2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-第十四講鎮(zhèn)痛藥

第十九章(jiǔzhānɡ)

鎮(zhèn)痛藥（Analgesics)第一頁(yè)，共五十八頁(yè)。第一節(jié)概述

疼痛時(shí)你有什么樣的反應(yīng)?生物體沒(méi)有痛覺(jué)(tòngjié)行不行?疼痛時(shí),你是否用過(guò)止痛藥?

第二頁(yè)，共五十八頁(yè)。疼痛(téngtòng)定義疼痛是一種因組織損傷而產(chǎn)生(chǎnshēng)的痛苦感覺(jué)，常伴有不愉快的情緒甚或心血管和呼吸方面的變化。第三頁(yè)，共五十八頁(yè)。疼痛分類(lèi)(按發(fā)生(fāshēng)部位)：軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)痛疼痛(téngtòng)分類(lèi)(按性質(zhì))：快痛（銳痛）慢痛（鈍痛）第四頁(yè)，共五十八頁(yè)。

疼痛的病理生理意義：

疼痛對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用。劇烈疼痛也帶給病人極大痛苦，且伴情緒(qíngxù)、心血管、呼吸等異常，甚至休克。

第五頁(yè)，共五十八頁(yè)。

疼痛的臨床意義：

疼痛部位(bùwèi)和性質(zhì)有診斷意義。

對(duì)診斷未明的疼痛不宜過(guò)早用藥物止痛，以免掩蓋病情。第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片(āpiàn)

(Opium)

又稱(chēng)鴉片,俗稱(chēng)“大煙”、“鴉片煙”、“煙土”等，來(lái)自(láizì)于罌粟。第七頁(yè)，共五十八頁(yè)。第八頁(yè)，共五十八頁(yè)。第九頁(yè)，共五十八頁(yè)。第十頁(yè)，共五十八頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥:

作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地消除(xiāochú)疼痛的藥物。鎮(zhèn)痛時(shí)病人意識(shí)清醒，其他感覺(jué)不受影響。第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。成癮性（Addiction)

長(zhǎng)期使用某些藥物使人產(chǎn)生一種內(nèi)在的強(qiáng)迫感，為了(wèile)享受用藥后的的“欣快”感和避免斷藥所引起的戒斷癥狀，用藥者不顧一切不斷地尋覓和使用藥（毒）品，此即成癮性。長(zhǎng)期使用依賴(lài)性藥物將使機(jī)體產(chǎn)生一種適應(yīng)狀態(tài)，這時(shí)必須有足夠量的藥物，才能維持機(jī)體的正常功能狀態(tài)，若突然斷藥，生理功能就會(huì)發(fā)生紊亂，出現(xiàn)戒斷癥狀。第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。廣義(guǎngyì)的鎮(zhèn)痛藥成癮性鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥非麻醉性鎮(zhèn)痛藥-解熱(jiěrè)、鎮(zhèn)痛、抗炎藥阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。

主要作用于中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)、緩解疼痛的作用較強(qiáng)的藥物，在鎮(zhèn)痛時(shí)，意識(shí)清醒，其它感覺(jué)不受影響，但能成癮，稱(chēng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥,屬本章敘述范圍。作用部位不在中樞，緩解疼痛作用較弱，多用于鈍痛，同時(shí)具有解熱、抗炎作用—解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥，屬下一章內(nèi)容。第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)(fēnlèi):

阿片受體激動(dòng)藥阿片受體部分激動(dòng)藥其它鎮(zhèn)痛藥第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。

第三節(jié)

嗎啡及相關(guān)阿片(āpiàn)受體激動(dòng)藥第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。

嗎啡(morphine)

從阿片(āpiàn)中提取的生物堿

第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。

【藥理作用】對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)的作用對(duì)平滑肌的作用對(duì)心血管系統(tǒng)的作用第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。1對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜和致欣快(xīnkuài)作用抑制呼吸鎮(zhèn)咳縮瞳第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。(1)鎮(zhèn)痛作用

強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效，對(duì)慢性(mànxìng)鈍痛效好。鎮(zhèn)痛時(shí)，意識(shí)清楚。第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。(2)鎮(zhèn)靜和致欣快作用

在鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的同時(shí)，兼有鎮(zhèn)靜和欣快作用，由此消除病人對(duì)疼痛的焦慮和恐懼。

第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。

欣快感(kuàigǎn)是導(dǎo)致成癮的重要原因。欣快感情呈現(xiàn)出一種(yīzhǒnɡ)病態(tài)高漲的狀態(tài)。心情愉快，高興異常，無(wú)憂無(wú)慮。對(duì)任何事情都漠不關(guān)心，滿不在乎。第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。選擇性激活脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)的阿片受體，產(chǎn)生強(qiáng)大(qiángdà)的鎮(zhèn)痛作用。激動(dòng)邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，并可伴有欣快感。第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。(3)抑制呼吸

抑制呼吸中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低。急性中毒時(shí)呼吸頻率可減至3-4次/分，最后呼吸停止，是嗎啡(mafēi)急性中毒致死的主要原因。

第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。(4)鎮(zhèn)咳

抑制(yìzhì)延髓咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。鎮(zhèn)咳強(qiáng)大（由于成癮，少用）。第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。興奮支配(zhīpèi)瞳孔的副交感神經(jīng)。中毒時(shí)瞳孔縮小，針尖樣瞳孔為其中毒特征。

(5)縮瞳第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。2對(duì)平滑肌的作用胃腸道平滑肌張力增加：使腸道蠕動(dòng)減弱；促使水分(shuǐfèn)吸收增加,抑制消化液分泌，導(dǎo)致便秘。

第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。支氣管平滑肌張力(zhānglì)增加：哮喘禁用。第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。括約肌張力增加：

膽絞痛、腎絞痛選用(xuǎnyòng)

嗎啡+阿托品膀胱括約肌張力增加排尿困難

第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)。3對(duì)心血管系統(tǒng)作用(zuòyòng)

嗎啡可擴(kuò)張血管，使血壓下降。擴(kuò)張腦血管，使顱內(nèi)壓增高。第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。【作用(zuòyòng)機(jī)制】

激動(dòng)中腦等部位感覺(jué)神經(jīng)末梢的阿片受體。內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)：腦啡肽腦啡肽神經(jīng)元第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片(āpiàn)受體分布

丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)密度較高

痛覺(jué)(tòngjié)的感受和整合邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核密度最高情緒、精神活動(dòng)中腦蓋前核---縮瞳延腦的孤束核-咳嗽反射腦干極后區(qū)---惡心嘔吐

腸肌-------------平滑肌張力增高第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)機(jī)制痛覺(jué)向中樞傳導(dǎo)過(guò)程中，通過(guò)釋放(shìfàng)谷氨酸和SP，作用于相應(yīng)受體而完成痛覺(jué)沖動(dòng)向中樞的傳遞。

腦啡肽神經(jīng)元釋放腦啡肽，作用于感覺(jué)神經(jīng)突觸前、后膜上的阿片受體，促進(jìn)K+外流、減少Ca2+內(nèi)流，從而抑制突觸前神經(jīng)遞質(zhì)釋放和使突觸后膜超極化，最終減弱痛覺(jué)信號(hào)的傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)機(jī)制

外源性阿片類(lèi)藥物(yàowù)通過(guò)作用于脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)，模擬內(nèi)源性阿片肽而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用;作用于邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑的阿片受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用和致欣快作用,減緩疼痛所引起的不愉快、焦慮等情緒。第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。吸收：胃腸給藥，首過(guò)消除大,皮下、肌內(nèi)注射吸收好分布：半衰期2-3小時(shí)可透過(guò)胎盤(pán)，小量進(jìn)入血腦屏障(孕婦禁用）,代謝：肝臟(肝功能?chē)?yán)重減退(jiǎntuì)者禁用）排泄：大部分腎排泄，少量乳汁和膽汁(哺乳期婦女禁用）體內(nèi)(tǐnèi)過(guò)程特點(diǎn)第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。【臨床應(yīng)用(yìngyòng)】1

1

鎮(zhèn)痛適用劇痛，包括嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、槍傷及晚期癌腫疼痛。

第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)?！九R床應(yīng)用】2

2

心源性哮喘

由于左心衰突發(fā)性急性肺水腫而引起呼吸困難。綜合治療除給予強(qiáng)心苷、氨茶堿、利尿及吸氧外，靜注嗎啡(mafēi)可產(chǎn)生良好效果。

第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)。治療心源性哮喘(xiàochuǎn)的機(jī)理：

擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，有利于消除肺水腫。鎮(zhèn)靜，消除緊張、恐懼情緒。抑制呼吸中樞，使急促淺表的呼吸得以緩解。第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。【臨床應(yīng)用】33止瀉急、慢性消耗性腹瀉阿片(āpiàn)酊或復(fù)方樟腦酊第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。

【不良反應(yīng)】1副作用2耐受性及成癮性3急性(jíxìng)中毒第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)?！窘砂Y】

分娩(fēnmiǎn)及哺乳期婦女支氣管哮喘肺心病顱內(nèi)壓升高肝功能?chē)?yán)重?fù)p害第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。

可待因

codeine第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。

特點(diǎn)：

鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)（1/4）鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)作用弱（1/12）

成癮性弱于嗎啡可待因第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。

用途：

中等程度(chéngdù)疼痛干咳、劇咳可待因第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。

哌替啶（pethidine）

度冷丁(lěngdīng)

(dolantin)

第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。人工合成鎮(zhèn)痛藥;作用與不良反應(yīng)與嗎啡相似;鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)強(qiáng)度為嗎啡的1/10;不良反應(yīng)較嗎啡輕。哌替啶第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。第三節(jié)

阿片(āpiàn)受體部分激動(dòng)藥第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)。

噴他佐辛

pentazocine

鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)新

第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。主要激動(dòng)κ、σ受體，但拮抗μ受體，成癮性很小。鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/3，呼吸抑制為嗎啡的1/2。用于各種慢性(mànxìng)劇痛。噴他佐辛第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。

第四節(jié)其他(qítā)鎮(zhèn)痛藥第五十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。

曲馬朵適用(shìyòng)于中、重度急慢性疼痛久用也可成癮。第五十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。

鎮(zhèn)痛＜哌替啶,＞解熱鎮(zhèn)痛藥，無(wú)成癮性用于治療(zhìliáo)慢性持續(xù)性鈍痛羅通定

(rotundine)第五十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。

第五節(jié)

阿片(āpiàn)受體拮抗劑第五十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。

納洛酮競(jìng)爭(zhēng)性拮抗阿片受體

用途:解救嗎啡急性中毒阿片類(lèi)成癮的鑒別診斷研究(