藥物治療學：血液系統(tǒng)疾病的藥物治療課件

1血液系統(tǒng)疾病的藥物治療1血液系統(tǒng)疾病的藥物治療2大綱一、造血組織及造血調節(jié)二、血液系統(tǒng)疾病概述三、貧血四、中性粒細胞缺乏癥五、白血病2大綱一、造血組織及造血調節(jié)造血組織及造血調節(jié)造血系統(tǒng)包括血液、骨髓、脾、淋巴結，以及分散在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細胞系統(tǒng)Slide3血細胞壽命及維持正常水平每天需補充量

壽命（生存期）每天需補充量（新生成）量紅細胞120天5×104/ml血血小板7~10天2×104/ml血粒細胞6~12小時2×104/ml血造血組織及造血調節(jié)造血系統(tǒng)包括血液、骨髓、脾、淋巴結，以及分Slide4Slide4造血調控機制細胞因子按其作用也可分為正調控因子和負調控因子刺激、促進：干細胞因子（SCF）

紅細胞生成素（EPO）

血小板生成素（TPO）

集落刺激因子（GM-CSF、G-CSF）

大多數白細胞介素抑制：干擾素（IFN）

腫瘤壞死因子（TNF）

人白血病抑制因子

轉化生長因子βSlide5造血調控機制細胞因子按其作用也可分為正調控因子和負調控因子SSlide6Slide6血液系統(tǒng)疾病俗稱血液病，系指原發(fā)于造血系統(tǒng)（如白血病等）和主要累及造血系統(tǒng)的疾?。ㄈ缛辫F性貧血等）①紅細胞疾?、诎准毎膊、鄢鲅约膊lide7血液系統(tǒng)疾病俗稱血液病，系指原發(fā)于造血系統(tǒng)（如白血病等）和主血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征

貧血

紅細胞減少引起組織和器官慢性缺氧及由缺氧所致的代償表現有關，黏膜蒼白是貧血患者共同的體征，貧血的蒼白在口唇、甲床、手心最為明顯。出血

機體正常止血功能障礙所引起的自發(fā)性出血，或受傷后出血難止。皮膚、黏膜出血是出血性疾病共同的首起表現，如皮膚瘀點（直徑<2mm）、紫癜（3~5mm）、瘀斑（直徑>5mm）、血腫（片狀出血伴皮膚顯著隆起），亦可表現為鼻出血、齒齦滲血和月經過多等。Slide8血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征

貧血Slide8血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征發(fā)熱感染性發(fā)熱;非感染性發(fā)熱（腫瘤性發(fā)熱）淋巴結、肝、脾腫大見于造血系統(tǒng)腫瘤浸潤或因骨髓病變引起的髓外造血。

Slide9血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征發(fā)熱Slide9血液系統(tǒng)疾病的治療方法補充治療缺什么補什么、缺多少補多少缺鐵性貧血巨幼細胞性貧血遺傳性或獲得性凝血因子缺乏、

新鮮冷凍血漿、冷沉淀物、纖維蛋白原、因子VIII濃縮物Slide10血液系統(tǒng)疾病的治療方法補充治療Slide10血液系統(tǒng)疾病的治療方法免疫抑制治療適用免疫機制介導的血液病

原發(fā)性再生障礙性貧血

自身免疫性溶血性貧血

特發(fā)性血小板減少性紫癜

包括腎上腺皮質激素、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）和抗淋巴細胞球蛋白（ALG）、環(huán)孢素、大劑量靜脈應用丙種球蛋白等。Slide11血液系統(tǒng)疾病的治療方法免疫抑制治療Slide11血液系統(tǒng)疾病的治療方法抗腫瘤化學治療造血細胞因子干擾素、紅細胞生成索、血小板生成素和集落刺激因子造血干細胞移植

異基因骨髓移植、同基因骨髓移植、自身骨髓移植和周圍造血干細胞移植、臍血移植?；蛑委熀头肿影邢蛑委熞榴R替尼是一種高度特異的酪氨酸激酶抑制劑，是針對Ph+白血病基因產物的分子靶向藥物。Slide12血液系統(tǒng)疾病的治療方法抗腫瘤化學治療Slide12貧血（anemia）外周血單位容積內血紅蛋白（Hb）量、紅細胞（RBC）數及(或)血細胞比容（Hct)低于正常參考值而言。一般都以Hb量低于正常參考值95%的下限作為貧血的診斷標準。成人男性Hb低于120g/L，成年女性低于110g/L，孕婦低于100g/L。按嚴重程度可分為：極重度貧血，Hb量≤30g/L;重度貧血，Hb量在31?60g/L；中度貧血，Hb量在>61?90g/L;輕度貧血，Hb量在>90g/L與低于正常參考值的下限之間。Slide13貧血（anemia）外周血單位容積內血紅蛋白（Hb）量、紅細Slide14Slide14Slide15Slide15貧血病理生理和臨床表現血紅蛋白減少，血液攜氧能力減低，全身組織和器官發(fā)生缺氧變化等。代償機制發(fā)揮作用，例如脈率變快、心搏出量增加、呼吸加速、紅細胞生成素分泌增多，以及血紅蛋白與氧的親和力降低等。有些臟器（如腎等）則發(fā)生血管收縮，使更多的血液流向缺氧較為敏感的器官如腦、心臟等。Slide16貧血病理生理和臨床表現血紅蛋白減少，血液攜氧能力減低，全身組貧血病理生理和臨床表現一般表現皮內毛細血管缺血所致的皮膚黏膜蒼白，是貧血最常見的客觀體征。指甲、手掌皮膚皺紋處，以及口唇黏膜和瞼結膜。疲倦、乏力、頭暈、耳鳴、記憶力衰退、思想不集中等都是貧血早期和常見的癥狀，可能由于神經系統(tǒng)及肌肉缺氧所致。貧血嚴重時可有低熱和基礎代謝率增高。Slide17貧血病理生理和臨床表現一般表現Slide17缺鐵性貧血

（irondeficiencyanemia，IDA）Slide18缺鐵性貧血

（irondeficiencyanemia，Slide19Slide19Slide20Slide20鐵缺乏癥（Irondeficiency）體內長期鐵負平衡，最初引起體內貯存鐵耗盡，繼之紅系細胞內發(fā)生缺鐵，稱為缺鐵性紅細胞生成。缺鐵性貧血骨髓、肝、脾等器官組織中缺乏可染鐵血清鐵濃度、運鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白降低典型的呈小細胞低色素性貧血。Slide21鐵缺乏癥（Irondeficiency）Slide21缺鐵性貧血病因鐵丟失過多?生殖系統(tǒng)月經過多?胃腸道出血食道炎食管靜脈曲張食管裂孔疝

消化性潰瘍

炎癥性腸病

痔瘡

腫瘤:胃、直腸

血管發(fā)育不良遺傳性出血性毛細血管擴張癥?其他

慢性腎衰患者接受血液透析和EPO治療鉤蟲感染鐵攝入減少?吸收不良

胃全切、胃次全切除術

萎縮性胃炎消化性潰瘍服用抗酸藥慢性腹瀉小腸吸收不良綜合征?營養(yǎng)因素

素食

老人鐵需求增加?生理因素

生長發(fā)育(早產兒）

妊娠哺乳缺鐵性貧血病因鐵丟失過多鐵攝入減少IDA的臨床表現貧血的一般性表現組織缺鐵導致的各種臨床表現：①可引起患兒精神發(fā)育和行為改變，這可能和單胺氧化酶活力降低、兒茶酚胺代謝紊亂有關②勞動耐力降低，可能和細胞色素C及線粒體中α-甘油磷酸氧化酶活力降低、肌紅蛋白量減少、影響骨骼肌氧代謝有關Slide23③細胞免疫功能減弱，中性粒細胞殺菌能力減低;④抗寒能力降低，T3水平減低。IDA的臨床表現貧血的一般性表現Slide23③細IDA治療原則

1、去除引起缺鐵的病因

2、補充鐵劑：直到恢復正常鐵貯存量，首選口服制劑

3、療程：貧血糾正后至少需要繼續(xù)治療3個月或使SF恢復到50ug/L以補足貯存鐵，否則易復發(fā)。Slide24IDA治療原則1、去除引起缺鐵的病因

2、補補充鐵劑口服鐵劑是治療IDA首選方法硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨、右旋糖苷鐵、多糖鐵復合物和琥珀酸亞鐵硫酸亞鐵是口服鐵劑中的標準制劑無機鐵劑胃腸反應大，有機鐵劑反應小,其中以多糖鐵復合物最小;琥珀酸亞鐵不僅含鐵量高且吸收好，生物利用度高，不良反應又小。成人治療劑量以每天150?200mg元素鐵為宜，預防劑量每天10?20mg元素鐵?？诜F劑有效者網織紅細胞在治療后5天即開始上升，1周后血紅蛋白上升,一般需要治療1個月左右,血紅蛋白接近正常。Slide25補充鐵劑口服鐵劑是治療IDA首選方法Slide25補充鐵劑較大劑量維生素C（每30mg鐵劑至少口服200mg）或琥珀酸可增加鐵劑的吸收，鐵劑忌與茶同服，鈣鹽及鎂鹽亦可抑制鐵吸收，應避免同時服用。胃酸增加鐵劑吸收H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑螯合作用四環(huán)素、氟喹諾酮類Slide26補充鐵劑較大劑量維生素C（每30mg鐵劑至少口服200mg）補充鐵劑注射鐵劑常用低分子右旋糖酐氫氧化鐵復合物注射液、蔗糖鐵注射液及葡萄糖酸鐵鈉注射液。注射鐵劑推薦靜脈注射。靜脈注射過快（>100mg/min）可致局部靜脈疼痛、發(fā)紅及金屬味，只要緩慢注射即可消失。⑴不能耐受口服鐵劑，如有潰瘍性結腸炎等消化道疾病，口服鐵劑要加重癥狀者；⑵胃腸道鐵吸收障礙者及不易控制的慢性失血，失血速率快于口服鐵劑的補償率；⑶長期血透不能維持鐵平衡或有功能性缺鐵患者〈如慢性腎衰貧血及慢性病貧血）同時應用紅細胞生成素治療者。Slide27補充鐵劑注射鐵劑常用低分子右旋糖酐氫氧化鐵復合物注射液、蔗糖右旋糖酐鐵用前先以0.5mL（相當于25mg鐵）做過敏試驗，如60分鐘后無不良反應，即可靜脈滴注，100?200mg/d。蔗糖鐵首次試驗劑量1?2.5mL（20~50mg鐵），5?10分鐘靜注，如15分鐘無反應即可靜脈滴注Slide28右旋糖酐鐵用前先以0.5mL（相當于25mg鐵）做過敏試驗，巨幼細胞貧血

（megaloblasticanemia，MA）由于脫氧核糖核酸合成障礙所致的一組貧血，主要系體內缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙而引起。呈大紅細胞性貧血,骨髓內出現巨幼紅細胞系列，并且細胞形態(tài)的巨型改變也見于粒細胞、巨核細胞系列，甚至某些增殖體細胞。約95%的病例系因葉酸或（和)維生素B12缺乏引起Slide29巨幼細胞貧血

（megaloblasticanemia，MSlide30Slide30巨幼細胞貧血發(fā)病機制維生素B12缺乏，細胞內N5-甲基四氫葉酸不能轉變成活性四氫葉酸，胸腺嘧啶核苷酸減少，DNA合成速度減慢，核分裂時間延長，故細胞核比正常大，核染色質呈疏松點網狀，缺乏濃集現象，而胞質內RNA和蛋白質合成無明顯障礙。核分裂延遲、合成量增多，形成胞體巨大、核漿發(fā)育不同步、核染色質疏松，即所謂“老漿幼核"改變的巨型血細胞。維生素B12缺乏，S-腺苷蛋氨酸合成減少，后者導致轉甲基反應障礙，造成髓鞘質合成障礙。腺苷鈷胺缺乏，導致大量甲基丙二酰輔酶A及其前身丙酰輔酶A堆積。合成異常的脂肪酸進人髄鞘質，從而導致脫髄鞘病變、軸突變性，最后可導致神經元細胞死亡。Slide31巨幼細胞貧血發(fā)病機制維生素B12缺乏，細胞內N5-甲基四氫葉Slide32Slide32維生素B12和葉酸缺乏臨床表現巨幼細胞性貧血、白細胞和血小板減少，以及消化道癥狀如食欲減退、腹脹、腹瀉及舌炎等，以舌炎最為突出，舌質紅、舌乳頭萎縮、表面光滑，俗稱"牛肉舌"，伴疼痛。維生素B12缺乏時常伴神經系統(tǒng)表現，如乏力、手足麻木、感覺障礙、行走困難等周圍神經炎、。小兒和老年患者常出現精神癥狀，如嗜睡或精神錯亂。葉酸缺乏可引起情感改變。Slide33維生素B12和葉酸缺乏臨床表現巨幼細胞性貧血、白細胞和血小板巨幼細胞貧血治療藥物因素導致的，盡可能減量或停藥。維生素B12缺乏可肌內注射維生素B12，每天100ug(或200ug，隔日1次），連續(xù)2周，以后改為每周2次，共4周或直到血紅蛋白恢復正常，以后改為維持量，每月100ug。

維生素B12缺乏單用葉酸治療是禁忌的，因會加重神經系統(tǒng)損害。葉酸缺乏者可口服葉酸,每日3次，每次5~10mg對腸道吸收不良者

肝臟疾患影響葉酸還原酶生成

對抗葉酸拮抗劑抑制二氫葉酸還原酶的作用肌內注射甲酰四氫葉酸鈣3?6mg/dSlide34巨幼細胞貧血治療藥物因素導致的，盡可能減量或停藥。Slide巨幼細胞貧血治療補充治療開始后1周網織紅細胞升高達到高峰，2周內白

細胞和血小板恢復正常，約4?6周貧血被糾正。貧血改善不滿意，要注意有否合并缺鐵，重癥病例因大量紅細胞新生也可出現相對性缺鐵，要及時補充鐵劑。嚴重病例補充治療后血鉀可突然降低，因為大量血鉀進入新生的細胞內，所以要及時補鉀，尤對老年患者及原有心血管病者。Slide35巨幼細胞貧血治療補充治療開始后1周網織紅細胞升高達到高峰，2再生障礙性貧血(aplasticanemia，AA）由名種病因引起，以造血干細胞數量減少和質的缺陷為主所致的造血衰竭，導致紅骨髓總容量減少，代以脂肪髓，骨髓中無惡性細胞浸潤，無廣泛網硬蛋白纖維增生，臨床上以全血細胞減少為主要表現的一組綜合征。年發(fā)病率為0.74/10萬，慢性再障為0.

60/10萬，急性再障為0.14/10萬。發(fā)病年齡有兩個高峰：15?30歲和>60歲;男性發(fā)病率略高于女性。Slide36再生障礙性貧血(aplasticanemia，AA）由名種AA病因?遺傳因素：Fanconi’s貧血?免疫因素：胸腺瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

嗜酸性筋膜炎

類風濕性關節(jié)炎?其他：妊娠?電離輻射?化學毒物：苯、甲苯?藥物：

抗腫瘤藥、氯霉素、金制劑、青霉胺、

苯妥英、卡馬西平、卡比馬唑、保泰松、氨基比林、吡羅昔康、磺胺、甲砜霉素、甲巰咪唑（他巴唑）?殺蟲劑?病毒感染：

病毒性肝炎相關性再障、EB病毒、HIV?陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）AA病因?遺傳因素：?化學毒物：嚴重型再障（severeaplasticanemia，SAA）血象須具備以下三項中的兩項或以上：①中性粒細胞<0.5×109/L;②血小板數<20×109/L;③網織紅細胞<20×109/L。中性粒細胞<0.2×109/L者稱極重型再障（verysevereaplasticanemia，VSAA）臨床以SAA、VSAA、慢性再障（CAA）分型較為實用。Slide38嚴重型再障（severeaplasticanemia，SAA發(fā)病機制造血干細胞減少或缺陷再障的主要發(fā)病機制骨髓微環(huán)境缺陷免疫異常再障骨髓中T淋巴細胞數量顯著增多，亞群分布異常，活化T細胞識別并殺傷造血細胞，從而導致造血衰竭。

獲得性再障應用抗淋巴細胞球蛋白和(或)環(huán)孢素等免疫抑制治療后，至少有50?80%的患者獲得緩解。SAA是以骨髄為靶器官，以細胞免疫異常為主的自身免疫性疾病。Slide39AA發(fā)病機制造血干細胞減少或缺陷Slide39正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）正常骨髓組織再障骨髓組織AA臨床表現SAA起病急，進展迅速，常以出血和感染、發(fā)熱為首起及主要表現。病初貧血常不明顯，但隨著病程發(fā)展呈進行性進展。⑴出血傾向，皮膚、黏膜出血廣泛而嚴重，且不易控制。60%以上內臟出血，主要表現為消化道出血、血尿、眼底出血(常伴有視力障礙)和顱內出血。⑵病程中幾乎均有發(fā)熱，系感染所致，常在口咽部和肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍，導致敗血癥。⑶感染和出血互為因果，使病情日益惡化

⑷預后差，如僅采用一般性治療多數在1年內死亡CAA起病緩慢，以貧血為首起和主要表現;出血多限于皮膚黏膜，且不嚴重；可并發(fā)感染，以呼吸道為主，容易控制Slide41AA臨床表現SAA起病急，進展迅速，常以出血和感染、發(fā)熱為首NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板SAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，SAA血象：紅細胞形態(tài)大致AA治療包括病因治療、支持療法和促進骨髓造血功能恢復的各種措施。Slide43AA治療包括病因治療、支持療法和促進骨髓造血功能恢復的各種措AA治療——支持及對癥治療（一）支持治療：

1．預防感染（注意個人及環(huán)境衛(wèi)生，對粒細胞缺乏者宜保護性隔離）

2．避免出血（防止外傷及劇烈活動）

3．杜絕各類危險因素

凡有可能引起骨髄損害的物質均應設法去除,禁用一切對骨髓有抑制作用的藥物。Slide44AA治療——支持及對癥治療（一）支持治療：Slide44AA治療——支持及對癥治療（二）對癥治療：

1.糾正貧血：輸濃縮紅細胞（Hb＜60g/L)，輸血要掌握指征，準備做骨髓移植者,移植前輸血會直接影響其成功率，尤其不能輸家族成員的血。

2.控制出血：止血藥物：止血敏、EACE、PAMBA濃縮血小板輸注：嚴重出血及PLT＜20×109/L

血漿、凝血因子3.控制感染：首先應用強效廣譜抗生素，然后根據藥敏試驗應用抗生素。注意二重感染，真菌感染防治。Slide45AA治療——支持及對癥治療（二）對癥治療：Slide45AA治療——免疫抑制治療適用于年齡大于40歲或無合適供髓者的SAA?？剐叵偾虻鞍祝ˋTG）和抗淋巴細胞球蛋白（ALG）。去除抑制性T淋巴細胞對骨髓造血的抑制。馬ALG/ATG15mg/(kg×d)，兔ALG/ATG5mg/(kg×d)，豬ATG30mg/mg/(kg×d)，共5天；同時靜脈滴注氫化可的松（100~200mg），1/2劑量在ALG/ATG滴注前用，另1/2在滴注后用。血清病在治療后7~10天出現，在第5天后口服潑尼松1mg/(kg×d)，第15天后減半,第30天停用。不宜應用大劑量腎上腺皮質激素，以免引起股骨頭無菌性壞死。療效要3個月以后才能評價，無效確認后進行第2個療程須換用其他制劑。Slide46AA治療——免疫抑制治療適用于年齡大于40歲或無合適供髓者的AA治療——免疫抑制治療環(huán)孢素阻斷IL-2受體表達來阻止細胞毒性T淋巴細胞的激活和增殖，抑制產生IL-2和干擾素。劑量為3?6mg/(kg×d)，分兩次口服。維持量2?5mg/(kg×d)。出現療效后最好能維持治療2年。對SAA的有效率可達40?60%，出現療效的時間需要3個月。不良反應有肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，為安全用藥宜采用血藥濃度監(jiān)測，安全有效谷濃度范圍300~500ng/mL。強化免疫抑制治療（ALG/ATG和CsA聯合治療，CsA口服始于免疫抑制治療的第14天）已成為SAA的標準治療，有效率可達70?80%，有效速度2個月。Slide47AA治療——免疫抑制治療環(huán)孢素Slide47AA治療——免疫抑制治療單克隆抗T細胞抗體麥考酚酸酯大劑量靜脈輸注免疫球蛋白封閉單核-巨噬細胞Fc受體，延長抗體包裹血小板的壽命，亦可封閉抑制性T淋巴細胞的作用，中和病毒和免疫調節(jié)效應。適用于SAA有致命出血表現伴血小板同種抗體陽性、血小板輸注無效時，以及病毒相關性嚴重再障的治療。環(huán)磷酰胺上述免疫抑制劑的療效均不及ALG/ATG和CsA。Slide48AA治療——免疫抑制治療單克隆抗T細胞抗體Slide48AA治療——促進造血雄激素為治療CAA和先天性再障的首選藥物。司坦唑醇、丙酸睪酮、十一酸睪酮〈安雄）、苯丙酸諾龍、達那唑等。促使腎分泌紅細胞生成素，巨噬細胞產生粒-巨噬細胞集落刺激因子;刺激造血干細胞，促使其增殖、分化。雄激素必須在一定殘存量的造血干細胞基礎上才能發(fā)揮作用，SAA常無效。Slide49AA治療——促進造血雄激素為治療CAA和先天性再障的首選藥物AA治療——促進造血丙酸睪酮50?100mg/d肌內注射，司坦唑醇6?12mg/d口服，十一酸睪酮120~160mg/d口服，十一酸睪酮注射液0.25g肌內注射，每周1次，首次1.0g。療程至少6個月以上。有效率為34.9?81%。一般治后1個月網織紅細胞開始上升，隨后血紅蛋白上升，2個月后白細胞開始上升，但血小板多難以恢復。停藥復發(fā)率達25?50%，復發(fā)后再用藥仍可有效。Slide50AA治療——促進造血丙酸睪酮50?100mg/d肌內注射，司AA治療——促進造血造血生長因子適用于所有AA，尤其是SAA；

用于免疫抑制劑同時或以后。

G-CSF：升高中性粒細胞；

GM-CSF：升高中性粒細胞和血小板；

EPO：紅細胞；

IL-11：血小板應用3個月以上為宜。Slide51AA治療——促進造血造血生長因子Slide51AA治療——骨髄移植治療SAA和VSAA的最佳方法，且能達到根治目的。最好在未輸血（若要輸血最好輸HLA配型相配的供者的血，無感染及其他并發(fā)癥）年齡＜40歲；有合適的HLA相合的供者。Slide52AA治療——骨髄移植治療SAA和VSAA的最佳方法，且能達到AA治療CAA治療一般以雄激素為主，輔以其他綜合治療，長期治療不少病例血紅蛋白恢復正常，但血小板長期處于較低水平，臨床無出血表現，可恢復輕工作。SAA預后差，診斷一旦確立宜及早選用骨髓移植或抗淋巴細胞球蛋白等治療。Slide53AA治療CAA治療一般以雄激素為主，輔以其他綜合治療，長期治中性粒細胞缺乏癥循環(huán)血液中的白細胞包括中性粒細胞、單核細胞、嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞。正常白細胞總數4~10×109/L，白細胞計數<4×109/L，白細胞減少。中性粒細胞占白細胞50~70%。中性粒細胞絕對計數<2×109/L，為粒細胞減少，<0.5×109/L，為粒細胞缺乏癥，簡稱粒缺，極易發(fā)生嚴重的難以控制的感染。Slide54中性粒細胞缺乏癥循環(huán)血液中的白細胞包括中性粒細胞、單核細胞、Slide55Slide55中性粒細胞缺乏癥——臨床表現幾乎均發(fā)生嚴重感染。起病急驟，突然畏寒、髙熱、周身不適。肺、泌尿系、口咽部和皮膚是常見的感染部位，粘膜可有壞死性潰瘍。感染極易迅速播散發(fā)展為敗血癥。中性粒細胞是人體抵御病原微生物的第一道防線，因而粒細胞減少的臨床癥狀主要是易有反復的感染。患者發(fā)生感染的危險性與中性粒細胞計數多少、減少的速率以及其他免疫系統(tǒng)受損的程度直接相關。Slide56中性粒細胞缺乏癥——臨床表現幾乎均發(fā)生嚴重感染。起病急驟，突中性粒細胞缺乏癥——治療治療基礎疾病，立即中止接觸可疑的毒物或藥品升高粒細胞藥物重組人粒（單核）細胞集落刺激因子（rHuGM-CSF，rHuG-CSF）

成人常用劑量150?300ug/d，皮下注射或靜脈滴注，待白細胞回升后減量或停藥。免疫抑制劑包括糖皮質激索和環(huán)孢索。升白細胞藥物如利血生、維生素B6、脫氧核苷酸Slide57中性粒細胞缺乏癥——治療治療基礎疾病，立即中止接觸可疑的毒物中性粒細胞缺乏癥——治療感染治療嚴重粒細胞缺乏者一旦發(fā)熱應入院保護性隔離。

⑴血尿標本微生物培養(yǎng)⑵廣譜抗菌藥⑶如能確定病原體，可改用其他更敏感的藥物治療抗感染藥物應用足療程，停藥后如有必要還應繼續(xù)給予口服抗感染藥物7?14天;經驗性抗感染治療3天臨床癥狀無改善者，病情允許則停藥重復病原學檢查；病情嚴重者則應更換抗菌藥物。注意二重感染，特別真菌感染的防治。Slide58中性粒細胞缺乏癥——治療感染治療Slide58白血病(leukemia)一類造血干細胞惡性克隆性疾病，系造血干細胞或祖細胞突變引起的造血系統(tǒng)惡性腫痛.異常血細胞（即白血病細胞）在骨髓及其他造血組織中過度增殖、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細胞發(fā)育的不同階段骨髓和其他造血組織白血病細胞大量累積，并浸潤其他組織器官，正常造血功能受到抑制;正常血細胞生成減少，產生相應的臨床表現，周圍血細胞有質和量的變化。臨床上表現為貧血、感染、出血及肝、脾、淋巴結腫大系列癥群。Slide59白血病(leukemia)一類造血干細胞惡性克隆性疾病，系造白血病分類(classificationofleukemia)依據：骨髓白血病細胞成熟程度及自然病程急性白血病(acuteleukemia,AL)(骨髓白血病細胞停滯在原始及早期階段，自然病程幾月)慢性白血病(chronicleukemia,CL)(骨髓白血病細胞停滯在較晚期階段，自然病程數年)急性淋巴細胞白血病(acutelymphoblasticleukemia，ALL)急性髓系白血病(acutemyeloidleukemia，AML)慢性粒細胞白血病(chronicmyeloidleukemia，CML)慢性淋巴細胞白血病(chroniclymphoblasticleukemia，CLL)白血病分類(classificationofleukem

急性白血病危險因素?遺傳因素唐氏綜合征范科尼貧血布盧姆綜合征Klinefelter綜合征Wiskott-Aldrich綜合征運動失調性毛細血管擴張癥成骨不全重度聯合免疫缺陷病神經纖維瘤病1型?致癌物

苯

?藥物

烷化劑?輻射?病毒EB病毒人類T淋巴細胞白血病/淋巴瘤病毒-1?血液病骨髓增生異常綜合征骨髓增殖性疾病再生障礙性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿急性白血病危險因素?遺傳因素?藥物急性白血病臨床表現正常造血細胞生成減少，導致感染、發(fā)熱、出血和貧血白血病細胞浸潤導致肝、脾、淋巴結腫大及其他器官病變癥狀的緩急主要取決于白血病細胞在體內的積蓄增長速率和程度，Slide62急性白血病臨床表現正常造血細胞生成減少，導致感染、發(fā)熱、出血急性白血病臨床表現(一）發(fā)熱和感染感染是急性白血病最常見的死亡原因之一。約半數以上患者以發(fā)熱起病，當體溫>38.5℃時常常由感染引起。機制：①中性粒細胞數量減少和功能缺陷

②免疫缺陷

③皮膚粘膜屏障破壞更有利于病原體的入侵

④院內感染Slide63急性白血病臨床表現(一）發(fā)熱和感染Slide63急性白血病臨床表現(二）出血約40?70%的患者起病時伴出血傾向。機制:①血小板減少②血管壁損傷：③凝血障礙④抗凝物質增多嚴重時有內臟出血甚至發(fā)生顱內出血而危及生命。是AL死亡的主要原因之一Slide64急性白血病臨床表現(二）出血Slide64急性白血病臨床表現(三）貧血約2/3的AL患者在確診時有中度貧血，某些急性白血病患者在發(fā)病前數月甚至數年可先出現難治性貧血。機制:①白血病細胞克隆能抑制正常多能造血干細胞以及紅系祖細胞，使紅系祖細胞對紅細胞生成素的反應性降低.白血病細胞破壞誘導紅系生成的微環(huán)境、造血抑制因子等，從而使紅系生成減少.②無效性紅細胞生成

③溶血

④其他:急慢性失血以及某些抗代謝化療藥物Slide65急性白血病臨床表現(三）貧血Slide65急性白血病臨床表現(四)浸潤表現

①

淋巴結和肝脾腫大常見為淺表淋巴結腫大。淋巴結腫大以ALL為著。②中樞神經系統(tǒng)白血病以蛛網膜及硬腦膜浸潤最多見，主要表現為顱內高壓，是AL復發(fā)的根源之一③骨和關節(jié)骨痛和胸骨下端壓痛常見

④生殖系統(tǒng)浸潤睪丸白血病成為第二個髓外復發(fā)部位Slide66急性白血病臨床表現(四)浸潤表現Slide66急性白血病臨床表現代謝紊亂高尿酸血癥最常見白血病細胞的高代謝狀態(tài)，故尿酸可增高，尤其當誘導緩解化療后白血病細胞大量崩解，使血漿尿酸濃度顯著增高。大量尿酸由尿中排泄可導致嚴重腎病，甚至急性腎衰蝎。Slide67急性白血病臨床表現代謝紊亂Slide67急性白血病治療原則治療目標：徹底清除體內的白血病細胞，同時使正常造血功能得以恢復?；熓亲钪饕侄危盟帟r要嚴密觀察，隨時調整劑量。加強支持治療，防治感染和出血，以保證化療的順利進行治療方法宜個體化，根據白血病類型、病情程度和客觀條件靈活掌握。Slide68急性白血病治療原則治療目標：徹底清除體內的白血病細胞，同時使急性白血病——支持療法1.控制感染2.糾正貧血輸注紅細胞懸液

腎上腺皮質激素病情開始緩解，但血紅蛋白恢復不滿憊，可加丙睪酮注射、司坦唑醇口服或紅細胞生成素皮下注射Slide69急性白血病——支持療法1.控制感染Slide69急性白血病——支持療法3.防治出血血小板計數<10×109/L可輸注濃縮血小板.急性白血病并發(fā)彌散性血管內凝血，迅速給予低分子肝素彌散性血管內凝血并發(fā)纖維蛋白溶解癥，可在肝素治療同時并用抗纖溶藥物(如氨甲環(huán)酸等)。局部出血(如鼻咽部)用填塞或明膠海綿止血。

4.糾正高尿酸血癥別嘌呤醇每日5-10mg/kg，分3次口服，共5-6天。當血尿酸超過595umol/L時，應大量輸液和堿化尿液。Slide70急性白血病——支持療法3.防治出血Slide70急性白血病——化學治療先確定白血病類型，再選擇適當藥物。ALL選擇長春新堿，AML以柔紅霉素為首選藥物，腎上腺皮質激素多適用于ALL。早期：病人一般情況較好，重要器官功能受損輕，耐受性好；聯合：不同作用機理的藥物作用于細胞周期不同的階段，發(fā)揮協同作用；

首治時應采用對白血病細胞敏感的藥物，在患者耐受范圍內盡可能加大劑量，采用聯合或序貫化療，有望在短時間內（2?3周或1?2療程)殺傷大量腫瘤細胞，使疾病進入緩解期。Slide71急性白血病——化學治療先確定白血病類型，再選擇適當藥物。Sl急性白血病——化學治療足量：化療是呈對數級殺滅白血病細胞，劑量越大，殺傷白血病細胞越多，但副作用越大。因此，用最大耐受劑量為最佳選擇?；煰煶桃猿^白血病細胞增殖周期或倍增時間為妥。急性白血病細胞的倍增時間為4?5天，所以抗白血病藥物應連續(xù)應用5?10天，使進入周期的所有細胞都受到藥物作用。間歇：使正常造血細胞恢復，G0期細胞進入增殖期，有利于下次化療殺滅。

正常血細胞復原較白血病細胞為快，而血細胞從骨髓增殖池釋放至外周血中需8?15天，間歇期2~3周為好。Slide72急性白血病——化學治療足量：化療是呈對數級殺滅白血病細胞，劑Slide73Slide73①誘導緩解：藥物殺傷大量白血病細胞，白血病細胞減少到一定程度，正常造血功能得以恢復.患者癥狀消失，一般檢查方法血片中不能找到白血病細胞②緩解后繼續(xù)治療：急性白血病患者經治療獲得完全緩解后，體內仍殘留一定數量白血病細朐,必須繼續(xù)應用抗白血病藥物，以消滅盡可能多的殘留白血病細胞，從而達到長期無病生存乃至徹底治愈的目標。AML在完全緩解后鞏固強化6?8個月即停藥；ALL患者經鞏固強化后，尚須維持治療3年。Slide74①誘導緩解：藥物殺傷大量白血病細胞，白血病細胞減少到一定程度完全緩解（CR）白血病的癥狀和體征消失血象：Hb≥100g/L，中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞骨髓象：原粒細胞+早幼粒細胞≤5%，紅細胞及巨核細胞系列正常，無髓外白血病。Slide75完全緩解（CR）白血病的癥狀和體征消失Slide75AML（非APL）的治療誘導緩解治療:DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）完全緩解率60?85%，但對于60歲以上的患者CR率只有45?55%。柔紅霉素心臟毒性，應限制累積劑量不超過550mg/m2，依達比星（IDA，去甲氧柔紅霉索）心臟毒性低米托蒽醍與阿糖胞苷組成方案HA方案（三尖杉酯堿/髙三尖杉酯堿+阿糖胞苷）Slide76AML（非APL）的治療誘導緩解治療:Slide76AML（非APL）的治療緩解后治療誘導完全緩解后的治療方案和強度直接影響患者的長期生存率。HD和中劑量(ID)Ara-C單用或聯合蒽環(huán)類、鬼臼類等藥物是當前廣泛使用的完全緩解后的強化鞏固治療方案。Slide77AML（非APL）的治療緩解后治療Slide77急性早幼粒細胞白血病(APL)治療誘導緩解治療：首選全反式維甲酸（ARTA）誘導分化急性早幼粒細胞白血病15號與17號染色體之間易位

形成PML/RARα融合基因，其表達的PML/RARα融

合蛋白通過阻斷細胞分化和凋亡導致APL發(fā)生。全反式維甲酸可與RA受體結合，加快PML/RARα融合蛋白的降解.使早幼粒細胞繼續(xù)分化成熟。常用劑量為45mg/(m2×d)，或30?60mg/d連續(xù)口服至CR。誘導緩解成功后，如不加用其他化療，3?4個月后大多復發(fā)。Slide78急性早幼粒細胞白血病(APL)治療誘導緩解治療：Slide急性早幼粒細胞白血病(APL)治療維A酸綜合征發(fā)生率約為20?25%。發(fā)熱、體重增加、骨骼肌肉酸痛、呼吸窘迫、肺間質浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎功能衰竭甚至死亡。緊急救治方法為加用地塞米松20mg/d靜脈注射，連續(xù)3天，并正壓持續(xù)吸氧等各種對癥處理Slide79急性早幼粒細胞白血病(APL)治療維A酸綜合征Slide7急性早幼粒細胞白血病(APL)治療砷劑三氧化二砷（亞砷酸，As2O3)、硫化砷（As2S3）和四硫化四砷（As4S4）誘導早幼粒白血病細胞凋亡。亞砷酸5~10mg/m2，加入5%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注3?4小時，連續(xù)28天為1個療程。間歇1?2周，再重復1個療程,連用2個療程未緩解可視為無效。CR率90?98%。與ARTA無交叉耐藥。主要毒副作用有白細胞增高、APL分化綜合征、心電圖Q-T間期延長、周圍神經病變、皮疹及胃腸道反應等。Slide80急性早幼粒細胞白血病(APL)治療砷劑Slide80急性早幼粒細胞白血病(APL)治療緩解后的治療在ARTA（或As2O3）+DNR（或IDA）雙誘導治療后，用DNR或IDA至少2個療程鞏固治療已經成為緩解后治療的常規(guī)方法。Slide81急性早幼粒細胞白血病(APL)治療緩解后的治療Slide8ALL治療誘導緩解治療：基本方案：VP方案（潑尼松+長春新堿）兒童ALL的完全緩解率達95%，成人47%，在VP加用蒽環(huán)類藥物，其CR提高到83%。標準方案：VDP（VP方案+柔紅霉素）去甲氧柔紅霉素、米托蒽琨、阿霉素VLDP方案：VDP方案+門冬酰胺酶Slide82ALL治療誘導緩解治療：Slide82ALL治療地塞米松優(yōu)勢:①抗白血病作用更強，體外實驗證明地塞米松對ALL細胞的作用較潑尼松強16倍。②更容易滲透進入中樞神經系統(tǒng)，在腦脊液中藥物濃度更高，半衰期更長。Slide83ALL治療地塞米松優(yōu)勢:Slide83ALL治療緩解后治療：成人ALL取得CR后必須進行強化鞏固治療，時間應堅持3年以上。前6個月療程的強化治療對于提高患者的長期無病存活率尤為重要。第1、4療程為原誘導方案第2、5療程為VP16十Ara-C方案第3、6療程為大劑量甲氨蝶呤。每療程之間間隔期一般為2?3周，不宜過長。Slide84ALL治療緩解后治療：Slide84中樞神經系統(tǒng)白血病的預防與治療中樞神經系統(tǒng)常為急性白血病復發(fā)的重要根源ALL患者應常規(guī)預防中樞神經系統(tǒng)白血?、糯髣┝緼ra-C或MTX全身化療⑵標準辦法是鞘內注射抗白血病藥物。通常在誘導緩解一開始或CR后。低危ALL預防措施可采用大劑量全身化療十4次鞘內化療高危ALL為大劑量全身化療十8次鞘內化療AML患者M1、M5患者尤其是高白細胞者應常規(guī)在CR后開始每周1次的鞘內注射，共8?12次。鞘內注射藥物容積一般為腦脊液的10%，即10?15mL。注射應緩慢，有反應時隨時停藥。Slide85中樞神經系統(tǒng)白血病的預防與治療中樞神經系統(tǒng)常為急性白血病復發(fā)中樞神經系統(tǒng)白血病的預防與治療甲氨蝶呤鞘內注射10?15mg，每2?3天或4?5天鞘內注射一次，直至腦脊液細胞數恢復正常。較快控制中樞神經系統(tǒng)白血病，但緩解期短，容易復發(fā)。緩解后應繼續(xù)用甲氨蝶呤5?10mg鞘內注射，每6?8周一次，本法緩解率為52?100%。Slide86中樞神經系統(tǒng)白血病的預防與治療甲氨蝶呤鞘內注射Slide8中樞神經系統(tǒng)白血病的預防與治療甲氨蝶呤鞘內注射急性化學性蛛網膜炎和亞急性腦和脊髄運動神經元功能不良等毒性作用患者可有頭痛、發(fā)熱或嘔吐，出現于第1?10次注射期間毒性反應可能與甲氨蝶呤的保存液羥基甲酸或稀釋液甲醇有關，它們能阻斷神經纖維傳導，也可使神經纖維脫髓鞘Slide87中樞神經系統(tǒng)白血病的預防與治療甲氨蝶呤鞘內注射Slide8中樞神經系統(tǒng)白血病的預防與治療阿糖胞苷鞘內注射阿糖胞苷25mg/m2，每周2次，鞘內注射MTX、Ara-C與地塞米松聯合鞘內注射腎上腺皮質激素主要控制中樞神經系統(tǒng)白血病的癥狀。防治急性化學性蛛網膜炎地塞米松10mg靜脈注射2?3天，可使頭痛、嘔吐等癥狀減輕，但腦脊液、腦神經癱瘓及神經乳頭水腫無明顯改善Slide88中樞神經系統(tǒng)白血病的預防與治療阿糖胞苷鞘內注射Slide8Slide89Slide89Slide90復發(fā)風險因素低高形態(tài)學

免疫學表型

WBC計數血小板

年齡

細胞遺傳學髓細胞標記物

CNS白血病

淋巴結/肝/脾腫大

縱隔腫瘤獲得緩解時間L1早熟pre-Bcell<10×109/L>100×109/L3–7y正常核型無

無無無<4wL2,L3

裸細胞,Tcell,pre-Bcell,Bcell>50×109/L<30×109/L<1year或>10yt(9;22);t(4;11);–7;+8

有有

大有>4wALL預后因素Slide90復發(fā)風險因素低高形態(tài)學L1L2,L3Slide91類型5年生存率ALL（兒童）（成人）70–80%30–40%AML（兒童）（<55y）（>55y）（>55y，中度危險核型）60%40%15%<5%APL80%急性白血病預后Slide91類型5年生存率ALLAMLAPL80%急性白慢性粒細胞白血病髄系各個階段細胞的過度增殖，以外周血中粒細胞增多并出現幼稚粒細胞、嗜堿性粒細胞增多、貧血、血小板增多和脾大為特征可從慢性期向加速期、急變期發(fā)展一旦轉變?yōu)榧毙园籽?預后較差。國內慢性白血病的90%為慢粒。Slide92慢性粒細胞白血病髄系各個階段細胞的過度增殖，以外周血中粒細胞Slide93特點中位生存時間（治療后）慢性期（CP）WBC計數↑治療有效外周血、骨髓幼稚細胞<10%4–6y加速期（AP）WBC計數↑治療無應答外周血、骨髓幼稚細胞10–29%血小板<100,000cells/mm3或>1,000,000cells/mm3進行性脾腫大6–9m急變期（BP）癥狀加重急性白血病外周血、骨髓幼稚細胞>30%髓外浸潤3–6mCML分期Slide93特點中位生存時間（治療后）慢性期（CP）WBCML臨床表現脾大發(fā)熱、貧血和出血白細胞淤滯綜合征白細胞淤滯、循環(huán)受阻，出現呼吸閑難、發(fā)紺、臟器梗死、眼底靜脈擴張、視乳頭水腫、眼底出血和陰莖異常勃起、耳鳴、神志改變，甚至中樞神經系統(tǒng)出血等表現。其他胸骨壓痛較常見，多在胸骨下段。

細胞破壞、血尿酸升髙引起痛風性關節(jié)炎。

嗜堿性粒細胞增多，組胺釋放出現蕁麻疹、皮膚瘙癢以及消化性潰瘍。Slide94CML臨床表現脾大Slide94CML治療一般治療髙尿酸血癥，別嘌呤醇，注意補充水分和利尿。Slide95CML治療一般治療Slide95慢性期治療促進正常干細胞的生長和抑制白血病克隆增殖，以期降低外周血白細胞計數、緩解脾大并控制髙代謝癥群，達到細胞遺傳學完全緩解或部分緩解。治療后血液學完全緩解的標準包括外周血細胞計數正常，白細胞計數低于10×109/L、血小板計數低于450×109/L、外周血無幼稚細胞、無脾大的癥狀和體征。外周血有幼稚細胞、血小板計數較發(fā)病時降低50%以上但仍高于450×109/L、脾較發(fā)病時縮小50%上可認為是部分血液學緩解。細胞遺傳學緩解標準根據骨髓中細胞分裂屮期Ph染色體的比例決定，完全緩解、部分緩解和少量緩解時Ph染色體分別為0、1?34%和35?90%。Slide96慢性期治療促進正常干細胞的生長和抑制白血病克隆增殖，以期降低甲碘酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）

——針對CML的致病基因產物Slide97甲碘酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）

Slide98藥物不良反應甲碘酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）惡心、嘔吐、水腫、肌肉痙攣、皮疹、骨痛，可適當應用鎮(zhèn)吐、利尿劑或調整劑量。3?4級的骨髓抑制，在加速期或急變期的患者中更為多見。白細胞減少多在治療后2周內出現，血小板減少多發(fā)生在最初的3?4周內?？诜?00–800mg/d與食物同服飲水CYP4503A4代謝相互作用（環(huán)孢素、紅霉素、伊曲康唑、苯妥英、圣約翰草提取物）干擾素(IntronA)早期有頭痛、肌肉酸痛等流感樣癥狀延遲反應包括重要臟器功能受損、免疫性貧血、脫發(fā)、失眠、血小板減少和神經毒性等起始劑量100萬?300萬U/d；隔日皮下注射，以后增加至500萬U/d，每周三次，若能耐受，可增量至500萬U/m2、每日皮下或肌注一次，根據白細胞和血小板數量調節(jié)用量。預先給予對乙酰氨基酚或NSAID減輕流感樣癥狀CML治療藥物Slide98不良反應甲碘酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）惡心、嘔吐、Slide99藥物不良反應羥基脲首選開始劑量為1?4g/d，當白細胞降至20×109/L時應減量至1?2g/d，此后隨白細胞數的變化調整劑量，維持量

0.5?1g/d。注意腫瘤溶解綜合征的預防，水化、堿化尿液，每日尿量大于2000ml放療增敏白消安長期應用可引起皮膚色素沉著、肺間質纖維化、停經、睪丸萎縮等。骨髓抑制時間長。常用劑量4?8mg/d，一般服藥后10?14天白細胞數開始下降，白細胞數低于20×109/L即應減量，停藥后作用仍可持續(xù)2~4周?？刂蒲“逶錾饔幂^羥基脲強。CML治療藥物Slide99不良反應羥基脲首選白消安長期應用可引起皮膚色Slide1005年生存率(%)中位生存時間(Months)白消安羥基脲IFN-α1IFN-α+ara-C移植匹配同胞供者非血緣關系配型相合供體伊馬替尼30–4040–5050–7060–8060–8040–708940–5050–6060–80NRNRNRNR慢性期CML藥物治療效果Slide1005年生存率白消安30–4040–50慢性期CML加速期和急變期治療按急性白血病治療化療方案依細胞類型而定急非淋變時可選用急性髓細胞白血病的聯合化療方案，如中劑量Ara-C加米托蒽醌、去甲氧柔紅霉素或VP-16治療;急淋變時按照急性淋巴細胞白血病的治療方案。Slide101CML加速期和急變期治療按急性白血病治療Slide101CML預后因素老年脾大外周血原幼細胞比例大外周血血小板計數高Slide102CML預后因素Slide102慢性淋巴細胞白血病以非增殖小淋巴細胞在外周血、骨髓、脾和淋巴結等淋巴組織中大量克隆性積蓄為特征。細胞形態(tài)接近成熟淋巴細胞.我國慢淋發(fā)病率低，約占白血病總數的5%以下慢淋早期常無癥狀，患者常因發(fā)現無痛性淋巴結腫

大或不明原因的淋巴細胞絕對值升高而就診?；颊哂休p度乏力、易疲勞等非特異性表現，一旦進入進展期，除全身淋巴結和脾大外可表現為體重減輕、反復感染、出血和貧血癥狀。Slide103慢性淋巴細胞白血病以非增殖小淋巴細胞在外周血、骨髓、脾和淋巴CLL治療淋巴細胞輕度增多（<30×109/L），Hb>120g/L，血小板>100×109/L，骨髓非彌漫性浸潤者生存期長，病情穩(wěn)定者以定期觀察、對癥治療主。當患者出現發(fā)熱、體重明顯下降、乏力、貧血、血小

板降低、巨脾或脾區(qū)疼痛、淋巴結腫大且伴有局部癥狀、

淋巴細胞倍增時間<6個月、出現幼淋變時,應予積極治療Slide104CLL治療淋巴細胞輕度增多（<30×109/L），Hb>1Slide105藥物不良反應苯丁酸氮芥骨髓抑制；過敏反應（皮疹）；

繼發(fā)性惡性腫瘤首選藥物完全緩解率15%，部分緩解率65%口服給藥劑量為2?4mg/d，可增至6?84mg/d，待淋巴細胞減少50%時減量,穩(wěn)定后予維持量。間歇治療,0.4?0.7mg/kg，第1天口服或分4天口服，每2?4周重復一次苯丁酸氮芥無效者可用環(huán)磷酸胺，口服50?100mg/d或0.5?0.75g/m2靜注，毎3?4周-次?？崭固瞧べ|激素對伴有自身免疫性溶血性貧血或血小板減少的患者較為適用。潑尼松40~60mg/d，連用7天，有

效后減量并停藥，每月重復5天感染發(fā)生的幾率也將增大。CLL治療藥物Slide105不良反應苯丁酸氮芥骨髓抑制；首選藥物糖皮質Slide106藥物不良反應氟達拉濱Fludarabine

主要不良反應有骨髓抑制、免疫抑制和神經毒性，繼發(fā)感染。單磷酸腺苷氟化物，干擾腺苷代謝，對慢淋有特效。靜脈滴注25~30mg/(m2×d)，維持30分鐘，連用5天，每4周重復1療程，初治患者總有效率為70%，完全緩解率達38%利妥昔單抗Rituximab最常見的副作用是發(fā)熱和寒戰(zhàn)，此外還可能發(fā)生惡心、嘔吐、高血壓或呼吸困難。預先給予對乙酰氨基酚、苯海拉明+/-皮質激素減輕輸液反應滴注速度緩慢增加CD20陽性患者有較好療效CLL治療藥物Slide106不良反應氟達拉濱單磷酸腺苷氟化物，干利妥CLL預后因素淋巴細胞增多伴有

貧血（Hb<110g/L）

血小板減少（血小板計數<100×109/L）ZAP-70突變Slide107CLL預后因素淋巴細胞增多伴有Slide107謝謝Slide108謝謝Slide108109血液系統(tǒng)疾病的藥物治療1血液系統(tǒng)疾病的藥物治療110大綱一、造血組織及造血調節(jié)二、血液系統(tǒng)疾病概述三、貧血四、中性粒細胞缺乏癥五、白血病2大綱一、造血組織及造血調節(jié)造血組織及造血調節(jié)造血系統(tǒng)包括血液、骨髓、脾、淋巴結，以及分散在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細胞系統(tǒng)Slide111血細胞壽命及維持正常水平每天需補充量

壽命（生存期）每天需補充量（新生成）量紅細胞120天5×104/ml血血小板7~10天2×104/ml血粒細胞6~12小時2×104/ml血造血組織及造血調節(jié)造血系統(tǒng)包括血液、骨髓、脾、淋巴結，以及分Slide112Slide4造血調控機制細胞因子按其作用也可分為正調控因子和負調控因子刺激、促進：干細胞因子（SCF）

紅細胞生成素（EPO）

血小板生成素（TPO）

集落刺激因子（GM-CSF、G-CSF）

大多數白細胞介素抑制：干擾素（IFN）

腫瘤壞死因子（TNF）

人白血病抑制因子

轉化生長因子βSlide113造血調控機制細胞因子按其作用也可分為正調控因子和負調控因子SSlide114Slide6血液系統(tǒng)疾病俗稱血液病，系指原發(fā)于造血系統(tǒng)（如白血病等）和主要累及造血系統(tǒng)的疾?。ㄈ缛辫F性貧血等）①紅細胞疾?、诎准毎膊、鄢鲅约膊lide115血液系統(tǒng)疾病俗稱血液病，系指原發(fā)于造血系統(tǒng)（如白血病等）和主血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征

貧血

紅細胞減少引起組織和器官慢性缺氧及由缺氧所致的代償表現有關，黏膜蒼白是貧血患者共同的體征，貧血的蒼白在口唇、甲床、手心最為明顯。出血

機體正常止血功能障礙所引起的自發(fā)性出血，或受傷后出血難止。皮膚、黏膜出血是出血性疾病共同的首起表現，如皮膚瘀點（直徑<2mm）、紫癜（3~5mm）、瘀斑（直徑>5mm）、血腫（片狀出血伴皮膚顯著隆起），亦可表現為鼻出血、齒齦滲血和月經過多等。Slide116血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征

貧血Slide8血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征發(fā)熱感染性發(fā)熱;非感染性發(fā)熱（腫瘤性發(fā)熱）淋巴結、肝、脾腫大見于造血系統(tǒng)腫瘤浸潤或因骨髓病變引起的髓外造血。

Slide117血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征發(fā)熱Slide9血液系統(tǒng)疾病的治療方法補充治療缺什么補什么、缺多少補多少缺鐵性貧血巨幼細胞性貧血遺傳性或獲得性凝血因子缺乏、

新鮮冷凍血漿、冷沉淀物、纖維蛋白原、因子VIII濃縮物Slide118血液系統(tǒng)疾病的治療方法補充治療Slide10血液系統(tǒng)疾病的治療方法免疫抑制治療適用免疫機制介導的血液病

原發(fā)性再生障礙性貧血

自身免疫性溶血性貧血

特發(fā)性血小板減少性紫癜

包括腎上腺皮質激素、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）和抗淋巴細胞球蛋白（ALG）、環(huán)孢素、大劑量靜脈應用丙種球蛋白等。Slide119血液系統(tǒng)疾病的治療方法免疫抑制治療Slide11血液系統(tǒng)疾病的治療方法抗腫瘤化學治療造血細胞因子干擾素、紅細胞生成索、血小板生成素和集落刺激因子造血干細胞移植

異基因骨髓移植、同基因骨髓移植、自身骨髓移植和周圍造血干細胞移植、臍血移植?；蛑委熀头肿影邢蛑委熞榴R替尼是一種高度特異的酪氨酸激酶抑制劑，是針對Ph+白血病基因產物的分子靶向藥物。Slide120血液系統(tǒng)疾病的治療方法抗腫瘤化學治療Slide12貧血（anemia）外周血單位容積內血紅蛋白（Hb）量、紅細胞（RBC）數及(或)血細胞比容（Hct)低于正常參考值而言。一般都以Hb量低于正常參考值95%的下限作為貧血的診斷標準。成人男性Hb低于120g/L，成年女性低于110g/L，孕婦低于100g/L。按嚴重程度可分為：極重度貧血，Hb量≤30g/L;重度貧血，Hb量在31?60g/L；中度貧血，Hb量在>61?90g/L;輕度貧血，Hb量在>90g/L與低于正常參考值的下限之間。Slide121貧血（anemia）外周血單位容積內血紅蛋白（Hb）量、紅細Slide122Slide14Slide123Slide15貧血病理生理和臨床表現血紅蛋白減少，血液攜氧能力減低，全身組織和器官發(fā)生缺氧變化等。代償機制發(fā)揮作用，例如脈率變快、心搏出量增加、呼吸加速、紅細胞生成素分泌增多，以及血紅蛋白與氧的親和力降低等。有些臟器（如腎等）則發(fā)生血管收縮，使更多的血液流向缺氧較為敏感的器官如腦、心臟等。Slide124貧血病理生理和臨床表現血紅蛋白減少，血液攜氧能力減低，全身組貧血病理生理和臨床表現一般表現皮內毛細血管缺血所致的皮膚黏膜蒼白，是貧血最常見的客觀體征。指甲、手掌皮膚皺紋處，以及口唇黏膜和瞼結膜。疲倦、乏力、頭暈、耳鳴、記憶力衰退、思想不集中等都是貧血早期和常見的癥狀，可能由于神經系統(tǒng)及肌肉缺氧所致。貧血嚴重時可有低熱和基礎代謝率增高。Slide125貧血病理生理和臨床表現一般表現Slide17缺鐵性貧血

（irondeficiencyanemia，IDA）Slide126缺鐵性貧血

（irondeficiencyanemia，Slide127Slide19Slide128Slide20鐵缺乏癥（Irondeficiency）體內長期鐵負平衡，最初引起體內貯存鐵耗盡，繼之紅系細胞內發(fā)生缺鐵，稱為缺鐵性紅細胞生成。缺鐵性貧血骨髓、肝、脾等器官組織中缺乏可染鐵血清鐵濃度、運鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白降低典型的呈小細胞低色素性貧血。Slide129鐵缺乏癥（Irondeficiency）Slide21缺鐵性貧血病因鐵丟失過多?生殖系統(tǒng)月經過多?胃腸道出血食道炎食管靜脈曲張食管裂孔疝

消化性潰瘍

炎癥性腸病

痔瘡

腫瘤:胃、直腸

血管發(fā)育不良遺傳性出血性毛細血管擴張癥?其他

慢性腎衰患者接受血液透析和EPO治療鉤蟲感染鐵攝入減少?吸收不良

胃全切、胃次全切除術

萎縮性胃炎消化性潰瘍服用抗酸藥慢性腹瀉小腸吸收不良綜合征?營養(yǎng)因素

素食

老人鐵需求增加?生理因素

生長發(fā)育(早產兒）

妊娠哺乳缺鐵性貧血病因鐵丟失過多鐵攝入減少IDA的臨床表現貧血的一般性表現組織缺鐵導致的各種臨床表現：①可引起患兒精神發(fā)育和行為改變，這可能和單胺氧化酶活力降低、兒茶酚胺代謝紊亂有關②勞動耐力降低，可能和細胞色素C及線粒體中α-甘油磷酸氧化酶活力降低、肌紅蛋白量減少、影響骨骼肌氧代謝有關Slide131③細胞免疫功能減弱，中性粒細胞殺菌能力減低;④抗寒能力降低，T3水平減低。IDA的臨床表現貧血的一般性表現Slide23③細IDA治療原則

1、去除引起缺鐵的病因

2、補充鐵劑：直到恢復正常鐵貯存量，首選口服制劑

3、療程：貧血糾正后至少需要繼續(xù)治療3個月或使SF恢復到50ug/L以補足貯存鐵，否則易復發(fā)。Slide132IDA治療原則1、去除引起缺鐵的病因

2、補補充鐵劑口服鐵劑是治療IDA首選方法硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨、右旋糖苷鐵、多糖鐵復合物和琥珀酸亞鐵硫酸亞鐵是口服鐵劑中的標準制劑無機鐵劑胃腸反應大，有機鐵劑反應小,其中以多糖鐵復合物最小;琥珀酸亞鐵不僅含鐵量高且吸收好，生物利用度高，不良反應又小。成人治療劑量以每天150?200mg元素鐵為宜，預防劑量每天10?20mg元素鐵?？诜F劑有效者網織紅細胞在治療后5天即開始上升，1周后血紅蛋白上升,一般需要治療1個月左右,血紅蛋白接近正常。Slide133補充鐵劑口服鐵劑是治療IDA首選方法Slide25補充鐵劑較大劑量維生素C（每30mg鐵劑至少口服200mg）或琥珀酸可增加鐵劑的吸收，鐵劑忌與茶同服，鈣鹽及鎂鹽亦可抑制鐵吸收，應避免同時服用。胃酸增加鐵劑吸收H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑螯合作用四環(huán)素、氟喹諾酮類Slide134補充鐵劑較大劑量維生素C（每30mg鐵劑至少口服200mg）補充鐵劑注射鐵劑常用低分子右旋糖酐氫氧化鐵復合物注射液、蔗糖鐵注射液及葡萄糖酸鐵鈉注射液。注射鐵劑推薦靜脈注射。靜脈注射過快（>100mg/min）可致局部靜脈疼痛、發(fā)紅及金屬味，只要緩慢注射即可消失。⑴不能耐受口服鐵劑，如有潰瘍性結腸炎等消化道疾病，口服鐵劑要加重癥狀者；⑵胃腸道鐵吸收障礙者及不易控制的慢性失血，失血速率快于口服鐵劑的補償率；⑶長期血透不能維持鐵平衡或有功能性缺鐵患者〈如慢性腎衰貧血及慢性病貧血）同時應用紅細胞生成素治療者。Slide135補充鐵劑注射鐵劑常用低分子右旋糖酐氫氧化鐵復合物注射液、蔗糖右旋糖酐鐵用前先以0.5mL（相當于25mg鐵）做過敏試驗，如60分鐘后無不良反應，即可靜脈滴注，100?200mg/d。蔗糖鐵首次試驗劑量1?2.5mL（20~50mg鐵），5?10分鐘靜注，如15分鐘無反應即可靜脈滴注Slide136右旋糖酐鐵用前先以0.5mL（相當于25mg鐵）做過敏試驗，巨幼細胞貧血

（megaloblasticanemia，MA）由于脫氧核糖核酸合成障礙所致的一組貧血，主要系體內缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙而引起。呈大紅細胞性貧血,骨髓內出現巨幼紅細胞系列，并且細胞形態(tài)的巨型改變也見于粒細胞、巨核細胞系列，甚至某些增殖體細胞。約95%的病例系因葉酸或（和)維生素B12缺乏引起Slide137巨幼細胞貧血

（megaloblasticanemia，MSlide138Slide30巨幼細胞貧血發(fā)病機制維生素B12缺乏，細胞內N5-甲基四氫葉酸不能轉變成活性四氫葉酸，胸腺嘧啶核苷酸減少，DNA合成速度減慢，核分裂時