2022年醫(yī)學(xué)專題-第九篇-第二章-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

第九篇結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病和風(fēng)濕性疾病

第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)學(xué)時(shí)(xuéshí)數(shù)：2學(xué)時(shí)(xuéshí)第一頁，共四十一頁。1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷掌握RA的治療2、熟悉RA的病理改變和實(shí)驗(yàn)室檢查3、了解RA的病因、發(fā)病(fābìng)機(jī)制講授目的(mùdì)和要求第二頁，共四十一頁。講授(jiǎngshòu)主要內(nèi)容概述病因發(fā)病(fābìng)機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第三頁，共四十一頁。RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生(zēngshēng)形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）概述第四頁，共四十一頁。尚不完全清楚（一）感染因子：改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecularmimicry)（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明(zhèngmíng)與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病病因第五頁，共四十一頁。機(jī)體免疫功能異常抗原（Ag）進(jìn)入人體Th細(xì)胞活化分泌細(xì)胞因子等

B細(xì)胞活化漿細(xì)胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等炎癥(yánzhèng)病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程發(fā)病(fābìng)機(jī)制第六頁，共四十一頁。RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤慢性期滑膜(huámó)炎：滑膜(huámó)細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）病理第七頁，共四十一頁。80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作(fāzuò)一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

第八頁，共四十一頁。關(guān)節(jié)(guānjié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時(shí)間較長，見于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹(zhǒngzhàng)(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等第九頁，共四十一頁。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形(jīxíng)第十頁，共四十一頁。頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹(zhǒngzhàng)顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限特殊(tèshū)關(guān)節(jié)表現(xiàn)第十一頁，共四十一頁。關(guān)節(jié)功能(gōngnéng)狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級：可進(jìn)行一般的日常(rìcháng)活動(dòng)和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日常活動(dòng)，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限第十二頁，共四十一頁。1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位(bùwèi)的皮下，提示RA病情活動(dòng)2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)3.肺損害?肺間質(zhì)病變?肺結(jié)節(jié)樣改變?胸膜炎關(guān)節(jié)(guānjié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)第十三頁，共四十一頁。4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷(sǔnshāng)6.腎損害抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性第十四頁，共四十一頁。7.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)(shénjīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少第十五頁，共四十一頁。Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征第十六頁，共四十一頁。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度(zhōnɡdù)貧血?；顒?dòng)期可有血小板增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)第十七頁，共四十一頁。自身抗體(kàngtǐ)檢查

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

第十八頁，共四十一頁?？菇堑鞍卓贵w(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(yīnzǐ)(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜

第十九頁，共四十一頁。名稱(míngchēng)陽性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關(guān)(xiāngguān)的自身抗體第二十頁，共四十一頁。其他(qítā)免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽性的RA患者補(bǔ)體(bǔtǐ)(complement,C)急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

第二十一頁，共四十一頁。關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過(chāoguò)3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多?正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢

呈血管炎改變其他(qítā)輔助檢查

第二十二頁，共四十一頁。關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期(fēnqī)

I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查(jiǎnchá)第二十三頁，共四十一頁。關(guān)節(jié)(guānjié)影像X線ECT第二十四頁，共四十一頁。

美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的RA分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第二十五頁，共四十一頁。RA分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)(jiéjié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA第二十六頁，共四十一頁。鑒別(jiànbié)診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致(suǒzhì)的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等第二十七頁，共四十一頁。治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷(zhěnduàn)、早期治療是RA治療的關(guān)鍵第二十八頁，共四十一頁。一般性治療(zhìliáo)休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉(duànliàn)心理康復(fù)治療

第二十九頁，共四十一頁。藥物(yàowù)治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項(xiàng)：劑量(jìliàng)個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs第三十頁，共四十一頁。第三十一頁，共四十一頁。

DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥

RA一經(jīng)診斷(zhěnduàn)即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變(gǎibiàn)病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)第三十二頁，共四十一頁。藥物(yàowù)起效時(shí)間(個(gè)月)

常用(chánɡyònɡ)劑量(mg)

給藥途徑(tújìng)

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs啶第三十三頁，共四十一頁。常用(chánɡyònɡ)于RA的DMARDs

藥物(yàowù)

起效時(shí)間(shíjiān)(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病

第三十四頁，共四十一頁。

強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量(jìliàng)時(shí)則用小劑量(jìliàng)；能短期使用者，不長期使用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)第三十五頁，共四十一頁。1、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高(shēnɡɡāo)2、白勺總甙白勺總甙600mg，bid-tid不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等（四）植物藥第三十六頁，共四十一頁。

1、生物制劑，如抗腫瘤壞死(huàisǐ)因子-α