高危新生兒管理

高危新生兒管理高危新生兒：有危急癥狀的新生兒,有各種潛在高危因素的新生兒。母親疾病史：母有糖尿病、感染等；母孕史：母年齡＞40歲或＜16歲，妊娠高血壓等；分娩史：難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)等；新生兒：窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內(nèi)感染和先天畸形等。高危新生兒分級(jí)管理察；一步治療，但NICU三級(jí)醫(yī)院：具有設(shè)備先進(jìn)，技術(shù)能力強(qiáng)的NICU，能搶救處理各種危重新生兒，能接受一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)送來(lái)的危重新生兒。產(chǎn)前監(jiān)護(hù)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危妊娠并轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；訓(xùn)練的新生兒科醫(yī)生一起會(huì)診，共同進(jìn)行產(chǎn)前準(zhǔn)備；娠病例討論，商討最大限度降低對(duì)胎兒不良影響的方法及結(jié)束分娩的最佳時(shí)機(jī)。產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)窒息等危重情況進(jìn)行處理，必要時(shí)送NICU生后管理溫度管理產(chǎn)房溫度應(yīng)保持24-26℃,早產(chǎn)兒適中溫度根據(jù)體重不同在32-35℃左右,暖箱相對(duì)濕度50%-60%，對(duì)早產(chǎn)兒和超低出生體重兒濕度可達(dá)70%-90%,不同出生體重新生兒適中溫度.呼吸管理胎糞吸入綜合癥防治,呼吸暫停防治,早產(chǎn)兒RDS防治,支氣管肺發(fā)育不良防治一般管理保持呼吸道通暢:呼吸頻率的檢測(cè);紫紺的觀察.娩出后開始呼吸前，清理呼吸道。置軟墊，避免頸部彎曲。避免隨意將物品阻擋新生兒口鼻腔或按壓其胸部。呼吸監(jiān)測(cè):呼吸頻率;周期性呼吸;呼吸暫停;呼吸困難：中樞性呼吸困難;周圍性呼吸困難紫紺的觀察紫紺出現(xiàn)的時(shí)間、分布、程度周圍性紫紺;中央性紫紺;心源性紫紺;肺源性紫紺氧療：低氧血癥時(shí)予以吸氧，維持PaO250-70mmHgSPO290-95為宜，切忌給早產(chǎn)兒常規(guī)吸氧。監(jiān)測(cè)吸入氧濃度。呼吸支;機(jī)械通;無(wú)創(chuàng)通氣CPAP;有創(chuàng)通氣 常頻、高頻NO入胎糞吸入綜合癥防治:出生嬰兒無(wú)活力時(shí)經(jīng)氣管插管吸引胎糞其他：保暖、保證熱卡的供給、糾正電解質(zhì)紊亂吸（CPAP）早產(chǎn)兒RDS的預(yù)防和治療肺表面活性物質(zhì)（PS）：診斷或疑診RDS者早期給藥是治療成敗的關(guān)鍵；PS劑量：100mg/kg，重癥病例劑量可適當(dāng)增加，如FiO2>40%或平均氣道壓>8cmH2O可考慮重復(fù)給藥。預(yù)防用藥：胎齡<28周和出生體重<1000g的早產(chǎn)兒，劑量100mg／kg。支氣管肺發(fā)育不良（BPD）無(wú)特效治療，采取綜合治療：養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)管合理喂養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)支持 腸外營(yíng)合理喂乳源的選;母乳：首選n能量：105-130kcal/kg.d。部分早產(chǎn)兒需150kcal/kg.d蛋白質(zhì)：足月兒2-3g/kg.d，早產(chǎn)兒3-4g/kg.d。蛋白質(zhì)：熱卡=1g：35-43kcal脂肪：5-7g/kg.d，占總能量的40-50%碳水化合物：10-14g/kg.d，占總能量的40-50%喂養(yǎng)時(shí)間正常足月兒生后半小時(shí)喂母乳，按需哺乳。無(wú)法由母乳時(shí)，可予配方乳，每2-3小時(shí)1次。早產(chǎn)兒體重<1500g者哺乳間隔時(shí)間為1～2小時(shí)，>1500g則2～3小時(shí)一次。吸吮能力差或不會(huì)吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，仍有困難者可用靜脈高營(yíng)養(yǎng)液。喂養(yǎng)方式:母乳喂養(yǎng)：首選，注意禁忌癥;人工喂養(yǎng);奶瓶：34周以上具有完善吸吮和吞咽能力;管飼：不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者。微量腸道喂養(yǎng)：10-20ml/天腸道喂養(yǎng)禁忌癥絕對(duì)禁忌 消化道梗,懷疑或確診NEC者相對(duì)禁忌 重度窒消化道出;喂養(yǎng)不耐受觀察胃殘留量，正常殘留量0～2ml/Kg，超過(guò)正常應(yīng)減量或停喂一次。觀察腹脹間斷測(cè)量腹圍固定測(cè)量腹部部位時(shí)間腹圍增1.5cm，應(yīng)減量或停喂一次。嘔吐、腹脹、胃殘余量增加，血便或大便隱血，提示NEC，應(yīng)停止喂養(yǎng)。胃殘余>正常，合并腹脹是監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)不耐受的重要指標(biāo)。新生兒管飼喂養(yǎng)量及添加速度腸外營(yíng)養(yǎng):適應(yīng)癥：經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到總熱量70%，或預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。禁忌癥：休克、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)未糾正時(shí)；嚴(yán)重感染、嚴(yán)重出血傾向者、嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳；嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用非肝病、非腎病氨基酸。途徑外周靜脈：葡萄糖濃度≤12.5%。中心靜脈：PICC、臍靜脈插管等。輸注方式：全合一（All-in-One）。腸外營(yíng)養(yǎng)液組成及每日需要量,不同日齡新生兒每天液體需要量12-24（腎功能不全者例外），足月兒3g/kg.d，早產(chǎn)兒3.5g/kg.d243g/kg.基礎(chǔ)護(hù)理:定期細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：空氣、物表、工作人員手等高危兒轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)診范圍：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：對(duì)高危兒在即時(shí)處理同時(shí)盡快(24小時(shí)內(nèi))請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并轉(zhuǎn)診。(24小時(shí)內(nèi))轉(zhuǎn)至本院新生兒科或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：對(duì)出生時(shí)的危重病例在進(jìn)行即時(shí)處理后，立即轉(zhuǎn)入醫(yī)院新生兒科或NICU進(jìn)內(nèi)、院外轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)指征:早產(chǎn)兒。有心肺問(wèn)題的新生兒。神經(jīng)系統(tǒng)異常，難以糾正的酸中毒及糖、電解質(zhì)紊亂。出生24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸或／及重度黃疸。有畸形的新生兒。其他：母親孕期并發(fā)癥、出血性疾病、嚴(yán)重感染等。轉(zhuǎn)運(yùn)要求：提高危重兒的存活率，盡可能降低存活者后遺癥發(fā)生率。轉(zhuǎn)運(yùn)前：討論轉(zhuǎn)診計(jì)劃，準(zhǔn)備工作，家屬溝通；轉(zhuǎn)運(yùn)中：做好監(jiān)護(hù)工作，及時(shí)處理突發(fā)情況；診質(zhì)量。援系統(tǒng)。NICUNICU人員配備：醫(yī)生：患兒為1：2；護(hù)士：患兒為2.5：1；設(shè)備配備：多功能監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，床旁X光機(jī)，暖箱，光療箱（光療儀），多功能輻射式遠(yuǎn)紅外線搶救床等；配套設(shè)施：中央空調(diào)，空氣消毒機(jī)，中心供氧裝置，中心負(fù)壓吸引裝置等。NICU管理要素建立完善的NICU規(guī)章制度和崗位職責(zé)急救技術(shù)培訓(xùn)等。妥善保管與使用儀器設(shè)備：登記清點(diǎn)制度，執(zhí)行儀器操作規(guī)范等；院內(nèi)感染控制：消毒隔離制度，無(wú)菌操作等；醫(yī)療安全與質(zhì)量控制：安全教育，病歷書寫及記錄，醫(yī)患溝通等。高危新生兒腦損傷防治:足月兒腦損傷：缺氧缺血性腦病;產(chǎn)前監(jiān)測(cè)；出生時(shí)新生兒窒息復(fù)蘇；VitK15mg靜脈滴注；頭顱B超：<1700g31430CTPVL，應(yīng)定期隨訪頭顱B早產(chǎn)兒特殊問(wèn)題/出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（總膽紅素界值早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病防治預(yù)防：嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間，經(jīng)皮血氧飽和度不宜超過(guò)95%；積極治療并發(fā)癥；早期診斷：ROP篩查：體重<2000g者常規(guī)篩查，無(wú)論用氧否；432周開始；如未發(fā)現(xiàn)ROP142ROP2-3治療：Ⅲ期域值病變，激光或冷凝治療，Ⅳ期病變需行鞏膜環(huán)扎術(shù)。新生兒篩查聽(tīng)力篩查：生后3天、30天各一次，有問(wèn)題需做腦干誘發(fā)電位檢查；代謝性疾病篩查;先天性甲狀腺功能減低癥;苯丙