急性心肌梗死 講課課件

急性心肌梗死

一、概述急性心肌梗死由于冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因持久而嚴(yán)重的缺血引起壞死。1.發(fā)病機(jī)理（1）、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣→冠脈閉塞（2）、休克、出血、嚴(yán)重心律失常→心排血量↓→冠狀動脈灌注↓；（3）、BP↑→心臟后負(fù)荷↑＋兒茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脈灌注相對↓);誘因交感神經(jīng)張力高早晨、重度體力勞動、情緒激動時心肌收縮力、心率、血壓高，心肌需氧需血量增加。飽餐血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠迷走神經(jīng)張力增高，冠狀動脈痙攣；大便增加心臟負(fù)荷病理冠脈閉塞心肌溶解壞死肉芽形成纖維疤痕形成30分鐘6-8周二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、先兆表現(xiàn)

1、新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差；

2、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰；

3、心電圖：明顯的ST-T改變；臨床表現(xiàn)（二）胃腸道癥狀：1/3患者伴有惡心，嘔吐和上腹痛，腹脹，呃逆。5、心力衰竭

①急性左心衰竭：最多見，病人可發(fā)生急性肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭。②急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、心電圖

1、特征性改變：①病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。2、動態(tài)演變：

數(shù)h內(nèi)：T波高尖；

數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬高；

數(shù)h~數(shù)天：病理性Q波；

數(shù)天~2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深；

數(shù)周~數(shù)月：T波倒置或直立。前壁心梗急性期血清心肌酶:CK、CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、

乳酸脫氫酶升高。診斷持續(xù)性胸痛＋特征性心電圖改變＋心肌酶改變

二.止痛

1、

嗎啡。

2、安定。

3、硝酸甘油含化或靜脈滴注。

4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。三.再灌注心肌治療恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持續(xù)2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)：PTCA或PCI

3、急診冠狀動脈搭橋術(shù)：

6-8小時內(nèi)施行

溶栓與PCI的選擇直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過60分鐘~110分鐘，PCI的優(yōu)勢消失，國際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，若沒有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓；如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮補(bǔ)救PCI。

長期治療A.

Aspirin抗血小板聚集Anti-anginals抗心絞痛Beta-blocker預(yù)防心律失常

Bloodpressurecontrol控制血壓C.Cholesterollowing控制血脂水平

cigarettesquiting

戒煙D.Dietcontrol飲食控制diabetestreatment治療糖尿病Education健康宣傳exercise鼓勵有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉癥狀：前驅(qū)感染：全身癥狀：心臟受累：1～3周前，有上感或腸道感染史心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90％左右的病人以心律失常為主訴就診

病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)體征：視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大聽：心率：與發(fā)熱不平行的心動過速心律：各種心律失常，室早最常見

心音：心尖部S1↓，S3、S4

癥狀：病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)血常規(guī)：WBC↑

心肌酶譜：

AST、LDH、CK、CK-MB升高

cTnT、cTnI升高

CRP↑ESR↑

病毒學(xué)檢查病毒性心肌炎實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查：心臟可輕、中度增大透視下心臟搏動減弱心電圖：ST、T改變：ST段壓低、T波低平或倒置各種心律失常超聲心動圖：心肌收縮功能異常心臟擴(kuò)大心肌活檢：可確診病毒性心肌炎輔助檢查癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)檢查：心律失常或心電圖心肌損傷病原學(xué)依據(jù)除外引起心肌炎的其他原因病毒性心肌炎診斷一般治療：臥床休息給予易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食對癥治療：如抗心律失常、心衰、心源性休克等抗病毒治療：干擾素、板藍(lán)根等調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能：黃芪、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等營養(yǎng)心肌：10-14天促進(jìn)心肌炎癥修復(fù)病毒性心肌炎治療要點(diǎn)：無特效治療大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療能痊愈無不適不必用藥病毒性心肌炎預(yù)后急性心包炎

（AcutePericarditis

）心包的解剖和生理病因?qū)W

特發(fā)性感染性免疫-炎癥性腫瘤性

放射性心臟手術(shù)后早期創(chuàng)傷儀器和操作相關(guān)其他病理解剖纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎縮窄性心包炎病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)癥狀

1.胸痛

2.呼吸困難

3.全身癥狀體征

1.急性纖維蛋白性心包炎:

心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎最特異體征,具有確診價(jià)值

2.急性滲出性心包炎（1）心臟

①心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈絕對濁音②心尖搏動微弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及③心音低而遙遠(yuǎn)

（2）體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張，肝腫大，腹水和下肢浮腫3.心臟壓塞征象

①靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張②血壓下降③奇脈④急性大量心包滲液體征

Beck三聯(lián)征：血壓突然下降或休克，頸靜脈顯著怒張，心音低弱遙遠(yuǎn)輔助檢查心電圖：ST段呈弓背向下抬高，T波改變；

PR段移位；QRS波低電壓；無病理性Q波X線超聲心動圖磁共振顯像或CT心包穿刺

心包穿刺適應(yīng)癥：心臟壓塞及未能明確病因的滲出性心包炎

圖1急性心包炎1例，可見廣泛ST段抬高和PR段壓低圖3胸片：大量心包積液導(dǎo)致心影增大呈燒瓶狀圖4二維超聲心動圖顯示心包積液圖6CT平掃顯示心包積液環(huán)繞心臟周圍

治療一般治療

臥床休息、吸氧、胸痛時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛病因治療

風(fēng)濕性心包炎：消除鏈球菌感染，抗風(fēng)濕治療化膿性心包炎