外科病例分析題

1右髖關(guān)節(jié)后脫位［病例摘要］男性，40歲，右髓外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髓部劇痛，不能活動(dòng)。遂來院診治。患者身體素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髓呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷右散關(guān)節(jié)后脫位（二）診斷依據(jù)典型的受傷機(jī)制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷二、鑒別診斷（5分）股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髓呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）三、進(jìn)一步檢查（4分）右髓正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折四、治療原則（3分）無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定如髓臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定2右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來急診就醫(yī)急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷右肱骨髁上骨折（伸直型）（二）診斷依據(jù)好發(fā)年齡（10歲以下）2.典型受傷機(jī)制3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端4.肘后三角關(guān)系正常二、鑒別診斷（5分）肘關(guān)節(jié)后脫位三、進(jìn)一步檢查（4分）右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況四、治療原則（3分）手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周3右輸尿管結(jié)石［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常＜750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cmX1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石）2.右腎積水，腎功能輕度受損（二）診斷依據(jù)右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿，既往疑有“痛風(fēng)”病史右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。二、鑒別診斷（5分）輸尿管腫瘤2.闌尾炎3.尿路感染三、進(jìn)一步檢查（4分）CT檢查2.輸尿管鏡檢查四、治療原則（3分）碎石治療或輸尿管切開取石術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施4左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮［病例摘要］男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余6個(gè)月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常?；?yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。腹平片（-）,靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮（二）診斷依據(jù)男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白（++），一般抗感染藥物無效左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B超、IVP提示左腎結(jié)核二、鑒別診斷（5分）非特異性膀胱炎2.泌尿系腫瘤3.泌尿系外傷三、進(jìn)一步檢查（4分）晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天四、治療原則（3分）1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時(shí)可手術(shù)切除5腎外傷［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。查體：T37.3°C,P100次/分，BP96/60mmHg。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡?；?yàn)：①WBC10.2X109/L,HGB98g/L,尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC0-2個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.腎外傷（右腎）2.輕度腦震蕩（二）診斷依據(jù)1.右腰部外傷史2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野4.受傷后神志一度不清二、鑒別診斷（5分）肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體三、進(jìn)一步檢查（4分）大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況CT:可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍四、治療原則（3分）1.絕對(duì)臥床，觀察生命體征（BP，P、R，T等）。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查2.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞容積6一糖尿病2型糖尿病腎?。鄄±菖?，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L,尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。查體：T36°C，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）?；?yàn)：血Hb123g/L,WBC6.5X109/L,N65%,L35%,plt235X109/L,尿蛋白（+）,尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病高血壓病I期（2級(jí)，中危組）（二）診斷依據(jù)糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。②空腹血糖N7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）高血壓病I期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)二、鑒別診斷（5分）1.糖尿病1型2.腎性高血壓3.腎病綜合征三、進(jìn)一步檢查（4分）1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)肝腎功能檢查，血脂檢查4.眼科檢查5.B超和超聲心動(dòng)圖四、治療原則（3分）積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍?、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食病歷分析例題一慢性腎盂腎炎急性發(fā)作7慢性腎盂腎炎急性發(fā)作［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38°C-39°C,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.9C,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+）,雙下肢不腫?；?yàn)：血Hb132g/L,WBC28.9X109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作（二）診斷依據(jù)1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型二、鑒別診斷（5分）1.下尿路感染2.腎、尿路結(jié)核3.尿道綜合征4.慢性腎小球腎炎三、進(jìn)一步檢查（4分）血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)?zāi)I功能（BUN，Scr,尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿?2-MG）泌尿系影像學(xué)檢查（IVP），B超四、治療原則（3分）1.抗感染治療：合理有效抗生素2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)8急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（++），RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。查體：T36.5C,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。化驗(yàn)：血Hb140g/L,WBC：7.7X109/L,plt：210X109/L,尿蛋白（++）,定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常,Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L,乙肝兩對(duì)半（-）［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）4分（二）診斷依據(jù)在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），有鏡下血尿（RBC20-30/高倍），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低鏈球菌感染史和ASO高二、鑒別診斷（5分）1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎2.膜增殖腎小球腎炎3.IgA腎病急進(jìn)性腎小球腎炎5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎三、進(jìn)一步檢查（4分）1.腹部B超雙腎大小2.ANA譜3.必要時(shí)腎活檢四、治療原則（3分）1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療9急性腎小球腎炎［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酎498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日。患兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：T36.9°