感覺。特點(diǎn)：吸氣相觸及明顯，胸廓下前側(cè)觸及更明顯病因：胸膜炎〔干性〕第十八頁，共六十一頁。叩診叩診方法

上—下內(nèi)—外影響叩診音因素

胸壁厚薄肺內(nèi)含氣量等叩診音的分類

清音、過清音、鼓音、濁音、實(shí)音第十九頁，共六十一頁。正常叩診音正常胸部叩診音

清音Traube鼓音區(qū)第二十頁，共六十一頁。正常叩診音肺界的叩診肺上界：肺尖的寬度檢查方法：自斜方肌前緣中部先向外再向內(nèi)叩診，兩個(gè)由清音變濁音之間的點(diǎn)的寬度，為肺尖的寬度，正常為4-6cm，稱為Kroning峽。意義：

縮?。悍谓Y(jié)核

增寬：COPD第二十一頁，共六十一頁。肺前界心臟的絕對(duì)濁音界

增大：心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心包積液等

減?。郝璺畏蜗陆珂i骨中線第6肋間隙

腋中線第8肋間隙

肩胛線第10肋間隙

降低：慢阻肺、腹腔內(nèi)臟下垂

升高：腹腔內(nèi)壓升高膈肌麻痹第二十二頁，共六十一頁。正常叩診音肺下界的移動(dòng)范圍正常：6-8cm減弱：肺組織彈性消失

肺組織萎陷肺組織炎癥和水腫叩不出：大量胸腔積液、積氣

廣泛的胸膜粘連增厚

第二十三頁，共六十一頁。胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)那么為異常叩診音。濁音或?qū)嵰簦悍窝?、肺不張、肺腫瘤、胸腔積液等過清音：肺氣腫鼓音：空洞性肺結(jié)核、肺囊腫、液化了的肺膿腫濁鼓音：肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫Damoiseau曲線Garland三角Grocco三角

第二十四頁，共六十一頁。聽診患者體位：坐位或臥位聽診順序：從肺尖開始，自上而下前胸—側(cè)胸—背部左右比照上下比照聽診內(nèi)容：正常呼吸音異常呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音

第二十五頁，共六十一頁。正常呼吸音氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音第二十六頁，共六十一頁。正常呼吸音氣管呼吸音機(jī)制：空氣進(jìn)出氣管發(fā)出的聲音特點(diǎn)：粗糙、響亮、高調(diào)

吸氣相=呼氣相分布：胸外氣管無臨床意義第二十七頁，共六十一頁。正常呼吸音支氣管呼吸音機(jī)制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成渦流所產(chǎn)生的聲音特點(diǎn)：似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“ha〞的音響吸氣相＜呼氣相〔1:3〕呼氣音響，音調(diào)高分布：胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎第二十八頁，共六十一頁。正常呼吸音支氣管肺泡呼吸音特點(diǎn)：吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)高且較響。

呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低

吸氣相=呼氣相分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、肺尖前后第二十九頁，共六十一頁。正常呼吸音肺泡呼吸音機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要機(jī)制特點(diǎn)：嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu〞聲吸氣時(shí)較呼氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)分布：大局部肺野第三十頁，共六十一頁。特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸：呼1:11:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野第三十一頁，共六十一頁。異常呼吸音異常肺泡呼吸音

肺泡呼吸音減弱或消失胸廓活動(dòng)受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性膨脹不全腹部疾病

肺泡呼吸音增強(qiáng)機(jī)體需氧增加缺氧酸中毒呼氣音延長(zhǎng)哮喘

COPD

斷續(xù)性呼吸音肺結(jié)核肺炎

粗糙性呼吸音支氣管炎第三十二頁，共六十一頁。異常呼吸音異常支氣管呼吸音肺組織實(shí)變肺內(nèi)大空腔壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音支氣管肺炎、肺結(jié)核等第三十三頁，共六十一頁。啰音—呼吸音以外的附加音分類濕羅音〔水泡音〕干啰音第三十四頁，共六十一頁。濕羅音機(jī)制：1〕吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音2〕小氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音第三十五頁，共六十一頁。濕羅音濕羅音的特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)吸氣時(shí)或吸氣末較為明顯部位較固定大小濕羅音可同時(shí)存在咳嗽后減輕或消失第三十六頁，共六十一頁。濕羅音濕羅音的分類按啰音音響強(qiáng)度：響亮性非響亮性按呼吸道官腔大小和腔內(nèi)分泌物多少：粗濕羅音-大水泡音中濕羅音-中水泡音細(xì)濕羅音-小水泡音捻發(fā)音第三十七頁，共六十一頁。捻發(fā)音產(chǎn)生的機(jī)制第三十八頁，共六十一頁。干啰音機(jī)制：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或局部阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流產(chǎn)生的聲音。第三十九頁，共六十一頁。干啰音特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高吸氣呼氣時(shí)均可聞及，但以呼氣時(shí)明顯部位不固定，易變性分類：高調(diào)干啰音—哨笛音〔較小的支氣管和細(xì)支氣管〕低調(diào)干啰音—鼾音〔氣管或主支氣管〕臨床意義：雙側(cè)性—支氣管哮喘、慢支、COPD、心源性哮喘局限性—支氣管結(jié)核、腫瘤第四十頁，共六十一頁。語音共振機(jī)制與語音震顫根本相似病理語音共振增強(qiáng)：肺實(shí)變肺內(nèi)有空洞語音共振減弱：胸腔積液肺氣腫等分類支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳語音第四十一頁，共六十一頁。胸膜摩擦音機(jī)制：與胸膜摩擦感相同特點(diǎn)：聽診部位以前下側(cè)胸壁最為清楚變化性大，時(shí)消時(shí)現(xiàn)，屏住呼吸時(shí)消失胸腔積液增多時(shí)，胸膜摩擦音消失常見病因：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥

第四十二頁，共六十一頁。呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要病癥和體征大葉性肺炎慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘胸腔積液氣胸第四十三頁，共六十一頁。大葉性肺炎

病因：肺炎鏈球菌病理：充血期、實(shí)變期和消散期病癥：常起病急驟，多見青壯年；寒戰(zhàn)、高熱>39℃，呈稽留熱；伴頭痛、乏力、全身酸痛不適；咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰——含鐵血黃素第四十四頁，共六十一頁。大葉性肺炎

體征：視診：急性熱病容，鼻翼煽動(dòng)，呼吸困難，紫紺，常有口周皰疹，呼吸運(yùn)動(dòng)下降〔患側(cè)〕。觸診：語顫增強(qiáng)，累及胸膜時(shí)可有胸膜摩擦感。叩診：濁音或?qū)嵰袈犜\：肺泡呼吸音減弱支氣管呼吸音濕羅音胸膜摸擦音〔累及胸膜〕語音共振增強(qiáng)第四十五頁，共六十一頁。慢性阻塞性肺疾病概念：慢性阻塞性肺疾病是氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性非特異性炎癥。病理、病理生理：支氣管粘膜充血、腫脹、萎縮、分泌物增加管壁平滑肌破壞，軟骨環(huán)塌陷管腔狹窄、阻塞肺泡膨脹，過度充氣，彈力減退通氣下降，殘氣增加，彌散障礙—O2CO2第四十六頁，共六十一頁。慢性阻塞性肺疾病病癥慢性咳、痰、喘——因感染而加重多見秋末、冬季、初春體征視：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸：語顫降低，呼吸動(dòng)度降低；叩：過清音，肺下界下降，移動(dòng)度降低；心濁音界變小，肝濁音界下移；聽：肺泡呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，散在干、濕性啰音第四十七頁，共六十一頁。支氣管哮喘概念：支氣管哮喘是以變態(tài)反響為主的氣道慢性炎癥，其氣道對(duì)刺激性物質(zhì)具有高反響性，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。病理：發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣，粘膜充血水腫，腺體分泌物增多，具有可逆性。第四十八頁，共六十一頁。支氣管哮喘病癥：多發(fā)生于青少年，常有家族史；誘因：接觸過敏原或感染因素；發(fā)作性胸悶氣短、呼氣性呼吸困難；緩解前?？┏鎏狄?。體征：視：呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重端坐位，出汗、紫紺，胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)下降觸：語顫降低，呼吸運(yùn)動(dòng)降低叩：過清音聽：雙肺滿布哮鳴音和/或濕羅音第四十九頁，共六十一頁。胸腔積液病因：胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：心力衰竭膠體滲透壓降低：肝硬化、腎病綜合征胸膜毛細(xì)血管壁通透性增高：結(jié)核病、肺炎、腫瘤性質(zhì)：滲出液、漏出液第五十頁，共六十一頁。胸腔積液病癥—依病因、積液量和速度及性質(zhì)不同而異少量積液〔＜300ml〕：病癥多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主者可有干咳、胸痛，于吸氣時(shí)加重。大量積液：呼吸困難原發(fā)病表現(xiàn)第五十一頁，共六十一頁。胸腔積液體征〔少量積液不明顯體征〕中至大量胸腔積液：視：患側(cè)飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)降低；觸：氣管偏向健側(cè)，語顫減弱或消失；叩：濁音或?qū)嵰?，患?cè)心界叩不出，向健側(cè)移位；聽：積液區(qū)：呼吸音和語音共振減弱或消失；積液區(qū)上：支氣管呼吸音；纖維素性胸膜炎：胸膜摩擦音不伴有胸膜增厚粘連的中等積液：Damoiseau線、Garland三角、Scoda濁鼓音區(qū)、Grocco三角第五十二頁，共六十一頁。氣胸病因：外傷支氣管、肺部疾?。郝?、肺氣腫、肺結(jié)核等醫(yī)源性：胸腔穿刺、針灸、纖支鏡病癥誘因：持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)或咳嗽胸痛呼吸困難嚴(yán)重病人出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓，虛脫，發(fā)紺甚至呼吸衰竭等第五十三頁，共六十一頁。氣胸體征—大量氣胸

視：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬觸：氣管、心臟移向健側(cè)，呼吸動(dòng)度減弱，語顫減弱或消失叩：鼓音，心界向健側(cè)移位，右側(cè)肝濁音界下降聽：呼吸音、語音共振減弱或消失第五十四頁，共六十一頁。病例討論病例一劉××，28歲，男性，漢族，電工。突起畏寒、高熱2天，咳嗽、咳鐵銹色痰1天入院。患者2天前淋雨受涼后，突起畏寒、高熱，測(cè)體溫最高達(dá)39℃，最低為37.7℃，自認(rèn)為“感冒〞，服用“康得〞及“病毒唑〞后無好轉(zhuǎn)，第2天出現(xiàn)咳嗽、咳鐵銹色痰。到醫(yī)院就醫(yī)，化驗(yàn)血常規(guī)：WBC20.3X109/L，

N83%，L17%。胸片檢查顯示：左

下肺大片致密陰影。

第五十五頁，共六十一頁。病例討論體征：視診：胸廓對(duì)稱、左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。觸診：氣管居中，病變部位語音震顫增強(qiáng)。叩診：病變部位叩診呈濁音。聽診：病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮的濕啰音，

語音共振增強(qiáng)。診斷？第五十六頁，共六十一頁。病例討論病例二

李××，18歲，男性，漢族，學(xué)生。因突發(fā)右胸針刺樣疼痛、氣促2小時(shí)入院。

該患者2小時(shí)前打籃球用力投籃后，突發(fā)右胸針刺樣劇烈疼痛，并出現(xiàn)氣促，大汗，臉色蒼白。體征：視診：右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。觸診：氣管向左側(cè)移位，右側(cè)語音震顫消失。叩診：右側(cè)呈鼓音。肝濁音界下移。聽診：右側(cè)呼吸音消失，語音共振減弱。診斷？第五十七頁，共六十一頁。病例討論病例三

魏××，25歲，男性，漢族，干部。因干咳嗽，低熱，10天，呼吸困難6天入院。

患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，無痰，下午發(fā)熱，體溫多在37-37.5℃，伴有盜汗，近6天來逐漸感到氣促，到醫(yī)院就診，胸片檢查(如圖)顯示右下肺有一大片致密影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形影，放射科診斷為右側(cè)胸腔積液。

該患者會(huì)出現(xiàn)那些體征？第五十八頁，共六十一頁。THANKYOU第五十九頁，共六十一頁。第六十頁，共六十一頁。內(nèi)容總結(jié)呼吸系統(tǒng)體格檢查。發(fā)作性，發(fā)作間期無癥狀。吸氣相=呼氣相。吸氣相=呼氣相。吸氣相＜呼氣相〔1:3〕。特點(diǎn)：嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu〞聲。吸氣時(shí)或吸氣末較為明顯。吸氣呼氣時(shí)均可聞及，但以呼氣時(shí)明顯。病理：充血期、實(shí)變期和消散期。病理、病理生理：。發(fā)作性胸悶氣短、呼氣性呼吸困難。觸：語顫降低，呼吸運(yùn)動(dòng)降低。性質(zhì)：滲出液、漏出液。該患者會(huì)出現(xiàn)那些體征第六十一頁，共六十一頁。兒童休克的診斷與治療思路LOREMIPSUMDOLOR正常的血液循環(huán)過程1.正常的血液循環(huán)過程血容量→心泵→血管→組織灌注→器官功能2.血壓維持的三大要素有效循環(huán)血量心泵功能（心輸出量）外周血管阻力3.收縮壓、舒張壓、脈壓與平均動(dòng)脈壓收縮壓：反應(yīng)心肌收縮力與心搏量舒張壓：反應(yīng)大動(dòng)脈彈性與外周血管阻力脈壓：是一個(gè)計(jì)算值，收縮壓與舒張壓之差值平均動(dòng)脈壓：是一個(gè)計(jì)算值，1/3收縮壓+2/3舒張壓中心靜脈壓：反映循環(huán)容量符合與右心功能狀況休克的定義

休克（shock）：是由多種致病因素引起的急性循環(huán)功能障礙，因有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官血流灌注不足，集體不能輸送足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、并去除代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞損傷及臟器功能不全的急性臨床綜合征。在休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點(diǎn)：早期以有效循環(huán)血容量減少，心輸出量減少，微循環(huán)障礙為主晚期以代謝紊亂、細(xì)胞損害和器官功能障礙為主最后發(fā)展至MODS，可致死亡。休克的本質(zhì)組織器官血流灌注不足組織氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用障礙休克的病理生理過程1.休克的基本發(fā)病過程有效循環(huán)血容量不足→微循環(huán)障礙→MMDS→MODS2.休克的病理生理（早期）有效循環(huán)血容量減少心輸出量減少微循環(huán)障礙（痙攣、擴(kuò)張、麻痹、血栓、CLS）3.休克的病理生理（晚期）組織缺血缺氧代謝紊亂表現(xiàn)器官功能不全或衰竭→MODS（難治期）休克時(shí)血壓與心輸出量變化1.休克時(shí)收縮血壓的狀況升高正常下降2.休克時(shí)心輸出量的狀況升高正常下降休克的分類（一）根據(jù)病因?qū)W分類1.脫水性休克2.過敏性休克3.膿毒癥休克（感染性休克）4.心源性休克5.神經(jīng)源性休克6.失血性休克7.貧血性休克8.混合性休克休克的分類（二）根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類1.低血容量性休克（如脫水性休克、失血性休克）2.分布異常性休克（如膿毒癥休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克）3.心源性休克4.梗阻性休克5.貧血性休克6.混合性休克休克的分類（三）根據(jù)病程分期1.休克代償期（休克早期）臟器低灌注血壓正?；蛘咂?.休克失代償期（休克晚期）臟器功能不全，伴血壓下降3.休克不可逆期（休克難治期）多臟器功能衰竭伴頑固性低血壓休克的分類（四）根據(jù)臨床表現(xiàn)分型1.暖休克：高排低阻。可有意識(shí)改變、尿量減少或乳酸性酸中毒等，但四肢溫暖、皮膚干燥、無花斑紋，脈壓增大，脈搏搏動(dòng)有力，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常，心率快，休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。多為休克早期，極容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘恕?.冷休克：低排高阻或者低排低阻。除意識(shí)改變、尿量減少外，還表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，脈搏增快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（≧3s）。休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。兒科休克多為此型。膿毒性休克的定義膿毒性休克（septicshock）是發(fā)生在各種嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，由致病微生物及其產(chǎn)物所引起的急性循環(huán)功能障礙，有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官的血流灌注不良，不能輸送足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導(dǎo)致一系列的代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙的急性綜合征。sepsis+急性循環(huán)功能障礙（頑固性組織低灌注，伴或不伴低血壓）即為膿毒性休克。在膿毒性休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點(diǎn)：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細(xì)胞損害、代謝紊亂和器官功能衰竭為主；最后發(fā)展至MODS，可致死亡。承認(rèn)膿毒性休克2016年最新定義，指在膿毒癥的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍持續(xù)低血壓（需要升壓藥以維持平均動(dòng)脈壓≧65mmHg）且乳酸水平>2mmol/L。膿毒性休克診斷

根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識(shí)（2015版）（一）膿毒性休克代償期：在下列各項(xiàng)臟器低灌注表現(xiàn)中，6項(xiàng)滿足3項(xiàng)或以上+血壓不下降者1.意識(shí)改變?cè)缙跓┰瓴话不蛭?，表情淡漠或嗜睡，晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）2.心率脈搏改變心率、脈搏增快，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，外周動(dòng)脈搏動(dòng)可有力3.皮膚改變面色蒼白或蒼灰，肢端濕冷，大理石樣花斑紋。如為暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥、無花斑紋4.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）延長(zhǎng)CRT≧3s（或>2s）（除外環(huán)境溫度影響）。如為暖休克，CRT可正常。5.尿量減少充分液體復(fù)蘇后，尿量<0.5ml/（kg.h）（無尿），持續(xù)至少2h；或者尿量<1ml/（kg.h）（少尿）6.乳酸酸中毒動(dòng)脈血乳酸>2.0mmol/L（除外其他缺血缺氧以及代謝因素）膿毒性休克診斷

根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識(shí)（2015版）（二）膿毒性休克失代償期：代償期臟器低灌注表現(xiàn)加重+出現(xiàn)低血壓（主要指收縮壓）者<1月收縮壓<60mmHg1-12月收縮壓<70mmHg1-10歲收縮壓<70+2×年齡（歲）mmHg≧10歲收縮壓<90mmHg2.需要使用心血管活性藥物才能夠維持血壓在正常范圍（多巴胺>5ug/（kg.min））或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等）膿毒性休克診斷

根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識(shí)（2015版）（三）膿毒性休克不可逆期（難治性）：多臟器功能衰竭血壓明顯持續(xù)下降，心音嫉妒低鈍，嚴(yán)重心肌損害，嚴(yán)重心律紊亂，常合并心功能衰竭、肺水腫或ARDS、腦水腫、腎功能衰竭、胃腸道功能衰竭、DIC、嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂與電解質(zhì)紊亂（低鈣血癥、低鈉血癥等）等多器官功能衰竭表現(xiàn)。治療難度極大，大多最終死亡。兒童危重癥的基本處理原則（1）除告知病情危重，并做相應(yīng)處理外，還應(yīng)把我以下基本原則1.通道2.氧氣3.鹽水4.監(jiān)護(hù)5.上級(jí)6.住院（PICU）7.強(qiáng)調(diào)病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，即使評(píng)估，隨時(shí)調(diào)整。兒童休克的治療原則各種兒童休克治療的基本原則1.早期、積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施2.重癥監(jiān)護(hù)（包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）與一般治療3.抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥物應(yīng)用）4.器官功能飽和與支持對(duì)癥治療5.針對(duì)病因與基礎(chǔ)疾病治療6.基礎(chǔ)治療，如氧療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療7.監(jiān)測(cè)評(píng)估調(diào)整相統(tǒng)一膿毒性休克的治療

膿毒性休克治療的主要內(nèi)容與方法重癥監(jiān)護(hù)（包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）與一般治療抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥物應(yīng)用）抗感染治療及感染灶清除，并與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用靜脈大劑量免疫球蛋白治療糾正凝血功能障礙與DIC連續(xù)血液凈化治療（腎臟替代治療）器官功能保護(hù)與支持對(duì)癥治療（ECMO）維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定危重癥的營(yíng)養(yǎng)支持治療（暫禁食與靜脈營(yíng)養(yǎng)）基礎(chǔ)治療，如氧療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療膿毒性休克的重癥監(jiān)護(hù)與一般治療1.重癥監(jiān)護(hù)：生命體征、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：a心電監(jiān)護(hù)、SPO2監(jiān)測(cè)以及動(dòng)脈血?dú)夥治?。bT、R、BP、意識(shí)改變、肢端溫度、皮膚顏色、CRT、尿量、肝臟大小、心肺聽診等。c血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)?、血乳酸、血糖、血電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能指標(biāo)、心肌損害指標(biāo)、其他器官功能指標(biāo)d炎癥反應(yīng)指標(biāo)（如CRP、PCT、IL-6、鐵蛋白等）e床旁胸片、彩超、心電圖、腦電圖等f病原學(xué)指標(biāo)g無創(chuàng)或有床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與氧代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)h準(zhǔn)確記錄液體出量、入量膿毒性休克的重癥監(jiān)護(hù)與一般治療2.合適體位：頭部及雙下肢抬高30°3.對(duì)癥治療：積極控制體溫；四肢末梢保暖；亞低體溫腦保護(hù)；保證氣道暢通。4.基礎(chǔ)治療：氧療（給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療，如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予無創(chuàng)正壓通氣，或盡早進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣），胃腸道減壓（如鼻胃管持續(xù)負(fù)壓吸引減壓/肛門直腸減壓、灌腸/導(dǎo)瀉、導(dǎo)尿），鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松治療，維持內(nèi)環(huán)境平衡，營(yíng)養(yǎng)治療等。膿毒性休克的液體復(fù)蘇（一）膿毒性休克液體復(fù)蘇目的1.恢復(fù)有效循環(huán)血容量，即容量復(fù)蘇。休克時(shí)微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)頁滲漏到組織間隙，血流分布一場(chǎng)，有效循環(huán)血容量急劇減少，心輸出量下降。因此患兒無論是否有額外體液丟失，液體復(fù)蘇都是重要的治療措施。且往往需要大容量液體復(fù)蘇，液體入量遠(yuǎn)高于出量。由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液，應(yīng)維持?jǐn)?shù)日。2.恢復(fù)有效的器官血流灌注休克時(shí)，血流比血壓可能更重要。3.糾正各種代謝紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定如維持水電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡、糾正代謝性酸中毒、維持血糖穩(wěn)定（5個(gè)平衡）膿毒性休克的液體復(fù)蘇

(二)膿毒性休克液體復(fù)蘇原則1.及時(shí)充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)休克病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。2.迅速建立2條靜脈或骨髓通道，條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。3.推薦更有利、更確定的液體復(fù)蘇新策略，一旦診斷膿毒性休克，應(yīng)竟快實(shí)施液體復(fù)蘇，第1小時(shí)最重要。4.強(qiáng)調(diào)在監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇，并評(píng)估病情（意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、肢端溫度、CRT、心率、脈搏、血壓、尿量、呼吸、肝大小、血?dú)獾龋?.輸液的劑量與速度取決于心肺功能及休克的不同階段，要注意防止心力衰竭、肺水腫、CLS加重等。除上述常規(guī)臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)外，有條件應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)/靜脈或動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或氧代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)。6.規(guī)范化與個(gè)體化相結(jié)合，監(jiān)測(cè)評(píng)估調(diào)整相統(tǒng)一。膿毒性休克的液體復(fù)蘇（三）膿毒性休克液體復(fù)蘇注意事項(xiàng)1.休克時(shí)，血流比血壓可能更重要。兒童血壓較低，并可通過血管收縮和增加心率加以代償，以防止血壓降低。因此兒童血壓不是評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇復(fù)蘇是否恰當(dāng)?shù)目煽恐笜?biāo)。但是一旦血壓降低于預(yù)示著將很快發(fā)生微循環(huán)功能衰竭。因此，不是等出現(xiàn)了低血壓才進(jìn)行液體復(fù)蘇。2.第1小時(shí)快速輸液階段，既要重視液體量不足，又要防止容量復(fù)合過度。3.要注意肝臟大小及心肺聽診。肝臟增大提示容量負(fù)荷過度，可作為判明充分液體復(fù)蘇的有用體征。被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)（PLR）優(yōu)勢(shì)額代替CVP測(cè)定。容量負(fù)荷過度而血流動(dòng)力學(xué)無改善時(shí)，