2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-第十一講-糖尿病康復(fù)

糖尿病第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。糖尿病對(duì)人類(lèi)(rénlèi)健康危害最大的是在動(dòng)脈硬化及微血管病變基礎(chǔ)上產(chǎn)生的多種慢性并發(fā)癥，如糖尿病性心臟病、糖尿病性肢端壞疽、糖尿病性腦血管病、糖尿病性腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)病變等，嚴(yán)重病例可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲昏迷而威脅生命。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。世界衛(wèi)生組織推薦治療糖尿病的三大方法為：藥物治療、運(yùn)動(dòng)治療、飲食(yǐnshí)治療。對(duì)糖尿病并發(fā)癥的治療，物理治療也占有重要的地位。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。1.運(yùn)動(dòng)(yùndòng)治療運(yùn)動(dòng)不足是NIDDM發(fā)病的重要(zhòngyào)環(huán)境因素，長(zhǎng)期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以減少NIDDM的發(fā)生、提高胰島素的敏感性、有利于控制血糖和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病完整治療中不可缺少的一項(xiàng)基本措施，既經(jīng)濟(jì)、又無(wú)副作用，非常適合我國(guó)的國(guó)情。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。1.1適應(yīng)(shìyìng)證NIDDM肥胖者和空腹(kōngfù)血糖在16.7mmol/L（300mg/L）以下者，以及1型糖尿病（IDDM）穩(wěn)定期的病人。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。1.2禁忌證嚴(yán)重的IDDM病人、伴有腎病、眼底病變、以及合并嚴(yán)重高血壓、缺血性心臟病者，不適于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療。老年糖尿病患者伴有嚴(yán)重感染、肝腎功能(gōngnéng)衰竭、心衰、血管栓塞等，應(yīng)禁止運(yùn)動(dòng)治療。第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。1.3運(yùn)動(dòng)(yùndòng)的風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指出，運(yùn)動(dòng)有潛在的危險(xiǎn)性，特別是已有糖尿病并發(fā)癥的病人，困難使冠心病加重，運(yùn)動(dòng)中血壓升高，視網(wǎng)膜出血，尿蛋白增加，足潰瘍加重，退行性關(guān)節(jié)病變加重，以及發(fā)生低血糖等。但只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)對(duì)象，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(jiānhù)和指導(dǎo)，這些危險(xiǎn)是可以防止的。第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。1.4運(yùn)動(dòng)處方(chǔfāng)的制定糖尿病人運(yùn)動(dòng)需要注意適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量，不適合進(jìn)行高強(qiáng)度如百米跑、舉重或健美等會(huì)引起血糖和血壓升高的運(yùn)動(dòng)。1.4.1運(yùn)動(dòng)量：是運(yùn)動(dòng)所消耗的熱量。對(duì)體重正常的病人，運(yùn)動(dòng)所消耗的熱量應(yīng)與其攝入的熱量保持平衡，但對(duì)肥胖和超重(chāozhòng)的人要求運(yùn)動(dòng)消耗的熱量大于攝入熱量，才可達(dá)到減肥目的。年齡在70歲以下，無(wú)嚴(yán)重合并癥，并在注意控制飲食的條件下者，一日的運(yùn)動(dòng)量消耗在300kcal左右為宜。運(yùn)動(dòng)量等于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度乘以運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。1.4.2運(yùn)動(dòng)(yùndòng)強(qiáng)度：是影響運(yùn)動(dòng)治療(zhìliáo)的效果和安全的重要因素糖尿病人適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等強(qiáng)度，體弱者可選輕強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。強(qiáng)度太低，達(dá)不到對(duì)肌肉合適的刺激強(qiáng)度，而起不到降糖作用。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定，可以采用以下指標(biāo)：第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。（1）心率(xīnlǜ)：是確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(qiángdù)的可靠指標(biāo)。計(jì)算運(yùn)動(dòng)治療中的心率指標(biāo)的公式為：

極量心率＝210－年齡

最高心率＝靜息時(shí)心率＋（極量心率－靜息心率）×60％

中等強(qiáng)度(qiángdù)運(yùn)動(dòng)量相當(dāng)于最高心率的60％。

也可通過(guò)簡(jiǎn)單計(jì)算法推算糖尿病人運(yùn)動(dòng)中應(yīng)達(dá)到的心率：運(yùn)動(dòng)中心率＝170－年齡。例如一60歲患者進(jìn)行中等強(qiáng)度(qiángdù)運(yùn)動(dòng)，心率為170－60＝110次/分。

還可查表，如表1。

表1不同年齡組不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(qiángdù)（VO2max）的心率（次/分）第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。年齡(niánlíng)100%80%60%40%20%

（歲）30~17915513110884

40~17215012710582

50~16514412310281

60~1581381199980

70~1511331159678第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。（2）機(jī)體(jītǐ)耗氧量：以運(yùn)動(dòng)(yùndòng)時(shí)耗氧量占機(jī)體最大耗氧量的百分?jǐn)?shù)（VO2max％）為指標(biāo)。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(yùndòng)量的耗氧量為最大耗氧量的60%。見(jiàn)表2。

表2運(yùn)動(dòng)(yùndòng)強(qiáng)度的分級(jí)第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。最大強(qiáng)度大強(qiáng)度中強(qiáng)度輕強(qiáng)度微強(qiáng)度

VO2max％10080604020

自覺(jué)狀態(tài)非常吃力受不了相當(dāng)吃力可堅(jiān)持(jiānchí)

有運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)一點(diǎn)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)感到輕松適應(yīng)證極限值中老年健康狀態(tài)者，持續(xù)此范圍運(yùn)動(dòng)剛開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇此強(qiáng)度不能算運(yùn)動(dòng)第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。（3）代謝當(dāng)量：簡(jiǎn)稱(chēng)梅脫（MET），1梅脫代表機(jī)體靜息(jìnɡxī)狀態(tài)時(shí)的代謝率。適合糖尿病人的運(yùn)動(dòng)應(yīng)達(dá)到5.5～8MET。如慢跑，快速自行車(chē)，非比賽的羽毛球、網(wǎng)球和籃球運(yùn)動(dòng)。

第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。1.4.3運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目(xiàngmù)的選擇：運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可以分為

（1）耐力性項(xiàng)目：如行走、慢跑、騎自行車(chē)、游泳、登山、上下樓梯、乒乓球、籃球、網(wǎng)球等運(yùn)動(dòng)，可以改善(gǎishàn)心血管功能和代謝功能，適合糖尿病人長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)治療。

（2）力量性項(xiàng)目：訓(xùn)練肌肉力量、消除局部脂肪積聚的運(yùn)動(dòng)，如啞鈴和沙袋練習(xí)、各種組合器械的肌力訓(xùn)練。

（3）放松性項(xiàng)目：用以放松精神、消除疲勞的運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳、健身氣功、保健體操等。第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。糖尿病人應(yīng)根據(jù)自己的身體狀況、愛(ài)好、場(chǎng)地的條件，選擇耐力性項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)，可以組合一些力量性和放松性項(xiàng)目。盡量不搞決定勝負(fù)的競(jìng)技性項(xiàng)目。其中步行是國(guó)內(nèi)外最常用的項(xiàng)目，可作為首選(shǒuxuǎn)。此外，有人推薦糖尿病病人在家可做以下四種運(yùn)動(dòng)：

第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。第一是踮腳尖運(yùn)動(dòng)：將手扶在椅背上，踮腳尖（即左右交替提足跟）10-15分鐘。第二是爬樓梯運(yùn)動(dòng)：上樓梯時(shí)背部要伸直，速度依自己體力而定。第三是坐椅運(yùn)動(dòng)：屈肘兩手扶上臂將背部挺直，椅上坐、立反復(fù)進(jìn)行，做多久依自己體力而定。第四是抗衡運(yùn)動(dòng)：將雙手支撐(zhīchēng)在墻壁上，雙足并立使上體前傾，以增加肌肉張力，每次支撐(zhīchēng)15秒鐘左右，做3-5次。第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。1.4.4運(yùn)動(dòng)(yùndòng)持續(xù)時(shí)間：在很大程度上取決于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)時(shí)間＝運(yùn)動(dòng)量/運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。一般說(shuō)來(lái)，糖尿病人采用中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每日進(jìn)行30～60min，每天1次或每周5次。比如某伴有肥胖的患者每天需要的運(yùn)動(dòng)量為400kcal的消耗熱量，即相當(dāng)于5個(gè)運(yùn)動(dòng)單位（1單位＝80kcal），那么需要中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)時(shí)間為50min，因?yàn)橹械葟?qiáng)度運(yùn)動(dòng)持續(xù)(chíxù)10min左右相當(dāng)于1單位的消耗熱量。更準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，應(yīng)根據(jù)自己的體重、每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的消耗熱量（表3）來(lái)計(jì)算。第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。表3

某些運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的消耗(xiāohào)熱量

（每公斤體重每分鐘的熱卡數(shù)）項(xiàng)目消耗熱量(rèliàng)（kcal/kg.min）散步：每分鐘50m0.0464廣播體操0.1472散步：每分鐘70m0.0623平地自行車(chē)：10km/h0.0800散步：每分鐘100m0.1083平地自行車(chē)：15km/h0.1207乒乓球0.1490自行車(chē)登坡：10km/h0.1472上下樓梯0.1004自行車(chē)登坡：15km/h0.2602游泳0.3738羽毛球0.1508第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。1.4.5運(yùn)動(dòng)頻率(pínlǜ)和實(shí)施：因人而異，最好每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，不能每天運(yùn)動(dòng)的，每周至少4～5次?？梢园才旁谝蝗杖秃螅蚣性谕聿秃笠淮芜M(jìn)行。應(yīng)在餐后半小時(shí)后進(jìn)行，空腹運(yùn)動(dòng)易發(fā)生低血糖，餐后立即(lìjí)運(yùn)動(dòng)影響食物消化吸收。一次運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)分為準(zhǔn)備、訓(xùn)練、結(jié)束3個(gè)階段。如需要的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可分段進(jìn)行，中間休息10min左右。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。準(zhǔn)備階段是使身體逐漸適應(yīng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大的訓(xùn)練，尤其在冬天氣溫較低的情況下，以免在突然大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷肌肉和關(guān)節(jié)。準(zhǔn)備階段活動(dòng)采用輕強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如散步、保健操、小跑步，持續(xù)數(shù)分鐘。訓(xùn)練階段是運(yùn)動(dòng)治療的主要(zhǔyào)部分。要使達(dá)到所需運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（中等強(qiáng)度）的時(shí)間維持15min以上結(jié)束階段是運(yùn)動(dòng)最后的整理放松階段，可以進(jìn)行幾節(jié)放松體操或散步數(shù)分鐘。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。1.5注意事項(xiàng)（1）應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、持之以恒(chízhīyǐhéng)的原則，切忌操之過(guò)急或半途而廢。

（2）了解運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度是否適宜，應(yīng)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)的能量消耗，并可觀察運(yùn)動(dòng)后的尿糖和血糖水平。運(yùn)動(dòng)后尿糖陰性、血糖平穩(wěn)，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)的方法和強(qiáng)度基本適合，否則，應(yīng)考慮改變運(yùn)動(dòng)方法和運(yùn)動(dòng)量。調(diào)整運(yùn)動(dòng)量時(shí)，營(yíng)養(yǎng)和用藥要密切配合，注意飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療糖尿病的整體性。

第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。（3）適應(yīng)胰島素治療的患者，運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)或運(yùn)動(dòng)較劇烈時(shí)，應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和血糖水平調(diào)整胰島素劑量，或適當(dāng)加餐，以免發(fā)生低血糖。例如可在運(yùn)動(dòng)前或在運(yùn)動(dòng)中進(jìn)食20～40g碳水化合物（半兩～1兩面包）。

（4）當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變、缺血性心臟病、嚴(yán)重(yánzhòng)高血壓時(shí)，應(yīng)避免跑步、球類(lèi)、跳躍等高沖擊力的劇烈運(yùn)動(dòng)，以免病情惡化?？梢愿淖鲚^溫和的運(yùn)動(dòng)，例如散步、柔軟體操、騎車(chē)、游泳、練氣功等。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。

2.礦泉浴治療(zhìliáo)

2.1礦泉的醫(yī)療作用：溫泉浴可使皮膚血管擴(kuò)張、血壓下降、降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；水的壓力、水中運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)靜脈回流、改善局部(júbù)血壓循環(huán)；礦泉水中的化學(xué)成分具有不同的醫(yī)療作用，碳酸泉可以降低血糖、增加尿量、擴(kuò)張皮膚血管，氡泉含有放射性的氡氣，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用，可加強(qiáng)體內(nèi)氧化過(guò)程，促進(jìn)糖、脂肪的代謝，從而使糖尿病患者的血糖降低、尿糖減少。第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。3.高壓氧（HBO）治療(zhìliáo)2.2治療指征和方法：糖尿病人宜選用重碳酸鈉、碳酸泉、氡泉浴。避免飽餐后和空腹時(shí)進(jìn)行，應(yīng)在餐后1小時(shí)(xiǎoshí)。每次治療時(shí)間不能太久。溫度必須以病人自覺(jué)愉快舒適為適宜。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。

3.1作用(zuòyòng)機(jī)制：（1）HBO能使組織及血氧含量(hánliàng)增加，有氧代謝加快，使血糖降低、尿糖減少。同時(shí)無(wú)氧酵解受抑制，乳酸生成減少，可減輕代謝性酸中毒。

（2）HBO可改善微循環(huán)與細(xì)胞代謝，有利于胰島素分泌。

（3）HBO可改善組織氧供，糾正末梢神經(jīng)的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)糖尿病性周?chē)窠?jīng)病的恢復(fù)。對(duì)合并動(dòng)脈硬化引起的組織供血不足、慢性缺氧損害有良好的治療作用。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。3.2適應(yīng)(shìyìng)證（1）NIDDM病人。

（2）IDDM飲食和藥物治療(zhìliáo)效果欠佳者。

（3）合并神經(jīng)系統(tǒng)病變者。

（4）合并血管病變者，如心腦供血不全、糖尿病足。

（5）合并視網(wǎng)膜病變者。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。3.3治療(zhìliáo)方法：選壓力(yālì)200～250Kpa，間歇吸入純氧60min，每天一次，連續(xù)20～30次。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。3.4注意事項(xiàng)：HBO是糖尿病的輔助治療方法之一，不可取代藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)療法。治療期間應(yīng)觀察血糖、尿糖變化(biànhuà)。體質(zhì)衰弱、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、酮癥酸中毒時(shí)，不宜HBO治療。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。

4糖尿病并發(fā)癥的物理(wùlǐ)治療

4.1糖尿病神經(jīng)病.在治療糖尿病、控制血糖的基礎(chǔ)上進(jìn)行對(duì)癥治療和功能恢復(fù)訓(xùn)練。對(duì)疼痛(téngtòng)可以選用TENS、間動(dòng)電療法、干擾電療法、高壓低頻脈沖電刺激、半導(dǎo)體激光照射、超聲波治療、口服止痛藥物。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。如無(wú)效可用脊髓電刺激治療(zhìliáo)，國(guó)外報(bào)道對(duì)糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)懿∽円鸬碾y治性、頑固性疼痛以及下肢缺血潰瘍有很高的療效。第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。對(duì)感覺(jué)(gǎnjué)喪失可以行感覺(jué)(gǎnjué)恢復(fù)訓(xùn)練和促進(jìn)神經(jīng)再生的物理治療，如He-Ne激光照射、電磁場(chǎng)療法（脈沖短波等）、低頻電療法（微弱直流電、TENS、HVPC等）。第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。對(duì)肌無(wú)力，應(yīng)進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練（助力運(yùn)動(dòng)(yùndòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)(yùndòng)）或神經(jīng)肌肉電刺激治療，RichardsonJK等報(bào)道，3周的運(yùn)動(dòng)(yùndòng)訓(xùn)練可以顯著改善糖尿病神經(jīng)病患者的站立平衡功能。第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。

4.2